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更新日期： 10:17:34
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肝硬化腹水能否治愈0中医如何治疗肝硬化腹水由于腹水病机复杂，虚实寒热各异，病情多变，固定方药往往难以满足临床的需要，因此，中医抓住病机坚固辨证，知常达变，由肝郁－气滞－血瘀－水积，涉及肝、脾、肾三脏的功能紊乱，进而导致气血的亏损，形成本虚标实之证，在此基础上进行辨证组方用药，近年，以中药为主，用以保护肝细胞，促进肝功能恢复，提高血浆蛋白（特别是白蛋白）、抑制纤维组织增生，促使肝内纤维组织软化，可以达到治本的目的。兼取西药之长，并配合支持治疗，如适当输注氨基酸、鲜血等，其疗效可有较大提高。　　f.腹腔-颈静脉转流术：采用特制装置，利用腹腔压力与中心静脉压的压差，使腹水沿管道流入颈静脉，临床上用于治疗顽固性腹水。　　e.自体腹水浓缩静脉回输疗法：采用特殊装置，将腹水抽出后，经处理及浓缩，然后输给患者。优点是克服了单纯放腹水导致蛋白丢失的情况。缺点是多次腹穿，增加感染机会，易出现细菌性腹膜炎等。　　d.经颈静脉肝内体静脉分流术(TIPSS)：本方法是利用介入放射技术在肝内建立分流通道，来降低门脉压力，对于既有食管胃底静脉曲张又有顽固性腹水的患者是一种较为有效的方法。　　c.胸导管分流术：肝淋巴液增多是腹水产生的原因之一，利用外科手术将胸导管与颈内静脉吻合，加速了淋巴液的排泄，促进腹水消退。　　b.排放腹水疗法：通过腹腔穿刺，将腹水放出。为防止并发症发生，以往多采用小量放液，近年研究表明，大量放腹水加静脉输注适当剂量白蛋白，治疗顽固性腹水疗效显着。　　肝硬化腹水的治疗a.初次出现腹水或少量腹水者，注意卧床休息，低盐饮食(每日食盐量2～4g)。适当限制水的摄入量(每日入水量约1～1.5L)。应合理营养，加强保肝治疗，经常检查肝功、肾功及血电解质，对于低蛋白血症者，适量补充白蛋白、血浆，这样可使部分患者腹水消退。　　肝硬化腹水的典型症状表现为乏力、腹胀、低热、面色灰暗，色素沉着，面部和颈部手臂有毛细血管扩张和蜘蛛痣，肝脏坚硬，表面可触及结节。　　肝硬化腹水的症状及临床表现肝硬腹水出现前常有腹胀，大量水使腹部膨隆、腹壁绷紧发高亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显着抬高，出现呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。　　c.有效循环血容量不足：致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。　　b.抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。　　二、腹水的维持因素a.继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。　　c.淋又巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血将自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多（每日约L,正常为3L），超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。　　b.低白蛋白血症：白蛋低于g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。　　一、腹水形成的促发因素a.门静脉压力增高：超过0mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。　　肝硬化腹水的发病原因肝硬化腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，肝硬化腹水的发病原因分为腹水形成的促发因素和维持因素，这两大类因素的共同作用，致使腹水形成并持续存在。　　肝腹水的早期，患者仅有轻微的腹胀，很容易误认为是消化不好，因此，对慢性肝炎尤其是肝硬化患者如果近期感觉腹胀明显，腰围增大、体重增长、下肢浮肿，应该及时到医院检查。　　　　肝硬化腹水能否治愈？肝硬化腹水能否治愈你知道吗？肝硬化腹水能否治愈你清楚吗？　　什么是肝硬化腹水肝硬化是引起腹水的主要疾病，肝硬化患者一旦出现腹水，标志着硬化已进入失代偿期(中晚期)。肝腹水是肝硬化最突出的临床表现；失代偿期患者75％以上有腹水。
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　做什么运动可以瘦肚子?运动一直以来都是减肚子最有效的方法，虽然动作简单，但是减肚子的功效是不容小觑的。那么，做什么运动可以瘦肚子呢?下面就请专家为大家做一下详细的介绍！做什么运动可以瘦肚子?...肝硬化腹水合并低钠血症患者的临床治疗观察_李钊_百度文库
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肝硬化腹水合并低钠血症患者的临床治疗观察_李钊
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你可能喜欢共36980个关于腹水的问题
（男,62岁）
你好，根据你的咨询，肝癌所致的腹水，可以用疏肝理气，清热解毒，健脾利水的中药治疗，详细治疗意见，到当地医院中医科咨询一下。
（女,29岁）
你好朋友上叙情况根据你的描叙，不能排除消化不良引起的腹胀、腹水的可能性，建议做超复查，感谢咨询。
（女,29岁）
你好，根据你的描述来看你的情况在经期有腹胀也是正常的，平时住院保暖即可．
（男,47岁）
你好，肝硬化导致的消化道出血主要是食管胃底静脉曲张破解造成的，可以用栓塞的疗法治疗一下。
（女,62岁）
你的情况可以口服长效心痛定，饮食宜清淡，宜高维生素、高纤维素、高钙、低脂肪、低胆固醇饮食。降低食盐量，戒烟、戒酒
（男,62岁）
等待医生回答...
（男,56岁）
这个情况是一个很严重的疾病了，治疗比较困难，首先应该输入白蛋白，结合抗生素抗感染，结合中医治疗，
（男,60岁）
你好，这个情况只能是用护肝退黄同时利尿对症的支持治疗的，如果伴有低蛋白应该输白蛋白。
（女,35岁）
早期肝癌建议手术治疗。 效果还是不错的，同时配合绿色化疗药如榄香烯脂质体注射液、口服乳，它可以有效地控制肝癌晚期的扩散转移并有针对性的治疗转移灶，抑...
（女,35岁）
等待医生回答...
（男,80岁）
应该考虑采用中医服用中草药全面调养综合治疗,中药比较平和,没有副作用,患者一般都可以接受,快速和控制腹水,减轻症状和痛苦等,使患者在最短时间内病情得到明...
（女,35岁）
您好，根据患者的症状表现看中医没办法治疗的，建议考虑西医化疗治疗
（女,35岁,（孕妇））
等待医生回答...
