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关于修改病历的法律问题
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关于修改病历的法律问题
官方公共微信强化法律意识 提高病历书写质量
【摘要】 深入了解病案在法律中的重要作用，分析病历书写过
程中存在的各种缺陷问题及由此带来的不良后果，提出整改措施，
使病案这一记录医疗过程的原始证据更及时、真实、完整、合法，
为公正地、科学地解决医疗纠纷，事故以及诉讼案件发挥其独有的
现实作用。
【关键词】 法律作用；病历书写质量；整改措施
病案属于专业技术档案，具有法律法规的性质。作为法律文件，
病案不但能保障患者的合法权益，使患者在法律的监督下享受医疗
机构的正常的医疗服务，而且能保障医务人员的正常工作秩序，使
医务人员的合法权益不受侵犯。尤其是在刑事诉讼、医疗事故和医
疗纠纷中，病案是不可缺少的原始证据资料，可作为评议、处理或
判明责任的重要依据［1］。1 病案在法律中的作用
根据国家档案法的有关规定，病案属于具有可保存、可利用价值
的医疗卫生科技档案，在医药卫生领域里有着不可估量的作用，同
时病案具有法律法规的性质，在法律中承担着重要任务。
1.1 病案保障患者的合法权益不受侵犯 病案记录了患者在本医
疗机构诊疗的全部过程，患者有权利获悉自己的病情发展，诊疗经
过和检查结果、用药情况等相关信息，如果患者对这一过程有任何
异议，可立即要求对病历进行复印，封存。特别是2002年《医疗
事故处理条例》的颁布，对患者合法权益的维护提到了一个更高的
1.2 病案保障医务人员的合法权益不受侵犯 法律虽然赋予了医
生应用技术手段对患者进行治疗的权利，但对于医生这一神圣而特
殊的职业来讲，它具有很强的不确定性，且医生的每一个细小的决
定都关乎性命。如果诊疗过程中由于不可抗拒的力量造成病人病情
的非正常发展，必然会造成病人的不理解，不信任，不配合，甚至
患者由于不满治疗效果对医生大打出手，诉诸法庭。法律虽然规定
患者有尊重医务人员的权益，配合治疗的义务，但医生最终能捍卫
自己合法权益的有力武器仍旧是病案资料，因为病案在法律的制约
下完成，具有法律效益。
1.3 病案保障医疗信息资料的质量 根据相关的法律法规，医师必
须认真、全面、真实、客观、科学的填写病案资料，不得对其进行
隐匿、伪造或销毁。作为患者，也有向医疗机构提供真实信息的义
务，对自己的个人信息和过往病史，就医经过、用药情况等准确、
全面的提供给医疗机构，只有医患双方的紧密配合，才能保证病案
资料的真实、完整。
1.4 病案在刑事诉讼、医疗事故和医疗纠纷的作用更是重中之重，
许多的刑事案件，要凭借病历来鉴定受害者的伤残程度，以此为依
据来为施害者定罪量刑；对于一些医疗事故和医疗纠纷，我们更是
需要以病历资料来辩别责任，从中调解，既要为患者着想，让患者
理解，满意，又要维护医务人员的利益。2 病案书写中存在的问题
及其不良后果
2.1 病历中病人的个人信息填写不全，缺项、错项等现象严重。
患者姓名、年龄和性别填写错误；患者的身份证号和联系方式漏填
或书写有误。由于此类资料的不健全，不规范，便没有充足的资料
鉴别患者身份，保险、鉴定和相关的法律机构必定不能以此类的病
历信息作为评判的依据，给患者的医保报销、保险理赔、伤残鉴定
带来极大的麻烦［2］。
2.2 病历资料书写潦草，难以识别；出院诊断内容或格式不规范；
辅助检查漏填；损伤中毒原因未写明；病理诊断和过敏药物未填写；
