浙江大学医学院 硕士学位论文 电视胸腔镜手术治疗手汗症不同术式的远期疗效及并发症 姓名：孙高忠 申请学位级别：硕士 专业：心胸外科 指导教师：许林海;倪一鸣
浙江大学硕士学位论文摘要电视胸腔镜手术治疗手汗症不同术式的远期疗效及并发症浙江大学医学院 硕士研究生 导师 临床医学（心胸外科） 孙高
忠 许林海主任医师 倪一鸣主任医师摘要目的：分析胸腔镜不同术式治疗手汗症远期疗效及并发症，寻求最佳术式。方法：对我科自１９９５年７月至２００７年１２月接受电视胸腔镜双侧胸交感神经链部分 切除术治疗手汗症的５４２例患者进行随访分析，其中随访到４０８例（７５．３％），随 访的最短时间为术后１２个月，最长时问为术后１５０个月，平均５８个月，对随访 到的４０８例患者的临床资料作回顾性分析，按手术方式不同分为四组：Ａ组：Ｔ２－４ 节段胸交感神经链切除８２例；Ｂ组：Ｔ２节段胸交感神经链切断１３５例；Ｃ组：他节段胸交感神经链夹闭４ｌ例；Ｄ组：Ｔ３．４水平双侧胸交感神经链切除＋旁路纤维（Ｋｕｎｔｚ纤维）切除１５０例。结果：四组患者均在电视胸腔镜下完成手术，无手术死亡和严重并发症．全组患者 手掌多汗症状治疗有效率达１００．００％。认为术后生活质量较术前明显提高的患者 有９２．７％（３７８／４０８），无明显改善的有５．３９％（２２／４０８），更差的有１．９６％（８／４０８）。全 部病例代偿性多汗总体发生率４２．２％，代偿性多汗可分为三度：轻度：躯体出汗 增多，但内衣保持干燥，几乎不影响日常生活；中度：出汗有时浸湿内衣，对日ｎ浙江大学硕士学位论文摘要常生活稍有影响，但尚可忍受；重度：大量出汗湿透内衣，有时需要一天几换， 严重影响患者的日常生活，无法忍受。四组病例轻度代偿性多汗发生率１４．ｏ％， 中度代偿性多汗发生率２０．８％，重度代偿性多汗发生率７．４％。Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四组 代偿性多汗发生率分别为５４．９％、４８．１％、４８．８％、２８．０％，Ｄ组与其他三组差异均有统计学意义（Ａ、Ｄ两组之＝１９．２９７，Ｐ＜０．０１；Ｂ、Ｄ两组ｇ＝１５．１９０，Ｐ＜０．０１； ｃ、Ｄ两组ｄ＝７．７６７，Ｐ＜０．０１），Ｄ组代偿性多汗发生率明显低于其他三组，Ａ、Ｂ、ｃ三组之间术后代偿性多汗差异均无统计学意义；其中对生活影响较大的是重度 代偿性多汗，Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四组重度代偿性多汗发生率分别为９．８％、１０．４％、９．８％、２．７％，Ｄ组－９其他三组差异均有统计学意义（Ａ、Ｄ两组￡＝５．４３３，Ｐ＝０．０２０；Ｂ、 Ｄ两组ｄ＝６．１４１，Ｐ＝０．０１３；Ｃ、Ｄ两组Ｚ＝４．０３３，Ｐ＝０．０４５），Ｄ组重度代偿性多汗发生率明显低于其他三组。除了代偿性多汗以外，四组病例中还发生以下并发症， 如气胸４１例，胸腔积血８例，鼻炎１例，胸背部疼痛１２例，这些并发症散发在 各组，程度均较轻，在术后半年内大多得到缓解，对生活质量影响不大，而且在 各组病例中发生率相近，与术式不相关。术后出现Ｈｏｍｅｒ综合征３例，１例发生 在Ｂ组（Ｔ２切断），２例发生在Ａ组（Ｔ２４切除），症状均在术后３－６个月消失。 四组病例术后手汗症复发共８例，Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四组术后手汗症复发率分别为１．２％、 ２．２％、７．３％、Ｏ．７％，发现Ｄ组（Ｔ３－４＋旁路纤维切除）的手汗症术后复发率明显较ｃ组（Ｔ２夹闭）低，差异存在统计学意义（￡《．９４５，Ｐ＝０．００８），其余互相之间的比较均未发现显著性差异。与术前相比，８例手汗复发患者手汗程度较术前 均有不同程度改善，其中６例患者认为是接近正常人的状态，均表示可以接受， 另外２例患者（均在Ｔ２夹闭组）复发手汗仍较多，认为生活质量未得到明显改善。结论：电视胸腔镜双侧胸交感神经链切除术是治疗手汗症的有效方法，主要并发症ＩＩＩ浙江大学硕士学位论文摘要是身体其他部位代偿性多汗，通过对不同术式的研究对比发现，电视胸腔镜Ｔ３－４ 双侧胸交感神经链＋旁路纤维切除术治疗手汗症疗效最确切，并发症最少．【关键词】手汗症；电视胸腔镜；代偿性多汗ＩＶ浙江大学硕士学位论文摘要．Ｔｈｅ ｌｏｎｇ－ｄａｔｅｄｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄ．．ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｓｙｍｐａｔｈｅｃｏｔｏｍｙ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｌｍａｒ ．ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ ｂｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄｓ．．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ Ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ａｎｄ Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ Ｏｆ Ｚｈｅｊｉａｎｇ ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅ Ｔｕｔｏｒ Ｓｕｎ Ｇａｏｚｈｏｎｇ Ｘｕ ＬｉｌｌｌｌａｉＮｊⅥ１１１ｉｎｇＡｂｓｔｒａｃｔ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｌｏｎｇ－ｄａｔｅｄｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｖｉｄｅｏ―ａｓｓｉｓｔｅｄ ｔｈｏｒａｅ－ｏｓｃｏｐｉｃ ｓｙｍｐａｔｈｉｃｏｔｏｍｙ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｌｍａｒ 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谨的治学作风以及对临床工作的热心和高尚的医德医风都是令人敬仰的。导师在 临床上对我的教诲和指导以及在生活上的关心和帮助，给了我很大启迪，让我在 学习、工作及生活中受益匪浅、终生难忘。在我毕业论文撰写期间，导师在选题、 文献检索、论文修改等方面给了我很重要的建议及指导，为我顺利完成毕业论文 提供了必不可少的帮助。我决心今后以积极向上的热情和认真严谨的态度投入到 临床工作中，借此回报导师对我的辛苦栽培。 同时我要感谢浙江省人民医院心胸外科倪科伟老师、钱文伟老师、王海涛老 师、黄思远老师、周冰老师等心胸外科全体老师们在临床工作、科研学习及日常 生活中给予我的教诲和指导，你们亦师亦友，在临床知识、外科技术等方面都给 予我很多的指导，你们乐观的生活态度、丰富的临床经验、娴熟的外科操作技术、 高尚的医德都是我将来工作、学习、生活上的榜样。同时还要感谢心胸外科谢屹 红护士长及全体护士在我研究生期间给予我的指导和帮助． 最后，感谢我的父母和弟弟的理解、支持和帮助，你们是我的亲人，无论在 什么困难前面都有你们的鼓励和支持，让我鼓起勇气冲破难关。同时还要感谢我 的众多朋友们，因为你们悲伤会少一份，快乐则多一份，即使天各一方，相见依然如宾。衷心的感谢你们、祝福你们！孙高忠 ２００９年４月淅Ⅱ＾学硕士学位论文插圈清单。――，一：圈１汗璩滴落圈２手掌潮湿渐Ⅱ＾学硕士学位论文插田清单圈３电视胸腔镜胸交感神经链部分切除术鼾∥。一／Ｌｋｌ／，围４徽剖手术切口：捌浙江大学硕士学位论文前言茕专手汗症是因紧张、兴奋、压力或夏天高温时，交感神经机能亢进造成手掌排 汗异常增加所致。它是一种由于手部汗腺分泌过度引起多汗的疾病，症状就是手 汗多，给患者的日常工作生活造成了很大的困扰。Ｄｒｏｔｔ Ｃ［１１等曾经提到，早在８０ 多年以前人类就认识到，部分切除或切断胸交感神经链，可以治疗多种疾病，这 其中就包括手汗症。众所周知，交感神经链解剖位置很深，当时的条件下要进行 如此深部的手术只能是付出很大的创伤，自然而然，如何设计一个手术方式，做 到微创性、实用性，来解决病人痛苦，从一开始就是摆在外科医生面前的一道坎。 为了越过这道坎，医学前辈们进行了长达半个多世纪的探索研究，而这半个多世 纪也正是外科界探索手术微创化的一个过程。 手汗症的手术治疗最初是２０世纪２０年代的开胸切除交感神经【２】＇但由于创伤大 逐渐被淘汰，后来逐渐发展了经改良的手术入路方法，如腋下胸膜外手术入路【３１， 背部正中切口入路【４】等，这些方法的出现的确是较开胸方法显著降低了手术创伤， 然而仍存在着暴露差、并发症多等严重缺陷，如疗效不可靠、严重并发症发生率 高（如Ｈｏｍｅｒ综合征，臂丛神经损伤等）等，种种因素决定了这些手术在发展过程 中被淘汰。