浙医二院王建安教授团队完成国内首例经股动脉微创换瓣治疗主瓣反流 17:05&&&&
浙医二院王建安教授率手术中。
杭州网讯 记者从浙医二院了解到，浙医二院王建安教授率领瓣膜团队，在国内首次成功完成了用微创进行换瓣治疗，即经股动脉途径主动脉瓣置入术，不用打开胸腔，向“动脉”借个通道，挽救患者的生命，为患有单纯性重度主动脉瓣反流的病人带来重生的希望。
据了解，心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏病，对于严重的主动脉瓣反流是心脏瓣膜病，药物只是起到一定程度缓解症状的作用，无法根治，一直以来只能是通过开胸手术进行心脏瓣膜置换，但30%左右的病人因高龄、左心室功能差、存在严重的合并症等各种原因而非常无奈地放弃或者不接受外科手术换瓣治疗。通常这些病人在发生心力衰竭后，在一年内走向死亡。
本来患有重度主动脉瓣反流，心力衰竭发作越来越频繁的陈大伯，最终也逃不过这样的命运安排，但是王建安教授率领瓣膜团队，用微创进行换瓣治疗，挽救了陈大伯的生命。
生命垂危，吃药无效开刀无门
国庆节前一天，浙医二院心内科病区的陈大伯和儿子一起，整理好了生活用品，乐呵呵地告诉遇到的每一位医护人员：“要到儿子家过国庆节和重阳节了。”其实，到儿子家过节，对一般老人来说是个很平常的事儿，但在一个月前，对陈大伯来讲是不可能的，那个时候，陈大伯的儿子们私下商量的不是接他去过节，而是是否该为他悄悄准备后事。这到底是咋么回事呢？
记者了解到，今年80岁的陈大伯，一直以来身体很是不错，退休了以后，还帮后辈带带孩子，管管第三代。随着孙子辈渐渐长大，70岁以后的陈大伯闲了下来，只在家种种花、养养鸟，外出散散步，但是就是这样，有时还是感到疲乏和倦怠。他以为是年纪大了，所以只是减少活动量，没有想到是心脏“零件”有问题。
3年前，陈大伯更是感到身体大不如前，稍作运动或者劳累后出现胸闷、气急，刚开始时，他休息10分钟左右可好转，后来逐渐出现活动量下降，不但稍一走动就喘不过气来，严重时夜间不能平卧休息。
这期间，陈大伯在当地医院就诊，心超提示“心脏扩大，主动脉瓣重度关闭不全”，医生开了些药给陈大伯，刚开始药物治疗有效果，但同样的药越吃，效果越差。7月底，陈大伯不但白天不能平躺，连晚上也是靠坐在床上，两条小腿浮肿也越来越厉害。就是这样，陈大伯心衰还反复发作，几次晕厥，送往医院急救，鬼门关前转悠了好几次。
儿子护送着陈大伯奔波于国内多个大医院，均告知因为年龄、身体等问题，已经失去了外科手术的机会。陈大伯自己觉得成了一个只能躺在床上等死的人，对生活失去了希望，家里人也天天提心吊胆，担心老人突发状况。
“心门”不紧，心脏成“牛心”
那陈大伯的病究竟是怎么回事呢？要了解陈大伯的病，先从心脏的结构谈起。
人体的心脏分为左心房、左心室和右心房、右心室四个心腔，两个心房分别和两个心室相连，两个心室和两个大动脉相连。心脏瓣膜就生长在心房和心室之间、心室和大动脉之间，起到单向阀门的作用，保证血流单方向运动，在保证心脏的正常功能中起重要作用。
左心室是心脏4个心腔中最重要的一个，而主动脉瓣是左心室连接主动脉的一个阀门，也是4阀门中最重要的一个，正常的情况是阀门要能打开也要关得紧。但是，陈大伯的这扇阀门出现了问题，打开没问题，但是关不紧，这使得左心室在舒张期一方面接受左心房回流血液，另一方面还需接受从主动脉反流血液，导致心脏负担加重。
刚开始，虽然左心室的容量负荷过重，但还是能够承担，所以一般没有不舒服的表现，但长期如此，会导致心脏扩大，陈大伯的心脏就比正常心脏大了很多，虽然人的心脏长成“牛心”，但动力却越来越弱。
主动脉瓣反流发展比较隐匿，早期症状不明显，也有的患者早期无任何症状，一旦出现症状，则疾病进展非常迅速，若不及时处理则很容易出现心衰，一旦出现心衰，绝大多数的患者在一年内死亡。对于严重的主动脉瓣反流（门关不紧）内科药物治疗疗效差，最佳的治疗方式是外科开刀换瓣。
但是，对陈大伯来讲，同时身上有“严重的冠心病，安装过心脏支架、慢性阻塞性肺病、慢性肾功能不全”等多个高危因素存在，手术风险极高，外科医生纷纷摇头：“手术台上很有可能下不来”。
内科保守治疗无效，外科手术没有机会，生命垂危的陈大伯还有救吗？
微创换瓣，击退死神
陈大伯的家属一筹莫展、心急如焚，上网寻求最后的希望。在网上看到王建安教授领导的瓣膜团队在瓣膜微创介入诊疗领域的突出事迹后，家属千方百计挂到了王建安教授的专家号。
