徐阳(作者单位：湖北医药学院附属襄阳医院麻醉科）目的
探讨氢吗啡酮静脉超前镇痛对全麻患者苏醒期躁动及术后镇痛的影响。方法
择期全麻下行肺叶切除术患者40例，年龄55～64岁，体重指数18～24kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，采用随机数字表法，将其随机分为对照组即术后全凭静脉镇痛组（A组），插管后皮下注射生理盐水2ml；超前镇痛组（B组），插管后皮下注射氢吗啡酮2ml（2mg）。术中持续泵注瑞芬太尼0.2μg· min-1· kg-1，异丙酚0.2 mg· min-1·kg-1，根据肌松情况术中间断推注苯磺酸顺式阿曲库铵0.1mg/kg。静脉镇痛泵用100μg舒芬太尼加生理盐水稀释至100 ml，手术结束后开始全凭静脉自控镇痛（PCIA）：首次剂量2ml，持续输注2 ml/h，自控给药量1ml/次，锁定时间30 min，极限量6 ml/h。记录两组患者手术后呼吸恢复时间、拔管时间、拔管时心率、收缩压、躁动评分（RS）、24h内VAS镇痛评分、Ramsay镇静评分。结果
两组患者呼吸恢复和手术后拔管时间和Ramsay镇静评分比较，无统计学差异(P&0.05)。超前镇痛组(B组)苏醒期心率、收缩压低于对照组(A组)，躁动评分低于对照组(A组)，两组间差异有统计学意义(P&0.05)。术后1、2 h，B组的VAS评分低于A组,其余时间两组VAS评分差异无统计学意义(P&0.05)。结论
术前皮下注射氢吗啡酮对降低开胸手术患者手术后拔管时躁动效果明显，血流动力学更加稳定，术后两小时内镇痛效果增强，镇静效果无明显差异。由于全麻苏醒期患者意识没有完全恢复，在受到尿管刺激、气管插管刺激、切口刺激后，发生躁动的患者明显高于硬膜外麻醉。苏醒期躁动会引发严重的呛咳反射、呼吸紊乱、心率快、血压高等一系列机体反应，大大增加围术期心脑意外发生概率，是每位麻醉医生都应该警惕并尽量避免的全麻苏醒期不良反应。超前镇痛，是指在伤害刺激作用于机体前用镇痛药物干预，防止中枢神经系统敏感化，减轻术中和术后刺激，提高患者舒适度，减少由于疼痛引起的全麻苏醒期不良反应事件。氢吗啡酮是一种新型阿片类镇痛药，特点是镇痛作用强度大、持续时间长、副作用小于芬太尼，适用于手术结束后急性疼痛的治疗[1,2]。本研究目的是探讨皮下注射氢吗啡酮进行超前镇痛能否抑制全麻患者苏醒期躁动和对术后镇痛的作用。客观评估氢吗啡酮的有效性和安全性。方法麻醉前禁食禁水8小时，均未使用术前药。监测心电图、BP、HR、SpO2。麻醉诱导使用静脉注射咪达唑仑0.1mg·kg-1（人福医药，1140202）、罗库溴铵0.5～0.7mg· kg-1、异丙酚1～2mg· kg-1、舒芬太尼0.4～0.5μg·kg-1诱导插管后行机械通气，设定潮气量（VT）8～10m·kg-1,频率12次/分，单肺通气时VT6～8ml/kg，频率14次/分，气道压维持于22～24mmH2O。插管后A组患者皮下注射生理盐水2ml，B组患者皮下注射氢吗啡酮2ml（2mg）。