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纵膈肿块（上传免疫组化结果）
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简要病史：
咳嗽一个月，影像学提示间质性肺炎，纵膈靠肺门处多个肿大结节，活检。
肉眼检查：
&肉眼：黄豆大碎组织，全包。图1图2图3图4图5图6图7图8图9图10图11图12图13图14图15图16
肉眼检查：
&肉眼：黄豆大碎组织，全包。图1图2图3图4图5图6图7图8图9图10图11图12图13图14图15图16
本帖最后由
21:43:00 编辑
诊断病理医生需要有非常扎实的基本功，具有去伪存真的观察力， 非常强的解读差异性能力， 要能明锐的抓住诊断要点，很强的逻辑思维能力，能对病变的生物学行为做出准确判断.
×参考诊断
复合性大细胞神经内分泌癌
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1 楼 &&&发表于 21:01:00|
&大细胞癌、间变性大细胞淋巴瘤……
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2 楼 &&&发表于 21:14:00|
&分化差的癌可能比较大。
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3 楼 &&&发表于 21:42:00|
•CK(+)CD68 (+) CGA (+) CD117 (+) LCA (+)
•TTF-1(-) SYN(-)CD56(-)图1图2图3图4图5图6图7图8图9图10图11图12图13图14图15图16
•TTF-1(-) SYN(-)CD56(-)图1图2图3图4图5图6图7图8图9图10图11图12图13图14图15图16
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4 楼 &&&发表于 23:22:00|
肿瘤细胞形态有些像是横纹肌样特征。有见CK+区域和多样性免疫表型。首先想到横纹肌样型大细胞癌和恶性横纹肌样瘤。
需要进一步鉴别。
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5 楼 &&&发表于 23:59:00|
考虑间变大或未分化癌
大家好，交个朋友吧
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6 楼 &&&发表于 10:21:00|
本例上级医院会诊意见“恶性生殖细胞肿瘤，精原细胞瘤可能性大”
诊断病理医生需要有非常扎实的基本功，具有去伪存真的观察力， 非常强的解读差异性能力， 要能明锐的抓住诊断要点，很强的逻辑思维能力，能对病变的生物学行为做出准确判断.
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7 楼 &&&发表于 11:23:00|
&病史是64岁男性，有咳嗽症状，影像学显示纵膈靠肺门处多结节肿块，肺间质性肺炎。组织学显示，肿瘤由多
形性大细胞构成，见有即母细胞样或浆母细胞样肿瘤细胞。IHC显示那些梭形大细胞CK阳性，是真阳性不是假阳性。如果诊断精原细胞瘤，将如何解释CK阳性？
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8 楼 &&&发表于 11:26:00|
&图中显示CK阳性的细胞较多而且为梭形细胞表达。请见下图。
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9 楼 &&&发表于 11:31:00|