到了２０世纪四、五十年代，胸腔镜手术治疗手汗症开始开展，直接拉 近肉眼与交感神经的距离，从根本上解决了胸交感神经解剖位置深，暴露差的问 题，在手汗症外科治疗史上具有划时代意义，但当时的设备条件相当有限，传统 胸腔镜也有很明确的局限性，如视野太小、照明亮度不够、在交感链的定位上准 确性差等，这些缺点仍在一定程度上限制着这一技术的推广．随着科学技术的不 断进步，到了２０世纪９０年代，Ｉ釉ｄｒｅｎｅ锄ｆ５】等首先报道了应用电视胸腔镜切除交感 神经链治疗手汗症获得成功。电视胸腔镜技术较传统胸腔镜的优越性在于：冷光 源和电视成像系统。正是上述两点优越性，从根本上改变了传统胸腔镜视野小、 照明差等缺点。电视胸腔镜在手汗症外科治疗中一经应用，便使胸交感神经高度浙江大学硕士学位论文前言清晰地暴露在外科医生的肉眼下，使精细操作成为可能，它甚至能为外科医生能 提供比开胸手术更清晰的视野。正是电视胸腔镜的应用，胸交感神经切除手术从 此真正告别了“大切口，小手术”的阶段。 ２０世纪９０年代中期，电视胸腔镜技术开始传入中国，很快就有应用电视胸腔 镜切除胸交感神经治疗手汗症的报道【６】。此后国内很多学者开始进行手汗症治疗的 研究，并通过临床实践对手术细节进行改进，我科自１９９５年７月至２００７年１２月，采 用电视胸腔镜手术治疗手汗症５４２例，并进行了长期的随访。现对胸腔镜手术治疗 手汗症的远期疗效及其并发症进行分析。浙江大学硕士学位论文正文一资科与方法电视胸腔镜手术治疗手汗症不同术式的 远期疗效及并发症１资料与方法１．１临床资料１９９５年７月至２００７年１２月我科共接诊手汗症病例５４２例，其中随访到４０８ 例，男１９７例，女２１１例。年龄１６～５２岁，平均２３．６岁。按Ｌａｉｔ７１手汗分级标 准，中度１６６例（手掌出汗时湿透一只手帕），重度２４２例（手掌出汗时呈滴珠状）。 其中１６―３０岁占３／４。主要症状为手掌、足底和腋下多汗，均对患者生活、学 习以及工作造成严重影响，并排除身体其他疾病，如甲状腺功能亢进，糖尿病等． 均经电视胸腔镜手术，术前均有完整的病史记录及联系方法。四组患者术后手掌 多汗症状立即消失，无死亡病例，代偿性多汗是最有意义的并发症，其他还有并 发气胸４１例，胸腔积血８例，胸背部疼痛２例，鼻炎１例，这些并发症散发在各 组，发生率相近，症状多在半年之内得到缓解，对生活质量影响不大，另外还有 Ｈｏｍｅｒ综合征３例，其中２例发生在Ａ组（Ｔ２＿４切除），１例发生在Ｂ组（１２切 断），症状均在３￣６个月消失。１．２随访方法５４２例患者随访到４０８例（７５．３％），随访形式为电话随访及信件随访，电话 失访或未留联系电话均行信件随访，电话随访到２９８例，寄出随访信２４４封，收 到１１０封回信，共失访１３４例，均在术后１２个月以上开始书信或电话随访．在 ２００８年１２月统一发出随访信，主要调查内容：术后手汗情况，复发的时间及程 度；术后代偿性多汗出现时间、程度、部位；术后生活质量（多汗对生活、工作、 学习及心理困扰程度）ｔＬ术前比较情况（提高、无改善或更差）；有无其他并发症， 如Ｈｏｍｅｒ综合征、胸背部疼痛等。．气．淅江大学硕士学位论文正文一资料与方法１．３术后代偿性多汗及分级标准代偿性多汗是身体对术后手部出汗减少的一种代偿性反应，患者术后手汗解 除后，身体其他部位出汗比原来增加，对日常生活、工作带来一定的影响，甚至 超过手汗对生活及工作的影响。不同程度的代偿性多汗对日常生活造成的影响也 大不相同，关于代偿性多汗程度分级，参照Ｌａｉｔ７】标准，轻度：躯体出汗增多，但 内衣保持干燥；中度：出汗有时浸湿内衣，但尚可忍受；重度：大量出汗湿透内 衣，有时需要一天几换，严重影响患者的日常生活，无法忍受。在随访过程中， 我们为了做到调查条件的统一性，统一标准为安静环境、室温、患者无体力活动 及情绪波动。１．４手术方法所有病例均经电视胸腔镜下进行手术的，手术均在全身麻醉、气管内插管、 半坐位、双孔道电视胸腔镜径路下完成。指端皮肤测温，手术前后温差为Ｏ．５～ ４．７℃（平均２．５℃），均有不同程度上升．４０８例患者按手术方式不同分为四组：Ａ 组：他４节段胸交感神经链切除，共８２例；Ｂ组：Ｔ２节段胸交感神经链切断， 共１３５例；Ｃ组：Ｔ２节段胸交感神经链夹闭，共４１例；Ｄ组：Ｔ３－４水平双侧胸 交感神经链切除＋旁路纤维（Ｋｕｎｔｚ纤维）切除，共１５０例。两侧操作均在同一体 位完成，所有患者均行两侧手术。１．５疗效评定标准手术后手掌即温暖干燥，指端皮肤测温，术后指端皮肤温度较术前升高１― ３＂Ｃ以上，持续干燥ｌ周以上即为有效；若术后手掌指端皮肤温度较术前升高小于 １℃，或手掌皮肤仍为潮湿者为无效．１．６统计学处理．应用统计学软件包ＳＰＳＳｌ３．０进行统计分析，计数资料采用Ｚ检验统计学方浙江大学硕士学位论文正文一讨论２结果四组手术均在电视胸腔镜下进行，过程顺利，无围手术期死亡患者；无心律 失常及心跳骤停等严重术中并发症。手术时间１０～３０ｍｉｎ，平均２０ｍｉｎ。四组中 所有患者术后即双手掌干燥、温暖红润，次日起床活动，疼痛轻微，术后住院时 间为１～７天，平均２．５天。代偿性多汗总体发生率４２．２％（１７２／４０８），其中轻度 代偿性多汗发生率１４．Ｏ％（５７／４０８），中度代偿性多汗发生率２０．８％（８５／４０８），重 度代偿性多汗发生率７．４％（３０／４０８）。Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四组代偿性多汗发生率分别 为５４．９％、４８．１％、４８．８％、２８．０％，Ｄ组与其他三组差异均有统计学意义，Ｄ组 术后代偿性多汗的发生率明显较其他三组低；对生活影响较大的是重度代偿性多 汗，Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四组重度代偿性多汗发生率分别为９．８％、１０．４％、９．８％、２．７％， Ｄ组与其他三组差异均有统计学意义，Ｄ组术后重度代偿性多汗的发生率也明显 较其他三组低。四组病例的总体手汗复发率１．９７％（８／４０８），其中Ｃ组（Ｔ２夹闭） 复发率最高，为７．３％，Ｄ组（Ｔ３－４＋旁路纤维）复发率最低，为Ｏ．７％。认为术后 生活质量较术前明显提高的有９２．６５％（３７８／４０８），无明显改善５．３９％（２２／４０８）， 更差的有１．９６％（８／４０８）。其他还并发气胸４１例，胸腔积血８例，胸背部疼痛１２ 例，鼻炎１例，这些并发症散发在各组中，发生率相近，程度均较轻，症状均在 半年内得到缓解，对患者日常生活影响不大，另外还有：Ｈｏｍｅｒ综合征共３例，其中２例发生在Ａ组（Ｔ２－４切除），ｌ例发生在Ｂ组（他切断），症状均在术后３￣６月内消失，对日常生活影响不大．一般认为，对生活质量影响较大的主要是 术后代偿性多汗以及手汗复发，本文将重点阐述术后代偿性多汗以及手汗复发。２．１四组病例术后代偿性多汗比较四组病例术后代偿性多汗情况见表１，根据手术方式不同分为Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ 四组。他们的代偿性多汗发生率分别为：Ａ组５４．９％（４５／８２）；Ｂ组４８．１％（６５／１３５）；ｃ组４８．８％（２０／４１）；Ｄ组２８．００％（４２／１５０），将他们每两组之间用Ｚ检验进行比较，我们发现Ｄ组－９其他三组差异均有统计学意义（Ａ、Ｄ两组亡１９．２９７，Ｐ＜０．０１；．百．浙江大学硕士学位论文正文一讨论Ｂ、Ｄ两组ｇ＝１５．１９０，Ｐ＜０．０１；Ｃ、Ｄ两组ｇ＝７．７６７，Ｐ＜０．０１），Ｄ组代偿性多汗发生率明显低于其他三组，说明Ｔ３－４＋旁路纤维切除术治疗手汗症的术后代偿性多汗发生率明显较他＿４切除、Ｔ２离断、Ｔ２夹闭低。Ａ、Ｂ、Ｃ三组之间术后代偿性多汗差异均无统计学意义（Ａ、Ｂ两组ｇ＝ｏ．９２４，Ｐ＝０．３３６；Ａ、Ｃ两组．￡＝ｏ．４０８，Ｐ＝０．５２３；Ｂ、Ｃ两组ｇ＝ｏ．００５，Ｐ＝０．９４３）。所有病例代偿性多汗均在术后１周～１８个月发生，平均术后５．７个月，在术后１８月以上均未出现新发代偿性多汗。 代偿性多汗按Ｌａｉｌ７１标准可分为轻、中、重度，对生活影响较大的是重度代偿 性多汗，因轻、中度代偿性多汗患者认为可以接受，对生活质量影响不大，故未 进行分析比较，下面只对重度代偿性多汗情况进行分析。四组病例术后重度代偿 性多汗情况见表１。他们的重度代偿性多汗发生率分别为：Ａ组９．８％（８／８２）；Ｂ 组１０．４％（１４／１３５）；Ｃ组９．８％（４／４１）；Ｄ组２．７％（４／１５０），同样将他们每两组之间用之检验进行比较，我们发现Ｄ组－９其他三组差异均有统计学意义（Ａ、Ｄ两组亡５．４３３，Ｐ－－０．０２０；Ｂ、Ｄ两组￡《．１４１，Ｐ＝０．０１３；Ｃ、Ｄ两组＃＝４．０３３，Ｐ＝０．０４５），Ｄ组重代偿性多汗发生率明显低于其他三组． 无论是在术后代偿性多汗总体发生率，还是对生活影响较大的重度代偿性多 汗的发生率，Ｔ３－４＋旁路纤维切除术均能有效降低其发生率。 表１四组术后代偿性多汗发生率比较浙江大学硕士学位论文正文一讨论２．２四组病例术后手汗复发比较四组术后手汗症复发率比较见表２。