（女,35岁）
考虑采用生物治疗，没有副作用,患者一般都可以接受,快速和控制腹水,减轻症状和痛苦等,使患者在最短时间内病情得到明显好转和控制,达到最理想的效果。
（男,67岁）
您好，根据患者的症状表现分析建议最好积极遵医嘱进行治疗，如口服药，输液等
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肝硬化高动力循环和腹水形成机制
全网发布： 21:47
& 什么是肝硬化高动力循环
&&& 门脉高压不仅存在着肝脏及门脉系统的血液循环紊乱，全身血流动力学的变化亦非常明显，主要表现为由外周动脉扩张引起的高动力循环状态，即心输出量、器官血流量增加，心率加快，血压及体循环阻力下降，这种血流动力学紊乱不仅对门脉高压的维持起重要作用，而且是钠水潴留、腹水、肝肾综合征、肝肺综合征等出现的重要原因。在临床上，约1/3-1/2的肝硬化患者出现此种紊乱，存在广泛门体分流及肝功能衰竭的动物模型亦有高动力循环状态发生。
&&&&& 高血流动力学状态在肝硬化（PHT）发病中的意义
&&&& 在正常肝脏，当门静脉血流量增加70％以上时才会引起门静脉压力明显升高。有实验表明，小剂量多巴胺和单独使用胰高血糖素时门静脉血流量分别增加20％和71％，门静脉压力仅升高8％和29％。但用大剂量多巴胺同时兴奋α受体和多巴胺受体使门静脉阻力和流量同时增加，则门静脉压力升高51％，说明肝硬化PHT的始动因素是肝内阻力增加，其后发生的内脏和全身高动力循环在门静脉高压症的维持和发展中起重要作用。
三点观点新认识
不管血流量如何增加，赶不上动脉扩张的程度，结果还是肾脏灌注不足，但是脾、肠内脏是充血水肿的
腹水及肝肾综合征
肝硬化钠水潴留、腹水产生的原因有传统的充盈不足及之后的泛溢学说，但这两种理论均不能解释肝硬化从代偿期到失代偿（腹水出现），以及发展到肝肾综合征的最后阶段。1988年，Shrier等提出了腹水出现的外周血管扩张学说，认为肝硬化时由多种原因引起血管扩张物质合成增加，使外周动脉表现为扩张状态，有效动脉血容量减少，尽管动脉血容量只占总血管容量的15%，但前者是钠水潴留的决定因素。原发性外周动脉扩张的后果是导致外周循环相对血容量不足，通过人体的压力感受器及容量感受器，激活三种血管收缩系统，即：血管加压素，肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统，致血中血管紧张素Ⅰ、Ⅱ、醛固酮、去甲肾上腺素合成增加，作用于肾脏，引起钠水潴留，与门脉高压、低蛋白血症一起为腹水产生创造了条件。
门脉高压性胃病：除了白蛋白、抑制胃酸药物，还有奥曲肽、心得安有效，
内毒素与多种扩血管物质产生有关，使用抗生素等肠道去污染会对高动力循环有纠正作用
肝窦毛细血管化是肝纤维化过程中一个重要的病理改变，被认为肝星状细胞活化有关。
门体侧支循环的问题
&&&& 病程进展，可发生门体侧支循环，从而部分减轻门脉高压，但它也引起重要的并发症。最重要的侧支循环发生在远端食管和胃底，出现粘膜下血管突起匍行，即为。这些血管破裂可导致突发性胃肠道出血。腹壁侧支循环常发生，此时可见由脐向四周散射的静脉(海蛇头)，表明脐静脉和脐周静脉血流充盈。发生在直肠的侧支循环可导致直肠静脉曲张，易与混淆。直肠静脉曲张偶尔可发生出血。　
&&&&& 门体侧支循环使血流绕过肝脏，减少了肝细胞储备能力，从而使来自肠道的毒性物质直接进入体循环，这是门体性脑病发生的关键因素。门脉高压引起的内脏充血通过改变Starling力，对腹水形成有重要作用.胃粘膜充血(门脉高压性胃病)也可发生，引起与静脉曲张无关的急性或慢性失血。
　　Starling 力即由血管内外静水压和胶体渗透压所形成的一种综合平衡力。
&&& 门脉高压常伴有高动力循环，表现为心输出量增加，血容量扩大和全身血管阻力下降，并伴有相应的低血压。其机制非常复杂，包括交感神经张力改变，一氧化氮和其他扩血管物质的产生及一些体液因子如胰高血糖素的活性增强等。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 肝硬化门脉高压的发生机制：“后向血流学说”和“前向血流学说”
　　关于肝硬化门脉高压发生和发展的机制先后提出了两种不同的学说，即“后向血流学说”和“前向血流学说”。(参照图-2)
一．后向血流学说(backward flow theory)——门脉阻力增加
　　1945年Whipple认为，门脉压力(Ｐpv)的主要决定因素是门脉血管阻力，血阻力增加使门脉系统被动充血，进而导致门脉高压。引起血管阻力的因素有：
（一）肝窦毛细血管化　正常时肝窦由单层内皮细胞组成，无基底膜，有许多大约0.1μm的窗孔，因此肝细胞可与肝窦血液中的物质进行自由交换。目前认为，肝硬化时血流阻力增加的部位主要在肝窦。肝窦毛细血管化的特征是肝窦内皮细胞去窗孔化和基底膜形成。各种肝损害时，在胶原刺激因子的作用下，纤维母细胞分泌大量胶原。胶原蛋白在Disse间隙沉积，使胶原封闭Disse间隙内皮小孔。Disse间隙的去窗孔化将具有多窗孔且高通透性的肝窦转变为与肝外其他器官内一样的毛细血管床。肝窦毛细血管化不仅影响肝窦与Disse间隙的物质交换，同时妨碍血细胞通过，使肝内血管阻力增加，而且使肝窦顺应性降低，在门脉血流量增加时更加促使血管阻力增高。
（二）肝内流出道受阻　肝损害时，肿胀的肝细胞压迫肝窦。加之Disse间隙和窦周间隙胶原化使肝窦压力明显增加。此外，肝硬化时炎症、再生结节、纤维化和肝内微血栓形成等破坏了肝脏正常结构，压迫或阻断肝内门静脉和肝静脉分支，从而使肝内流出道阻力进一步增加，这些对门脉阻力增加也起重要作用。
（三）肝内血液分流和肝内血管收缩　肝硬化时肝内血管形态畸变，此时再生结节的主要血流供应主要来自门静脉，而不是肝动脉。在肝内再生结节和纤维间隔内，常见各种血管的吻合和分流，如肝动脉—门静脉、门静脉—肝静脉、门静脉—肝动脉、肝静脉－肝静脉肝动脉－肝动脉等。其中主要是肝动脉—门静脉分流。肝内血液分流对门脉高压产生两方面的影响：①吻合支本身即可增加肝内血管阻力；②使肝细胞血液灌注减少，加重肝细胞损害而使门脉压力升高。肝硬化患者血循环及肝内缩血管物质水平显著升高，如：去甲肾上腺素(NA)、血管紧张素Ⅱ(AT—Ⅱ)、血管加压素(VP)、5羟色胺(5-HT)及内皮素等。血管收缩使肝内血管阻力增加，在门脉高压的发生和发展中也起一定的作用。
二．前向血流学说(forward flow theory)—— 门脉血流量增加
　　正常时，肝脏流出道阻力小，门脉血流量的增加一般不会引起门脉压力增高。但在门脉阻力增加时，门脉血流少量增加，即可引起门脉压力的明显增加。肝硬化时，不仅有门脉血流量增加，而且有全身血流动力学的显著变化——高动力循环。高动力循环的特征是高心输出量和低平均动脉压，其主要表现为外周血管阻力下降、内脏小动脉扩张、内脏血管床充血、内脏血流量增加、血浆容量扩张、心脏指数增高。在高动力循环中起重要作用的因素有：
（一）体循环扩血管物质增加
　　肝硬化时，血循环中内源性扩血管物质增加是由于产生过多、肝损害致降解减少或门—体分流所致。扩血管物质增加导致内脏血流量增加和高动力循环。相关扩血管物质有：一氧化氮(NO)、胰高糖素、前列环素(PGI2)、腺苷、降钙素基因相关肽(CGRP)、血管活性肠肽(VIP)、胆盐、血小板激活因子、γ-氨基丁酸、坏死因子及白介素等。目前认为，其中较为重要的可能是一氧化氮、胰高糖素和前列环素。
　　1．一氧化氮　
　　2．胰高糖素　
　　3．前列环素(PGI2)　
附加解释一、
肝硬化门静脉高压形成的机制可以通过两个学说解释: “后向血流学说”和“前向血流学说”. “后向血流学说”认为肝硬化门脉高压始动因素是肝内阻力增加, 导致经门脉回流入肝血液受阻, 门静脉压力增高. 而肝内高阻力的形成有机械性因素和动力性因素. 机械性因素指肝硬化肝小叶结构的改变, 假小叶的形成, 肝窦毛细血管化等结构性因素导致肝血窦阻力增加, 肝脏微循环障碍, 这种变化是不可逆的; 动力性因素是指肝血窦周围的星状细胞(hepatic stellate cells, HSC)活化　 活化后的HSC有收缩血管平滑肌的作用　, 同时对缩血管物质的敏感性增加, 且内源性血管活性物质的失衡, 都有助于门脉高压的形成和维持　. 这种变化被认为是可逆的. “前向血流学说”认为肝硬化门脉高压形成之后全身扩血管物质代偿性增加导致高动力循环, 表现为心输出量增加、外周血管扩张, 使回流入门脉的血流量增多, 这被认为是维持和加重门脉高压的主要机制. 目前学者们都是以上述两种学说为理论基础, 以降低肝内阻力和减少门脉血流为目的进行降低门脉压力药物治疗的研究.