病程完成不及时，重要的诊疗记录不详，初记内容与事实不符；各
类检查化验单缺失或张冠李戴；护士在执行医嘱时查对不严，造成
医护记录不一致等。以上种种原因都会造成病历记录过程的不真
实，不仅不能为医疗、教学、科研提供真实、完整的资料信息，更
不能作为医疗凭证为患者鉴别诊断，评判责任归属。使患者本应享
有的合法权益受到侵害，为医患纠纷埋下隐患。
病案首页无科主任或主治医师及其他相关人员签字；无执业资格
的医师越权签字；各类申请单和知情同意书缺少医患双方的签字。
缺少医师签字的病历不具任何效力，而在无病人或其家属签字的情
况下为病人实施重大的救治方案更是不受法律保护的，如：未经患
者家属同意签字而对患者实施了某项手术，一旦发生不良后果，医
疗机构就算毫无责任难辞其咎，百口莫辩。如果后果严重，患方诉
诸法庭，医方更是被动。因此作为医务工作人员，就算是再忙，情
况再紧急也要按规定办事，对自己进行起码的保护，以免因小失大
带来不必要的麻烦。3 改进措施
3.1 强化培训 医务人员书写病历不认真，一个极大的原因是法律
意识淡薄，没有认识到病案在法律方面的重要性，因此，我们可组
织全院医务人员进行《医疗事故处理重要条例》等法律知识的学习，
提高医护人员的法律意识、责任意识，使医务人员对病历书写的重
要性的认识由感性上升到理性［3］；同时，就病案书写中容易发生
的遗漏或错误的内容进行讨论，找出问题的关键，突出重点，共同
解决问题。
3.2 医院成立质控小组，定期对本院归档或现行的病历进行抽查，
并将检查结果及时反馈到各科室，发现问题后责任到人，并督促其
及时整改；定期进行病历书写质量评比，制定切实可行的奖惩措施，
激发医护人员的积极性，提高病历书写水平。
3.3 维护患者的隐私权，取得患者的信任，建立良好的医患关系。
患者信任医务人员，才能将自己的所有的真实情况毫无保留地说
出，使医院能够掌握最及时，最真实，最可靠的信息资料，以便为
患者提供有效的帮助；反之，如果医生缺乏患者隐私权的法律意识，
将患者不愿示人的信息透漏给他人，患者定会产生对医生的不信
任，违造各类信息，这样既不利于医生对症治疗，也会给医疗效果
和医学资料的收集和研究带来不利。提高医学生法律素质，促进医患关系健康发展 - 医学生学习网
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2O11年10月26日清晨，佛山市南海区红十字会医院错把早产儿当死婴丢弃厕所。这一事件震惊中外，引起全社会对当前我国医疗诚信和的大讨论。中国工程院院士钟南山就&佛山弃婴&事件发表评论：人文精神的沦落是对医生神圣职责的亵渎&。人文精神是一种普遍的人类自我关怀，医生的人文精神表现为对患者的尊严，对患者价值、生命的维护和关切，是自古以来对医生的职业要求和道德定位。然而，随着市场经济的深入发展，一些医生在纷繁复杂的经济利益和物质诱惑中迷失了自我，对工作缺乏职业操守、对患者缺乏人文关怀等现象频发。我们不禁深思，在医学技术日益成熟的今天，如何为现代医学教育重启一道人道主义精神的大门。毋庸置疑，在道德教育之外，还要寻求一条重塑法律信仰的道路，让医生对责任和义务的认知从他律到自律、从惩戒到预防。
1&佛山弃婴&事件反映出的问题