由下表可见，本研究中四组患者术后手 汗症总体复发率均较低，而且据我们随访发现，多数手汗复发患者的手汗程度均 较术前有所减轻，并有逐渐减少的趋势，四组病例的手汗复发率分别为Ａ组１．２％（１／８２）；Ｂ组２．２％（３／１３２）；Ｃ组７．３％（３／４１）；Ｄ组０．７％（１／１５０），对上述四组数据两两之间用￡检验进行比较，发现ｃ组（他夹闭）的术后手汗症复发率 明显高于Ｄ组（Ｔ３－４＋旁路纤维切除），差异存在统计学意义（Ｚ＝６．９４５，Ｐ＝０．００８），Ｄ组（Ｔ３．４＋旁路纤维切除）的手汗症术后复发率明显较Ｃ组（佗夹闭）低，其 余互相之间的比较均未发现显著性差异，四组手汗复发平均时间均在曲１５个月， 平均８．９个月。与术前相比，８例手汗复发患者手汗程度较术前均有不同程度改善， 其中６例患者认为是接近正常入的状态，均表示可以接受，另外２例患者（均在 他夹闭组）复发后手汗较多，认为生活质量未得到改善。 表２两组术后手汗症复发率比较２．３四组病例术后其他并发症的比较Ｈｏｍｅｒ综合征：四组病例术后出现Ｈｏｍｅｒ综合征共３例，ｌ例发生在Ｂ组（Ｔ２ 切断），２例发生在Ａ组（Ｔ２－４切除），症状均在术后３－６个月内消失，均未对患 者的日常生活造成重大影响，患者表示基本满意。 气胸：四组病例术后共出现气胸４１例，散发在各组中，各组发生率均在１０％ 左右，绝大多数气胸程度较轻，肺压缩在２０％以内，无需特殊处理，术后１月复－７．渐江大学硕士学位论文正文一讨论查胸片均提示肺膨胀良好，未对患者日常生活造成影响。 另外，还有胸腔积血８例，鼻炎１例，胸背部疼痛１２例，这些并发症散发在 各组，程度均较轻，在术后半年内大多得到缓解，对生活质量影响不大，而且在 各组病例中发生率相近，与术式不相关：浙江大学硕士学位论文正文一讨论３讨论手汗症（Ｐａｌｍａｒ Ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ）：是相当常见的一种原因不明的功能性 局部异常多汗。汗腺的分泌是经由交感神经所控制的，而手汗症即是因不明原 因的交感神经过度紧张，例如紧张、兴奋、压力或夏天高温造成手掌排汗异常增 加所致。目前在中国大陆对于手汗症的发生率尚未进行整体统计。在我国台湾地 区，发生率大概为１．６％￣２．２％１８１，而在美国，手汗症的发生率大概为２．８％ｆ９１。 同时，有研究表明，３０％～５０％患者具有手汗症家族史【１０】。手汗症病人除了 手汗之外，都健康正常，很大一部分人合并有足底多汗或腋下多汗，小部 分病人合并有狐臭症。 多汗症（Ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ）：是身体多个部位或一个部位出现多汗的总称，常 见的是手部多汗、腋部多汗、脚部多汗以及头面部多汗，它们有个共同点，即发 病机制上都是由于交感神经过度兴奋引起汗腺过多分泌。交感神经支配全身的出 汗，正常情况下交感神经通过控制出汗散热来调节人体的体温，当交感神经由 于过度兴奋或其他原因不能正常控制出汗的时候，印会出现多汗症．关于多 汗症是不是一种疾病，目前很难下定义，在排除甲亢、糖尿病等内分泌疾病 后，我们对手掌或身体其他部位多汗而严重影响学习、生活或工作的才明确 诊断为“多汗症”。３．１症状手汗症并非神经系统器质性疾病，只是交感神经过度亢奋导致汗腺过度分泌， 手术切除胸交感神经能够减少手汗，从而避免了手汗过多在生活、学习和工作社 交上给患者带来的尴尬，这正是手汗症治疗的价值所在．在本研究中的所有 四组病例均因为手汗过多给学习、工作、生活带来严重不便而就医，其中 按Ｌａｉｌ７１分级标准约２／３患者为重度手汗，即手掌出汗多时呈滴珠状（见 图ｌ、２）。在随访中我们发现，大部分患者的手掌在很多时候都是湿答答 的，反复长期的潮湿也可能造成部分患者手掌皮肤蜕皮，这更是有碍观瞻。浙江大学硕士学位论文正文一讨论在我们随访的病例以及其他学者的研究中，绝大部分患者自幼就有双手多 汗症状，到青春期更严重【１２】。而在成长的各个阶段，手掌多汗都深深影响着患者， 如学龄患者考试未考而试卷先湿，严重影响考试的发挥；恋爱时期情侣不敢牵 手，生怕引起尴尬，最后可能连握手都成问题；成年后，也造成他们在工作 上与社交活动上的不便。多汗症的病人常合并有手及脚出汗的现象，而病 者所流出的汗液通常没有异味，情况有异于狐臭病患者。 手汗症伴颜面潮红及颜面部多汗患者较为常见，本研究中约有１／３患者 伴有此症。而早在１９８５年，Ｗｉｔｔｍｏｓｅｒ第一个报道了采用胸腔镜胸交感神经切 断术治疗颜面潮红【１３１，采用的方法是切断第２～３胸椎水平（Ｔ２～Ｔ３）交感神经。 “多汗症”、 “颜面潮红”的患者在人多的场合、在开会做报告的时候、在遇见陌生人、在遇见熟人领导时、在紧张激动时、在运动时、在遇见异 性时、在谈论敏感话题时、有时莫明奇妙地也会出现满头大汗，满脸涨红 发热。 这些虽然不是什么严重的疾病，但是多汗和／或脸红使患者每日处在无 奈、焦躁或恐慌之中，给患者的工作、社交和生活带来极大的不便，严重 影响患者的自信心。患者心理痛苦极大，常人难以理解。对多汗症，头汗 症，颜面潮红非手术治疗疗效甚微，长期以来一直是属于疑难杂症。３．２手汗症和术后代偿性多汗的发生机制近二十年来由于胸腔镜手术治疗手汗症疗效显著，但同时也存在很多 并发症，同样给患者带来诸多痛苦，其中影响最大的便是术后代偿性多汗． 为此，很多学者开始着力于手汗症以及术后代偿性多汗发病机制的研究， 以求创造出更好更标准的治疗方法来减少减轻术后代偿性多汗的发生．但 到目前为止，关于手汗症的发生机制，国际上尚未有定论．根据Ｌｅｅ ＤＹ等【１４１ 的研究，支配手部汗腺的胸交感神经中枢位于第２―６脊髓段，其节前纤维在 Ｔ２交感神经节或星状神经节换元后发出节后纤维支配汗腺，至于确切的脊髓节 段目前人们还不清楚。从目前临床结果分析，手掌汗腺应当是有多个节段的交感浙江大学硕士学位论文正文一讨论神经参与支配，而较低节段的神经沿交感神经链或位于其外侧的旁路纤维（Ｋｕｎｔｚ 纤维）上传至更高节段换元并最终到达手掌【１５】。因此，从理论上来说对于手汗症 手术治疗只需阻断该神经传到通路上的任一节段的交感神经链以及旁路纤维，就 能有效地治疗手掌多汗。 对于术后代偿性多汗的发生机制亦不明确，早在１９６０年，Ｓｋｅｌｌｅｙ等【１６１提出 与体温调节机制有关，认为体温调节总的出汗量是恒定的，手汗少了，自然其他 部位代偿出汗增多，而Ｌｉｎ等‘１７１认为术后代偿性出汗与交感神经传入下丘脑的反 馈信息被阻断密切相关，当然随着科学技术不断地进步，学者们不断地创新和研 究，分子生物学及免疫学的不断发展，术后代偿性出汗的机制可能远远不止这些， 相信总有一天学者们能够揭开这个神秘面纱。３．３不同手术方式对术后代偿性多汗的影响近年来，关于电视胸腔镜下手术治疗手汗症国内外有较多报道，尽管有 着近乎完美的手术效果，但手术以后并发的代偿性多汗的发生率却高达２８．９％～ ９８．０％１１８，１９］，多汗部位可转移波及除手掌外的任何部位，以胸背部、腹部、大腿 等最为常见，严重者须频繁更换衣饰，给患者带来新的烦恼，成为影响手术疗 效最大的负面因素．而本研究中，４０８例随访患者，术后代偿性多汗发生率 达４２．２％，对患者生活质量影响较大的重度代偿性多汗也有７．４％，如此高的并发 症发生率也成为该手术的美中不足。因此，关于如何减少术后代偿性多汗发生率 也成为目前研究的热点。 胸腔镜下交感神经切除或者夹闭术通过阻断交感神经节后纤维对手掌汗腺的 支配，使其分泌减少，是目前治疗手汗症惟一能够达到长期有效的方法，手术微 创、疗效确切（图３，４）．本研究中，四组病例有效率均达到１００．００％。近二十 年来，胸腔镜下交感神经手术的手术范围不断缩小，切除或夹闭的交感神经节段 不断地降低，先是从传统的他－４交感神经干与神经节合并切除的术式演变为单纯１ｒ２切除或夹闭。在此基础上，许多学者进一步进行了保留他水平交感神经干的尝试，并一致认为保留Ｔ２神经节是减少代偿性多汗的关键【２０＇２１１。另外，Ｒｉｅｔ等【２０】．１１．浙江大学硕士学位论文正文一讨论也曾报道，传统的不保留它术式术后代偿性多汗的发生率高达５５．０％－９７．０％， 而保留Ｔ２术式术后代偿性多汗的发生率不到１６％。我们的回顾性研究结果也认 同这个观点。我们对四种不同手术方式进行比较，Ｄ组（Ｔ３＋旁路纤维切除）无 论是总体代偿性多汗发生率，还是重度代偿性多汗发生率均明显较其他三组低， 差异有统计学意义，而Ａ、Ｂ、Ｃ三组之间两两比较，无论是代偿性出汗的总体 发生率还是重度代偿性多汗的发生率均无显著性差异。而Ａ、Ｂ、Ｃ三组有个共 同点，就是他们都对Ｔ２神经节段进行处理，因此我们认为降低手术切除的交感 神经节段可以减少术后代偿性多汗的发生．尽管上述这些观点与传统以来认为的 Ｔ２神经节及其旁路纤维（Ｋｕｎｔｚ神经）是手部交感神经支配的关键所在的理论【２２１相 矛盾，但大量的临床事实表明，保留亿并降低神经干切除水平，减少切除范围 能够减少代偿性多汗的发生，而且通过我们的回顾性研究，发现Ｔ３－４水平交感神 经链＋旁路纤维切除不仅可以降低术后代偿性多汗的发生率，同样也是完全可以 达到根治手汗症的目的。