附加解释二、
&&& 目前关于肝硬化门静脉高压形成的机制有后向血流与前向血流两种学说。前者认为门静脉高压的形成是由于门静脉阻力增加，门静脉被动充血所致；后者认为门静脉血流量增加是维持门脉高压的重要条件。一般初期为门静脉阻力增加所致，后期则为门静脉血流量显著增加的结果，在门静脉高压形成过程中两者共同发挥作用。本资料显示：肝硬化门静脉高压血流动力学变化是门静脉阻力增加及高动力循环，支持前向血流机制。门静脉和脾静脉内径增宽，以食管静脉为主的侧支静脉曲张，当达到一定临界值时，破裂出血。门静脉血流的显著减慢反映了门静脉阻力的增加，支持后向血流机制。ChildPugh分级是评估肝硬化严重程度的较好方法，对判断预后具有重要价值。门静脉内径差异无显著性，提示门静脉内径宽度不是评价肝功能损害程度的敏感指标。随着肝功能损害程度的增加,门静脉血流程度逐步下降，这是由于正常肝脏血供的75%来自门静脉，25%来自肝动脉，二者为肝脏供氧50%。门静脉血中有许多营养物质，需要在肝脏代谢处理。门脉高压时，门静脉血流减少，导致肝清除率下降,即肝功能的降低。因此,门静脉血流速度从一定程度上反映出肝硬化患者实质受损害的严重程度。
形成的病理生理：三学说
充盈不足――泛溢学说――周围动脉血管扩张学说
充盈不足：门脉高压致腹水在前，有效血容量不足，水钠潴留在后
泛溢学说：肝肾反射致水钠潴留在前，然后过度充盈致腹水形成
周围动脉血管扩张学说：
以事实为基础，比如外周动脉扩张，脾动脉增粗，但血液总容量的增加赶不上动脉扩张的速度，得出前向学说（高动力循环）和后向学说（肝硬化本身），所以一方面有效血容量不足，肾灌注量不足，水钠潴留，从脾循环溢入腹腔和(或)从体循环进入间隙组织，另一方面，门脉高压，胃肠淤血，
高动力循环, 表现为心输出量增加、外周血管扩张, 使回流入门脉的血流量增多, 这被认为是维持和加重门脉高压的主要机制. 目前学者们都是以上述两种学说为理论基础, 以降低肝内阻力和减少门脉血流为目的进行降低门脉压力药物治疗的研究.
　　(一)充盈不足学说
　　经典的充盈不足学说认为早期钠水潴留是因为肝窦和脾毛细血管Starling平衡破坏，即门脉高压超越淋巴系统疏通能力，于是液体积聚于腹腔。血管内体液丢失致血容量降低，经心肺和动脉受体感应后导致肾脏水钠潴留，但这些潴留的液体并不能恰当地补充血容量，反而进一步潴留于腹腔，形成恶性循环。不支持这一经典理论的依据为：①大多数患者的血浆容量和心脏指数并不降低而全身血管阻力降低；②腹水形成过程中血浆总容量并不降低；③动物实验表明肾钠潴留先于腹水形成，提示钠潴留是原因而非腹水形成的结果。
一、腹水发生的学说 肝硬化腹水发生的机制尚未完全阐明,目前主要有以下几种学说。 1.充盈不足学说:60年代提出,该学说认为腹水形成于前,钠水潴留于后,门静脉压的增加、低蛋白血症和淋巴回流量的增加是腹水形成的始动因素,而肾脏的钠水潴留是腹水的持续因素。但此学说与肝硬化患者的全身血流动力学异常不符
　　(二)泛溢学说
　　泛溢学说提出主要试图解释腹水形成时门脉高压和低血容量的关系。认为晚期肝硬化时某种信使激发了肾小管的钠潴留信号，肾脏水钠潴留导致血容量增加；肝窦压力增加激活了肝内的压力受体，引起“肝肾反射”，加重钠潴留，导致血管过度充盈而“泛溢”入腹腔。先有水钠潴留后形成腹水支持这种学说。向题是尽管血浆容量和心脏指数增加，尽管内源性血管收缩系统过度激活，但动脉压仍然偏低，周围动脉仍有扩张，说明动脉血管是充盈不足而非“泛溢”。如果内源性血管收缩物不被激活，全身血流动力学紊乱状况会更明显。
　　(三)周围动脉血管扩张学说
　　本学说认为肝硬化水钠潴留发生在有效动脉血容量(EABV)减少之后，即周围动脉血管扩张学说。根据这一理论，门脉高压是起始因素，其引起脾动脉血管扩张并导致脾动脉循环充盈不足，感应EABV减少的动脉受体刺激SNS、RAAS和ADH，引起水钠滞留。在肝硬化早期，脾动脉中度扩张且淋巴系统尚能疏通增加的淋巴液时，一过性水钠潴留维持了动脉循环，抑制了抗钠利尿系统信号和钠潴留，EABV与总细胞外液(ECF)容量之间维持平衡。随着肝硬化进展，脾动脉明显扩张导致更广泛的动脉充盈不足，水钠潴留日趋严重，潴留的液体从脾循环溢入腹腔和(或)从体循环进入间隙组织，此时EABV已不能由增加血浆容量来维持，而血管收缩系统持续激活试图维持EABV，从而加重了肾脏的水钠潴留。结果EABV与ECF间平衡遭到破坏，细胞外液体进行性扩张，EABV不断减少
肝硬化的病理生理
肝功能损害及肝脏结构改变，是决定肝硬化病理生理的两个最重要因素，轻者仅引起肝内血流动力学变化，重者则引起全身/系统血流动力学变化。
一、肝脏血流动力学变化
（一）肝血管阻力增加
是引起肝血流动力学变化的最基本因素，是门脉高压症及腹水形成的基础。窦性及窦后性梗阻的器质变是肝血管阻力增加的主要原因，但也有非器质因素，例如肝窦内皮细胞通过内皮素的自分泌或旁分泌，影响肝内血管阻力及血流量；纤维隔中的肌成纤维细胞，具有类似平滑肌的功能，其收缩可使门脉阻力增加；另外，门静脉及肝静脉小艾以及肝窦内皮细胞，均有肾上腺素能神经末梢分布，能调节肝内血流；肝硬化时，肝脏对儿茶酚胺类物质的清除作用减弱，它们具有收缩肝内血管的作用，并引起其阻力增加；已证明门脉系统存在有5-羟色胺2型受体（5HT-2R），肝硬化时，肠源性5HT生成增加，可介导肝内血管床收缩及阻力增加。器质性病变引起的肝内血管阻力增加，难以用药物来逆转，非器质性因素引起者，则能为相应的药物缓解，这为降低门脉阻力药物的应用提供了依据。
（二）门脉压力梯度升高
门脉压力梯度（portal vein pressure gradient；PVPG）是指门脉压与肝静脉压或下腔静脉压之间的压力差。一个很高的腹内压（如妊娠、鼓肠），既可使门脉压升高，也可使腔静脉压升高，此时PVPG升高不明显，不能称之为门脉高压；肝硬化时，PVPC超过12mmHg阈值时，即形成门脉高压症。PVPG升高达一定程度时，门脉血流淤积，甚者由向肝血流变为逆肝血流，使门脉引流的相关脏器发生阻性充血，最常见者为充血性脾肿大，胃肠、胰腺、胆囊亦发生相应血流动力学变化。在PVPG升高情况下，门脉入肝的血供极度减少，肝动脉血流代偿性增加，肝脏由原来以门脉血供为主，转变为以肝动脉血供为主，但总肝血流量仍减少，一旦发生应激情况（出血、），或应用缩血管药物（如加压素），可使肝动脉血供急剧减少，诱发肝细胞再度变性坏死，严重者引发肝衰竭。
（三）门脉微循环装置静水压升高