两组患者术中持续泵注瑞芬太尼0.2μg· min-1·kg-1，异丙酚0.2mg· min-1· kg-1，间断推注顺式阿曲库铵0.1mg·kg-1(恒瑞医药，)，缝皮时停止泵注瑞芬太尼和异丙酚，开始镇痛，术后镇痛采用舒芬太尼100μg加生理盐水稀释至100 ml。自控镇痛泵设置：首次剂量2ml，持续输注2 ml/h，自控给药量1 ml/次，锁定时间30 min，极限量6 ml/h。术中使用阿扎司琼（0.2 mg·kg-1）。副作用的处理：恶心，静脉注射胃复安10 mg；皮肤瘙痒，静脉注射苯海拉明25 mg。记录缝皮结束到呼吸恢复（潮气量6～8ml/kg）时间和缝皮结束到拔管时间。术毕吸尽口腔及呼吸道分泌物，清醒后拔除双腔气管插管，拔除气管插管的指证：自主呼吸恢复（潮气量6～8ml/kg，频率＞14次/分，呼吸空气SPO2≥95%），呼之睁眼，抬头维持5秒。另外一名麻醉医生对患者拔管后疼痛、镇静、血流动力学参数变化进行观察，并对术后1h、2h、4h、8h、12h、24h进行疼痛、镇静评分：①视觉模拟评分（VAS）标准： 0分：无疼痛感觉；≤3为优；4～5为良；＞5为差；6～8为疼痛；9～10为剧烈疼痛无法忍受。②苏醒期患者躁动评分(RS):0分；安静且合作；1分，吸痰时有肢体活动；2分，无刺激时有挣扎但可以配合；3分，无刺激时挣扎明显，不能配合医生指令。③Ramsay镇静评分：1分为烦躁，2分为安静，3分为嗜睡，但能听从指令，4分为睡眠状态，可唤醒，5分为反应迟钝。6分为呼唤不醒，2-4分为镇静满意，≥5分为镇静过度。讨论全麻苏醒阶段，由于受到尿管刺激、气管插管刺激、手术切口疼痛的影响，引发呛咳、烦躁等一系列反应[3]，从而引起心率、血压增加，增加患者心脑血管意外发生，严重的呛咳还会诱发气管痉挛、低氧血症，苏醒期躁动是全身麻醉术后严重的并发症[4,5]。开胸手术采用的是双腔气管插管，插管粗、深度更深、手术中撑开肋骨，术后刺激更加强烈，术后烦躁、心律失常等心血管发生率高于一般手术[6]。因此，预防拔管期患者躁动及加强术后镇痛能够降低开胸患者手术风险，促进功能恢复，减少术后肺部并发症有着更重要的意义。因此，全麻患者术后全凭静脉自控镇痛（PCIA）广泛应用于临床，并被研究证实能够降低开胸手术患者肺不张、肺部感染、胸腔积液等并发症，减少患者住院时间，提高患者满意度[7,8]。在长时间临床工作中，发现术后镇痛并不能有效预防患者拔管期的躁动和心率、血压波动，需要探求一种更为有效的镇痛方案，弥补PCIA的不足。术后用芬太尼、舒芬太尼、异丙酚能够控制患者苏醒期躁动，但其增加呼吸抑制、低氧血症的发生率，增大术后风险[9]。氢吗啡酮注射液又名二氢吗啡酮，是吗啡的长效半合成衍生物，为强效的μ受体激动剂，效力为吗啡的8倍，镇痛作用上不封顶，代谢物无活性，已经被广泛应用于术后镇痛[10,11]，主要的不良反应有嗜睡，呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等[12]。氢吗啡酮皮下注射15min后起效，作用持续5小时。因此，手术结束前15min皮下注射氢吗啡酮，当氢吗啡酮镇痛作用位于最高峰时拔管，张郃 [13]研究发现其有效性，但是同时也发现其中的缺陷，拔管后患者嗜睡、对呼叫反应延迟，面罩吸氧时间延长。