&LCA和CD68的表达实际上市肿瘤中反应性的淋巴细胞和组织细胞。组织细胞表达CD68，在某些瘤细胞也弱表达CD68。请见图片：
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10 楼 &&&发表于 11:50:00|
&让我们再回到CK的表达。
细胞角蛋白（cytokeratin,,CK）是癌的标志物。CK表达时，首先考虑到癌。然而除了癌之外，在一些其他特殊上皮或软组织发生的肿瘤中也可表达CK。举例说明如下：
1）迈克尔细胞癌
2）间皮瘤（包括肉瘤样间皮瘤）
3）异位错构瘤样胸腺瘤
4）上皮型滑膜肉瘤
5）上皮样肉瘤
6）多样性分化的促纤维增生性小圆细胞肿瘤
7）软组织肌上皮瘤/肌上皮癌
8）上皮样血管内皮瘤
9）上皮样血管肉瘤
10）上皮样恶性神经鞘瘤
11）炎性肌纤维母细胞瘤
12）平滑肌肿瘤和横纹肌肉瘤
13）恶性纤维组织细胞瘤
14）骨外尤文肉瘤/PNET
15）肾外横纹肌样瘤
16）恶性黑色素瘤
本例有CK表达，完全有理由从上述病种中选择鉴别。
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11 楼 &&&发表于 11:58:00|
&我们可以从上述中选择任何一种鉴别。特别是横纹肌样瘤、恶纤组、恶纤组、肉瘤样胸腺癌、肉瘤样间皮瘤，甚至选择恶黑。
不轻易诊断精原细胞瘤。除非纵膈原发肿瘤时恶性畸胎瘤，其中含有横纹肌样或肉瘤样癌成分，或混合有梭形细胞造血细胞肿瘤等。
需要进一步标记鉴别诊断。
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12 楼 &&&发表于 17:34:00|
本帖最后由
17:36:00 编辑
会诊单位医生讲“精原细胞瘤CD117阳性，广谱CK可以局灶阳性”，参考WHO肿瘤分类。我们单位无PLAP抗体。图1
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13 楼 &&&发表于 17:44:00|
&上述免疫组化CK是真阳性、CGA弱阳性（也可认为真阳性），其他都是假阳性。
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14 楼 &&&发表于 18:29:00|
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15 楼 &&&发表于 22:25:00|
以下是引用xclbljys在 17:34:00的发言：&
会诊单位医生讲“精原细胞瘤CD117阳性，广谱CK可以局灶阳性”，参考WHO肿瘤分类。我们单位无PLAP抗体。谢谢楼主提供这个挑战性的有趣病例。关于CK阳性的问题是一个关键问题，有待进一步分析或探讨。本例CK阳性成片弥漫分布，真阳性。个人认为，CK阳性就不应该是精原细胞瘤。需要斟酌。谢谢！
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16 楼 &&&发表于 12:28:00|
&在这里，衷心感谢Dr.xclbljys对本栏目的大力支持，最近为本栏目提供了许多有趣的病例。
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17 楼 &&&发表于 12:50:00|
&肺的巨细胞癌：癌细胞巨大，弥漫分布，单核、双核、多核，核仁显著，其间有多量中性粒细胞浸润。
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18 楼 &&&发表于 17:49:00|