门脉微循环装置是指肝窦与肠系膜静脉的毛细血管床。PVPG升高时，首先引起肝窦静水压升高，这样就改变肝窦与窦周间隙之间的液体动态平衡。根据Starling液体平衡理论，毛细血管内、外液体的自由交换，决定于内、外两侧静水压梯度（血浆静水压-组织液静水压）及膨胀压梯度（血浆膨胀压-组织液膨胀压），正常时静水压梯度等于膨胀压梯度，毛细血管壁内、外两侧液体的自由交换得以保持平衡。肝硬化PVPG升高时，肝窦静水压梯度显著升高，肝窦的毛细血管化及基底膜形成，阻止血浆白蛋白漏入窦周间隙，也使肝窦膨胀压梯度升高，但由于同时存在的低白蛋白血症，故肝窦膨胀压梯度升高的幅度远不如其静水压梯度升高的明显，故肝窦静水压梯度远远大于其膨胀压梯度，致使窦周间隙组织液大量淤积，达一定程度时，漏入腹腔，形成腹水。肝窦毛细血管化后，血清白蛋白漏入腹腔者减少，其膨胀压梯度相对升高，致使血清-腹水白蛋白浓度梯度&1．1g/L，这有助于门脉高压相关性腹水的诊断。
肝窦的特征是其前、后的阻力比高达50：1，而其他毛细血管床者仅为4：1，肝窦的这种高阻力比是由其前、后两端括约肌的舒缩反应来调控的，用以调节肝窦血液流入与流出的速度，以保证肝窦内的生理性缓流，有利于肝窦内与肝细胞间的物质交换，故正常时肝窦内的静水压仅0．26kPa（2mmHg），而在其他毛细血管床则高达2．67kPa（20mmHg）；因此，肝窦较其他毛细血管床对静水压的变化特别敏感，例如肝窦静水压仅轻度增加0．267kPa，其静水压梯度即提高1倍，而在其他部位毛细血管床仅提高1/10；肝硬化时，肝窦静水压可升高至2．27kPa（17mmHg），约高于正常的10倍，肝窦静水压梯度的升高，大大超过了其膨胀压梯度的升高，这样就促使肝窦内液体流向并潴积于窦周间隙，其潴积量可达正常的20倍。这样大量的肝组织液（肝淋巴），通过下列3条途径转移：①循肝淋巴管与肝包膜之间的淋巴吻合支途径，自肝包膜表面漏入腹腔，形成腹水；②沿肝内淋巴管-肝门淋巴结-乳糜池-胸导管途径注入体循环，正常时胸导管引流的肝淋巴流量为1L/d，肝硬化时可达5-10L/d，最高可达20L/d，可引起腹腔内引流淋巴管扩张/曲张，一旦破裂则形成乳糜性腹水；③经纵隔障淋巴管流经纵隔障或胸膜腔，影响胸腔淋巴回流，形成胸水。
肠系膜毛细血管床不具有肝窦的生理特征。它是一连续的膜结构，不能让血浆白蛋白漏入组织间隙，其膨胀压梯度有利于组织液的重吸收；其毛细血管前后括约肌的阻力比仅4：1，故门脉高压传导的静水压，虽可使其静水压梯度升高，但其升高的水平与作用，远不如肝窦者那样明显，故早期肝硬化腹水，很少是由于肠系膜组织液漏入腹腔引起的。随着肝硬化的进展，门脉高压/静水压进一步升高，血浆膨胀压进一步降低，则肠系膜组织液才有可能漏入腹腔形成腹水。
（四）肝内、外分流
肝内、外分流是指肝内血管床之间以及肝外门-体循环之间的交通支形成与开放，它是门脉血管阻力增加、门脉阻性充血的一种代偿机制，但却因此引起一系列病理生理现象。
1．肝内分流& 用放射微球测定实验动物肝硬化活体内的肝内分流，证明有以下分流存在。
（1）门静脉-肝静脉支之间的分流：直径大于15nm，能让直径等于15nm的放射微球通过。此种分流存在的病理生理意义，是门脉血中经肝脏代谢的各种物质，绕过功能性肝细胞而直接注入体循环，不经过肝脏的首次通过作用。
（2）肝窦毛细血管化后的分流：直径小于15nm，不能让直径等于15nm的放射微球通过，由于肝窦壁毛细血管化形成的基底膜，隔离了肝窦与肝细胞之间的物质交换，故肝窦毛细血管化的分流，与门静脉-肝静脉支分流具有同样的病理生理意义。
肝窦毛细血管化后，血清白蛋白漏入腹腔者减少，其膨胀压梯度相对升高，致使血清-腹水白蛋白浓度梯度&1．1g/L，这有助于门脉高压相关性腹水的诊断。
由于肝窦壁毛细血管化形成的基底膜，隔离了肝窦与肝细胞之间的物质交换，故肝窦毛细血管化的分流，与门静脉-肝静脉支分流具有同样的病理生理意义。
肝窦毛细血管化是肝纤维化过程中一个重要的病理改变，肝星状细胞(hepatic stellate cells，HSCs)活化与肝窦毛细血管化密切相关。肝窦毛细血管化包括SECs失窗孔、内皮下基底膜形成和HSCs活化。
（3）肝动脉-门脉支之间的分流：正常肝动脉与门脉之间仅有很少量的吻合支，而且是关闭的；肝硬化时，肝血液供应主要来自肝动脉，且在肝动脉-门脉支之间形成很多开放的吻合支，其病理生理意义是肝动脉的压力向门脉传导；正常情况下，肝动脉压力高至13．3kPa（100mmHg）时，其压力才开始向门脉传导，而在肝硬化时，肝动脉压仅4kPa（30mmHg）时，其压力即可向门脉传导，故这一分流的病理生理意义，是门脉高压的促进因素；此外，在有该分流存在的情况下，血容量每增加100ml，门脉压则上升0．137±0．007kPa（1．0±0．5mmHg），因此过量或快速扩容时（如快速输注大量甘露醇、自身腹水浓缩回输或腹腔-颈静脉分流），均可导致门脉压急剧升高，诱发食管静脉曲张破裂大出血。
2．肝外分流& 是指门脉-体循环之间的侧支循环开放。它是门脉高压症的一种代偿机制，用以减轻门脉血流量的负荷及降低其门脉压力梯度。用放射微球测定肝硬化门脉高压鼠的分流量高达80%。门-体侧支循环具有如此大的分流量，理应降低门脉压力梯度/门脉高压，但实际情况并非如此，这些血管有丰富的平滑肌，很多血管活性物质（如肠源性5-羟色胺）能使侧支循环血管的阻力增加，应用5-羟色胺受体拮抗剂，降低其阻力，虽然门脉血流量并无改变，但因侧支循环装置的阻力降低，亦能降低门脉压梯度。从以上可以看出，肝硬化时，尽管门-体侧支循环开放，但因其阻力相应增加，从而抵销或削弱了分流的作用，故门-体侧支循环的阻力增加，也是门脉高压症持续存在的维持因素。减少侧支循环血管的阻力，可能成为治疗门脉高压症的新方法。
值得提出的是有些缩血管药物或内源性因子（如内皮素），能使门-体侧支血管的阻力增加，特别是那些用来治疗门脉高压的常用药，如血管加压素、生长抑素、心得安等，它们收缩内脏血管的作用也包括门-体侧支血管在内，从而减弱了它们的降门脉压作用。
临床上最具有病理生理意义的门-体侧支循环开放是食管、胃底静脉曲张，其破裂出血是肝硬化最常见的并发症与致死原因。至于食管胃底以外的门-体侧支循环，包括回肠、结肠、直肠，甚至腹腔、盆腔、膀胱及阴道，这些侧支循环的途径，一般介于肠系膜与髂静脉之间，称为异位静脉曲张。最常见的异位静脉曲张出血为结肠、十二指肠，偶有腹腔出血者。肝硬化患者，在排除食管、胃底静脉曲张出血以后，应多考虑异位静脉曲张出血。
（五）肝脏首次通过作用减退
肝脏也是机体最重要的排泄器官，无论是由肠道吸收或胃肠外输注的物质或内源性代谢物，由血流首次抵达肝脏后，其中一部分通过肝窦至窦周间隙，由肝细胞摄取（extraction）清除。首次未被摄取的部分，在以后随血流抵达肝脏时，再由肝细胞以恒定的速度和比率摄取清除。例如靛青绿（ICG）静脉注入后，第1次到达肝脏时，约经15分钟时间，其中65%被肝细胞摄取清除，未被摄取滞留于血中的部分，在以后历次到达肝脏时，在相同的时间段，依次被肝细胞以同样的比率（65%）摄取清除。肝脏对物质首次通过的摄取率，称为肝脏的首次通过作用（hepatic　first-pass　effect），它反映了肝脏生物代谢的重要功能，影响这一功能的因素主要是肝脏血流动力学变化与肝功能损害，特别是肝硬化肝内、外分流的影响最大。
1．肝内分流的影响
