医院制度改革路径渐现
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医院制度改革路径渐现
医疗PPP模式如何构建？
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这些探索在各自的领域仍然显得零星琐碎，但在整个医院制度改革领域，特别是进入2014年以来，却正在逐渐汇聚成为一种强劲的发展新趋势，厚积薄发。
资料图 &公立医院占医疗市场90%以上的份额&，很长一段时间以来已经几乎成为中国医疗服务领域的一种&常识&。但就在近期，这种政府举办公立医院一统天下的格局，正在发生改变。 前不久，北大国际医院刚刚登场亮相，混合所有制成了医院最独特的标签。进入2014年以来，混合所有制医院骤然兴起。不少地方政府和社会资本都对建设混合所有制医院，表现出了浓厚的积极性。 在存量改革领域，公立医院、国有企业医院改制所汇聚的人气越来越高。医改政策继续鼓励这种极具挑战性的改革方式，而社会资本，尤其是实力雄厚的医疗集团也在这一领域展现出了足够的毅力和持续的热情。 传统的公立医院则越来越看到，自身所拥有的优质医疗资源在市场当中所具有的价值。在政府对公立医院规模控制越来越严格的背景下，不少公立医院联手社会资本、民营医院通过品牌、管理、技术等要素的输出来扩大影响范围，进一步挖掘优质医疗资源的利用潜力。 这些探索在各自的领域仍然显得零星琐碎，但在整个医院制度改革领域，特别是进入2014年以来，却正在逐渐汇聚成为一种强劲的发展新趋势，厚积薄发。 新医改启动五年以来，全面触及了医疗卫生体制和国家健康产业的各个领域。传统的医疗资源逐渐被激活和重新塑造。尤其是作为核心要素的医疗人才，自我价值意识的逐渐觉醒正在从内部逐渐瓦解和改造旧有的医疗卫生体制。 医疗需求快速增长的同时，公众对医疗质量、服务效率的要求也越来越高。新技术的出现为梦想照进实现提供了丰富的可能性。更加重要的是，新技术也为医疗资源跨越体制的藩篱创造了新的途径。 多重因素的叠加，正在使传统的医疗卫生体制焕发出新的气息。尤其是国家宏观改革背景中，政府与市场的关系也在不断的被重新诠释和构建。2014年末，三份关于政府与社会资本合作（PPP）机制文件的出台，更进一步为医疗领域的制度创新提供了空间。 但作为全新的方向和领域，机会展现的同时，挑战与风险亦存在。路究竟该怎么走？ 近日，21世纪经济报道新健康周刊举办的&健康智汇&医疗产业投资沙龙第三期&新经济新趋势&&医院制度改革新探索&，就医院制度创新的探索展开讨论。 中国企业医院协会主任委员金永成、北大纵横管理咨询集团合伙人王宏志、中信医疗医院投资管理中心总经理陈一、普华永道中国医疗行业咨询服务合伙人邢立萍，分享了各自的思考、实践与总结。 谁在挑战传统格局 &混合所有制&作为一个新的探索形势进入医疗领域。 到2014年，中国医疗服务市场上医疗机构的制度类型正在呈现出多样化的发展趋势。混合所有制、公立医院改制、国有企业医院改制、公私合作机制、特许经营等新制度探索纷纷出现。尽管公立医院仍然一家独大，但格局已在逐渐变化。 这种格局的变化，也是在新医改的进程中不断探索和演变而来。 &鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业&是2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》当中就已经明确的内容。在此后新医改的推进过程中，社会资本办医始终是改革的方向。但仔细观察，每个阶段的重点也会有所不同。 随着医疗需求的快速增长和医疗资源的紧缺，国家和地方的政策一直在鼓励社会资本进入资源稀缺及满足多元需求服务领域，例如康复、护理、产科、儿科、精神卫生等领域，并出台众多支持和鼓励政策。 但效果并不理想。由于受到人才和医保两项关键因素的制约，社会资本在举办和运营上述医疗机构的过程中往往并不顺利。而且，这些领域的医疗机构大多规模较小，无法与强大的公立医院展开竞争，更不足以改变医疗服务市场的格局。 