因此，我们认为Ｔ３－４＋旁路纤维水平切除既可以达到满 意的疗效，也可以减少代偿性多汗的发生，在对手汗症的治疗上明显优于传统处理Ｔ２节段交感神经的相关术式。３．４不同术式对术后手汗复发的影响胸腔镜手术治疗手汗症疗效确切，但也存在一定得复发率，Ｙｏｏｎ等口３】曾提 到，胸腔镜手术治疗手汗症复发多在术后１年以内，复发率可以高达１６．０％，多 与交感神经切断不全、Ｋｕｎｔｚ神经纤维或交通支未进行离断以及残留神经再生等 有关。我们的４０８例手术患者中，手汗症复发者均在１５个月以内复发，手汗症总 体复发率为１．９７％（８／４０８），四种不同术式术后复发率也不同，其中Ｃ组（砣 夹闭）复发率最高，为７．３％，Ｄ组（Ｔ３－４＋旁路纤维切除）最低，为０．７％。通过 四组之间两两比较，发现Ｄ组术后手汗症复发率较Ｃ组明显降低，差异有统计学 意义，其他两两配对比较均未发现显著性差异。与术前相比，８例手汗复发患者 手汗程度较术前均有不同程度改善，其中６例患者认为是接近正常人的状态，均 表示可以接受，另外２例患者（均来自Ｔ２夹闭组）复发后手汗较多，认为生活淅江大学硕士学位论文正文一讨论质量未得到改善。通过对上述结果的分析，我们发现Ｄ组（Ｔ３－－４＋旁路纤维切除） 在控制术后手汗症复发方面也显著效果，而Ｃ组（Ｔ２夹闭）不能有效控制术后 代偿性多汗的发生，分析其原因，我们认为Ｄ组（Ｔ３．４＋旁路纤维切除）的复发 率低有以下可能：１、Ｔ３－４＋旁路纤维切除术不仅电灼切除了Ｔ３―４神经链，而且切 除了其伴行纤维，成功切断了伴行纤维和交通支；２、手术时电灼彻底、切断完全， 最大可能降低了神经再生的可能性。我们认为Ｃ组（Ｔ２夹闭）复发率高有以下 可能：１、钛夹夹闭的压力未达到阻断神经传导所需要的压力，该节段神经仍然有 对手掌汗腺传递信号的功能；２、即使手术当时夹闭压力达到神经传导阻断所需要 的压力，但随着时间的推移，钛夹也有可能慢慢松弛，对神经链的压力逐渐减小， 使未切断的神经链有了信号再通的条件；３、Ｋｕｎｔｚ神经纤维或交通支未进行离断， 这些神经纤维仍然支配着手掌汗腺，他们支配汗腺的功能可能会因为代偿而变得 更强大。Ｙｏｏｎ等【冽在分析影响手汗复发因素时，也跟我们持类似观点。 但也有有部分学者‘２４＇２５】认为切除神经节段越低，术后手掌仍有潮湿的可能性 越大，认为可能跟手汗症发生机制有联系，手掌汗腺应当是有多个节段的交感神 经参与支配，而较低节段的神经沿交感神经链或位于其外侧的旁路纤维（Ｋｕｎｔｚ 纤维）上传至更高节段换元并最终到达手掌１９】，切除的神经节段越低，越有可能 保留部分支配手掌汗腺的神经纤维，因此理论上讲，切除神经节段越低，手汗症 术后手掌潮湿，甚至手汗症复发的可能性将会越大．但仅从本研究来看，电视胸 腔镜手术切除胸交感神经治疗手汗症疗效显著，Ｔ３－４＋旁路纤维切除术治疗手汗 症与其他术式相比，能有效降低术后手汗症的复发率。对于如何降低术后手汗复 发率，我们有以下经验：手术需对交感神经链进行节段切除，而非单纯切断或者 夹闭，同时电灼要彻底，在切除神经节段周围ｌｅｎａ以内同样进行彻底电灼，以切 除伴行的Ｋｕｎｔｚ纤维或交通支。３．５其他术后相关并发症除术后代偿性多汗以外，Ｈｏｍｅｒ综合征也是术后最严重的并发症之一，发生 机制可能为术中损伤星状神经节，临床上表现为同侧瞳孔缩小，眼球内陷（眼眶．１３．浙江大学硕士学位论文正文一讨论肌麻痹），眼裂变小（睑板肌麻痹），同侧面部出汗减少等。本研究中四组病例共 发生Ｈｏｍｅｒ综合征３例，发生率为０．７％，其中２例发生在Ａ组（Ｔ２４切除术）， ｌ例发生在Ｂ组，Ｃ、Ｄ两组均未发生，３例患者症状均在术后３￣６个月内消失． 我们认为仅Ａ、Ｂ两组出现Ｈｏｍｅｒ综合征，可能是因为Ａ、Ｂ两组处理神经节段 较高，手术中电灼Ｔ２节段神经链时，电刀热传导导致星状神经节功能出现可逆 性损伤，而出现暂时性的Ｈｏｍｅｒ综合征。３例患者症状能在术后３“个月消失说 明术中电灼时并未直接损伤星状神经节，未使星状神经节纤维发生变性。关于如 何减少术后Ｈｏｍｅｒ综合征的发生，我们有以下经验：ｌ、术中需准确定位交感神 经链，仔细辨认交感神经节，避免直接切除星状神经节；２、电灼切除胸交感神经 链时，建议降低切除神经节段，尽量减少Ｔ２及以上神经节段的操作，电灼时间不宜过长；３、若行他切除手术，建议在Ｔ２切除时使用剪刀切除，而不建议电灼切除等。对于术后出现气胸，我们认为可能与术中肺大疱破裂、操作结束后， 鼓肺时排气不完全以及手术切１２漏气等有关；术后出现胸腔积血，可能与术中手术操作不仔细，损伤肋间血管，电灼范围过大造成渗血过多等有关，为减少血、气胸的发生，我们建议手术操作须轻柔，避免过大范围电灼，操作结束后应仔细 探查，及时发现并处理出血点，术中应尽量发现并同时处理肺大疱，操作结束后 鼓肺时应排气完全，排气管撤出后应尽快闭合手术切１２等。另外，四组病例中还 出现鼻炎、胸背部疼痛等并发症，散发在各个组中，症状均较轻，术后半年以内 均能有效自行缓解，未对患者日常生活造成不良影响，本文不逐一加以分析． 综上，首先我们认为切除的交感神经节段越低，术后发生代偿性多汗的可能 性越小，这－９ Ｌｉｎ等【１１１以及Ｃｈｏｉ等【２４】提出的观点不谋而合，不过我们也不主张 切除的神经节段过低，有不少文献报道ｆ１７到’２５１有部分患者在Ｔ４切除术后手掌仍有 潮湿，潮湿的原因可能切除节段过低对支配手掌汗腺的交感神经切除不彻底。总 之，我们通过研究后认为，电视胸腔镜双侧胸交感神经链部分切除术是治疗手掌 多汗症的有效方法，而Ｔ３４双侧胸交感神经链＋旁路纤维（Ｋｕｎｔｚ纤维）切除术治疗手汗症疗效最为确切，并发症最少。浙江大学硕士学位论文参考文献参考文献１ Ｄｒｏｔｔ Ｃ，Ｇｏｔｈｂｅ曙Ｇ，Ｃｌａｅｓ Ｇ．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｕｐｐｅｒ―ｔｈｏｒａｃｉｃｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ ｃｈａｉｎ．Ａ ｒｅｖｉｅｗ．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ １ ９９３ Ｆｅｂ；１２８（２）：２３７―２４１．２Ｋｏｔｚａｒｅｆｆ Ａ．Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｐａｒｔｉｅｌｌｅ ｄｅｔｒｏｎｅｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｑｕｅｃｅｒｖｉｃａｌ ｄｒｏｉｔ ｐｏｕｒｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｅ ｕｎｉｌａｔｅｒａｌｅ．Ｒｅｖ Ｍｅｄ Ｓｕｉｓｓｅ Ｒｏｍａｎｄｅ．１ ９２０；４０：１ １１―１ １ ３． ３ ４ ５ Ａｔｋｉｎｓ ＭＢＪ．Ｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ ｂｙ ｔｈｅ ａｘｉｌｌａｒｙ ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｌａｎｃｅｔ．１ ９５４；１：５３８―５３９． Ｃｌｏｗａｒｄ ＲＢ．Ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ．１ ９６９；３０：５４５―５５ １． ＬａｎｄｒｅｎｅａｕＲＪ，Ｍａｃｋ ＭＪ，Ｈａｚｅｌｒｉｇｇ ＳＲ，ｅｔａ１．Ｖｉｄｅｏ－ａｓｓｉｓｔｅｄ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ：ｂａｓｉｃ ｔｅｃｈｎｉｃａｌ ｃｏｎｃｅｐｔｓ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｃｏｓｔａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ １ ９９２Ｏｃｔ；５４（４）：８００―８０７．６申功恩，郑成竹，仇明，等．电视胸腔镜行胸交感神经切断术治疗手汗症２６ 例．医师进修杂志，１９９４，１７（７）：１２―１３．７Ｌａｉ ＹＴ，Ｙａｎｇ ＬＨ，Ｃｈｉｏ ＣＣ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ＃ｍａｒｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓｔｒｅａｔｅｄ谢廿ｌｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９７，４１：１１０－１１３．８ Ａｄａｒ Ｒ，ＫｕＩ．ｃｌｌｉｎ Ａ，Ｚｗｅｉｇ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｐａｌｍａｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ａ ９ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓａｎｄ ｉｔｓ ｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｐｏｒｔ ｏｆ １００ ｃａｓｅｓ．