[转载]膝关节半月板损伤的康复
半月板（menisci）是位于膝关节间的半月形软骨板，填充在股骨与胫骨关节间隙内，有内外两块半月板，内侧半月板呈“C”形，前端窄后份宽，外缘与关节囊及胫侧副韧带紧密相连；外侧半月板呈“O”形外缘亦与关节囊相连。半月板在膝关节的功能和生物力学中扮演着重要的角色。它的功能包括承重、传递负荷、吸收应力、稳定关节、润滑关节和协调关节。解剖学上，每个半月板可平行分为3个部分：前角、体部、后角。
损伤机制&&膝关节半月板损伤是最常见的运动损伤之一，半月板可因力学或生化（退变）因素受损，最常见的损伤机制是间接暴力，研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。主要发生在膝关节半屈曲位时，由于周围肌肉及韧带组织处于相对松弛状态，半月板易因膝关节突然的内旋（引起内侧半月板损伤），外旋（引起外侧半月板损伤），以及附加外翻，内收或伸屈等而引起半月板的前角、后角或体部损伤。此种损伤常见于运动场，如足球运动员射门时的状态，股骨髁与半月板的接触面缩小，这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生撕裂。半蹲或蹲位工作，如矿井下煤矿工人长期蹲位铲煤和抛煤动作也容易发生半月板损伤。因此产生半月板损伤必须有四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。
二、临床特点
1．临床表现和诊断　只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确的外伤病史；受伤后膝关节疼痛剧烈，伸不直，并迅速出现肿胀，有时有关节积血；慢性期，活动时有疼痛，弹响，关节交锁现象。体格检查：关节积液：以一手压迫髌上囊，将液体挤入髌股关节腔，另一手反复按压髌骨，在髌上囊处可感到波动，也可感觉下压时，髌骨碰到股骨，不压时即浮起，此为浮髌试验阳性。关节间隙压痛：压痛明显侧即为半月板损伤侧。股四头肌萎缩：以股内侧肌萎缩最为明显。碾磨试验（Apley试验）&患者俯卧位屈膝至90°，，检查者双手分别持住足的前方和足跟，然后向下压，并依序呈环状由后内方——侧方——前内方，再从前外方——侧方——后外方进行碾磨（即旋转动作，并伴有内收与外展）。当患者在某一体位时疼痛，则表明该处半月板可能缺损。如碾磨至前内方疼痛时，表示内测半月板前角破裂；后外方痛者则表示外侧半月板后角损伤。侧卧位，检查内侧半月板时，患腿在上，嘱患者作自主伸屈，现出现内侧间隙疼痛或弹响，则或盘状半月板，如诉外侧副韧带处疼痛，则为该韧带损伤。如检查外侧半月板或内侧韧带，则患腿在下旋转挤压试验（McMurray-Fouche试验）：检查时患者仰卧位，检查者一手握住小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐渐将膝关节伸直。如引起内侧疼痛或响声为阳性，表示内侧半月板损伤；如将小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声者，亦为阳性，表示外侧半月板损伤。X线片；关节造影和MRI检查是重要的辅助诊断手段；关节镜检查，不仅有利于半月板损伤的诊断，尤其是前角及体部破裂，且可与治疗同时进行。
2．临床治疗：&急性期，长腿4周有积血者可于局麻下抽尽后加压包扎。急性期过去后疼痛减轻，开始股四头肌锻炼，以免发生肌萎缩。慢性期，保守治疗无效后，应行手术治疗，目前主张在关节镜下进行手术，可根据损伤的部位和类型，决定关节镜下手术的方式，半月板修复术，半月板部分或全切除术，半月板同种异体移植术。关节镜下手术创口很小，对关节干扰小，术后恢复快，可以早期活动，已成为常规处理办法。
三、康复评定
１．肢体围度测量&&大腿围度测量以测量髌骨上缘10cm处的大腿周径，小腿围度以测量髌骨下缘10cm处的小腿周径，并与健侧相对比肌肉萎缩的情况。
2．肌力评定&&可采用徒手肌力检查法（MMT）来测定患肢肌肉力量，也可采用特殊器械进行肌群的肌力评定，如等张肌力测试和等速肌力评定，等速肌力的腘绳肌／股四头肌（H/Q）比值，对于判定肌力的恢复有重要意义