另一方面，公立医疗资源丰富，但碍于体制的束缚难以充分发挥出最大效能。而且政府的财政投入在数量庞大的公立医院当中只能维持相当低的比例；与此同时，国有企业改革中，大量&断奶&的企业医院由于缺少资金的支持面临着运营发展的困境。 在这种背景下，发挥公有与民营各自特长的合作开始越来越多的出现在讨论和实践中，国家政策更是对此给予了及时充分的肯定。 2013年10月份出台的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》在优化医疗服务资源配置部分开篇即提出，&公立医院资源丰富的城市要加快推进国有企业所办医疗机构改制试点；国家确定部分地区进行公立医院改制试点。& 随后，凤凰医疗、华润医疗、中信医疗、北大医疗等众多参与公立医院、企业医院改制的医疗集团，陆续进入公众的视野。特别是集中在北京地区参与企业和公立医院改革的凤凰医疗集团成功在香港上市，更是给整个市场一个强心剂。 越来越多的民营资本也开始以更为积极的姿态，准备参与到公有医疗机构的改制当中。达成与中信医疗的合作后，集团董事局主席翁国亮，在接受21世纪经济报道专访时就曾谈到未来有参与公立医院的计划。 进入2014年之后，&混合所有制&作为一个新的探索形势进入医疗领域。广州中山、湖南湘雅、徐州第三人民医院、海南省肿瘤医院等，先后开始混合所有制医疗机构的探索。年末，亚洲最大单体医疗建筑北大国际医院的开业，则让整个混合所有制办医上了新的台阶。 可以看到，公有与社会资本的合作正发展成一种强劲的趋势。而与以往社会办医不同的是，&改制&或&混合&而来的医疗机构在服务理念、运营模式、区域影响等方面，都在对传统的医疗格局形成挑战。 不过作为新的改革领域，仍需要政策上的进一步完善和支持。 以国有企业医院改制为例，&国家应该总结过去企业医院改革改制的经验和问题，出台解决问题的办法和政策来推动进一步改革。&金永成认为，&国家医改部门应该明确央企国企办医是社会资本办医，而国资委应该出台指导意见，理顺国企、企业医院和社会资本之间的关系。& 供应链的是与非 随着新医改的推进，供应链领域的利润空间将逐步被压缩。 公有医院与社会资本的合作有两种情况，有些是共建营利性医疗机构，例如今年8月，浙江台州市立医院与宣布合作，建设混合所有制营利性综合性医院。有些则共建非营利性医疗机构，例如凤凰医疗集团托管的北京门头沟区医院，保持了医院非营利的属性。 营利性医疗机构的运营模式相对较为简明，而非营利性医疗机构受到不能分红等因素的限制，运营模式的探索则更具挑战性，也更为重要。尤其是我国未来社会办医的格局当中，医改政策所提出的方向是以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充。 刚刚正式开业运行的北大国际医院是社会资本参与举办的混合所有制非营利性综合医院，北大医疗产业集团围绕医院探索建立了产业链运营模式，分别是对医疗机构的服务，包括医药、信息化、后勤、医院管理等；以及对个人的全生命周期管理，包括健康管理、康复中心、养老中心等。 与北大医疗类似，一直致力于公立医院和国有企业医院改制的华润医疗此前曾披露的七种收益方式也接近于产业链的构想，包括药品采购的供应链管理、IT服务、融资租赁、医疗建筑设计、咨询管理、医院管理培训以及医院托管。 与前述商业模式略有不同，中信医疗在参与广东省汕尾市三家公立医院改制后，计划在保持公立医院非营利性的前提下，区域内布局营利性的康复、养老等机构，以此来获得收益。 &医院是有区域影响力的，而且具有很高的客户黏性，如何通过管理形成产业联动是今后核心价值。&陈一同时指出，&收购单体医院很难有大的发展，也不可能和公立医院相比，但是在区域内的多点布局则是一个非常好的选择与机会。& 不过，与大多数仍在构想中的产业链模式相比，供应链的模式则要相对成熟得多。 以凤凰医疗集团为例，根据公司发布的业绩公告，2013年，凤凰医疗集团来自供应链业务的收益超过1个亿，占当年总收益的42.4%；2014年上半年，供应链业务的收益超过6800万，占上半年收益的47.9%。 