Ｄｅｒｍａｔｏｌ Ｓｕｒｇ，１９９３，１８６：３４－４１．Ｓｔｕｔｔｏｎ ＤＲ，Ｋｏｗａｌｓｋｉ ｉｍｐａｃｔｏｎＪＷ，Ｇｌａｓｅｒ ＤＡ，ｅｔａ１．ＵＳｐｒｅｖａｌｅｎｃｅｏｆｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ ａｎｄａｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ ｗｉｍ ａｘｉｌｌａｒｙ ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ：Ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｒｏｍｎａｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｖｅｙ．ＪＡｍ Ａｃａｄ Ｄｅｒｍａｔｏｌ，２００４，５１：２４１－２４８． １ ０ Ｓｔｏｌｍａｎ ＬＰ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ．Ｄｅｒｍａｔｏｌ Ｃｌｉｎ，１ ９９８，１ ６：８６３―８６９． １１ＴａｂｅｔＪＭ，ＢａｙＪＷ，Ｍａｇｄｉｎｃ ＭＣ．Ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ，ｃｕｒｒｅｎｔＣｌｉｎ，１ ９９１，３６：７９－８３．Ｕｐｐｅｒ ｄｏｒｓａｌ ｓｙｍｐａｔｈｅｅｔｏｍｙ ｆｏｒ ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ．Ｂｒ Ｊｔｈｅｒａｐｙ．Ｃｌｅｖｅｌａｎｄ１ ２ Ｃｏｎｌｏｎ ＫＣ，Ｋｃａｖｅｒｙ＂Ｉ Ｖ．Ｓｕｒｇ，１９９８，７４：６５１－６５４．．１５．浙江大学硕士学位论文参考文献１３Ｗｉｔｔｍｏｓｅｒ Ｒ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ ｓｗｅａｔｉｎｇ ａｎｄ ｂｌｕｓｈｉｎｇ ｂｙ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒ［Ｊ】．ＡｃｔａＮｅｕｒｏｃｈｉｒ（Ｗｉｅｎ），１ ９８５，７４：１ ５３．１ ４ Ｌｅｅ ＤＹ，Ｈｏｎｇ ＹＪ，Ｓｈｉｎ ＨＫ．Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ． Ｙｏｎｓｅｉ Ｍｅｄ Ｊ，１９９９，４０：５８９―５９５．１５张朝佑，主编．人体解剖学．第二版．北京：人民卫生出版社．１９９８．８１７．８１８，１６３７．１６４１． １ ６ Ｓｋｅｌｌｅｙ Ｅｎｇｌ ＪＷＢ，Ｆｌｏｒｅｎｃｅ＆Ｃｏｍｐｅｎｓａｔｏｒｙ ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓａｆｔｅｒ ｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ．ＮＭｅｄ，１９６０，２６３：１０５６―１０５８． Ｔ．Ｌｉｎ－Ｔｅｌａｒａｎｔａｃｌａｓｓｉｆａｃａｔｉｏｎ：ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｏｆ ｄｉｆｅｒｅｎｔ１ ７ Ｌｉｎ ＣＣ，Ｔｅｌａｒａｎｔａｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｆｏｒ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｉｎｄｉｃａｎｔｉｏｎｓ ｉｎ ｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ａｎｎａｌ Ｃｈｉｒ Ｇｙｎａｅｃｏｌ，２００１，９０：１６１．１６６． １ ８ Ｌｉｎ ＴＳ，Ｆａｎｇ ｐａｌｍａｒＨＹ．Ｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｏｎｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ―ｗｉｔｈ ｅｍｐｈａｓｉｓｐｅｒｉｏｐｅｍｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ（１ ３６０ｃａｓｅａｎａｌｙｓｉｓ）．ＳｕｒｇＮｅｕｒｏｌ，２０００，５４：９６－９７．１ ９ Ｌｉｎ ＴＳ，Ｋｕｏ ＳＪ，ＣｈｏｕＭＣ．Ｕｎｉｐｏｒｔａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｐａｌｍａｒ ａｎｄａｘｉｌｌａｒｙ ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ（ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ２０００ ｃａｓｅ）．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２００２，５１：８４．８７． ２０ Ｒｉｅｔ Ｍ，Ｓｍｅｔ ＡＡ，Ｋｕｉｋｅｎ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｍｐｅｎｓａｔｏｒｙ ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ ａｆｔｅｒｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ１６２． ２１ｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，２００ １，１ ５：１ １ ５９－ｌＹｏｏｎ ＤＨ，Ｈａ Ｙ，Ｐａｒｋ ＹＧ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｌｉｍｉｔｅｄ Ｔ－３ ｓｙｍｐａｔｈｉｃｏｔｏｍｙ ｆｏｒｐｒｉｍａｒｙ ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ：ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｆｏｒ ｃｏｍｐｅｎｓａｔｏｒｙ ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００３，９９（１ Ｓｕｐｐｌ）．３９－４３．２２ Ｇｏｅｔｚ ＲＨ，Ｍａｒｒ ＪＡＳ．Ｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｕｐｐｅｒｏｆ ｔｈｅ ｓｅｃｏｎｄ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｇａｎｇｌｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅｎｅｗ ａｐｐｒｏａｃｈｅｓｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃｓｕｐｐｌｙｏｆ ｔｈｅｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ－ｔｗｏｆｏｒ ｉｔｓｒｅｍｏｖａｌ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ２３ Ｙｏｏｎ ＳＨ，ＲｉｍＰｒｏｃ，１ ９４４，２０（３）：１０２―１１４． ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ Ｔ３ＤＣ．Ｔｈｅｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ．１６．ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ浙江大学硕士学位论文参考文献ｐａｌｍａｒ ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ．ＡｃｔａＮｅｕｒｏｃｈｉｒ，２００３，１４５．４６７－４７１．２４ Ｃｈｏｉ ＢＣ，Ｌｅｅ ＹＣ，Ｓｉｍ ＳＢ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｌｍａｒ ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ ｂｙ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｃｌｉｐｐｉｎｇ ｏｆ ｔｈｅ ｕｐｐｅｒ ｐａｒｔ ｏｆ Ｔ４ ｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ ｇａｎｇｌｉｏｎ．