肝脏对物质首次通过作用的摄取率（extraction ratio；ER），可用下列公式表示：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ER=（I-O）/I
式中I（input）为某物质进入肝内的最初含量，O（output）为离开肝脏汇入体循环前的肝静脉内的含量，（I-O）为被肝细胞摄取的量，故（I-O）/I代表肝脏首次通过的摄取率ER。
各种物质在肝脏首次通过作用的摄取率差异很大，ER&0．2（20%）者为低摄取物，ER&0．7（70%）者为高摄取物，肝脏首次通过作用降低时，高摄取物对机体代谢紊乱的影响要比低摄取物者大得多。例如由肠道吸收的某物质为低摄取物，由门脉抵达肝脏后，其ER为2%（0．02），这意味着有98%（0．98）的该物质完全不被肝细胞摄取，即使100%的进入体循环，那么体循环中的含量亦仅增加2%，仅为正常含量的1/50，这对机体不致造成很大的影响。如果是高摄取物，情况就截然不同，例如某高摄取物的ER为98%，经肝脏首次摄取后到达体循环的量为2%，肝硬化时如果该物质完全不被肝细胞摄取，100%的进入系统循环，此时血中的含量献出正常含量高50倍；摄取率即使只有轻度减少，如ER由98%降至96%，血循环中的含量也比正常增加1倍。故肝脏首次通过作用的变化，主要是高摄取物泛溢至系统循环，引起全身代谢相应的变化。
2．肝外分流的影响
根据某物质在肝内首次通过作用的ER，可以计算出该物质经摄取后到达系统循环的百分率（systemic　availability　rate；SAR），任何物质在肝内摄取前均为1（100%），肝内的摄取率为ER，则到达系统循环的SAR可用公式（1）表示。在肝硬化有肝内、外分流同时存在时，情况就不同了。肝外分流率用ESR（extra-hepattic　shunt　ratio）表示，那么到达肝内的百分率可用公式（2）表示，肝外分流后肝内的摄取率用公式（3）表示，肝内、外分流后的SAR可用公式（4）表示。& 　　　　　　　　　　　　& SAR=1-ER（1）
肝外分流后到达肝内的比率＝1-ESR（2）
肝外分流后肝内的摄取率=（1-ESR）×ER（3）
肝内、外分流后到达系统循环的SAR=1-（1-ESR）×ER（4）
例如某物质在正常情况下，其在肝内的摄取率ER=0．7，在肝硬化情况下，因肝内分流其ER降至0．5，到达系统循环的SAR=1-0．5=0．5。如同时有肝外分流存在时，假定肝外分流率ESR=0．2，则到达肝内的百分率为1-ESR=1-0．2=0．8，肝外分流后肝内摄取率为：（1-ESR）×ER=（1-0．2）×0．5=0．4，肝外分流后到达系统循环的SAR为1-（1-ESR）×ER=1-0．8×0．5=0．6，较正常情况下的SAR（1-0．7=0．3）升高1倍。可见有肝内、外分流同时存在时，对肝脏首次通过作用的影响更大，表现在对高摄取物的摄取更少，高摄取物到达系统循环的量更大，其对系统各脏器的影响也更深远。肝首次通过作用变化的病理生理，涉及许多方面，常见者如高γ-球蛋白血症，内毒素血症，高胆酸血症，高胰高糖素血症，高氨血症，高γ-氨基丁酸血症，氨基酸失衡，舒血管活性物质泛溢至系统循环所致的系统血流动力学变化等。所以肝内、外分流-开其端，高摄取物泛溢肝脏首次通过作用之后，犹如离弦之箭，一发而不可收拾，造成许多重要脏器的病理生理变化。
二、系统血流动力学变化
肝硬化患者在出现上述肝脏血流动力学变化时，往往相继出现系统血流动力学变化，病情愈重，变化愈明显。究其原因，内源性舒血管物质泛溢并累积于系统循环，是此种变化的物质基础，它使外周及内脏2-3级小动脉舒张，阻力降低，动-静脉（A-V）吻合支开放，A-V瘘形成，系统血流重新分配，有效动脉血容量不足，代偿性地激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统，肾脏钠水重吸收增强，钠水潴留，血浆容量代偿性扩张，最终引起高动力循环。
（一）内源性舒血管活性物质泛溢并累积于系统循环
许多内源性舒血管活性物质属高摄取物，肝硬化时，由于肝脏摄取、清除功能减退以及肝内、外分流，或由于相应组织器官在某些因子的刺激下生成增多，它们泛溢并累积于系统循环，引起全身阻力性小血管舒张，有许多舒血管物质参与这一病理生理过程，例如内毒素、胰高糖素、胆汁酸、氨、腺苷、血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO）、非交感神经肽、降钙素基因相关肽（calcitonin　gene-related　peptide；CGRP）等，晚近备受关注的是NO、胰高糖素及前列环素（PGI）。
参与系统血流动力学变化的舒血管物质很多，其来源、结构及生物特性各不相同，但它们均作为第一信使，与血管内皮细胞膜上的相应受体结合，共用第二信使所调节的信息通路，例如NO通过cGMP系统，PGI等通过cAMP系统，介导血管平滑肌松弛。此外，cAMP/cGMP引起细胞膜超极化，拮抗缩血管物质的缩血管反应，降低阻力小血管对缩血管物质的敏感性。
（二）动静脉分流（A-V）
正常情况下，前毛细血管水平的动-静脉吻合支是关闭的，肝硬化时，在舒血管物质作用下，控制该吻合支的括约肌样装置松弛，吻合支开放，形成A-V短路，是为A-V分流，它使血流在前毛细血管水平由A-V分流注入静脉支，绕过毛细血管而不入，以致组织灌流不足及缺氧。
蜘蛛痣是肝硬化A-V分流在皮肤上较具特征性的表现，其实它不仅分布于皮肤，几乎可累及全身血管床，包括肌肉、消化道黏膜、浆膜、腹腔内脏、肺及大脑等。如果发生在大脑，则脑血管屏障可因缺氧发生通透性改变，这是促进的因素之一。
蜘蛛痣亦可见于肺部，是引起肝肺综合征的重要因素，Berthelo等证明肝硬化患者肺内小动脉异常扩张，并称为肺蜘蛛痣，在远离气体交换区的较大动-静脉交通支亦呈开放，胸膜及胸膜下亦有小动脉蜘蛛痣形成。肺内A-V分流最重要的病理生理意义，是肺动脉血液未经气体交换进行充分的氧合作用，即注入肺静脉，形成功能性的右至左的血流短路。肺泡-动脉血氧压差增大，动脉氧分压降低，临床上出现不同程度的低氧血症，如紫绀、杵状指等，严重者出现肝肺综合征。
动-静脉分流另一重要病理生理，是回心血量加速，心输出量增加，为高动力循环形成奠定了基础。
（三）有效动脉血容量充盈不足
由于A-V分流的出现，回心血量及心输出血量增加，故动脉血管床的总血容量是增加的。但由于阻力血管在内源性舒血管物质强力作用下，呈高度舒张，致使有效动脉血容量（effective arterial blood volume；EABV）相对充盈不足，刺激神经液递加压系统（neurohu-moral pressor system），包括交感神经系统（SNS）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）以及精氨酸加压素（AVP），它们共同作用于肾脏，致肾入球小动力收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，钠、水重吸收增加，钠、水潴留。在早期肝硬化，钠、水潴留可以使血容量扩张，在新的水平上恢复EABV的相对充盈不足。但在晚期肝硬化，由于舒血管物质的持续累积，以及大量血浆容量隔离于门脉引流的内脏，致使这种代偿调节机制不思以恢复EABV的相对充盈不足，后者持续存在时，可引起肾功能严重损害，最终出现肝肾综合征。
