周口中心医院涉嫌修改病历 患者存双份入院及手术记录
两份不同的医院手术记录
&&& 中国网河南频道5月2日电（记者 武世友 刘杰）一个患者，两份入院记录及手术记录，其中关键的病情和手术过程描述存在巨大差异。患者家属指责周口市中心医院故意修改病历，有意逃避手术过程中造成的医疗事故责任，而院方则明确表态称，修改病历是正常改动，是对患者负责。
&&& 医院为逃避事故责任修改病历
&&& 日，家住周口市商水县农村的田女士因左下腹有包块到周口市中心医院就诊，院方认为需手术治疗，遂于3月9日下午入住妇科病区。12日上午，田女士接受了手术。
&&& 手术完成后，细心的患者家属发现，田女士在医院中有两份《周口市中心医院入院记录》和《周口市中心医院手术记录》，其中对于手术项目、手术主导医生、手术过程的描述存在巨大差异，患者家属据此质疑医院蓄意修改病历、逃避手术事故责任。
&&& 《记录》描述截然不同
&&& 记者对比患者家属提供的两份《周口市中心医院入院记录》和《周口市中心医院手术记录》发现：两份《入院记录》中科别、病房、床号、住院号、辅助检查、初步诊断以及医生签名均完全相同；但对患者入院检查和专科情况描述存在差异。
&&& 在患者家属标明为“原件”的一份《入院记录》描述为“下腹部可触及一包块大小约12×12厘米”。专科情况对包块描述是“盆腹腔可触及一大小约12cm×12cm包块，质软，活动度欠佳”。
&&& 但另一份被患者家属标明为“修改后”的《入院记录》的描述则变成了“下腹部可触及一包块大小约20厘米”，专科情况对包块描述变成了“盆腹腔可触及一如孕6个月大小的实行包块约20cm包块，质中等，活动度差”。
&&& 两份《入院记录》都有住院医师郑振丽、主治医师陈绍英、副主任医师张毅的签名。
&&& 两份《手术记录》记载的病人姓名、年龄、性别、科别、病房、床号、住院号、手术日期、开始时间、结束时间、全程时间、术前诊断、等描述均完全相同；差异之处体现在手术名称、手术者、手中经过中。
&&& 患者家属标明“原件”的《手术记录》中，对田女士施行的手术名称是“1、全子宫+双附件切除术。2、乙状结肠造瘘术”，手术者是“陈绍英、李丰”。而在标明“修改后”的《手术记录》中，对田女士施行的手术名称变成了“1、全子宫+双附件切除术。2、盆腔巨大包块剥离术。3、乙状结肠造瘘术”，手术者是“张毅、陈绍英、李丰”。手术项目多了一项，而手术者也多了一人。
&&& 两份《手术记录》对手术经过描述同样存在差异，“原件”中切口长度是“10cm”，“修改后”后的切口长度变成了“14cm”。
&&& “原件”中“宫体萎缩，盆腔内有一巨大包块月14×12厘米，”，“修改后”变成了“盆腔内有一巨大实性包块大小约20×12厘米”；
&&& 患者家属提供的《手术记录》“原件”中探查后描述为“遂行钝性分离，细丝线结扎残端，包块后方与乙状结肠致密粘连，分离过程中，乙状结肠破裂，请普外科主任李丰上台会诊后建议行造瘘术，...”家属同意后，“遂由普外科主任李丰上台行乙状结肠造瘘术......”。造瘘术做完后，“按预定术式行子宫全切术......清点器械纱布无误后，逐层关腹，手术基本顺利，麻醉满意，血压稳定......”。
&&& 而在“修改后”后的《手术记录》中，探查后的描述改成了“......手术操作困难，请副主任医师张毅上台，紧贴瘤体行钝性+锐性分离周围组织，游离出包块，双附件与包块融合为一体，探查腹腔见乙状结肠近直肠处有一大小约3厘米的不规则破裂口，遂请普外科副主任李丰主任上台会诊。按预定术式行子宫全切术......”。子宫全切术做完后，经家属同意“遂由普外科李丰主任上台”行造瘘术，然后“清点器械纱布无误后，逐层关腹，手术基本顺利，麻醉满意，血压稳定......”。
&&& 也就是说，“原件”显示的手术过程是先分离包块，在分离过程中造成患者乙状结肠破裂，无奈给患者做了乙状结肠造瘘术，然后才按预定的手术方案做了子宫全切术。通篇没有显示副主任医师张毅参与手术。
&&& 但在“修改后”的《记录中》，手术过程却变成了因为手术难度较大，副主任医师张毅成了主要手术者，分离过程中造成的患者乙状结肠破裂也变成了是由于患者自身病情造成的；进行完子宫全切术后，才给患者做了造瘘术。
&&& 医院称联系不上自己的医生
&&& 4月26日下午，针对患者家属的质疑，记者采访了周口市中心医院，该院妇科病区值班人员表示，知道这个事，但不了解情况，当事医生可能有手术或调休，均不在病区，也不能帮助联系，最好是通过医院联系医生。
&&& 周口市中心医院法制科张科长称，这个事自己知道，是个医患纠纷，也和患者家属进行过沟通，但没有达成一致。
&&& 张科长同时表示，病历一般是由助手先写好，然后经上级医生修改，达到参与医生全部满意后才会入档。但由于病历涉及的专业性太强，最好是由当事医生解答，并立即安排人员联系当事医生。
&&& 将近下班时，张科长表示，当事医生均联系不上，答应第二天上午上班联系；但到了约定时间仍表示无法联系上。
&&& 院方称修改病历是正常改动
&&& 4月28日，周口市中心医院给中国网河南频道发来情况说明称，患者提供的原始手术记录为患者家属采取非正当渠道获得的底稿，另一份才是归档记录，依据《河南省病历书写基本规范实施细则》第九条规定，上级医务人员有权修改下级医师书写的病历，所以，两份手术记录并不冲突。
&&& 针对患者存在两份住院记录的问题，周口市中心医院并没有说明。
&&& 郑州市卫生监督处有关人士看了两份手术记录后指出，从两份记录的描述来看，第一次做的记录（原件）描述还是比较完整的，并且主治医师也签过字了，应该是真实的。第二次的记录明显是经过修改的，医院这样做有点画蛇添足。
&&& 原卫生部2010年颁布施行的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三十三条明确规定：“打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。”那么周口市中心医院为何会出现两份经过医生签名确认的《入院记录》和《手术记录》呢？这中间又掩盖了什么？种种不正常的现象，不仅患者家属看不懂，即便是周口市中心医院也没有给出一个令人信服的解释。
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刘光新，男，副主任医师，妇科病区主任。大学本科毕业。擅长：各类妇科手术，尤其是妇科肿瘤及腹腔镜手术。对妇科内分泌疾病有一定研究。发表论文十余篇，编写论著两部，获市级科技成果奖三项。...
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副主任医师
妇科微创治疗、不孕不育、妇科的内分泌、产科并发症及高危妊娠。
副主任医师，大学本科学历。擅长：妇科内分泌疾病、不孕症、妇科肿瘤、妇科炎症、子宫内膜异位症以及产科高危妊娠并发症的诊断与治疗，熟练掌握妇科内镜（宫、腹腔镜）及L...
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