Ｃｌｉｎ Ａｕｔｏｎ Ｒｅｓ，２００３，１ ３： ４８．５１． ２５ Ｃｈｏｕ ＳＨ，Ｋａｏ ＥＬ，Ｌｉ ＨＰ，ｅｔ ａ１．Ｔ４ ｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｐａｌｍａｒ ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ：ａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｐｐｒｏａｃｈｔｈａｔｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｌｙｍｉｎｉｍｚｅｓｃｏｍｐｅｎｓａｔｏｒｙｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ．Ｋａｏｈｓｉｕｎｇ Ｊ Ｍｅｄ Ｓｅｉ，２００５，２１：３１０－３１３．－１７－浙江大学硕士学位论文综述手汗症治疗现状孙高忠综述许林海审校手汗症是因紧张，兴奋，压力或夏天高温对，交感神经机能亢进造成手掌排汗异 常增加所致。它是一种由于手部汗腺分泌过度引起多汗的疾病，症状就是手汗多， 给患者的日常工作生活造成了很大的困扰。治疗方法有内科治疗、外科治疗等， 现就手汗症的发病机制、治疗方法及其疗效和并发症作一综述。１．手汗症发病机制目前对于手汗症的发病机制尚未完全清楚，很多学者也对此进行过深入研究， 在１９８９年，Ｓａｔｏ等【１捌分别对汗腺功能正常与不正常的两组病例进行多汗症发病 机制研究，认为手汗症是由于交感神经中枢对交感神经节控制增强有关。涂远荣 等【３１曾对２３例手汗症患者经胸腔镜切除的胸交感神经组织进行超微结构观察，认 为胸交感神经的髓神经纤维数目增多和髓鞘增厚是其发病基础之一，在他们研究 的病例中，节前纤维有增多的现象，而节前纤维来源于交感神经的脊髓中枢，因 此他们认为交感神经中枢对交感神经节的控制增强有可能是手汗症的发病基础之 一，这－９ Ｓａｔｏ等的研究相符合。支配手部汗腺的胸交感神经中枢位于第２～６脊髓段，其节前纤维在砣交感神经节或星状神经节换元后发出节后纤维支配汗腺【４】．但对于确切的脊髓节段目 前人们还不清楚。从目前临床结果分析，手掌汗腺应当是有多个节段的交感神经 参与支配，而较低节段的神经沿交感神经链或位于其外侧的旁路纤维（Ｋｕｎｔｚ纤 维）上传至更高节段换元并最终到达手掌【５Ｊ．后来涂远荣等嘲又对２０例患者应用 免疫组化方法检测胸２、３、４交感神经节ｎＡＣＨＲｃｔ７的表达情况，并与正常人进 行对照研究，得出结论认为引起手汗分泌亢进的主要神经信号传递通路是从胸脊 髓段发出经过胸２或胸３交感神经节然后沿交感于上升到达手部．因此，对于手 汗症手术治疗只需阻断该神经传到通路上的任一节段的交感神经链以及旁路纤维。．１ｊｔ．浙江大学硕士学位论文综述２．手汗症治疗方法及疗效手汗症本身是由于交感神经系统的过度亢进造成的，治疗的方法必须针对交 感神经系统。目前对于手汗症的治疗方法有很多种，现在可笼统概括为外科手术 治疗以及非手术治疗，但公认唯一具有长期疗效的只有外科手术切除或夹闭某节段胸交感神经。２．１非手术治疗：２．１．１肉毒杆菌毒素Ａ阻滞疗法 肉毒杆菌毒素属于神经毒素：由肉毒梭状杆菌产生，其中血清型Ａ型的毒 素对治疗手汗症效果明显，对于手汗症治疗的机制现已明确，肉毒杆菌毒素能抑 制支配汗腺的交感神经接头处的乙酰胆碱的释放［７１。据报道，该方法治疗手汗症 有效率为５００／ｏ－，９０％不等【８’９】，而且随着时间的推移，有效率逐渐下降，据Ｐｅｒｅｚ－ＢｅｍａｌＡＭ等【８】报道，注射后１月有效率可为５３．６％，３个月有效率为３３．３％，因此他建议注射后３月内需重新接受治疗．肉毒杆菌毒素阻滞疗法是需要皮下注 射的，疼痛剧烈，近期国外也有研究如何减轻注射疼痛【ｌｏｌ。 除疼痛外该疗法还存在其他并发症，如手掌无力、手腕疼痛、手掌痛性痉挛等。因此法疼痛剧烈、 疗效不是很肯定以及毒素价格昂贵，目前国内尚未广泛开展。 ２．１．２内科治疗 传统的治疗方法有１２服药物治疗、局部治疗等，前者是指口服一些阿妥品类 药物，但仅有部分短暂的效果，却带来了全身性的副作用如口干舌燥等不适。而 后者主要指涂抹收敛剂、止汗剂等，作用机制主要通过堵塞汗腺分泌管及促进汗 腺萎缩【１１】，常用的有氯化铝溶液。虽然氯化铝溶液有抑制出汗的效果，但需每日 涂用，对于腋汗效果尚可，但对治疗手掌、脚底的出汗效果较差．２．１．３ＣＴ引导经皮穿刺交感神经阻滞 该方法为ＣＴ引导下经背部皮肤穿刺到胸交感神经部位，然后注入化学药物来阻滞交感神经，从而治疗手汗症。１９９０年，Ａｄｌｅｒ［１刁报道了应用ｃＴ引导下的经 皮穿刺交感链破坏技术。这些方法虽然技术相对简单，但由于定位不准，疗效往往并浙江大学硕士学位论文综述不肯定，因此长期以来仅是少数散在报道，并未获得广泛应用。此外还有电离子渗透疗法，经皮石碳酸阻滞疗法，经皮他．Ｔ３交感神经节放射线破坏技术，中医中药治疗等，这些方法虽然技术简单，但疗效并未得到肯 定，目前仅少数应用。２．２外科手术治疗：对于手术方式，现在国内外报道较多的有胸腔镜下胸交感神经干切断术及夹 闭术。而当前不同节段胸交感神经阻断对于手汗症疗效研究更是热门，不管选择 哪个节段手术，对于大部分手汗症患者都能起到良好的效果，国内外多次研究表明９５％以上患者对手汗治疗结果表示满剐１３，１４］．少数患者手汗症复发，这可能与手术切除不彻底，特别是ｋｕｎｔｚ纤维未切除，或神经阻断不完全（在交感神经夹 闭手术中比较常见）。２．２．１胸腔镜下不同节段胸交感神经干切断术就目前而言，胸腔镜下交感神经切断术已成为治疗手汗症最有效的方法，不 同神经节段切除效果的研究更是热门．早在１９４４年，Ｇｏｅｔｚ等【１５ｊ第一次强调切除切除乾交感神经可治疗手汗症，随着技术的发展和外科医生经验的积累，切除或切断Ｔ２．４交感神经成为传统手术的金标准【１ ６，１７１，虽然疗效得到肯定，但过高的 代偿性出汗的发生率一直成为这个手术的瑕疵，但同时也促进了对手术方式的改 良与创新。目前对于手汗症治疗中，胸交感神经切除范围并没有统一的标准。近 几年有很多国内外学者研究了不同节段胸交感神经切断的疗效与并发症，林敏等【１８１对４００例患者进行回顾性研究，比较了他－４切断，Ｔ３切断，Ｔ３＿４切断对手汗症的疗效，认为Ｔ３或Ｔ３－４胸交感干切断术治疗手汗症疗效可靠，能有效减少 术后代偿性出汗的发生和提高患者术后的生活质量，但他们不推荐单纯Ｔ４切断， 他们认为单纯Ｔ４切断术后手掌仍有潮湿，潮湿的原因目前还有待进一步研究， 可能为有一部分手的交感神经支配来自Ｔ４以上水平或Ｔ４水平切断不够彻底。 有许多文献【１９’２川对上段局部交感神经解剖进行了研究，结果表明１ｒ２．５各交感神 经节之间存在着旁路纤维，而这些纤维是手汗症术后复发的主要原因。因此后来浙江大学硕士学位论文综述李旭，林敏等【２ｌ】对３４０例患进行回顾性研究，比较了Ｔ２－４切断与Ｔ３＋旁路纤维 切断的疗效，认为与经典的Ｔ２－４胸交感神经干切断‘相比，Ｔ３＋旁路切断术能 明显减少代偿性多汗的发生率和复发率，Ｔ３切除可以保证最大疗效和最小的代 偿性出汗发生率，而旁路纤维消融可以预防术后复发，因此他们认为Ｔ３＋旁路纤 维切断手术是目前治疗手汗症最为合理的方案。 当然其他学者也存在不同的观点，杨劫等【捌对１２８例患者进行前瞻性研究， 比较了Ｔ３和Ｔ４切断术后的代偿性出汗，他们认为降低交感神经链切断位置（Ｔ４） 有利于降低代偿性出汗的发生率和严重程度。但文中并未提及Ｔ４切断术后手掌 潮湿以及手汗复发的发生率。而在另一文中刘彦国等【２３１又对１０３例患者进行回 顾性研究，对Ｔ３和Ｔ４切断术的疗效以及并发症进行分析，在对两种术式的疗 效比较上，对于术后手掌潮湿的发生率，Ｔ３组明显小于Ｔ４组，有显著性差异， 但患者表示可以接受，认为是接近正常人状态。对于术后并发的手掌干燥和和代 偿性出汗Ｔ４组均明显少于Ｔ３组，存在显著性差异，因此认为单一节段Ｔ３，Ｔ４ 切断术治疗手汗症疗效肯定，其中Ｔ４并发症少，更值得推荐． ２．２．２胸腔镜下不同节段胸交感神经干夹闭术 交感神经是由内脏运动和感觉纤维组成的外周神经纤维，其中运动纤维控制 排汗，而有研究显示运动纤维比感觉纤维更容易因受到压力而损伤１２４］．而 Ｄｅｎｎｙ．Ｂｒｏｗｎ等【２５】报道了胸腔镜钛夹所施加的压力远远大于神经传导阻断所要的 压力，这为胸交感神经干夹闭术治疗手汗症的可行性提供了理论依据。不论是胸 交感神经切除术还是夹闭术，对于手汗症的疗效目前已得到肯定，但代偿性出汗 是两种术式共同存在的问题，而且部分患者在交感神经切除后不能耐受代偿性出 汗，表示后悔接受手术，而胸交感神经夹闭术为这一部分患者提供了方便，若术 后患者不能耐受代偿性出汗，便可再次手术取出夹子。因此胸交感神经夹闭手术 也受到大部分学者的认可，Ｒ，Ｒｅｉｓｆｅｌｄ［１３】对１２７４例患者进行回顾性研究，分析了 夹闭１ｒ２．