谢谢Dr.zhanglei.根据现有的IHC标记结果，首先考虑癌，巨细胞癌或肉瘤样癌。除外其它上皮性或间叶来源肿瘤后，可确诊。
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19 楼 &&&发表于 10:02:00|
&组织有坏死，炎细胞明显，可能会干扰免疫组化结果。上皮样细胞核仁大也是个特点，可加做S-100和HMB45看看。
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20 楼 &&&发表于 17:54:00|
以下是引用有福不在忙在 10:02:00的发言：
&组织有坏死，炎细胞明显，可能会干扰免疫组化结果。上皮样细胞核仁大也是个特点，可加做S-100和HMB45看看。
这一点我们也考虑到了，但患者家属要求按会诊单位意见做免疫组化，我们也无可奈何。
感谢有福不在忙悉心指导！
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真菌性疾病病理
1．掌握放线菌病的原因和发生机理。
2．掌握牛不同部位发生放线菌病时的病理变化特点。
3．掌握曲霉菌病的病原特性及发病机理。
4．掌握鸡曲霉菌病的病理变化特点。
5．了解家畜曲霉菌病的主要病理变化。
第一节& & 放线菌病
& &放线菌病是多种致病性放线菌引起的牛、羊、猪和其他动物以及人的一种非接触性慢性传染病。该病以患病动物皮肤、粘膜或其它组织形成明显的肉芽肿或脓肿为特征。
一、病原及发生机理& && &
& & 该病的病原菌为致病性放线菌，主要包括牛放线菌和林氏放线菌等几种。牛放线菌为革兰氏染色阳性和非抗酸性的丝状杆菌，菌丝呈典型分枝，甚至断裂成小杆状，无动力，厌氧或微需氧；病灶内的菌块呈菊花形或玫瑰花形，中心部有革兰氏染色阳性的线球状菌丝体，周围为放射状的棍棒体，革兰氏染色阴性；陈旧的菌块有时钙化或因治疗目的而受碘作用时，可分解为散在性断片，则不易着色。林氏放线杆菌的菌块结构与牛放线菌稍有不同，中心缺乏线球状菌丝，而是许多细小的短杆菌，无鞭毛，不产生芽孢，需氧或兼性厌氧，非抗酸性，苯胺色素染色呈两极性，革兰氏染色为阴性；菌块周围也有放射状的棍棒体，但比牛放线菌的短。另外，还有伊氏放线菌等参与致病作用。
& & 患病动物和带菌动物是该病的主要传染源，病原菌常寄生于健康动物的口腔、消化道、上呼吸道和皮肤上，也存在于土壤、饲料和饮水中。当皮肤和粘膜因换牙、硬物刺伤等原因破损时，就会感染发病。牛放线菌可经血流、林氏放线菌可经淋巴传播。其发病机理可能与变态反应有关。当病原菌侵入组织后，即引起周围组织的炎性反应，最初的炎灶是一个圆形的小结节，淡黄色或灰白色，中心积聚中性粒细胞，周围环以成纤维细胞、少量的上皮样细胞和多核巨细胞，外围为疏松的结缔组织，网眼内常伴有淋巴细胞和浆细胞浸润。不久在结节内可见菌块，菌块外周有多量中性粒细胞，其周围为新生的肉芽组织，并伴有大量的淋巴细胞、单核细胞和浆细胞，再外围为成纤维细胞性包膜。接着，在结节性病灶周围又不断生出新的同样的结节，也环以结缔组织。如此发展，便形成大球形或分叶状肉芽肿，称为放线菌肿。放线菌肿一般硬如纤维瘤，有时柔软如肉瘤，切面常见软化的灰白色或灰黄色病灶，内贮粘液脓性内容物和淡黄色的硫磺颗粒状菌块，菌块经久可以钙化，并能被苏木素染成蓝色。有时，放线菌肿内因大量中性粒细胞浸润而使组织成分迅速崩解，则形成脓肿和瘘管，脓肿内的脓液为乳脂样黄色，常混有黄色砂粒样菌块，周围环以厚层结缔组织包膜，这与伴发化脓菌感染有关，并可破溃向外排脓。组织深部的放线菌结节可以突破皮肤和粘膜，特别是在上皮坏死后，在其表面作蕈状生长。
二、病理变化
