全国腹部第10届放射学会议专家讲座 讲义96-第8页
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全国腹部第10届放射学会议专家讲座 讲义96-8
2．慢性阑尾炎．；慢性阑尾炎可由急性阑尾炎转化而来，或因阑尾腔内粪；阑尾炎的CT表现主要是阑尾及盲肠周围的慢性炎症表；边缘毛糙，多伴有钙化或阑尾粪石；肠检查所见也非常具有价值；3．阑尾周围脓肿；阑尾周围脓肿常为阑尾炎穿孔后所形成，典型部位发生；右下腹软组织肿块，密度不均，内有液体、气体成分，；与回盲部肿瘤鉴别；二、阑尾肿瘤；原发阑尾肿瘤并不常见，约占阑尾疾病
2．慢性阑尾炎 ．慢性阑尾炎可由急性阑尾炎转化而来，或因阑尾腔内粪石、寄生虫、异物等导致管腔梗阻而引起。慢性阑尾炎的CT表现主要是阑尾及盲肠周围的慢性炎症表现，阑尾有不同程度的增粗、变形，阑尾腔闭塞，阑尾边缘毛糙，多伴有钙化或阑尾粪石。由于腹膜的包裹或炎症机化，CT上可出现类似肿块的征象。同时钡灌肠检查所见也非常具有价值。3．阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿常为阑尾炎穿孔后所形成，典型部位发生在回盲部周围，右髂窝或盆腔内。CT扫描可见右下腹软组织肿块，密度不均，内有液体、气体成分，有时可见高密度粪石影。典型脓肿诊断不难，重点注意与回盲部肿瘤鉴别。二、阑尾肿瘤原发阑尾肿瘤并不常见，约占阑尾疾病1％左右。据文献报道，阑尾最常见的肿瘤为类癌，约占80％，其次为囊性粘液肿瘤。而后者是影像检查中最常见到的肿瘤类型。阑尾肿瘤的临床表现差异较大，30--50％的阑尾肿瘤临床上首先表现为急性阑尾炎的症状和体征，其它表现包括无症状包块、影像偶然发现、肠套叠、消化道出血、腹部膨大等等。影像检查对于阑尾肿瘤的鉴别诊断非常重要，决定着采用什么样手术的方案。阑尾肿瘤主要包括3类：腺瘤或腺癌；类癌；淋巴瘤：另外还有一些少见肿瘤，如：神经节细胞瘤、嗜铬细胞瘤等。(一)腺瘤或腺癌阑尾的上皮细胞肿瘤包括良性和恶性，即腺瘤和腺癌。虽然不如类癌常见，但因为病变体积大，更容易引起症状和并发症，故影像学更常见。常分为粘液性和非粘液性肿瘤两类。1．粘液性上皮细胞肿瘤由于组织学特点的原因，阑尾上皮细胞肿瘤更容易形成粘液囊肿，粘液囊肿并不是病理诊断名词，非肿瘤、良性肿瘤和恶性肿瘤都可以形成粘液囊肿。粘液囊肿和粘液性肿瘤概念不能混淆。文献报道，前者直径很少超过2cm，直径大于2cm通常个符合后者的表现。多数良性粘液囊肿源于粘液腺瘤，多无症状，偶然发现，有症状的常表现为阑尾炎，但也较其它肿瘤相对少见。粘液腺癌常因引起临床症状而被发现，严重的可引起邻近器官侵袭或腹腔广泛扩散(腹膜假性粘液瘤)。腹膜假性粘液瘤的概念比较模糊，多数指广泛弥漫性恶性病变，有时也用于良性粘液囊肿破裂后局部聚集。前者病理检查可发现多种恶性肿瘤细胞。粘液性肿瘤的在腹平片有时可见软组织密度增高影，典型者可见弧形钙化，钡灌肠检查时阑尾不显示或仅起始部小段显示。CT是最理想的检查方法，可见右下腹囊性肿块影，内为水样低密度，增强扫描不强化，可更好显示囊壁钙化。当发现软组织部分增厚、囊壁不规则、周围脂肪密度变化则应该注意是否为恶性或继发感染。如果腔内出现气泡或气液平面则提示存在感染。偶有引起肠套叠和泌尿系梗阻的报道，CT可很好的显示病变及其周围的改变。