（四）高动力循环：胆汁酸、血氨加重高动力循环
高动力循环包括外周及内脏两种，以内脏高动力循环最具有病理生理意义。内源性舒血管物质的累积是高动力循环的始作俑者。胃、肠、胰源性所释放的舒血管物质，大多为高摄取物，腹腔内脏小动脉最易受其影响；例如正常餐后，这些舒血管物质释放增加，可使腹腔内脏血循环增加2-3倍。胆汁酸为强效的血管扩张物质，肝硬化门脉高压大鼠的血清胆汁酸浓度比正常者高3．8倍，如降低血浆胆汁酸浓度，能有效地减少内脏淤血及门脉血流入量，这提示胆汁酸可引起门脉引流相关脏器的高动力循环。肝硬化患者血中胰高糖素含量高达正常的3-6倍，内脏循环较外周循环对胰高糖素有更高的敏感性，以引起外周循环极微小作用的胰高糖素剂量，却可使门脉引流相关脏器血管床舒张、血流量增加及淤血，门脉压相应升高，这提示胰高糖素对内脏高动力循环起更重要作用。此外，舒血管物质降低内脏血管床对缩血管物质的敏感性，在促进内脏离动力循环方面亦起一定作用。肾脏的水钠潴留，使血容量扩张，为高动力循环奠定了物质基础。
据上所述，系统血流动力学变化，以舒血管活性物质泛溢并累积于系统循环开其端，阻力血管舒张、EABV充盈不足及钠、水潴留继其后，最终血浆容量扩张及高动力循环形成，可以认为高动力循环是系统循环血流动力学变化的最集中表现，其病理生理特征如下：
1．外周循环& 外周血管阻力降低，平均动脉压下降，脉压差增大，脉搏充实有力，毛细血管搏动；动-静脉分流，并引致肝掌、蜘蛛痣及毛细血管扩张。
2．心肺循环& 循环时间缩短，回心血流加速，心输出量增加，心脏指数升高，心动过速，左室可扩大，可闻收缩期杂音，严重时可出现肝硬化心，但一般不出现心力衰竭。内脏高动力循环通过门脉-肺动脉之间的分流注入肺动脉，可引起肺动脉高压。
3．腹腔内脏循环& 门脉引流的相关脏器，在舒血管物质作用下，血管扩张，门脉血流量增加，相关内脏淤血，并引起相关组织器官的病变，如门脉高压性胃病、结肠病、胆囊病以及淤血性脾肿大等，而其更重要的病理生理是参与门脉高脉症及腹水的形成，并成为二者的维持及加重因素。与门脉引流内脏相反，肾入球动脉收缩，肾皮质血流减少，肾小球滤过率下降，肾髓质血流量增加，钠、水重吸收增加，钠水潴留。
4．全身血流重新分配& 高动力循环本是机体进行自稳调节的一种代偿机制，以便在新的基础上，恢复全身血流动力学平衡，但当肝硬化进展至晚期时，由于严重的肝功能损害及肝血管阻力的不断加重，可使全身血流发生重新分配，即皮肤、肌肉血流量增加，门脉引流相关内脏血流量亦增加，肾血流量减少，大量血浆容量隔离于门脉引流的内脏，不参加或很少参加全身有效血循环，在此种情况，高动力循环不仅无助于改善或纠正EABV的充盈不足，反而加重门脉高压症，使腹水成为难治性，形成恶性循环，最终导致肝-肾综合征。
高动力循环状态
不管血流量如何增加，赶不上动脉扩张的程度，结果还是肾脏灌注不足，但是脾、肠内脏是充血水肿的
肝硬化门脉高压不仅存在着肝脏及门脉系统的血液循环紊乱，全身血流动力学的变化亦非常明显，主要表现为由外周动脉扩张引起的高动力循环状态，即心输出量、器官血流量增加，心率加快，血压及体循环阻力下降，这种血流动力学紊乱不仅对门脉高压的维持起重要作用，而且是钠水潴留、腹水、肝肾综合征、肝肺综合征等出现的重要原因。在临床上，约1/3-1/2的肝硬化患者出现此种紊乱，存在广泛门体分流及肝功能衰竭的动物模型亦有高动力循环状态发生。
一、全身高动力循环影响和后果
（一）心血管系统
1953年，Kowalski及Anelman对晚期肝硬化患者研究后发现，肝硬化的心脏指数（CI）明显增加（4.26±2.73L/min·m2，正常3.76±0.65L/min·m2），其中一个患者CI达11.2L/min·m2，之后又有人发现近半数肝硬化患者CI明显增加，但胆汁性肝硬化患者CI刚未见增加，原因不明。高CI者往往伴有高血容量、门体分流增加入低氧血症及低蛋白血症。
低动脉血压为肝硬化的普遍现象。24小时连续动脉血压监测发现，肝硬化患者与正常对照比较血压显著下降，心率明显增加。在夜间，血压与正常比较无明显差异，但在白天，肝硬化者血压显著低于正常人，心率则高于正常人。正常情况下，白天与夜间的血压、心率应有明显的变化，即夜间血压、心率下降，白天增加，而肝硬化患者，24小时的生理节律变化消失。多变量分析表明，肝硬化的血压变化与心率、血清白蛋白、血钠、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ有关，亦与低血浆容量、高肝窦后阻力、中央循环时间缩短、腹水有关。
外周血管阻力为平均动脉压与心输出量的比值，由于肝硬化者血压降低、心输出量增加，通常PVR下降。
由于高动力循环的出现引起的高心输出量，加之循环血容量的增加，心脏长期处于负荷过重状态，可能导致心肌收缩力损害；另一方面，由于外周动脉扩张，又使心脏后负荷减轻，掩盖了心脏储备功能的下降，但是否能引起，尚存在争议。单纯门脉狭窄造成肝前性门脉高压，可产生高动力循环，此为研究高动力循环能否导致心脏超负荷的理想模型。但研究结果却截然相反。一项体外研究发现，门脉高压大鼠离体心肌条对异丙肾上腺素引起的收缩刺激变时、变力效应均减弱。但与此相反，另一项研究未见门脉高压心肌条对异丙肾上腺素的反应异常，并且心肌受体的密度、亲和力以及细胞膜的流动性均无改变，这些均需进一步研究证实。肝硬化鼠心脏的前负荷储备功能明显下降，输注一定量的甘露醇，可使肝硬化大鼠产生，使用相同剂量的正常大鼠无变化。经颈静脉门体分流术（TIPPS）能使高动力循环进一步恶化，部分患者产生心衰，严重者因此而死亡。
由于肝硬化时存在着外周动脉扩张，引起钠水潴留，总的血容量扩张，而中心血容量即存在于心脏、肺循环及主动脉内的血量下降。许多器官组织均表现为动脉扩张，包括皮肤、肌肉、肺脏，但最主要表现在腹腔内脏的动脉扩张。由于高心输出量及外周血管阻力下降，临床出现低血压、脉压差增大、水冲脉、心尖搏动、心底部可闻及收缩中期杂音，皮肤及肌肉血流量增加，电子显微镜检查可发现甲床毛细血管显著扩张。
（二）腹水及肝肾综合征