超前镇痛是在伤害刺激作用于机体之前采取措施，防止中枢神经敏感化，抑制炎性介质、阻断疼痛刺激传导，从而减少伤害引起的疼痛。临床中可以针对外周感受器、沿轴突传入通路和中枢神经位点三个途径进行超前镇痛。脊髓后角含有高浓度的阿片受体，大部分μ受体位于传入神经前突触，因此，μ受体激动剂可以在脊髓水平进行超前镇痛。全身麻醉辅助硬膜外注射局部麻醉药进行超前镇痛，已经证实能有效缓解术后24h切口疼痛，Katz等[14]对30例胸外科手术患者进行随机双盲研究，手术前硬膜外注射芬太尼4μg/kg，比对照组注射生理盐水组，疼痛评分明显降低。但是胸部硬膜外穿刺，操作起来对麻醉医生要求较高，增加患者出现硬膜外并发症风险。阿片受体是治疗疼痛的重要靶点，可以作为外周镇痛药，研究发现μ受体激动剂可以预防炎性介质所致的伤害性感受器增敏[15]。皮下注射氢吗啡酮镇痛，效果持续5小时，能够长时间减少外周伤害感受器敏感化，操作上更简单、可行。超前镇痛的关键不是药物剂量、和起效时间，而是在疼痛之前就能够预防疼痛，而不是对抗疼痛。本研究在插管前皮下注射氢吗啡酮，根据药效动力学，虽然拔管时，镇痛效果不在氢吗啡酮效果顶峰，但是由于超前镇痛减少外周炎性介质的释放，减少外周感受器敏感化，采用相同的手术方式，超前镇痛组的患者苏醒期和术后镇痛效果更好，拔管时降低全麻患者苏醒期躁动，呛咳，维持患者血流动力学稳定，效果优于对照组。而且从手术结束到患者苏醒并拔管的时间与对照组无统计学差异，两组患者术后Ramsay镇静评分差异无统计学意义，表明在减少患者躁动的同时，不增加呼吸抑制，低氧血症的发生率，安全性得到保障，能够安全应用于临床。本研究还显示，由于氢吗啡酮作用的持续作用性，在手术结束后2小时内，VAS评分明显降低，2小时后两组患者VAS评分无统计学差异，表明氢吗啡酮超前镇痛能够加强PCIA镇痛的效果。采用皮下注射氢吗啡酮超前镇痛，能够有效地减少患者苏醒期躁动，不增加呼吸抑制的风险，临床应用安全性更高，不仅能够填补手术结束后、PCIA起效前的镇痛空白期，还能增加PCIA的早期镇痛效果，值得临床推广应用。　
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胃复安中毒
疾病名称：
　　胃复安中毒
疾病编码：
　　963.002
归属系统：
药疗方案：
　　一、处理原则
（一)立即终止接触毒物
如吸入有毒气体(一氧化碳、苯蒸气等)中毒者应立即脱离现场，到空气新鲜的地方；衣服被毒物污染者，应立即脱去；发现服用的食物有毒或服药中毒者，应立即停止食用或服用。
(二)消除尚未被吸收的毒物
1．污染皮肤、伤口的毒物，应予清洗。
2．经口服后尚停留于胃内者可用催吐或洗胃的方法清除。在没有条件洗胃的情况下，催吐宜早进行。催吐忌用于：①昏迷者。②吞服腐蚀性毒物或汽油中毒者，因为前者呕吐时易致食道或胃穿孔，后者为肺的强刺激剂，呕吐吸人时易致肺炎。口服毒物导致急性中毒者，即使服毒时间已在10小时以上或已出现呕吐症状，只要有条件，均宜尽早彻底地洗胃。昏迷病人如胃中有大量毒物，应争取洗胃。如有插管条件，宜先以带囊导管作气管内插管，防止液体反流入气管以保持呼吸道通畅。口服腐蚀性毒物中毒，如果在半小时内，可用普通较软胃管小心洗胃，因此时组织被腐蚀的程度及反应尚轻，尚不易发生穿孔。吞服酚中毒者，洗胃不受时间限制，因酚能使浅表血管内发生凝结，使酚的吸收延迟；同时，酚能与蛋白结合而使之变性坏死，又易于从已坏死的蛋白质中分离出来而被吸收，进入深部组织引起全身中毒；因此，即使服毒时间已久，胃内必然仍有毒物存留，必须洗胃，才能避免毒物的吸收。