一方面，医疗工作者法律知识欠缺。医疗行业的规章制度也是法律的一种，事件发生后，南海区红十字会医院产科副主任却以自己&接生流程我不是很熟&的说法搪塞媒体，显示出医务人员对行业的规章制度不熟悉，法律知识贮备不足，缺乏责任心。另一方面，医疗工作者法律意识淡薄。根据中华医学会制定的《新生儿复苏指南》，若孩子出生后无呼吸、元哭声、全身青紫，首先应考虑是否出现窒息情况，需要立即进行复苏术。经规范复苏10分钟后，如果没有心跳、没有呼吸，才可以宣布死亡。但当时的接生护士没有按照规定执行，单凭主观判断草率地做出了婴儿死亡的判断。说明医务人员法律意识淡薄，不重视医疗法规对工作流程的规范作用，不能清楚地认识到这种违规操作的法律责任和延伸出的法律诉讼的严重后果。
2&提高的目标
2．1深化对的理解
首先，从医患关系的概念看，法律关系是医患关系的本质属性。医患关系是以&诚信&为基础的具有法律强制性的信托关系，说明以&诚信&为基石的医患关系带有法律强制性。因此，掌握扎实、专业的法律知识是医学生应对医患关系的本质需求和必备条件。
其次，从医患双方的责任和义务来讲，法律、法规对此做出了明确的规定。如《执业医师法》第二十四条规定：&对急危患者医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。&开展法制教育，可以使医学生对医患双方责任、义务的理解条文化、规范化，使医学生对医患关系的理解提升到国家法制强制规定的高度，对医疗工作按章执行，不存在任何侥幸心理。
最后，从医患关系的产生原因来讲，法律、法规为扭曲的医患关系筑起了一道坚强的防线。医患关系的恶化主要有三个原因，一是经济利益驱使一部分医疗工作者违背职业道德开大处方、收取红包、过度医疗；二是一部分医疗工作者玩忽职守、唯利是图、缺乏人道主义关怀精神的行为使患者对医护人员失去信任，进一步激化矛盾；三是社会媒体的介人促使公众对医疗事故、医疗纠纷关注度扩大，将医疗卫生行业推向风口浪尖。合理运用法律知识和法律手段，使医学生能够在完成救死扶伤的职责使命时更好地保护自身利益，更好地理解生命尊严和价值，为患者的健康安危保驾护航。
2．2&提高医学生的人文执业能力
一方面，提高医学生对患者的人文关怀。例如，法律规定患者的权利有医疗保障权、知情同意权、保护隐私权和社会免责权等。医学生了解了这些权利后，能够在患者提出详细了解病情和治疗方法时耐心答疑，能够对患者身体痛楚之外的难言之隐和心理煎熬充分理解，能够在开展医疗工作的同时给予患者更多的关怀和帮助。
另一方面，提高医学生的沟通能力。随着国家法制化进程的快速发展，公民的法制意识增强，诸多案例中出现患者录像和录音取证，揭示了患者对医生缺乏信任，同时希望通过法律途径保障自己利益的愿望。医学生的人文教育也要紧跟国家法制化进程的步伐，不断提高医学生的法律素质，能够在与患者的交流中体现较高的专业素质，运用法律知识规避医疗事故和医疗纠纷的发生。
2．3&提高医学生的职业道德修养
法治精神和医生的职业道德有共同的价值取向，法律约束力和道德调控力相互重叠、相互包容。公平、公正是医务人员的职业道德准则之一，医务人员面对千差万别的患者时应一视同仁、平等对待。公平、公正同样也是法治精神的内容之一，法律面前人人平等，每个公民都能够通过法制体系维护自身权益、实现社会公平正义。医学伦理学把依法治医和依法行医列为医生职业道德的重要内容之一，要求医务工作者能够正确地认识自己的权利和义务，认同医生和患者的契约关系，树立生命至上的职业信仰，从职业道德的层面规范医疗行为、审视医患关系，使自己对职业规范的要求从法律制度的&他律&走向道德内省的&自律&J。
3&提高医学生法律素质的构想
3．1完善医学生法制教育体系，树立教育理念大局观