3．关节活动度的测定　用于评价伤后膝关节活动障碍的程度以及康复治疗对膝关节活动度的改善程度。
4．疼痛评定&&通常采用VAS法评定疼痛的程度。
5．JOA半月板损伤治疗后效果判定标准。
&&&&&&&指&&&标
评分（100分满分）
左&&&&&&&&&&&&&右
&&１．长距离步行后疼痛（500m以上）&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&（1）轻度&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&20&&&&&&&&&&&&&20
&&&&&（2）中度&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&15&&&&&&&&&&&&&15
&&&&&（3）强烈疼痛（且不能长距离步行）
　　　　　 　10&&&&&&&&&&&&&10
2.上下楼梯时的疼痛及动作&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&（1）无疼痛和不自由&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&20&&&&&&&&&&&&&20
&&&&&（2）有疼痛，或无疼痛，有上下不自由&&&&&&&&&&&&15&&&&&&&&&&&&&15
&&&&&（3）轻度疼痛，上下不自由　　　
　　　　　　&& 10&&&&&&&&&&&&&10
　　&（4）相当疼痛，上下不自由&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&0&&&&&&&&&&&&&&0
3.膝伸展强烈时疼痛&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&（1）无　　　　　　　&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&20&&&&&&&&&&&&&20
&&&&&（2）轻度　　　　　　　　　　　　　　&&&&&&&&&&10&&&&&&&&&&&&&10
&&&&&（3）中度　　　　　　　　　　　
　　　　　　&&
&5&&&&&&&&&&&&&&5
　　&（4）强烈疼痛　　　　　　&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&0&&&&&&&&&&&&&&0
4&．患肢着地&&&&&&&&&&&&
&&&&&（1）可以&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5&&&&&&&&&&&&&&5
&&&&&（2）困难或不能&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&0&&&&&&&&&&&&&&0&&&&&
5．&麦氏征&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&（1）无摩擦音，无疼痛&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&15&&&&&&&&&&&&15
&&&&&（2）只有摩擦音&&&&&&&&　　　　　　　　　　　&&&10&&&&&&　
&&&&&（3）只有疼痛　　　
　　　　　&&&&&&&&&&&&&　&&&&5&&&&&&&&&&&&&5
　　&（4）两者都有&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&0&&&&&&&&&&&&&0
6．大腿周径（髌骨上10m）&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&（1）同健侧&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&15&&&&&&&&&&&&15