方法：宜选用管径大的带橡皮漏斗的胃管，经口插入。在洗前应尽量抽空胃内容物。如不太易抽出，则立即灌入洗胃液，每次灌人量成人以250ml左右为宜，量太少不利于洗胃，太多又易刺激胃蠕动，促进毒物排入肠腔。然后，利用虹吸作用引流胃内容物。此时，病人宜头低俯卧式，头置床沿外。可酌情将胃管深插或外拔。这样，不但有利于灌洗胃的不同部位，而且可刺激咽部致吐。呕吐和虹吸同时作用，有利于彻底洗胃。如此反复操作，直到洗出液清晰，毒物气味消失为止。
3．已进入肠道但尚未被吸收的毒物，可导泻使之排出。
(三)已被吸收的毒物应促其排出
输液、渗透性利尿剂对促进毒物排泄有益。在巴比妥类、水杨酸类及氯磺丙脲等中毒时采用碱化尿液的办法，对促进毒物排泄有重要意义。采用呋噻咪(速尿)等进行强力利尿有争议，宜慎用。对于一氧化碳中毒，吸氧可促进一氧化碳从碳氧血红蛋白中解离，经肺排出。对于严重中毒不能用通常措施救治者，根据毒物的特点及医疗条件，可酌用血液净化疗法或换血疗法。
(四)使用特殊解毒剂
1．对汞、砷、铅等金属或类金属中毒使用整合剂如二巯丙醇(BLA)、依地钙；对于有机磷农药中毒使用复能剂如氯解磷定；对于氟乙酰胺中毒采用乙酰胺；对于阿片类中毒使用纳洛酮；对苯二氮卓类中毒使用氟马西尼治疗等。
2．氰化物中毒的解毒药氰化物进入人体后，氰离子(CN-)与细胞色素氧化酶的三价铁结合成为氰化细胞色素氧化酶，使酶失活。血中的氧不能被细胞利用，出现组织缺氧。一般采用亚硝酸钠一硫代硫酸钠疗法。
亚硝酸钠(sodium nitrite)为氧化剂，能将血红蛋白氧化为正铁血红蛋白，后者能夺取与细胞色素氧化酶结合的氰离子，生成氰正铁血红蛋白，酶得以复活。3％亚硝酸钠10ml(6～12mg／kg)以2～3ml/min的速度静脉注射。注射完毕后，以同一针头注射50％硫代硫酸钠(sodium thiosulfate)25～50ml，速度2.5～5m1／min，必要时半小时后重复一次。硫代硫酸钠为供琉剂，能和体内游离的或已与正铁血红蛋白结合的氰离子结合，变为无毒的硫氰酸盐排出体外。
Na2S203 + CN- = SCN- + Na2SO3
3．正铁血红蛋白血症的解毒剂某些工业毒物如苯胺，药物如非那西汀、伯氨喹啉、磺胺药，亚硝酸盐(如食入大量含硝酸盐的蔬菜，硝酸盐经肠道细菌还原为亚硝酸盐，可被吸收引起中毒)等，可使血红蛋白氧化为正铁血红蛋白，失去携氧能力，导致组织缺氧，出现紫癜。治疗原则是使正铁血红蛋白还原为血红蛋白。可用亚甲蓝注射液(methylthioninum chloride)。小剂量亚甲蓝(1～2mg／kg)在体内还原酶及辅酶I的作用下，亚甲蓝保持其原型，具还原作用，能使正铁血红蛋白还原为血红蛋白。1％亚甲蓝5～10ml，以50％葡萄糖液30ml稀释后静脉注射，10～15分钟注完。必要时，1～2小时可重复。