恶性粘液性肿瘤典型表现为广泛不均匀密度囊实性病变，多发腹膜子囊，空腔脏器移位、变形，实质脏器可见压迹，常见点状、条状钙化，阑尾多数显示不清。2．结肠型(非粘液性)上皮细胞肿瘤非粘液性腺瘤和腺癌类似结肠肿瘤，无粘液囊肿形成，在阑尾发生的机率较低，组织学上此类肿瘤粘蛋白成分&50％。文献报道此型良恶性肿瘤发生率分别为2％和7％，其余均为粘液性肿瘤。其典型表现为管腔梗阻所致的阑尾炎。此型肿瘤影像学表现的报道很少，通常经验认为在高龄阑尾炎患者中高发，CT表现为局部软组织肿块累及阑尾，而无粘液囊肿。侵袭性较弱的阑尾肿瘤伴有周围炎症常误诊为普通阑尾炎?如果周围脏器明显受侵则更容易鉴别。(二)类癌类癌源于表皮下的神经内分泌细胞，约占阑尾肿瘤的80％。与其他阑尾肿瘤不同的是，类癌常常是在手术或病理检查过程中偶然被发现。类癌多发生于阑尾远端的1／3，直径多小于1cm，年轻人多见。虽然阑尾是胃肠道类癌最常见的部位，但是患者多无症状，5年生存率也较高。转移和类癌综合症也少见。文献报道，肿瘤大小与预后相关，2cm以下者可局部切除，而体积大者应扩大根治切除。由于此类肿瘤体积小、症状少、好发阑尾远端，典型影像资料少见。部分有症状的病例进行CT检查可显示阑尾阻塞并伴有炎症表现，常被误诊为普通阑尾炎，腔内肿块被误认为阑尾粪石。偶有弥漫侵润病例，CT可见阑尾壁弥漫增厚。肠系膜淋巴结转移对鉴别诊断有显著意义，但较少见。(三)淋巴瘤虽然胃肠道是非霍奇金淋巴瘤的好发部位，但是在阑尾发生的少见。其最常见的临床表现为急性阑尾炎症状和体征。CT可见阑尾体积增大，增粗延长，常保持阑尾的大致形态，呈蠕虫形，壁弥漫增厚，管腔可呈动脉瘤样扩张。如果盲端与小肠不易区分则易误诊为异常小肠病变。综上回顾分析可见阑尾病变种类较多，而临床表现多数与普通阑尾炎相似，影像表现提供重要的鉴别诊断依据，CT检查可提供更多有价值的诊断信息，对于指导制定治疗方案有重要意义。． 肾上腺不常见病变的CT表现山西医科大学第一医院放射科 李健丁一、肾上腺皮质癌原发性肾上腺皮质癌罕见，为肾上腺原发恶性肿瘤，预后差。可发生于任何年龄，功能性引起Cushing综合征（50%）、Conn综合征（13%）、性征综合征；非功能性皮质癌（25%-50%）无内分泌症状。就诊时病灶多较大，形态不规则分叶，瘤内出血、坏死，30%合并钙化；可浸润包膜及邻近器官、血管瘤栓、远处转移；体积较小时包膜可完整，体积增大后易周围组织侵犯。镜下组织学形态与腺瘤类似，但各处分化不同且不规则。CT检查多见单侧肾上腺区较大肿块，呈类圆形、分叶状或不规则形，中等密度，小的肿瘤密度均匀，大的肿瘤密度不均，常有明显不规则的出血、坏死形成的低密度区，以及点状、结节状或多形性钙化，偶见瘤体内小脂肪性低密度灶。综合文献，增强扫描有：①、实质区中度不均匀强化；②、动脉期一过性明显强化；③、周边强化；④、动态和延迟增强，肿瘤强化程度下降缓慢，对比剂廓清迟缓。肾上腺占位良恶性：侵犯、瘤栓、转移是肯定性恶性征象，较大、轮廓不规则、坏死囊变是相对性恶性征象。肾上腺皮质癌与转移癌鉴别：转移癌少钙化、多双侧。但较大的不典型无功能腺瘤、单发转移瘤、无功能嗜铬细胞瘤，单纯影像鉴别困难，需密切结合临床资料，甚至穿刺活检进行区别。较小的肾上腺皮质癌有时与腺瘤亦不易鉴别。本组2例CT表现共同特点为：①、均为右侧肾上腺区巨大肿物，有明显的局部轮廓突出和分叶。②、平扫密度混杂不均。