供应链业务主要包括药品、医疗器械以及医用耗材。实际上，很多医药企业正是看中了药品销售渠道，纷纷加入到医院的&抢购&当中。公开报道称，到2013年底，已有、、、、、复星医药、、等众多医药上市公司涉足医院投资。 &医疗服务定价整体偏低、非营利性医院不能参与分红、药价虚高严重等，导致多数民营机构暂时关注点不在于医疗如何挣钱，而是在供应链上面，因为他们看到了供应链中巨大的水分。&王宏志分析指出。 但供应链的收益存在一定的问题。一方面挤出药品流通领域的水分一直是新医改所努力的目标，包括取消药品加成、医保支付方式改革、药品招标采购改革等措施，目的都是在于解决药品价格虚高的问题。这意味着，随着新医改的推进和各项改革措施逐步完善到位，供应链领域的利润空间将逐步被压缩。 对于非营利医疗机构，供应链业务也存在一定的争议。 &目前参与公立医院改革的社会资本，大都仍以得到投资回报为目标。&王宏志指出，&通过供应链取得收入的本质其实是通过关联交易获得收益，这与医疗机构的非营利性以及相关免税政策之间，存在一定的问题。& PPP模式的六大类型 邢立萍指出，PPP项目成功的关键因素在四个层面。 包括医疗领域在内的政府与社会资本的合作，已经日益受到国家层面的重视。 今年10月24日举行的国务院常务会议，明确强调，&要大力创新融资方式，积极推广政府与社会资本合作（PPP）模式，使社会投资和政府投资相辅相成。&不到一个月之后国务院出台的《关于创新重点领域投融资机制鼓励社会投资的指导意见》，亦再次提出建立健全政府和社会资本合作（PPP）机制。 &PPP机制其实1985年就在国内以其他形势存在了，但由于操作层面的问题，很长时间里都处于停滞的状态。&邢立萍说，&直到2013年，开始有相关的政策不断出台，政府也越来越意识到PPP的重要性。& 国家层面加大了PPP机制的重视程度之后，部门政策很快跟进。今年12月初，国家发展改革委、财政部相继出台规范性文件和操作指南，并且在政企合作、风险共担、合理回报、公平竞争等基本价值理念上达成一致。 君合律师事务所律师刘世坚在文章中分析认为，两部委在实施PPP模式当中主要差异则是在工作机制方面。 例如，国家发改委提出了项目储备和项目遴选的两个工作环节，并要求各省区市发改委建立PPP项目库，从2015年1月起逐月报送相关项目进展情况；财政部的操作指南则提出了项目识别、准备、采购、执行和移交等五个阶段，而财政部及下属政府和社会资本合作中心将发挥枢纽作用。 典型的PPP运作模式是，政府举办社会公共事业但却面临资金缺口，社会资本以银行贷款、发行债券、信托、贷款、基金等方式介入，成立项目管理公司，以项目管理公司方式投入标的项目之中。政府和项目管理公司发生关系，这个项目管理公司再和标的发生关系。 邢立萍指出，PPP项目成功的关键因素在四个层面：合同计划层面，明确各自权利义务关系；机构组织层面，明确所有利益相关者的职责和关系；管理领导层面，通过股权结构，强化、明确管理模式，创新领导职能；考核控制层面，衡量实际绩效，进行绩效对标，及时管理和纠正。 普华永道根据政府和社会资本的参与程度，从广义的角度将PPP模式分为以下六大类，分别是只将部分业务外包的服务合同；外包服务范围扩大的管理和委托运营；租赁，如租赁-运营-移交（LOT）；建设-运营-移交（BOT）类；区域特许权；以及私有化。 每一种模式都有两面性。以应用较广的BOT模式为例，较为成熟可以吸引到更多的私人资金投向基础设施的建设，但问题是这种模式涉及的经济主体比较多而且复杂，多个经济主体的利益协调相当困难。 在PPP模式当中，社会资本可以取得相对平和稳定的投资回报，但不允许形成超额利润。对于PPP模式在医疗行业当中的应用，&公立医院从投资到回报至少要10年，医疗行业不是一个高回报的行业，所以比较重要的问题就是如何能使投资人得到回报。&邢立萍说。 金永成： 2002年开始，中国企业医院逐步分离改革改制。