本品当用大剂量时(10mg/kg)，则超越了体内还原酶及辅酶I的还原能力，部份亚甲蓝仍保持其氧化型，具氧化作用，能使血红蛋白氧化为正铁血红蛋白。因此，在没有亚硝酸钠的情况下，亦可用于氰化物中毒的治疗。亚甲蓝如渗漏到血管外，可引起组织坏死。
(五)支持及对症治疗 很多毒物没有特殊的解毒药。但如按上述原则及时处理的同时，进行支持及对症治疗，仍有助于机体本身对毒物进行代谢，逐渐康复。支持及对症疗法的目的在于维持生命体征的稳定，保持水、电解质平衡，足够的热量供应以及对惊厥、肺水肿、急性肾功能衰竭等重要症状的处理等。
(六)护理应保证上述措施的执行。昏迷者应注意呼吸道通畅，预防褥疮，对自杀者防止再度自杀。
二、治疗中毒常用药物简介
(一)冲洗液 对皮肤及眼，一般均可用清水冲洗。
皮肤接触有机磷农药应用弱碱溶液或肥皂水清洗；黄磷用植物油(vegetable oil)；酚用10％乙醇(ethyl alcohol)或植物油；强酸、强碱用清水冲洗15分钟而不必分别用弱碱、弱酸溶液冲洗，因效果不确切，而且中和反应产热可能加重已有的损伤。
眼接触强酸或强碱者，立即用大量清水冲洗20分钟。冲洗时宜分开眼睑，向各方向转动眼球，并争取翻开上下眼睑全面冲洗。然后用pH试纸测试眼球表面液体的pH并继续冲洗直到pH为7.0左右为止。最后滴用0.25％氯霉素眼药水及涂用0.5％金霉素眼膏预防继发感染，并由眼科医生作进一步处理。
(二)催吐药
1．最简单的催吐剂是清水。饮水300～500ml，然后用手指、裹以纱布的压舌板或棉签等刺激咽部催吐。如此反复进行，直到吐出物清晰且无毒物气味时为止。不宜使用盐水，因其可能导致高钠血症。
2．吐根糖浆(syrup of ipecac)有强烈的局部刺激作用。口服能引起恶心、呕吐。为最佳催吐剂。口服15ml，约20分钟后出现呕吐。否则再服15ml。出现呕吐后可酌情饮水，以利于吐尽毒物。
3．盐酸阿朴吗啡注射液(apomorphine)本品能兴奋呕吐中枢致吐。对于中枢神经具有较强的抑制作用。3～5mg(0．06mg/kg)肌内注射，约5分钟可致吐。如以0.01mg/kg静脉注射可立即致吐，且无中枢神经系统的副作用。
其他催吐剂如硫酸铜及硫酸锌，虽可刺激胃粘膜致吐，但由于可能出现溶血及肝脏损害等毒副作用，故已不常用。
(三)洗胃及减少毒物吸收时采用的解毒药
1．最方便的洗胃液是40℃左右温开水。但洗胃液用量大时则以等张或半张盐水为宜。汞中毒时忌用盐水，因其可增加汞的吸收。
2．活性炭(activated charcoal)
本品小炭粒有许多小孔，使其表面积达950～3500m2／g，具有强大的吸附力，能有效地吸附绝大多数毒物，是重要的广诺解毒药。炭末越精细，效果越好。中毒患者在洗胃后宜尽早使用。最佳剂量乃病人能承受的最大量。可用本品20g配水200ml经胃管灌人或口服。根据病人耐受程度，用量可达50～100g或更多。必要时分次服用。本品亦可与泻剂伴同服用。对于能经由胆汁或肠道排泄的毒物，有人主张可间隔一定时间反复多次给予，但不必每次都伴用泻剂，以免导致电解质紊乱。
农药百草枯(paraquat，克芜踪)中毒是十分严重、难治的中毒。其抢救需及时使用吸附剂。文献所提矿物泥往往不易得，而活性炭则为价廉而吸附力强的最佳药物。