王建安教授耐心的接待了他们，并安排他们住院，召集心脏瓣膜团队（包括心内科、心脏外科、心脏超声、麻醉科、放射科、体外循环等部门）反复研究陈大伯的病情，心脏瓣膜团队讨论分析认为，陈大伯最佳的治疗方式开胸换瓣治疗，但因为他同时合并有“冠心病高血压病慢性阻塞性肺病慢性肾功能不全”等多器官疾病，根据欧洲手术风险评估系统评分提示手术死亡率高达74%，不建议外科手术治疗，建议微创换瓣治疗即经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。
经过瓣膜团队反复研究病情，逐步细致安排每一个手术步骤，并制定紧急预案，在股动脉处开一个圆珠笔芯大小的口，将心导管准确送达手术部位，植入内含主动脉瓣膜的支架，最终成功地将主动脉瓣瓣膜放到了陈大伯体内，位置非常理想，原先重度的反流几乎就没有了。
术后第2天，陈大伯的胸闷气急就明显缓解了，还可以下地走几步了，手术取得了圆满成功。
引领国内心脏瓣膜微创治疗
据了解，这是国内首例经股动脉途径主动脉瓣置入术治疗无钙化、单纯性主动脉瓣反流，给失去手术机会的此类患者带来了生命的希望。
微创换瓣（TAVI）技术以前均用于治疗重度主动脉瓣狭窄的患者，而用于治疗单纯性主动脉瓣关闭不全则是全新的领域，国际上只有零星的报道。
手术的高难度非常高，最主要的难度在于主动脉瓣关闭不全的患者瓣膜置入后卡不住，位置容易移动，最终导致手术失败，需要开刀处理甚至危及生命。
“微创换瓣手术的优点在于不需要外科开胸手术和体外循环、创伤小、恢复快、住院时间短、并发症少等优点，尤其为高龄、伴有多系统疾病、外科开刀风险高甚至不能手术的患者带来一种新的选择方式和希望。” 王建安教授说。
来源：杭州网&&&&作者：记者 刘彦泽 通讯员 方序&&&&编辑：王帆&&&&
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作者：清热解毒2号
2014 年 3 月，美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《2014 年心脏瓣膜病患者管理指南》。新指南较 2006 年和 2008 年的旧指南作了多处重要修改，为方便相关专业人员学习，ACC 网站近期列出了新指南中的 10 条重大变化。1、心脏瓣膜病的分期 新指南对心脏瓣膜病进行了重新分期，包括 4 个渐进阶段。A 期：危险期；B 期：进展期；C 期：无症状重度病变期；D 期：有症状重度病变期。对每一种瓣膜性病变，分期的主要依据为瓣膜的解剖学改变、瓣膜的血流动力学及其结局和相关症状。分期定义描述A 期危险期患者具有发生心脏瓣膜病的危险因素B 期进展期患者具有进展性心脏瓣膜病（无症状的轻中度病变）C 期无症状重度病变期无症状重度病变：C1 期：左右心室功能尚可代偿C2 期：左右心室功能失代偿D 期有症状重度病变期出现心脏瓣膜病导致的相关症状 & &2、心脏瓣膜团队合作 对于重度心脏瓣膜病患者，指南推荐心脏瓣膜团体对病人进行管理（I 级），团队中至少应包括心脏病学家及心脏外科专家；还可以包括由心脏病学家、结构性瓣膜疾病介入学家、心血管影像专家、心血管外科专家、麻醉专家及护士等组成的团队。对于重度心脏瓣膜病患者的管理和转归，所有的成员应具备相关的专业知识。3、成立心脏瓣膜中心 对于无症状的重度瓣膜病变患者，指南认为瓣膜中心参与会诊或转诊至瓣膜中心是合理的（IIa），患者最好接受瓣膜修复而不是瓣膜置换；对于伴有多种并存疾病的患者，可以考虑介入治疗。成立心脏瓣膜中心的特定标准包括：经验丰富的来自不同学科专家的参与；能够提供全面的诊断和治疗选择；参与当地或全国结局注册；遵循指南；持续提高质量；公开报告介入的死亡率和成功率。4、评估外科手术和介入的风险 指南特别推荐评估外科手术或介入的风险，包括：胸外科医师协会死亡预测风险计算模型（PROM）、体质虚弱、主要器官受累的数目和手术相关障碍。
&低危（满足下列所有标准）中危（出现下列任一情况）高危（出现下列任一情况）禁忌（出现下列任一情况）STS 评分（PROM）＜4%4%-8%＞8%1 年内发生手术相关的死亡或并发症的预估风险＞50%体质虚弱程度无轻度中度-重度术后不能改善的受累主要器官数0 个1 个2 个3 个以上手术难度无手术难度较大手术难度很大手术难度极大 &5、运动测试 指南特别强调对无症状的重度瓣膜病变患者进行运动测试（IIa 级），特别是对无症状的重度主动脉瓣狭窄患者（AS）和无症状的重度原发性二尖瓣反流（MR）的患者，从而确认患者有无症状，评估患者的预后及运动对血液动力学的影响。6、主动脉瓣狭窄特征描述及介入适应症的改变 主动脉瓣狭窄的表述有两处重要修改：