肝硬化钠水潴留、腹水产生的原因有传统的充盈不足及之后的泛溢学说，但这两种理论均不能解释肝硬化从代偿期到失代偿（腹水出现），以及发展到肝肾综合征的最后阶段。1988年，Shrier等提出了腹水出现的外周血管扩张学说，认为肝硬化时由多种原因引起血管扩张物质合成增加，使外周动脉表现为扩张状态，有效动脉血容量减少，尽管动脉血容量只占总血管容量的15%，但前者是钠水潴留的决定因素。原发性外周动脉扩张的后果是导致外周循环相对血容量不足，通过人体的压力感受器及容量感受器，激活三种血管收缩系统，即：血管加压素，肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统，致血中血管紧张素Ⅰ、Ⅱ、醛固酮、去甲肾上腺素合成增加，作用于肾脏，引起钠水潴留，与门脉高压、低蛋白血症一起为腹水产生创造了条件。
肝肾综合征又称功能性肾衰竭，它的发生是外周动脉扩张引起外周动脉充盈不足的极端表现。由于肝硬化晚期出现了广泛的血管扩张，血液流入皮肤，肌肉等部分引起肾血流量下降，收缩血管的物质产生进一步增加（如血管紧张素、去甲肾上腺素、内皮素等），肾血管收缩更明显，而且肾血流在肾内重新分布，肾小球前血管阻力增加，动静脉分流使血液由外皮质流入内皮质及髓质，上述因素引起肾小球滤过率明显减少，钠水排泄亦减少。临床上伴高心输出量，极低的外周血管阻力。有研究发现，非氮质血症肝硬化患者，如出现明显的有效动脉血容量下降，MAP明显降低，肾素、去甲肾上腺素活性明显增加，钠水潴留非常明显的患者，极易发生肝肾综合征，此与外周动脉扩张理论相符。
（三）肝肺综合征
HPS多发生于肝硬化及其它慢性进行性的。特点为肺气体交换障碍，广泛的肺血管扩张导致严重的低氧血症而不存在原发性心肺疾患，发病率较高，约见于15%-20%的晚期肝病。发生后预后差，治疗效果不住，但后可改善或完全恢复。由于严重的低氧血症，临床上可出现紫绀，长期可出现杵状指。HPS的发病机制最主要的是肺内广泛存在的血管扩张，多发生于近气体交换区域的毛细血管前及毛细血管水平的肺动脉床，正常时这些血管直径为8-15μm，一些肝病患者达15-100μm，这种病变可使氧不能弥散入血流中心，发生通气血流比例失调，血红蛋白不能充分氧合，故只有经增加心输出量，缩短循环时间弥补气体弥散障碍的影响。
肺血管扩张的机制与全身血管扩张机制相似，亦为胰高糖素、肠血管活性肽等合成增加所致。晚近发现肺内血管内皮产生一氧化氮增加，参与了胆管结扎鼠肝硬化肝肺综合征的发生。
（四）肌肉痉挛
肝硬化患者常发生非自主的骨骼肌痉挛，多于休息及夜间发生，为非对称性，主要影响腓肠肌及足部小肌肉。这种病状的发生原因尚不清楚。近Angeli等研究发现，肝硬化患者发生肌痉挛与外周血管扩张有关。发生痉挛者的MAP显著下降，血浆肾素活性升高，输入白蛋白增加血容量可使痉挛次数减少。所以推测，由于外周动脉扩张，有效循环血容量下降与肝硬化肌痉挛的发生有关。其它原因引起的低血容量早期就有肌痉挛发生。但肝硬化时肌痉挛的发生原因尚有不同的结果。
研究显示，肝性脑病患者脑血流量增加，脑血管阻力下降，门体分流严重者亦可有这种表现，在颅内发生动脉扩张及血流量增加将会导致脑血容量扩张及颅内压增加，进一步发生视神经乳头水肿及脑水肿，这些对肝性脑病的发生将有重要意义。
（六）门脉高压性胃病：除了白蛋白、抑制胃酸药物，还有奥曲肽、心得安有效，
是肝硬化患者上消化道出血的主要原因之一。胃镜下表现为樱桃红样斑点、蛇皮征、马赛克征和糜烂、出血等，组织学上出现黏膜及黏膜下血管扩张，红细胞外渗。近年来关于PHG的发病机制已成为国内外研究的热点，归纳起来是由门脉高压引起的胃瘀血及高动力循环引起的充血相结合而造成的。使用激光多普勒电流计、氢气清除试验等方法，均发现肝硬化门脉高压时胃部总血流量及黏膜血流量增加，血流阻力下降。并且发现，胃窦部黏膜血流灌注更明显，此与PGH在胃窦表现明显相符，另外形态学发现PHG胃内存在广泛的动静脉分流、动脉扩张。有研究显示肝静脉嵌塞压及肝静脉压力梯度与胃黏膜血流灌注之间无关，所以门脉高压时胃黏膜血流量增加不仅仅是被动淤血的结果，而与目的高动力循环有密切关系。
（七）门脉高压
门脉高压为肝硬化的最严重并发症之一。它的产生除了由肝脏结构改变及肝内血管收缩引起的后向因素外，门脉血流量的增加所致的前向因素亦十分重要，高动力循环状态在腹腔内脏中尤为突出。研究显示，流入小肠、胃、胰等处的血流量较对照增加50%，内脏高动力 循环为门脉高压的发生及存在的重要原因。门脉系统血流的增加在门脉高压并发症的出现方 面起重要作用，由门脉高压引起的门体分流，虽然减少门脉血流量，但亦可导致食管胃底静脉曲张及破裂出血。随着进展，内脏血流经侧支循环绕过肝脏，一方面使肝脏血流量下 降，加重肝功能紊乱，另一方面，一些来自肠道的毒性物质及扩血管物质未经肝脏代谢进入循环，引起肝性脑病及加重外周动脉扩张。虽然门脉高压为门脉系统侧支循环建立的主要原 因，但高动力循环亦是重要的驱动因素。
二、高动力循环的产生机制
外周动脉扩张是高动力循环出现的重要原因。由于动脉扩张引起血管相对充盈不足，致PVR下降、心输出量增加等高动力循环表现，并激活压力及容量感受器，经交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及血管加压素分泌，致水钠潴留。除了外周动脉扩张，血浆容量增加亦为高动力循环产生的必备条件，由门静脉结扎大鼠的研究发现，在门静脉高压形成的24小时内即可出现体循环血管扩张，此时并无高动力循环的表现，第2天开始出现血浆容量增加，第4天达高峰，CI及局部器官血流量逐渐增加，与血浆容量的扩张相平行。直至CI显著增加，出现高动力循环，上述说明血浆容量的增加与高动力循环间的相关性。另发现，低钠饮食可阻止门脉高压鼠的血浆容量扩张，这时虽然出现外周血管扩张，但高动力循环不会发生。因此，血浆容量扩张为高动力循环状态出现必需存在的中间环节，当门脉高压鼠的血浆容量，红细胞比积，CI均显著升高的情况下，仍保持外周动脉扩张状态，说明动脉扩张为独立的原发性因素，而不是代偿的结果。产生外周动脉扩张的机制较复杂，至今尚未完全清楚，因其在肝硬化并发症发生中的重要作用，在此方面已有相当多的研究。主要发生机制包括扩血管物质合成增加，外周血管对缩血管物质的敏感性下降，肝功能减退，K+通道的开放，初级传入神经的作用等。
（一）扩血管物质合成增加
在外周动脉扩张形成的机制中，由各种不同原因引起的扩血管物质合成增加被认为是最主要的因素，其中血管内皮起重要作用，比如一氧化氮、前列环素。另外各种原因致扩血管物质产生增加、肝功能下降代谢减少、门体分流等，使一些扩血管物质血中浓度升高，如胰高糖素、降钙素相关基因肤、腺背、肠血管活性肽、血小板活化因子、肿瘤坏死因子、白细胞介素6、p物质、内毒素等。
1.一氧化氮　　。
2.胰高糖素　
胰高糖素增高可能与肝硬化门脉高压时的高动力循环及内脏充血有关。给正常大鼠小肠交叉输注门脉高压鼠的血液可引起小肠血流增加，静注胰高糖素能降低血压并增加肠系膜上动脉的血流，继而增加门脉血流，正常大鼠输注相当于门脉高压大鼠的胰高糖素，能增加小肠血流30%，经计算占降低了的内脏血管阻力的40%。门脉高压鼠输注高度特异性胰高糖素抗血清能降低25%的门脉血流量，但却不能完全清除小肠充血。临床研究发现，肝硬化患者血浆胰高糖素与MAP及SVR呈负相关。另外输注生长抑素及善得定能降低血中的胰高糖素浓度，可显著降低门脉压力，巳广泛应用于食管静脉曲张破裂出血的止血治疗。上述均说明胰高糖素与肝硬化门脉高压全身及门脉血流动力学紊乱有关。