经过十多年的发展，现在又面临方向问题。整个形势对于我们企业医院是很严峻的，大家都希望早日寻求改革的方案。 王宏志： 淘宝的供应链效率值得医药品行业学习。淘宝的结构在于一级渠道中资金流、现金流和物流三流分离。但是医药品多级渠道三流主导，物流资金流合一，所以效率低下，行业供应链渠道落后，急需改造。 陈一： 医院的规模和设备先进性都可以复制，只要有资金和投资商。但是医院里面的医生团队厚度和完备性比较难以具备。民营在这一方面不如公立医院，所以我们的并购方向是以公立医院和企业医院改制为主。 邢丽萍： PPP的实质在于将企业管理精神（市场化）引入项目的投资、建设、运营和管理环节，采用企业经营管理中的一些有益经验来管理项目，再造其运作机制，促使其投资建设和运营更为高效、灵活、富有应变力和创新力。
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你可能喜欢ppp项目实践的十大法律问题
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来源：作者：责任编辑：yfs001
徐向东ppp即“政府与社会资本合作”，已成为2014年中国最火的词汇之一。实际上，它在中国并非新生事物，ppp在中国已经历了两个阶段，现在的发展是进入第三阶段。第一阶段起自20世纪80年代中期，以bot为代表的ppp模式，被引入中国电厂等基础设施领域，主要以外商投资bot项目为主。如深圳沙角b电厂bot项目、四川成都自来水六厂bot项目、广西来宾b电厂bot项目等。其中，广西来宾b电厂bot项目为中国政府批准的第一个规范化的bot试点项目，曾被评为“最佳亚太电力项目”、“最佳项目融资项目”等。该项目今年特许期满，是中国第一个期满进行移交的ppp项目。第二阶段起自北京奥运会及配套建设项目的投资、建设，以及2004年原建设部推行的市政公用事业的特许经营。在这个阶段，外国企业、国有企业和民营企业等均有大量参与，以bot和tot为主。这一阶段，出现了很多至今仍被视为经典的ppp项目，如国家体育场（鸟巢）ppp项目、北京地铁4号线ppp项目、浦东自来水厂股权转让项目等。中国ppp第三阶段启动的标志是，国务院于日发布的《国务院关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》。2012年，发改委、住建部、工信部、国资委等近30个部、局、委、会、署先后发布了鼓励民间投资的实施细则。同年，财政部设立中国财政学会公私合作（ppp）专业委员会，提出采用ppp模式破解地方融资平台的债务问题。日，第12届全国人大常委会公布已明确的68件立法项目中，《基础设施和公用事业特许经营法》正式被列入立法规划。原为二类立法规划，今年调整为一类立法。以日《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》为标志，ppp模式上升到体制机制改革层面。进入2014年，在国家相关部委，尤其是在发改委、财政部的大力推动下，ppp在国内广为传播，迅速成为热点话题。截至目前，2014年颁布的、与ppp有关的重要法律法规已超过40部。2014年也被称为“中国ppp元年”。同时，在第三阶段，ppp模式应用范围不断扩大，如新型城镇化ppp项目、智慧城市ppp项目、公立医院和农村ppp项目等。从1994年的福建泉州刺桐大桥bot项目算起，ppp模式在中国的应用正好20年。总结前20年的经验教训，对今后推广使用ppp模式至关重要。笔者自2002年起，进入ppp项目的运作和实施，参与了从项目开发、商业模式与交易架构的设计、招投标、合同起草谈判、投融资、财务税收、工程建设、运维的全过程工作，包括鸟巢、水上公园、垃圾焚烧发电和水务等众多国内外ppp项目。回顾十多年的工作，笔者这里拟从法律角度对中国的ppp实践进行总结，以求为ppp模式的良性发展贡献微薄力量。这里以中国ppp项目的实践为基础，总结ppp项目实践与现有法律的冲突、存在歧义和矛盾之处，以及要在哪些方面改进以促进ppp发展。