完善的法制教育体系是培养医学生、提高医学生法律意识和法律信仰的根本保证。树立教育理念的大局观，就是既要考虑教学过程的阶段性，又要考虑教学内容的针对性和融通性。一是坚持&以人为本&的原则，尊重教育对象不同时期的特点，制定不同的法制教育教学内容和方案。针对低年级学生开设法律基础和卫生法学实体课，培养职业认同感和法律基本常识。针对高年级学生开展临床带教卫生法律实例教学、法律程序选修课和社会实践活动，锻炼学生的法律思维能力和法律实践能力l_3]。二是坚持&有的放矢&的原则，不同专业方向的医学生要求掌握的法律知识有所不同，因此在设置卫生法律课程时要按照学生的专业特点和工作实际有所侧重。例如对临床医学专业重点讲授执业医师法、医患关系的法律问题、医疗过失的法律责任等；对预防医学、卫生检验专业重点讲授疾病控制、公共卫生法规和卫生监督执法等；对卫生管理专业的学生要系统讲解卫生法学等]。三是坚持&融会贯通&的原则，医学是一门自然科学和人文科学相互渗透的综合学科。
医学专业课程和卫生法学课程应该在内容上相互呼应、交叉互补。医学课程教师要善于在课堂上和临床带教时引入医疗操作规章制度和医院管理条例等，指导医学生在具体的医疗行为中要关注哪些法律问题；法律课程教师要善于分析、总结医疗纠纷案例中反映出来的经验教训，运用当前医患关系的热点问题和突出案例，用更加生动、立体、丰满的方法诠释枯燥的法律条文，使法律课程更加贴近实际。
3．2&创新医学生法制教育模式，打造多层次法律认知空间
在医学生法制教育过程中，不但要使医学生在学习卫生法学课程时掌握相关法律法规，更要培养医学生运用法律知识、分析法律问题、规避医疗纠纷的能力。不断探索教育模式的新方法、新途径，采用案例分析、以问题为基础的学习模式和情景教学法等，再现案例场景，重组案例片段，改变医学生在传统教学模式中的被动地位，成为主动发现问题实质、分析矛盾关系、探索解决方案的学习主体。
例如，在讲解《执业医师法》第十四条&未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动&时，可引入北大医院实习生无证行医致死&的案例。熊卓为是北大医院心血管研究所研究员，在北大医院接受了脊椎矫正手术，手术后第六天，熊卓为在下地行走时突然晕倒，经抢救无效死亡。死亡诊断为急性肺栓塞。熊卓为的丈夫王建国从妻子的病历记录上发现，负责观察、诊疗、抢救的3名主治医生都是没有行医资格的北大医学部的在校学生，并得到北京市卫生监督所的复函，确认病历上没有上级医师的签字。王建国状告北大医院在抢救过程中，&由毫无临床经验的未取得医师执业注册的实习生做胸外按压&导致死亡。北京市高级人民法院判决北大医院因为医疗过失致患者死亡。教师通过案例引导学生对患者的&知情同意权&和&不得拒绝急救处置&等相关问题的讨论，发现北大医院在医疗管理方面的疏漏以及应当承担的责任。从更加直观、现实的角度向医学生展现了医院违规操作、医学生违规行医的惨痛教训，使医学生更加深刻地理解《执业医师法》精神，重视把握医疗过程的每一个环节，最大限度维护自身利益和患者利益的统一，树立规范行医、依法行医的观念。
3．3&搭建法律实践平台，促进医学生&知行合一&
一是开展&模拟法庭&。广州医学院先后投入2O万元建设&模拟法庭&实验室，共开展了百余次&模拟法庭&活动。在&模拟法庭&上，医学生置身于医疗纠纷实景中，通过扮演患者和医疗机构代表角色，体会医患双方在法律纠纷中的矛盾焦点，将书本和实际有机结合，经常性接触司法实践；培养法律思维能力，养成良好的法律行为习惯，既是医学生实践教学的良好示范，又是培养医学生法律分析能力和辩证思维能力的有效途径。