应用本品的禁忌证：昏迷而未插胃管、未作气管插管者；肠梗阻、吞服腐蚀性毒物；拟行内镜检者。
本品吸附效差者：无机酸、乙醇、甲醇、DDT、马拉琉磷、N―甲基―氨基甲酸酯、硼酸、铁、铿(???)、钾、钠、氰化物。
3．高锰酸钾(potassium permanganate)
本品为氧化剂，能将生物碱类毒物、有机毒物、氰化物、磷等氧化为无毒产物。用于毒章、鸦片、士的宁、烟碱、毒扁豆碱、奎宁、除虫菊、巴比妥类安眠药、安妥、氰化物、磷等中毒的治疗。洗胃用1／00的溶液。本品配制后不宜久放，以免还原失效。溶液中不能有末溶解的颗粒，以免灼伤粘膜。硫代磷酸酯如对硫磷中毒或汞中毒时不宜使用本品，因可将该毒物氧化为对氧磷或高汞而增其毒性。
4．其他可用于洗胃或单独口服的解毒药可参阅表14―1
表14―1其他洗胃或口服解毒药
(四)导泻、利尿
1．导泻常用硫酸镁。镁离子在肠道的吸收虽然很少，但当肾功不良时，它仍有可能在体内蓄积，放不宜用硫酸镁，可用硫酸钠。有心衰时，则不宜用硫酸钠。剂量均为5～20g，一般用20g。需同时大量饮水促进泻效。
2．利尿输液即能利尿。渗透性利尿剂及呋塞米等均可酌情采用。如有肾功能衰竭无尿(如肾毒性毒物致肾小管坏死时)，则限制液体入量。
(五)中枢兴奋药
用于昏迷或呼吸抑制的病人。目的主要在于维持生命体征的稳定。不能强求用不断增加兴奋药剂量的方法伎病人苏醒。用药过量，可引起惊顾。
常用的药物有尼可刹米注射液(nikethamide，每支0.375g)，每次1～3支，皮下、肌内或静脉注射，每小时一次。盐酸二甲氟林注射液(dimefline hydrochloride，回苏灵)，每次8mg肌内注射，或以葡萄糖液稀释后缓缓静脉注射。美解眠(megimide)每次50mg静脉推注，5～10分钟注完。每5分钟左右可重复应用，直到病情改善。咖啡因用于安眠药中毒患者可诱发心律失常及惊颁，不宜采用。
对深昏迷，睫毛、角膜反射，光反射，腰反射等极弱或消失，特别是呼吸浅慢者，药物剂量宜偏大，用药间隔宜短或加快滴注速度。一旦反射恢复，呼吸血压稳定，应酌情延长用药间隔或减慢滴注速度。如果腰反射亢进或肌肉震颤，表明兴奋药过量并可能为惊颁的先兆，应暂停兴奋药!一旦昏迷加深，键反射再度减弱或消失，则当酌情恢复兴奋药的应用。发生惊顾时，可用10％水合氯醛(chloral hydrate)10ml直肠灌注。
(六)中枢镇静剂及镇痉剂
常用镇静剂是地西泮注射液(diazepam)5～10mg肌注。也可用苯巴比妥钠(phenobarbital sodium)0.06～0.1g肌注，或10％水合氯醛(chloral hydrate)10ml口服。惊厥时可酌情选用：①地西泮注射液5～10mg用2～3分钟缓缓静脉注射。②苯巴比妥钠0.1～0.2g肌注。③10％水合氯醛20ml灌肛。④注射用异戊巴比妥钠(amobarbitalsodium，即阿米妥钠)0.4g溶于25％葡萄糖液20ml内缓缓静脉注射，每分钟注入lml左右，一旦抽搐停止，即应终止注射。
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