一、何谓“中国式的ppp”？“特许经营”、“项目融资”与ppp谈到中国的ppp,就不得不提到“特许经营”和“项目融资”，它们是相互联系又有区别的一组概念。“项目融资”广义上是指为特定项目的建设、收购以及债务重组而进行的融资活动。在中国实践中，常用的是这个定义。而在国际上，项目融资更多地是指狭义概念，即指通过特定项目的期望收益和/或现金流量，资产和合同权益来融资的活动，对借款人抵押资产以外的资产，债权人没有追索权或只有有限追索权。以下我们所谈的“项目融资”，是就国际通用定义而言的。在fasb（美国财会标准手册）、日原国家计划委员会的通知《境外进行项目融资管理暂行办法》、日中国银监会《项目融资业务指引》中，对项目融资均有定义。项目融资的特点总结如下：1）主要依赖项目自身未来现金流量及形成的资产，而不是依赖项目投资人的资信及项目以外的资产来融资；2）有限追索：贷款人不能追索到借款人除项目资产、现金流量以及所承担的义务之外的任何形式的资产；3）合理风险分担：确定各方参与者所能承受的最大风险及合作的可能性，利用一切优势条件，设计出最有力的融资方案，这一点实际与ppp类似。 1
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王保安：鼓励融资平台项目转为PPP模式
　　【财新网】（记者 邢昀）经过一年预热，（Public-Private Partnership，政府和社会资本合作）模式下各类项目将在2015年进入实操层面。财政部副部长王保安近日表示，2015年进一步完善PPP支持政策体系，通过“以奖代补”等措施，引导和鼓励地方将具备条件的地方融资平台项目转型为PPP模式，推动设立中国PPP融资支持基金。
　　PPP模式在基础设施领域的探索和实践始于上世纪80年代，当前被赋予新的使命，成为替代地方融资平台债、不增加政府存量债务的一种更规范的模式。
　　王保安近日接受新华社采访时表示，当前推进PPP模式的核心是建立健全制度体系，厘清政府与市场关系，要特别注意明晰政府和市场的边界，强化“合同和契约观念”。
　　2014年以来，财政部相继出台了PPP工作通知、操作指南、合同指南等多项规范操作规章，并在2014年底公布了首批PPP示范项目名单，共30个项目，总投资额1800亿元，其中22个是地方融资平台公司存量项目。
　　王保安称，推动PPP示范项目建设，形成一批可复制、可推广的项目范例，是财政部近期推进PPP工作的主要思路和重要抓手。他说，2015年财政部将继续分批次推出示范项目。后续示范项目评选将制定统一评选标准，严格把关，接受社会监督，保证公平公正。
　　据财新记者统计，目前已有江苏、安徽、浙江等省份公布了PPP项目清单，投资总额已近万亿元。今年2月中旬，浙江省财政厅发布了首批PPP项目清单，包括杭州市轨道交通5号线一期、6号线一期，以及杭州-富阳城际铁路、杭州-海宁城际铁路等20个项目，合计投资额1176.10亿元。
　　广西也已甄选首批15个拟采用PPP模式的存量债务项目，承担债务总额217亿元。
　　王保安表示，2015年，为有针对性地解决PPP示范项目实施过程的难点，助推更多PPP项目“落地”，财政部将继续着力破除PPP发展的体制机制障碍，为PPP模式的快速健康发展提供良好的法律和政策环境。
　　他同时强调，进一步完善PPP支持政策体系，通过“以奖代补”等措施，引导和鼓励地方将具备条件的地方融资平台项目转型为PPP模式，推动设立中国PPP融资支持基金，提高PPP项目的可融资性，加快推动项目实施。
　　针对部分地方将PPP简单等同于新融资渠道的问题，王保安表示，2015年财政部将按照“法律规范+政策指导+实施细则”的框架，建立健全PPP制度体系，并做好PPP项目全生命周期的财政管理工作。
责任编辑：于海荣 | 版面编辑：黄玉婷
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