３（６１８例）与Ｔ３＿４（６５６例）的疗效比较，结果提示：９９．５％的患者认 为手汗痊愈，０．５％患者认为手汗得到改善，而对于伴有腋下出汗和脚汗的患者， Ｔ３－４夹闭更有效，对于伴有颜面出汗、潮红的患者，他．３夹闭更有效，均有显著．２１．浙江大学硕士学位论文综述性差异。对比Ｔ２．３组，Ｔ３＿４组对于中、重度代偿性出汗发生率的降低更有效， 具有显著性差异，因此Ｒ．Ｒｅｉｓｆｅｌｄ推荐Ｔ３＿４夹闭术来治疗手汗症。另外Ｓ．一Ｈ．Ｃｈｏｕ等【１４】对４５８例患者进行回顾性研究，比较了Ｔ４，Ｔ５夹闭与他，Ｔ３夹闭以及Ｔ４切断对于术后代偿性出汗发生率的影响。结果显示１２，Ｔ３夹闭组代偿性出汗发生 率明显高于Ｔ４，Ｔ５夹闭组和Ｔ４切断组，而后两者之间没显著性差异，Ｔ２，Ｔ３夹闭 组中甚至有患者因不能耐受代偿性出汗而要求移出钛夹，因此Ｓ．－Ｈ．Ｃｈｏｕ等认为 夹闭胸交感神经节段越低（推荐Ｔ４）代偿性出汗发生率越低，对于夹闭术和切断 术的选择，他们推荐夹闭术，因为夹闭术存在可逆性。而在国内，倪科伟等【２６】也尝试使用钛夹夹闭佗，结果显示相对于Ｔ２切断术，舵钛夹阻断可明显减少术后代偿性出汗的发生率。３．电视胸腔镜手术治疗手汗症的并发症３．１代偿性多汗电视胸腔镜手术治疗手汗症疗效显著，但术后代偿性出汗发生率高达２８．９‰９８％【１６，ｍ，严重影响患者工作生活，其发生机制仍不明确，最早在１９６０年，Ｓｋｅｌｌｅｙ等【２７１提出与体温调节机制有关，认为体温调节总的出汗量是恒定的， 手汗少了，自然其他部位代偿出汗增多，而Ｌｉｎ等【凋认为术后代偿性出汗与交感 神经传入下丘脑的反馈信息被阻断密切相关，当然术后代偿性出汗的机制可能远 远不止这些，有待进一步研究。 代偿性出汗目前是胸腔镜治疗手汗症术后最棘手的问题，国内外很多学者也 进行了不同术式术后代偿性出汗发生率的研究，目前并无统一的标准术式，但他 们都在一点上达成共识，就是切除交感神经范围越小，切除的交感神经节段越低， 代偿性出汗发生概率就越低。Ｌａｉ【２９】把代偿性出汗分为轻、中、重三度，这样有利 于临床研究。至于如何减少代偿性出汗的发生率，目前只能寄希望于胸交感神经 解剖学的研究以及大样本临床病例经验的积累，相信不久的将来，将会有统一的 术式在保证治疗质量的同时把代偿性出汗发生率降到最低。浙江大学硕士学位论文综述３．２Ｈｏｒｎｅｒ综合征Ｈｏｍｅｒ综合征为术后最严重的并发症之一，发生机制可能为术中损伤星状神经节，特别是损伤第７神经节，据统计，该并发症发生率为０～４０％１３０１，临床上表 现为同侧瞳孔缩小，眼球内陷（眼眶肌麻痹），眼裂变小（睑板肌麻痹），同侧面 部出汗减少等国内外报道了发生该并发症的有周冰【３１１，Ｊ．Ｍｏｙａ［３２１等。涂远荣【３３】 认为该并发症的发生与术中对第２肋的错误定位以及神经电灼切断有关，建议术 中仔细辨认星状神经节，电凝时间不宜过长，以免热传导损伤星状神经节。３．３味觉性出汗表现为患者术后手汗症得到缓解，但品尝某些特殊的食物，甚至见到或闻到 某些特殊的食物时会出现脸部、颈项、以及胸背部的出汗。发病机制不清。但对 于其发生率，在不同学者的报道中有明显的不同，有些研究认为发生率约１％１０％［３２，３４３５１，而另外有些研究发现其发生率高达３０％巧Ｏ％ｆ】６，２４］。当然，并发症远远不止上述三个，国内外学者也曾报道过一些不常见，但又非常严重的病症，如Ｃ锄ｅｒｏｎ【３６】报道了２例因胸内注入高压Ｃ０２引起脑水肿，Ｃｈｅｎｙｐ［３，１曾有过心跳骤停的报道，Ｌｅｖｙ［３８１也曾报道过一例术后出现乳糜胸的病例，而Ｇｏｓｓｏｔ Ｄ【３９】在２００１年对９４０例手术患者早期并发症的研究中也发现２例乳糜胸，并且还 有１例鼻炎，国内学者周冰【３１】等也报道过ｌ例术后出现鼻炎的病例，另外还有气 胸、肺不张、胸腔积血等并发症． 手术存在并发症这是不可避免的，对于如何提高手术成功率和减少并发症的 发生，涂远荣等【删对２００例患者进行研究，认为有以下经验可以分享：１、麻醉 要到位，定位要准确，切断要彻底；２、操作时应紧靠神经干分离以避免损伤周围 组织；３、应避免损伤星状神经节以预防Ｈｏｍｅｒ综合征．当然随着手术技术的不 断成熟，对于如何预防术中、术后并发症的发生也将会趋于标准和完善。浙江大学硕士学位论文综述４展望目前，胸腔镜手术治疗手汗症已经取得肯定的疗效，而且被认为是唯一长期 有效的方法，但对于术式的选择尚缺乏统一的标准，各种术式的优劣也需进一步 研究，各种并发症的预防也需要经验进一步的积累，长期疗效还有待进一步观察。 因此，未来对于电视胸腔镜治疗手汗症的研究应该多去比较各个术式的优劣性， 并不断创新手术方法，希望最终能通过大量的临床病例的积累，提出最佳的手术 方案，并成为统一的标准术式，从而降低复发率，减少并发症，使患者生活质量 得到显著提高。浙江大学硕士学位论文综述【参考文献】１Ｓａｔｏ Ｋ，ＫａｎｇＷＨ，ＳａｇａＫ，ｅｔ ａ１．Ｂｉｏｌｏｇｙ ｏｆｓｗｅａｔｇｌａｎｄｓａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，１１：ｄｉｓｏｒｄｅｒ ｏｆ ｓｗｅａｔ ｇｌａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｊ Ａｍ Ａｅａｄ ７】３．７２６． ２ Ｓａｔｏ Ｋ，ＫａｎｇＤｅｒｍａｔｏｌ，１９８９，２０（５）：ＷＨ，Ｓａｇａ ｇｌａｎｄＫ，ｅｔ ａ１．Ｂｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｓｗｅａｔｇｌａｎｄｓ ａｎｄｔｈｅｉｒ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，Ｉ：ｎｏｒｍａｌ ｓｗｅａｔ ３ｆｕｎｃｔｉｏｎ．ＪＡｍ Ａｃａｄ Ｄｅｒｍａｔｏｌ，１ ９８９，２０（４）：５３７－６３．涂远荣，李旭，林敏．等．手汗症患者胸交感神经超微结构观察．中华实验外科杂志，２００６，２３：８８４．４ＬｅｅＤＹ，ＨｏｎｇＹＪ，ＳｈｉｎＨＫ．Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ．Ｙｏｎｓｅｉ ５Ｍｅｄ Ｊ，１ ９９９，４０：５８９―５９５．张朝佑，主编．人体解剖学．第二版．北京：人民卫生出版社．１９９８．８１７―８１８，１６３７―１６４ｌ：６涂远荣，叶建刚，李旭，等．手汗症患者胸交感神经节乙酰胆碱受体ｏ【７亚 单位的表达与临床意义．中华实验外科杂志，２００６，２３：１０４６．１０４７．７Ｃｏｎｎｏｌｌｙ Ｍ，ｄｅ ＢｅｒｋｅｒＤ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆｐｒｉｍａｒｙｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ：ａ ｓｕｍｍａｒｙｏｆ ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｍｏｄａｌｉｔｉｅｓ．Ａｍ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｄｃｒｍａｔｏｌ，２００３．４：６８ １―＿６９７． ８ Ｐｅｒｅｚ．ＢｅｒｎａｌＡＭ，Ａｖａｌｏｓ―Ｐｅｒａｌｔａ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｐａｌｍａｒｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ ｗｉｎｌｂｏｔｕｌｉｎｕｍ ｔｏｘｉｎ ｔｙｐｅ Ａ：４４ ｍｏｎｔｈｓ ｏｆ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ．Ｊ Ｃｏｓｍｅｔ Ｄｅｒｍａｔｏｌ，２００５，４：９１６３．１６６．Ｌｏｗｅ ＮＪ，Ｙａｍａｕｃｈｉ ＰＳ，Ｌａｓｋ ＧＰ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙ ｔｙｐｅ Ａ ｉｎ ｔｈｅａｎｄ 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的关系．中国胸心血管外科杂志，２００６，１３：３１５．３１７．２３刘彦国，杨劫，等．Ｔ３、Ｔ４交感神经链切断术治疗手汗症的比较．中华医学杂志，２００６，８６：２３１８．２３２０．２４ＬｉｎＣＣ，ＭｏＬＲ，Ｌｅｅ ＬＳ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ Ｔ２ ｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃ ｂｌｏｃｋ ｂｙｃｌｉｐｐｉｎｇ：Ａ ｂｅｔｔｅｒ ａｎｄ ｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ ｐａｌｍａｒｉｓ：Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ３２６ ｃａｓｅｓ．Ｅｕｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９９８， ２５ Ｄｅｎｎｙ―Ｂｒｏｗｎ ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｂｙ ２６ １６４：１３． ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ ｆｒｏｍＤ，ＢｒｅｎｎｅｒＣ．Ｌｅｓｉｏｎ ｉｎｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｎｅｒｖｅｓｐｒｉｎｇ ｃｌｉｐ．Ａｒｃｈ Ｎｅｕｒｏｌ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，１ ９９４，５２：１．倪科伟，等．胸交感神经钛夹阻断术预防手汗症患者术后代偿性出汗．浙江医学，２００４，２６：１３１．１３２．２７Ｓｋｅｌｌｅｙ Ｅｎｇｌ ＪＷＢ，Ｆｌｏｒｅｎｃｅ＆Ｃｏｍｐｅｎｓａｔｏｒｙｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ ａｆｔｅｒ ｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ．ＮＭｅｄ，１９６０，２６３：１０５６―１０５８．２８Ｌｉｎ ＣＣ，Ｔｅｌａｒａｎｔａ Ｔ．Ｌｉｎ－Ｔｅｌａｒａｎｔａ ｃｌａｓｓｉｆａｃａｔｉｏｎ：ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｏｆ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｆｏｒ ｄｉｆｅｒｅｎｔ ｉｎｄｉｃａｎｔｉｏｎｓｉｎｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙ．ＡｎｎａｌＣｈｉｒＧｙｎａｅｃｏｌ，２００１，９０：１６１―１６６． ２９ Ｌａｉ ＹＴ，Ｙａｎｇ ＬＨ，Ｃｈｉｏ ＣＣ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐａｌｍａｒ ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓｔｒｅａｔｅｄ嘶ｍｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９７，４１：１ｌ伊一１１３．３０ Ａｄａｒ Ｒ，Ｄｕｒｃｈｉｎ Ａ，Ｚｗｅｉｇ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｐａｌｍａｒｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ．ＡｒｃｈＤｅｍａｔｏｌＳｙｐｈｉｌ，１９８１，５９：６４４―＿６５２．３１周冰，等．胸腔镜下胸交感神经切除术治疗手汗症１１０例．中国胸心血管外 科杂志，２００３，１０（２）：１３４．１３６．３２Ｊ．Ｍｏｙａ，Ｒ．Ｒａｍｏｓ，Ｒ．Ｍｏｒｅｒａ．Ｔｈｏｒａｃｉｃ．２７．ｓｙｍｐａｔｈｉｃｏｌｙｓｉｓ ｆｏｒ ｐｒｉｍａｒｙ浙江大学硕士学位论文综述ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，２００６， ３３２０：５９８－－６０２．涂远荣．应重视胸交感神经切断术治疗手汗症并发症的防治．中华医学杂 志，２００６，３３：２３７－２３０８．３４Ｇｏｓｓｏｔ Ｄ，Ｇａｌｅｔｔａ Ｄ，Ｐａｓｃａｌ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ．ｔｅｒｍ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｔｈｏｒａｃｉｃ ｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｕｐｐｅｒ ｌｉｍｂ ｈｙｐｅｒｈｉｄｒｏｓｉｓ．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２００３， ７５：：１０７５－１０７９． ３５Ｇｏｓｓｏｔ Ｄ，Ｋａｂｉｒｉ Ｈ，Ｃａｌｉａｎｄｒｏ Ｒ，ｃｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｉｃｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ：：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ９４０ｐｒｏｃｅｄ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２００１，７１：１１１６．１１１９． ｕｒｅ￥．Ａｎｎ３６Ｃａｍｅｒｏｎ?ＡＨ．ＣｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓＳｕｐｐｌ，１９９８，５８０：３３－３５．ｏｒｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ．Ｅｕｒ Ｊ Ｓｕｒｇ３７Ｃｈｅｎ ＹＰ，ＴｉｎｇＭＣ，ｅｔａ１．Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｆｏｒ ｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｐａｌｍａｒ ｈｙｐｃｒｈｉｄｍｓｉｓ～ｌ １０ ｃａｓｅｓ．Ａｃｔａ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ Ｓｉｎ，１ ９９４， ３８ ３２：５７．６０．ａ ｒａｒｅＬｅｖｙ Ｉ，Ａｒｉｃｈｅ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｃｈｙｌｏｔｈｏｒａｘ：ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒａｎｓａｘｉｌｌａｒｙｔｈｏｒａｃｉｃ ｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ．Ａｎｎａｌｅｓ Ｄｅ Ｃｈｉｒｕｒｇｉｅ，１９９３，４７：７６９－７２． ３９ Ｇｏｓｓｏｔ Ｄ，Ｋａｂｉｒｉ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｅａｒｌｙ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ９４０ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ．Ｔｈｅ Ａｎｎａｌｓ ｏｆＴｈｏｒａｃｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００１，７１：１ １ １６―１ １ １９． ４０涂远荣，李旭，林敏，等．胸腔镜下胸交感神经干切断术的临床研究（附２００例报告）．中国微创外科杂志，２００５，５：９９３＿９９４．．２８．新ｄ大学硕士学位论文十人简历个人简历一是青抖：姓名：孙高忠 族：汉 师：许林海、倪一呜性别：男２３民出身年月：１９８４．０６ 籍 贯：浙江平阳导专 地业：临床医学（心胸外科）学 址： 浙江大学华家池校区９－３２７历：硕士研究生浙江省平阳县腾蛟镇第一中学教工宿合５０２Ｅ＿１ａａｉｌ：ｓｕｎｇｚ２００２＠１２６ｃｏｍ手机：１３５８８８０６１８５曼蕞育情况：１９９９ ９＂２００２ ７浙江省平阳县第一中学高考成绩６５２分２００２９至今浙江大学医学院临床医学七年制硕士在读专生童力：研究生｜９卜段临床训练中，可胜任心血管、肺癌、食道癌手术的助手工作，能 独立完成闭式胸腔引流、肺楔形切除、胸腔镜肺大疱切除、胸腔镜变感神经切除 等手术，掌握心脏外科疾病、肺癌．食道癌等常见胸外科疾病的诊疗规范，熟悉 心胸外科常见疾病的各种并发症，并对其有一定等处理能力，对常见的疾病有一 定的思维和分析能力．经过一定的科研训练．熟悉中英文文献的获取及写作．科研爰论文：２００８５在浙江省人民医院许林海导师的指导下完成综述《手汗症治疗现状》，并已通过《浙江医学》杂志的审稿，即将发表．英语水平：大学英语六级（４８７分）计算机能力：掌握计算机基本知识，熟练运用Ｗｉｎｄｏｗｓ操作系统及ｏｆｆｉｃｅ软件，熟悉ｐｈｏｔｏｓｈｏｐ及各种文字处理软件．
电视胸腔镜手术治疗手汗症不同术式的远期疗效及并发症―汇集和整理大量word文档,专业文献,应用文书,考试资料,教学教材,办公文档,教程攻略,文档搜索下载下载,拥有海量中文文档库,关注高价值的实用信息,我们一直在努力,争取提供更多下载资源。}