牛感染时，主要侵害牛颌骨、唇、舌、咽、齿龈、头颈部皮肤以及肺脏等，受害器官初期出现扁豆粒大至豌豆粒大小的结节样物，小结节积聚形成大结节，最后形成脓肿；结节和脓肿内常含有乳白色或乳黄色的脓液，其中有放线菌形成的聚集块。
感染皮下软组织时，主要见于头部，尤其在下颌角、腮腺部和喉部的皮肤出现硬结，逐渐增大，无热无痛，突出皮肤，被毛脱落，破溃时流出脓汁，这种结节是由致密结缔组织构成的海绵状结构，在海绵状的小孔内散在红色小岛状柔软的肉芽组织和化脓灶，其周围环绕着灰白色结缔组织性包膜。另外，也可见弥漫型，此时，皮肤因结缔组织弥漫性增生而肥厚，其中有细小的腔孔，内有脓液，脓汁中混有菌块。
感染舌部组织时，常发部位是舌背隆起部的前面，起初患部粘膜坏死形成糜烂和溃疡，继因肉芽组织增生而变为蕈状隆起，表面被覆由坏死组织构成的褐色或棕色假膜，切面散在灰白色斑点，还可发现包入的异物以及灰黄色结节，结节内含有混有菌块的干酪样或脓样物，这是结节性病变。另一种是弥漫型病变，早期在舌粘膜和肌层内散在多数粟粒大至榛子大的结节，隆起于舌面或突破粘膜呈红黄色蕈状增生，晚期因结缔组织弥漫性增生，使舌体肿大、硬如木板，经时稍久，由于结缔组织收缩，使舌缩短或偏转，不能移动。这种因放线菌所致的舌体肿大而僵硬的变化称为“木舌”。
感染咽部时，通常发生于咽和食管分界处或咽弓部，呈蕈状增生或形成短蒂的息肉状肿块，往往引起吞咽困难和流涎，肿大的肿块还可阻塞喉部，引起呼吸困难甚至窒息。
感染骨骼时，多发生于下颌骨。病原菌由伤口侵入，首先破坏骨膜，并蔓延至骨髓，引起特异性骨膜炎和骨髓炎。然后破坏骨层板和骨小管，导致疽性病变。随即骨髓内肉芽组织显著增生，其中含有化脓灶和菌块。与此同时，骨膜增生形成骨性新生物。这时，下颌骨显著膨大，呈粗糙的海绵状多孔样。如下颌骨穿孔，则感染周围肌肉、皮下组织，引起化脓和形成瘘管向外排脓。其它骨骼感染时发生类似病变。
淋巴结感染通常是由邻近组织原发性病灶内的病原菌，经由淋巴管而引起的。最常见的是下颌淋巴结、咽淋巴结、上颈淋巴结和纵膈淋巴结等。眼观淋巴结肿大、坚硬，切面灰白色、粗糙颗粒状，并含有黄色软化灶。有时变为脓肿，内有粘稠滑润的脓液，周围环绕结缔组织包膜。
肺组织感染主要是经呼吸道和血源感染，有时病原菌随异物由网胃刺入肺感染。经呼吸道感染时，主要发生于肺的膈叶，病灶多为较大的结节。结节由柔软的结缔组织构成，在肉芽组织内散在着许多小的化脓灶，脓液内含有小的菌块，结节周围被厚层结缔组织膜包裹。血源性感染时，在肺内可见粟粒大或稍大的放线菌病灶，类似结核结节，但其中无干酪样坏死，结节呈灰白色，放脂样光辉。
乳腺感染时，病原菌主要是由乳房皮肤的伤口，经淋巴管侵入乳腺内。在组织中可见大豆大至蚕豆大散在的结节，质地柔软，由结缔组织构成；结节切面隆起，肉芽组织中含有灰黄色的脓汁，其中混有砂粒状菌块。
除上述器官外，其他器官的放线菌病比较少见，如发生，可见大小不等的结节，内有化脓灶和砂粒状菌块，结节周围包以结缔组织包膜。
猪发生放线菌病时，通常见于乳房、扁桃体、耳壳、包皮、口腔粘膜和淋巴结等处。发生于乳房时，可见乳腺的一部分或全部变为硬固肿瘤样，乳房的表面凹凸不平，乳头缩短或继发坏疽。发生于扁桃体时，可见榛子大至鸡蛋大的结节。发生于耳壳时，可见该部皮肤和皮下组织显著增生，切面偶见灶状软化。其他部位也可发生，并可见放线菌肿。
马发生放线菌病时，主要在去势后的精索处肿大如排球，由致密结缔组织构成，内含灰红色或微黄色病灶。其他部位也可见类似情况。
& && && && && && & 第二节& &曲霉菌病
曲霉菌病是由曲霉菌属真菌引起的多种禽类和哺乳动物的疾病。临床上主要发生于家禽，育雏期间的幼禽的易感性最高。其特点是在组织器官中，尤其在肺及气囊发生炎症和出现小结节。
一、病原及发生机理