&&&&&（2）比健侧细&1cm&，&3cm&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
5&&&&&&&&&&&&5
&&&&&（3）比健侧细&3cm&　　　　　&&&&&&&&&&&&&&&　&&&
0&&&&&&&&&&&&0
7．&关节间隙压痛&&&&&&&&&&&&
&&&&&（1）无&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&5&&&&&&&&&&&&&5
&&&&&（2）有&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&0&&&&&&&&&&&&&0&&
四、康复治疗
半月板损伤的部位，手术的方式、修复固定的方法以及手术医师的意见都直接影响着康复的进程，如负重时间、关节活动度的限制等，所以，康复医师和手术医师间的沟通交流十分重要，术后早期制定实际可行的康复方案，以满足不同病人的个体化功能需求。
半月板修复术后的康复
1.术后第一阶段（术后0～6周）&&康复目的：控制术后肿胀和疼痛；关节活动度训练，强调膝关节完全被动伸直，膝关节屈曲限制在90°，避免主动屈膝；早期肌力训练。
&&&（1）半月板修复术后患者应佩戴膝关节铰链式支具，使膝关节维持在完全伸直位。在步行和睡觉时，应当佩戴支具4～6周。运动后给予冰敷和电刺激以减轻肿胀和疼痛。
&&&（2）手术当天:麻醉反应消散后，开始活动足趾、踝关节。
&&&（3）术后第1天：踝泵运动；股四头肌等长肌力训练，如果有股四头肌抑制，可以应用电刺激或生物反馈治疗。
&&&（4）术后第2天：如无股四头肌抑制，开始多角度直腿抬高（SLR），侧抬腿和后抬腿训练。治疗师开始行髌股关节松动术，或教会患者自我松动髌股关节。
&&&（5）术后第3天到术后2周：鼓励患者早期开始扶拐下地，渐进式负重训练到可耐受范围内训练。当患肢可负重达50%体重时，可开始平衡训练。术后6周达到单侧（患肢）无痛负重。4～6周内禁止渐进式屈膝位负重，半月板体部缝合术后4周内患肢不完全负重，复合或放射状撕裂修复术在4～6周内只能足趾着地负重。
&&&（6）术后2周到4周：继续以上练习；开始被动屈伸膝关节，每周2～3次练习，避免主动屈曲膝关节，被动屈膝应限制在90°，后角修复术后4周内屈膝应限制在70°内，之后在可耐受范围内增加。
&&&（7）术后4周到6周：进行主动辅助屈伸练习，屈膝达90°；此阶段将膝关节支具调至60°，以满足正常步行所需的膝关节屈伸活动，可在水下进行踏车或步行训练，以减轻膝关节的负荷。当膝关节屈曲&85°时，可增加闭链和开链练习，在0～60°运动弧内进行双侧蹬踏和静蹲等闭链练习，在屈膝60°位进行股四头肌开链等长练习。
2.术后第二阶段（术后6周～3个月）&&康复目的：恢复患膝全范围活动度；增强肌力训练；恢复正常的步行模式；恢复日常生活活动能力。
&&&（1）关节活动度训练：在可耐受范围开始渐进式主动辅助屈伸练习，以便在本阶段末达到全范围的主动屈伸练习。
&&&（2）步行训练：继续在水下进行步态训练，逐步过渡到平地拄拐步行（膝关节支具固定在0～60°），最后重获无辅助下无痛步行，恢复正常的步态。
&&&（3）肌力训练：以闭链训练为主。增加双脚蹬踏练习的难度，逐步过渡到单侧大角度（&90°）练习；开始0～60°运动弧内渐进式抗阻静蹲练习，逐步增大到0～90°运动弧；开始上台阶练习，逐步增高台阶的高度（10cm、15cm、20cm）；逐步增加运动平台的坡度进行倒走练习以增加股四头肌的力量。在无痛的运动弧内进行等张伸膝练习；开始向前下台阶练习，逐步增高台阶的高度（10cm、15cm、20cm）。
&&&（4）继续本体感觉和平衡功能的训练。
&&&（5）此阶段避免跑步和体育活动。
3.术后第三阶段（术后3个月～6个月）&&继续加强功能锻炼，本阶段末达到以下标准：跑步无不适症状；敏捷度达到专项运动要求；单腿跳测试双下肢对称性≥85%；等速测试双下肢对称性&85%；对专项训练无惧怕心理。