「非常严重」的主动脉瓣狭窄定义为主动脉最大流速（Vmax）& 5&m/s 或平均压差&& 60&mm&Hg；
有症状的重度主动脉瓣狭窄细分为：
高压差（Vmax&& 4&m/s& 或平均压差 & 40&mm&Hg）；
低流速低压差（LFLG）伴左室射血分数（LVEF）下降（瓣叶严重钙化且运动减弱、有效瓣口面积 [EOA]& 1.0&cm2 伴 Vmax＜4&m/s 或平均压差＜40&mm&Hg 伴 LVEF＜50%，或在多巴酚丁胺负荷下超声心电图测得 EOA & 1.0&cm2 且任何流量下 Vmax&& 4&m/s）；
射血分数正常的 LGLF 或矛盾性 LGLF（瓣叶严重钙化且运动减弱、EOA&& 1.0&cm2& 和 Vmax&＜4&m/s，或压差＜40 mmHg、LVEF & 50%） 介入的适应症首次扩大到以下几项：
低外科手术风险的极重度主动脉瓣狭窄（IIa 级）；无症状的重度主动脉瓣狭窄伴运动耐量下降或运动相关的血压下降（IIa 级）；有症状的重度主动脉瓣狭窄（LFLG 但 LVEF 正常，临床证据、血液动力学和解剖学数据支持瓣膜阻塞是引发症状的原因）7、经导管主动脉瓣置换 对于有外科主动脉瓣置换（AVR）指征但处于中低危手术风险的患者，AVR 仍是治疗的选择（I 级）。对于有外科主动脉瓣置换（AVR）指征但禁忌手术的患者，指南推荐经导管主动脉瓣置换（TAVR）（I 级）。对于外科手术高危患者，TAVR 可用于替代外科 AVR（IIa 级）。对于考虑高危外科 AVR 或 TAVR 的患者，心脏瓣膜团队的所有成员应密切合作，提供最优化治疗。8、原发性二尖瓣反流 新指南对慢性原发性（退化性）二尖瓣反流和慢性继发性（功能性）二尖瓣反流进行了明确区分，原发性二尖瓣反流包括瓣膜组成结构 1 项或以上的病理学改变（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）。重度慢性原发性二尖瓣反流的介入指征仍需要症状、左室功能障碍（(LVEF&& 60%& 和/或左室收缩末期内径 & 40 mm）和其他心脏外科手术时机的综合判断。指南对二尖瓣修补术（MVr）的推荐做了如下修改：
当二尖瓣的病理改变局限于前叶时，推荐使用二尖瓣修补而不是二尖瓣置换（I 级）。
在二尖瓣的病理改变发生在前叶或两叶、但二尖瓣可持久成功修复的情况下，推荐使用二尖瓣修补而不是二尖瓣置换（I 级）。
当持久修复无残余二尖瓣反流及手术成功的可能性＞95% 时，对于左室功能保留的无症状患者，可在心脏中心行「预防性」二尖瓣修补（IIa 级）。
对于无症状的重度非风湿性二尖瓣反流的患者（射血分数保留），在确认出现新发房颤或静息肺动脉收缩压＞50 mmHg 时，可以考虑二尖瓣修补（IIa 级）。
对于风湿性二尖瓣疾病，在适合外科手术、可以成功修补或当长期抗凝治疗不可靠时，可以考虑二尖瓣修补（IIb 级）。对于包括病变范围小于二尖瓣后叶一半等的孤立病变，在未尝试修补及未成功的情况下进行二尖瓣置换是有害的（III 级）。
有症状的重度患者合并以下情况时可以考虑经导管二尖瓣修补：解剖结构较好、预期寿命较长、外科手术禁忌、最佳的非手术治疗后症状仍然严重（IIb 级）。9、继发性二尖瓣反流 慢性继发性二尖瓣反流继发于左室功能异常，与慢性原发性二尖瓣反流相去甚远。其治疗包括基础心肌疾病和心脏再同步化的治疗（I 级），在冠脉旁路移植或其他心脏手术时，重度的二尖瓣反流可以考虑介入治疗（IIa 级），而中度二尖瓣反流则不考虑（IIb 级）。外科手术治疗主要限制在心衰非手术治疗后症状持续不缓解的重度患者（心功能 NYHA 分级 III-IV）（IIb 级），而对于这类患者，指南对二尖瓣修补术的推荐与其相当。10、心脏机械瓣膜置换患者低分子肝素的「桥接」 对于高栓塞风险的机械瓣膜置换患者，在行介入或外科手术停用华法林时，低分子肝素的「桥接」是合适的（I 级替代此前的 IIb 级）。 &
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