& & 该病的病原体主要为半知菌纲曲霉菌属中的烟曲霉，其次为黄曲霉，此外黑曲霉、构巢曲霉、土曲霉等也有不同程度的致病性。本菌为需氧菌，在室温和37~45度条件下，在一般霉菌培养基上均可生长，在固体培养基中，初期形成白色绒毛状菌落，24~30小时后开始形成孢子。曲霉菌孢子的抵抗力很强。
& &曲霉菌的孢子广泛存在于自然界，舍内阴暗潮湿、梅雨季节、空气污浊、用具不洁等都能促进曲霉菌增殖而引起发病。各种禽类对该菌都有易感性，其中雏禽易感性最高，常为急性和群发性，成年禽为慢性和散发。哺乳动物如马、牛、羊、猪和人也可感染，但数量很少。
感染途径为呼吸道和消化道，但曲霉菌孢子易穿过蛋壳感染鸡胚，引起鸡胚死亡或雏鸡出壳不久出现症状。
& &烟曲霉能产生毒素，这些毒素可使动物痉挛、麻痹、致死和组织坏死。
二、病理变化
& & 曲霉菌的病变可以呈局部型或全身型，主要侵害呼吸系统，最常发生的部位是肺脏和气囊，有时呼吸道也有明显变化。可以分为弥漫性肺炎、结节性肺炎及弥漫性气囊感染等病型。眼观，大多数病例肺脏出现黄白色、粟粒状或较小的结节，质地柔软有弹性或硬如软骨样，切面均质干酪样；少数病例肺脏出现局部实变区。有时在肝实质和肠道浆膜上也发生这种结节病灶。在全身性感染病例，肺和胸腹腔中均有针头大、粟粒大至黄豆大的结节，病禽的气管和支气管中常可见到霉菌的菌丝团块。
气囊可能遭广泛侵害，囊壁增厚，表面常有白色、皮毛状的霉菌生长物，胸部和颈部气囊中含有一种扁平圆盘状的黄色干酪样物质，以及炎性渗出物和菌丝团块。有时气囊壁上也出现黄白色的结节病灶。
另外，雏鸡还可以见到曲霉菌性眼炎，通常是在一侧眼的瞬膜下形成一个干酪样的小结节，致使眼睑鼓起，有些病鸡的眼角膜还可能出现溃疡。当曲霉菌侵入脑部时，可引起脑炎，病禽出现斜颈、平衡失调等神经症状，在小脑可以见到霉菌菌丝。皮肤感染霉菌时，特征是在感染部位形成黄色鳞状斑点，羽毛干燥，易于断裂。
显微镜下，肺的结节性病灶是一种典型的肉芽肿性炎症。结节中央为干酪样坏死区，其中可见到霉菌菌丝，坏死区周围是一层细胞性肉芽组织，包括淋巴细胞、异物巨细胞及成纤维细胞。肉芽结节里的霉菌呈短细分枝状，长约8um，宽3~4um，苏木紫伊红不易着色；用糖原染色法可以清楚地看到菌丝体，短的菌丝体多数呈球状，但在组织切片中看不到真正的孢子。在气管内壁和气囊表面等暴露空气的部位，霉菌生长可形成长的气生菌丝体，突起在腔中。
家畜的曲霉菌病都为散发，牛较常见，可以引起呼吸道以及妊娠子宫和胎儿的病变。呼吸道感染时，霉菌可在粘膜上形成种植物，或产生结节性支气管肺炎，粘膜组织出现黄色干酪样坏死灶，周围有出血性炎症带环绕。当粘膜病变变成慢性（如支气管内），坏死组织可以脱落，造成支气管的腔状扩张，或支气管壁被结缔组织机化。
家畜的肺脏病变是出现一个或多个直径约110mm的灰白色结节，结节沿着在末梢细支气管内繁殖的霉菌菌落发生，周围有充血带。结节的中央为长的和分枝的菌丝体，周围为中性粒细胞、巨噬细胞和细胞碎屑层。病灶向周围扩展以至于能压迫周围肺泡。病变细支气管内含有脓性渗出物的拴塞，偶然也可以侵入血管，引起血管炎症和血栓形成。如果结节向支气管破溃，可能形成空腔。当时间延长，病变不再发展时，可见结节中巨噬细胞和上皮样细胞增多，弥漫浸润肺泡中隔组织，并形成纤维性包囊。慢性感染时，菌落中的霉菌不形成长的和分枝的菌丝体，而是成为较短的放射状的菌丝体，称为“放线菌型”。有时，在结节病灶中可以发现“星状体”，系由一个小结节状的菌落残余和包围着放射状的嗜酸性杆菌物所构成，和放线菌病颗粒中的十分相似。肺部病变可能向全身器官（包括脑）播散，特别是在肾脏形成
1.什么是放线菌肿？它有什么样的组织结构？
2.牛皮肤和舌部放线菌病的病理表现有哪些？
3.幼禽曲霉菌病的典型病变有哪些？
4.家畜发生曲霉菌病时，肺脏有哪些病理变化？
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