半月板部分切除或全切除术后的康复：较半月板修复术后的康复进程要快，恢复时间要短。术后可以早期下地负重；术后一周主动屈膝达90°；术后2～4周可单膝蹲起训练；术后1～2个月可向前下台阶，慢跑，跳绳等运动；术后3个月可开始专项运动训练。
半月板移植术后的康复：康复原则可以参考半月板修复术后的康复，根据具体情况进行适当修改，康复程序要比半月板修复术后的康复保守一些，康复的时间也应适当延长。半月板移植术后须加强负重和关节活动度的限制。静蹲的角度限制为：术后3个月内45°，5个月内60°，6个月内90°。术后6个月内不建议跑步练习。半月板移植术后尚不建议剪刀步、跳跃和旋转等高负荷运动。
[知识拓展]
&&&&&1、按半月板血液供应特点，将半月板分为三个部分：靠近滑膜缘1/3为“红区”，由滑膜而来的血管供应该部分；靠近游离缘1/3为“白区”，该部分缺乏血液供应；介于二区之间为“红-白区”。位于“红区”的半月板撕裂愈合能力强，修补后可获得良好的疗效。“白区”的半月板撕裂因缺乏愈合所需的血供基础，修补疗效差，临床上多采用撕裂部分切除方法治疗。
半月板的血运分区&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
半月板的血液供应
A.红-红区　B.红-白区&C.白-白区&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&F.股骨&T.胫骨&PCP：半月板红区毛细血管丛
2、半月板损伤的分型&&一般多按照损伤的解剖特点而分型，其参考依据有形状、部位、大小和稳定性，分为退变型、水平型、放射型、纵型（垂直型）和横型。
&&&&&&&&&&&
上行：退变型，放射（斜）型，纵（桶柄）型，横型；下行：水平型，前（后）角型，边缘型，混合型
（1）退变型：多发生于40岁以上，常伴有X线片显示的关节间隙变窄，但难以辨别症状是关节退变或者是半月板病变引起的。
&&&（2）水平型：多自半月板游离缘向滑膜缘呈现的水平撕裂，形成上下两层。
&&&（3）放射型（鸟型，鸟嘴型）：常使沿周缘走向排列的环形纤维断裂，当此放射裂或斜延伸至滑膜缘时，则半月板的延展作用完全丧失，严重影响到载荷的正常传导。
&&&（4）纵型（垂直型，桶柄型）：可以使全层的，也可以仅涉及股骨面或胫骨面，多靠近后角。
&&&（5）横型：自游离缘横向断裂，多位于体部。
除了以上五型，还应补充三型：
&&&（6）前、后角撕裂型：易进而演变为部分边缘撕裂而形成较大的游动。
&&&（7）边缘撕裂型：前、后角附着部完整，游离的半月板甚至可滑移至髁间窝形成交锁。常合并有前交叉韧带断裂。
&&&（8）混合型
3、半月板撕裂病人进行关节镜下手术的适应证：
（1）有典型症状如疼痛、交锁、打软腿等。
（2）有阳性体征如关节间隙压痛，关节肿胀积液、活动受限、钝性弹响、McMurray征阳性。
（3）偶有类似半月板撕裂的膝关节痛，但缺乏其他原因。
（4）非手术疗法无效。
（5）X线排除关节外因素。
4、半月板手术的方式
（1）关节镜下半月板切除术：半月板部分切除术在关节镜手术中是开展最多的手术，主要适用于位于“白区”的各种类型的半月板撕裂。部分切除术是指仅切除半月板内侧缘的撕裂部分，从而保留了起重要作用的外缘部分和不损伤关节囊。手术切除时应仔细修整半月板边缘，以防进一步撕裂，也必须尽可能保留半月板的周边部分，以利于关节的稳定。半月板全切除术治疗半月板撕裂，可引起后期关节软骨退变，导致退行性骨关节炎，故目前不常采用此类术式。
（2）关节镜下半月板修补术&&目前对于半月板“红区”（滑膜缘1/3）的撕裂，无论新鲜或者陈旧损伤均主张缝合修复。对在“红-白区”半月板撕裂是否缝合，取决于撕裂类型和缝合技术。对“白区”撕裂的缝合，则需要再缝合的同时给予纤维蛋白凝块或者其他生长因子才能愈合。
关节镜下缝合技术有三种：从外向内缝合法、从内向外缝合法和全关节内缝合法。
（3）异体半月板移植&&半月板移植的主要目的是取代原有的半月板，以发挥其稳定关节，传到载荷等重要作用，从而防止或推迟发生骨性关节炎。
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