二是开展&临床实践&。对医学生开展法律素质教育的最佳场所不是课堂，而是实习医院，这个时期的培养对医学生依法行医观念的养成至关重要。临床带教老师运用深厚的医学学识、娴熟的临床能力和成熟的交流方式，指导医学生准确判断患者病情、合理实施医疗手段、切实体会患者疾苦，用更加认真负责的态度对待以后的医疗工作。严格按照带教老师要求根据《病历书写规范》和诊疗操作规范准确书写病历，客观、真实、完整地记录患者病情，努力提高医疗文书质量和保存证据意识。
三是开展&社会实践&。一是组织学生参加医疗纠纷案法庭观摩，使医学生在法庭的真实场景中体会医疗纠纷的严重后果和病患家属的悲切心情，深刻体会医疗事故和医疗纠纷带来的巨大损失和精神伤害，以及法律素质之于医生的重要性和紧迫性。二是组织高年级学生开展义诊活动，为贫困山区百姓送医送药，到福利院帮扶患儿，使医学生能够更加深入了解广大患者的诉求，理解自己的职责使命，树立良好的医德医风和法律信仰。三是组织学生开展卫生法律宣传活动，通过宣传传染病防治、公共卫生监督等法律知识，提高学生依法行医能力、医疗纠纷处理能力和医疗风险意识。
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& 医务人员学习法律意识的重要性
&&& 一、学习法律知识，可以增强法制观念&&& 随着社会经济的发展，生活富裕了，人民群众的科学文化素质不断提高了，维护自身权益的法律意识在不断增强，医疗纠纷呈上升趋势。然而，任何医疗活动都是建立在当时的医学技术之上，医疗活动本质上是一种为全体社会成员提供服务的职业行业，医疗面对的是生理、心理、社会需要的整体的人。如今医疗发展还处于经验科学阶段，有很多疾病的诊断和治疗，还不能谈已经解决了，同时，医务人员个体上存在思维判断能力，业务技术水平及道德水准等方面的差异，因此，为了避免医疗事故和护理纠纷的发生就要学法、懂法，增强法制观念，在职业行为中自觉守法，这对提高医疗，护理水平是非常必要的。&&& 二、学习法律知识，可以加强职业道德修养&&& 道德与法律是密切联系又存在区别的两个概念。道德的进步促进了法律的进步，法律的权威又保证了道德的完善，医疗立法是医学道德的完善和发展，加强医德教育，是社会主义精神文明建设的重要内容，对医陪机构在激烈的市场竞争中求生存与发展也具有重工业作用，医务人员良好的医德和高超的技术，是提高医疗服务质量，树立医疗机构良好的形象，确立医疗服务品牌的甚大。医学法律、法规的学习，必定促进和提高医务人员的职业道德修养，医务人员只有用法律知识约束自己，才能以更加道德的眼光和态度对待所从事的医疗事业。&&& 三、学习法律知识，可以严格规范教育&&& 一个真正取得职业资格的医疗机构和医务人员，在医疗活动中如果严格执行了医疗、护理的法律、法规、规章，是医务人员做好一切工作的有力保证，是维护社会公共秩序和医疗卫生工作秩序的保证，医务人员只有照章办理，严格要求自己，不滥用职权和渎职，不做违背职业道德之举，否则将要承担相应的法律责任。&&& 四、学习法律知识，可以保证医疗护理工作的安全&&& 在社会繁荣，生活节奏的今天疾病谱发生了很大的变化，当今医学发展尚处在经验科学阶段对各种临床症状与特定疾病这间的因果关系，尚无清晰的认识。另外，随着科学技术的发展，各种侵入性治疗技术的应用，疑难大手术的开展，繁重的护理任务，使得涉及的医疗纠纷及法律问题将会越来越多，因此，作为一名医务工作者，为了切实保证医疗护理工作的安全，学习相关的医学法律、法规知识，增强法制观念，显得愈来愈重要了。
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