③、增强扫描动脉期肿物内可见到明显的血管样、索条样强化影，血管样强化影仅动脉期可见。④、延迟期未坏死实质部分仍保持强化。⑤、均可见起于右肾动脉的肾上腺中动脉进入肿物内。上述肾上腺皮质癌动脉期的血管样强化，右肾上腺中动脉的进入，明显的轮廓局部突出，较有特点。二、肾上腺神经鞘瘤肾上腺神经鞘瘤罕见，文献报道不多，无论影像或临床均术前诊断困难。好发于20-50岁，女性多见，为无功能肿瘤。来源于肾上腺的交感神经纤维，病理与发生在其它部位的神经鞘瘤相似。病变大小不一，有包膜，实质性但常伴黏液变性、出血或囊性变，光镜下可以见到透明变性的厚壁血管，梭形细胞构成的漩涡结构。细胞性神经鞘瘤免疫组化染色S-100蛋有强反应，Leu-7和MBP反应较强。临床表现不明显，无特异性，实验室检查一般无改变。影像检查可行肿瘤定位，但很难提供充分的依据作出术前诊断。文献报道多为肾上腺区实性肿物，圆形或类圆形，大者长形、结节形或分叶状，肿瘤密度低均匀，少数囊变时呈孤立的囊肿或多数小囊状样改变，有完整包膜，极少见钙化。多数认为，肾上腺神经鞘瘤具有典型良性肿瘤的表现，同时具有神经类肿瘤的特点。本组1例，53岁女性，CT示右肾上腺区巨大肿物，平扫界线清楚锐利，密度大部分均匀略低（CT值32HU），实质内和包膜可见结节状及弧线状钙化；增强扫描随时间推移不均匀强化加重，延迟期明显（CT值达55-80HU），静脉期未钙化包膜显示明确。病理结果为右肾上腺神经鞘瘤。上述钙化、包膜显示及延迟强化特点明确，是否有较强鉴别意义，有待大样本进一步比较证实。三、肾上腺节细胞神经瘤节细胞神经瘤是由节细胞和神经鞘细胞组成的良性肿瘤，常发生于交感神经链走行区，约30%发生于肾上腺。肾上腺节细胞神经瘤罕见，源于肾上腺髓质的交感神经细胞。可发生于任何年龄，但多在10岁以后。临床上多无症状，少数见于内分泌异常而出现高血压，慢性腹泻，腹痛。本病生长缓慢，手术切除可治愈。病理上肾上腺节细胞神经瘤境界清楚 ，但无真正的包膜，质地软硬不等，多呈圆形，也可根据局部的空间“铸形”生长，少数有钙化。镜下由分化成熟的数量不等的神经节细胞和雪旺细胞组成，并可见到神经纤维和胶原纤维；极少数情况下，还可见分化较差成分，如神经母细胞瘤样成分。 文献报道CT表现为类圆形、椭圆形或分叶状肿块，大小不等，直径为2cm-10cm或更大，边界清楚锐利，密度略低或类似肾脏密度，较大者密度不均，可见囊变或陈旧出血造成的低密度区，瘤内可见斑点钙化，增强后呈轻度均匀或不规则强化，其内低密度区无强化；对周围结构无侵犯，而呈包绕状。鉴别诊断：肾上腺的实质性肿瘤均应考虑入鉴别之列。上述CT表现仅对肾上腺节细胞神经瘤有提示性诊断作用，而无特异性；临床资料包括病人的年龄、症状、体征和实验室检查，有一定帮助鉴别作用。最终诊断仍需穿刺活检或病理证实。本组1例，25岁男性，CT显示左肾上腺区较大不规则肿块，病灶与周围界线清楚锐利，平扫与肾脏密度相似（CT值27-33HU），病灶大部分各期均匀轻度强化，与文献报道完全符合。延迟期见病灶内少量索条状明显强化区，与平扫略低密度相对应，说明有胶质纤维成分，与病理相符。四、多发内分泌肿瘤多发内分泌肿瘤是指多个内分泌腺同时或相继发生肿瘤和/或增生（MEN）。由于肿瘤或增生组织分泌过剩的激素，引起相应的临床综合征，称多发内分泌肿瘤综合征（MENS）。本病为有家族倾向的显性遗传性疾病，累及垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰岛、肾上腺以及某些神经节，病变为腺瘤、恶性肿瘤或增生。分为3型，即MEN-I型、MEN-Ⅱa 型和MEN-Ⅱb 型。MEN-I型：又称Werner综合征，多见于20-40岁。主要由甲状旁腺增生或腺瘤（84%）、胰岛细胞瘤（80%）、垂体腺瘤（60%）组成，其它少见有肾上腺皮质腺瘤或增生结节，甲状腺毒性结节等。MEN-Ⅱa 型：又称Sipple综合征，多见于40-50岁，由甲状腺髓样癌（80%以上）、肾上腺嗜铬细胞瘤（70%-80%）、甲状旁腺增生或腺瘤（50%）组成，累及范围和症状轻重不同。 MEN-Ⅱb 型：有人称为MEN-Ⅲ型，是在MEN-Ⅱa 型基础上伴多发性粘膜神经瘤，又称为粘膜神经瘤综合征。粘膜神经瘤是由高度分化的神经节细胞和无髓鞘的神经纤维构成。主要分布于口唇，脸板粘膜。由于复合性多腺体病变，常造成临床表现的复杂、多变和不典型。常见和典型的临床表现：MEN-I型中，有甲旁亢（高血钙、PTH）、相应胰岛细胞瘤、垂体腺瘤表现；MEN-Ⅱa 型中，有高血浆降钙素、高血压，甲旁亢症状不明显；MEN-Ⅱb 型中，有面部粘膜神经瘤表现，即唇部不规则增厚，脸板增厚和外翻。各内分泌腺病变，CT表现类同于散发性，应注意以下几点：MEN-I型中，甲状旁腺的增生、腺瘤或腺癌表现完全同于散发病例；胰岛细胞瘤小而易多发；垂体中以微腺瘤居多。MEN-Ⅱa型中，甲状腺髓样癌通常为双叶多灶性，而散发病例易为单发肿块；嗜铬细胞瘤常为双侧肿块（50%-75%）；甲状旁腺的增生和腺瘤出现机率小（20%-30%）。多发内分泌肿瘤影像检查价值：①、临床疑诊病例，影像检查可发现内分泌腺体肿瘤和/或增生，从而诊断。②、阳性家族筛选；③、治疗后随访。本组1例35岁女性患者，手术病理为无功能胰岛细胞瘤，左肾上腺皮质腺瘤，2年前曾行甲状腺腺瘤手术，符合MEN-I型中少见类型。垂体CT未见异常，腹部CT表现为：胰腺体颈部、左肾上腺肿物，其中左肾上腺肿物与典型肾上腺腺瘤表现一致；胰体颈部单发肿物，动脉期强化程度低于正常胰腺实质，与典型胰岛细胞瘤略有不同。本病提示多发内分泌肿瘤的复杂性，但其核心即多个内分泌腺体的病变，尤其是肿瘤性病变具有特异诊断价值。五、肾上腺区巨淋巴结增生症（castleman病）巨淋巴结增生症是一种罕见的不明原因的淋巴结增生性疾病，也称Castleman病，血管滤泡性淋巴结增生，淋巴样错构瘤等。病因不明，有错构瘤学说、病毒感染或免疫调节障碍学说等。本病可发生在身体任何部位的淋巴结，多发生在纵隔，其它少见部位为颈、腹膜后、盆腔、腋窝等，发生于肾上腺区极少且极易误诊。按病变累及范围分为局限型（孤立性）及弥漫型（系统性）。局限性发病年龄较轻，平均20岁，弥漫型为57岁左右。病理上分为2型：透明血管型和浆细胞型，介于两者之间的过渡形态也可见到，有人称之为混合型。透明血管型多见，约占90%，多表现为孤立性结节，直径3cm-10cm，镜下以淋巴滤泡、小血管增生及透明变性为主，常无明显临床症状，手术切除不复发。浆细胞型较少，以多结节为主，镜下较透明血管型血管成分少，有大量浆细胞浸润，常伴乏力、贫血、高球蛋白血症，部分因继发感染或肿瘤死亡。病变淋巴结包膜完整。 文献报道CT表现为：局灶型：类圆形或分叶状肿块，境界清楚，平扫密度均匀，较大时可为混杂密度，可见绒毛状、枯枝状钙化影。增强后明显强化，持继发时间长，该表现具有特征性。部分可显示周围增粗的供血血管。弥漫型：见多处相对较小增大淋巴结，密度均匀，边界清楚，也可钙化，可位于纵隔、腋窝、腹膜后以及盆腔等，无明显融合征象。增强后明显或中等强化。文献认为CT表现与病理类型有关。腹膜后巨淋巴结增生症（局限型），文献报道多误诊为无功能异位铬细胞瘤。本组1例，14岁例男性， CT示左肾上腺区软组织肿块（CT值35HU），界线清楚光整，动脉期明显强化，欠均匀（CT值60-78HU），静脉期、延迟期强化持续存在，CT值分别为62 HU -73HU，60HU，且延迟期肿物密度变为均匀一致。病理为腹膜后巨大淋巴结增生（透明血管型）。本例提示肾上腺区明显且持续强化肿物，应想到巨淋巴结增生症可能。六、肾上腺髓瘤样脂肪瘤是一种少见的肾上腺良性肿瘤，易见于40岁-70岁，多为单侧，极少数为双侧或见于腹膜后肾上腺外部位，多由影像检查意外发现。不分泌激素，但少数可伴有内分泌疾病如Addison病，Cashing病和Conn?s综合征等。髓脂瘤大小差别大，从镜下所见至充满腹腔，典型者无包膜，可位于皮质或髓质。镜下病变由成熟脂肪组织组成，混以散在的造血细胞岛，二者比例不一，瘤内可有钙化或并发出血。病因不明，有肾上腺内网状细胞化生、胚胎发育期髓样细胞异位等学说。 CT表现有特征性，易于诊断。表现为肾上腺区类圆形或椭圆形肿块，大小不等，边界清楚，混杂密度，由分布不规则的不同比例的脂肪性低密度和骨髓软组织密度构成，此为较特征表现。少数见钙化，近期出血者见高密度，增强扫描软组织部分强化。鉴别诊断：1、少数含脂肪性肾上腺腺瘤：脂肪组织少，呈灶性；常可见包膜；内分泌异常； 2、肾上极血管平滑肌瘤及腹膜后脂肪性肿瘤：关键点为定位征象不同。本组2例肾上腺髓脂瘤均为右侧，均可见与残留肾上腺体部相连，内部脂肪密度和近似软组织密度影混杂，增加窗宽可见肿瘤清楚边界。其中1例同时伴有脾错构瘤、肝内多发血管瘤，此三者是否有内在联系，有待研究。七、肾上腺囊肿肾上腺囊肿少见，文献报道不多。女性多见，多于影像学检查时意外发现，较大可有压迫症状或肾血管性高血压。分为四型：内皮囊肿、上皮囊肿、假性囊肿及寄生虫囊肿。内皮囊肿中淋巴管囊肿占绝大多数，其余为血管性；上皮囊肿内衬上皮细胞，为真正的囊肿；假性囊肿壁为纤维组织，成因于肾上腺出血，梗死后；寄生虫囊肿多为棘球蚴囊肿。CT表现多只有典型囊肿特征，易诊断，但不能区分囊肿的类型，同时应注意：①、囊肿大小差别大，从数毫米直至20cm。②囊壁可有弧线状钙化，尤其易见于假囊肿。③、少数可见分隔、出血等不典型改变。鉴别诊断：肾上极囊肿：增强扫描肾上极皮质连续性完整与否。低密度肾上腺腺瘤：有时类似水样，但增强有强化。囊变坏死的嗜铬细胞瘤或转移瘤：壁厚且不规则，增强有强化。本组1例右肾上腺区巨大薄壁囊肿，术前误诊为右肾上极囊肿。病变向上突入肝内，向下压迫右肾下移、横轴旋转，增强扫描右肾上极与囊肿交界处见杯口状改变，无界限，故诊断囊束源于右肾。本例提示肾上腺囊肿与肾上极囊肿鉴别尚有一定难度。包含各类专业文献、各类资格考试、高等教育、文学作品欣赏、生活休闲娱乐、行业资料、全国腹部第10届放射学会议专家讲座 讲义96等内容。　
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