3.前列腺素&&
4.降钙素基因相关肽　　。
5.P物质 　。
7.内毒素&&& 内毒素是存在于革兰氏阴性杆菌细胞壁的成分脂多糖，细菌死亡后释出，主要在肝脏灭活。内毒素进入肝脏后先经Kuppfer细胞吞噬、修饰，再由肝细胞去酰基、灭活。肝硬化时，广泛存在的内毒素血症可能为高动力循环出现的始发因素。有研究发现：门脉高压大鼠灌注新霉素肠道去污染，可使其高动力循环恢复正常，且发现内毒素与高动力循环间存在相关关系。但其它研究未能证实上述结果。其实单纯的门脉高压大鼠并不存在内毒素血症。近研究显示，门脉高压及肝硬化大鼠均存在高动力循环，但单纯的门脉高压及肝硬化无腹水者无内毒素血症，仅肝硬化伴腹水的大鼠血浆中有很高浓度的内毒素，这些大鼠有很低的SVR。故内毒素可能与门脉高压及肝硬化代偿期的高动力循环无关，而在晚期的血流动力学紊乱中起重要作用。内毒素引起高动力循环的原因，可能与其引起一些扩血管物质合成增加，导致血管扩张有关。已发现内毒素能诱导产生NO、TNFα、IL-6、PGI2、血小板活化因子等。
经直肠门脉同位素闪烁法评价肝硬化患者的门体分流并测定内毒素抗体发现，伴静脉曲张的患者其内毒素抗体显著高于无静脉曲张者，且发现门体分流指数与内毒素抗体之间存在显著相关，故认为肝硬化时内毒素血症与门体分流有关。另有不少研究发现，随着肝功能恶化，肝硬化的内毒素血症越来越显著，此与肝功下降，解毒能力亦随之下降有关。另外肝硬化时内毒素血症亦与小肠细菌过度生长，肠道充血通透性增加，以及外周血内毒素灭活下降等有关。
8.白细胞介素6&&& 内毒素、TNFα及IL-1均可刺激巨噬细胞、内皮细胞分泌IL-6，在实验性实验中，使用TNFα抗体可减少IL-6产生，并能阻止门脉高压大鼠高动力循环发生，并且，IL-6对α-肾上腺刺激产生的血管平滑肌收缩有强大的抑制作用。有一项研究发现，肝硬化患者血中IL-6、TNFα内毒素水平较正常显著升高，随Child-Pugh分级增加，上述指标随之升高，且TNFα与IL-6之间存在显著相关，更重要的发现为，血浆IL-6水平与SVR呈显著相关。所以，IL-6可能在肝硬化高动力循环中起一定作用。
IL-6在肝硬化时血中浓度增加可能是由于肝功能不全致细菌移位于肠系膜淋巴结刺激产生的结果，另血中增加的TNFα亦可使人体产生IL-6。
9.其它& 肠血管活性肽
（二）外周血管对缩血管物质敏感性降低
肝硬化门脉高压时由于三大系统的激活，使血中缩血管物质水平升高，但仍表现为外周血管扩张，这就说明血管存在着对收缩血管物质的反应性降低，此亦为外周动脉扩张的重要原因。上述变化被整体及离体研究所证实。由四氯化碳（CCl4）及胆管结扎致肝硬化鼠及狗模型发现，动脉对血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素、5-羟色胺、苯肾上腺素、内皮素等反应性均下降。
肝硬化大鼠输注血管紧张素Ⅱ后，SVR、MAP均变化不显著，但使用L-NNA阻滞NO合成，可纠正这种低反应性。CCl4致肝硬化大鼠离体主动脉环显示对α-受体激动剂苯肾上腺素（PE）的低反应性，但对PE反应的EC50与正常无差别，说明不是由血管的受体缺陷引起。去除内皮及使用L-NNA阻断NO合成，均能纠正血管的低收缩状态。由此可见，肝硬化时血管内皮产生的NO与血管的低反应性有关。不同的研究显示，血管内皮及平滑肌中的eNOS和iNOS均与上述异常有关。基础研究亦证实NO是血管紧张素、去甲肾上腺素、内皮素等的天然拮抗剂。肝硬化门脉高压时由于血管NO合成增加而影响了血管对收缩剂的敏感性。Richardson等发现胰高糖素可抑制正常狗肝动脉血管床对去甲肾上腺素、血管紧张素、血管加压素、5-羟色胺的缩血管反应，去除胰高糖素，反应性恢复，正常大鼠输注高浓度的胰高糖素后，对去甲肾上腺素的反应性下降，几乎与门脉高压大鼠的低反应性相乱亦发现PGI2与血管低反应性有关。使门脉高压兔达50%最大肠系膜动脉血管阻力所需去甲肾上腺素剂量ED50较正常显著增加，使用吲哚美辛阻止NO合成，可使两组动物ED50接近。说明门脉高压时血管对去甲肾上腺素的敏感性减弱与内源性PGI2增加有关。
对于肝硬化门脉高压发生血管低反应性的原因，曾有人提出血管收缩剂作用的受体下调为主要因素，但研究发现受体的数目及亲和力均无异常。Moreau和Lebrec提出，肝硬化动脉低敏感性与Ca2+于低反应状态有关，认为受体后异常为重要原因。使用L-型Ca2+开放剂增加血管Ca2+，可使肝硬化对血管收缩剂反应恢复正常。说明血管对一些缩血管物质的低反应性可能与这些物质引起Ca2+增加受限有关。由于血管收缩剂作用的受体均是蛋白相关受体，而受体功能又无异常，所以肝硬化缩血管物质导致的Ca2+受限是G蛋白依赖性传导通路受损所致，而后者与血管扩张物质NO、胰高糖素、CGRP、VIP等产生增加有联系。
（三）肝功能减退及门体分流
有几项研究均发现肝细胞功能下降与高动力循环有关。有研究显示，Child-PughA级肝硬化患者，其心输出量显著低于B级及C级，相反A级的SVR显著高于B级及C级者。此外Child-Pugh计分与心输出最呈显著正相关，与SVR呈负相关。还发现有腹水者的高动力循环状态较无腹水者更明显。认为肝功能变化与高动力循环之间存在着密切关系。其它研究还发现高动力循环与靛青绿（ICG）试验测定的功能性肝细胞数目有关。肝功能减退引起高动力循环的原因为，随肝功能恶化，扩血管物质代谢下降，内毒素血症更明显，刺激产生的NO、TNFα、IL-6等越来越多，引起愈发明显的外周动脉扩张。肝移植术为研究肝功能与高动力循环之间的关系提供了良好的研究对象，因为手术后肝功能恢复正常，但几项研究结果迎异，Henderson等研究结果为，23个原位肝移植术1-2年后，尽管肝功能良好，但高心输出状态仍然存在。Hadengue等发现17例肝移植术后15-500天，CI呈持续增加状态。但亦有发现术后CI下降、SVR增加即高动力循环状态得以改善的报道。
有研究发现门体分流术后心输出量进一步增加，SVR更加下降，这是由于门体分流可使一些扩血管物质经分流绕过肝脏，未经代谢即入循环。在血中浓度增加，引起高动力循环，但晚近的研究显示，胆管结扎致肝硬化大鼠行门体分流手术（端例及侧侧吻合）未能加重高动力循环状态。这些结果不同的原因尚不清楚。
现认为高动力循环是由多种原因造成的。实质性肝病引起的肝功能减退，门体、广肺分流等均可引起血管活性物质的增加，导致内脏及全身血液循环紊乱。所以，实质性肝病、单纯的门体分流均可导致高动力循环出现，肝移植后高动力循环仍持续存在的原因可能是术后仍存在门体侧支循环的缘故。
（四）K+通道开放
正常生理状态下，细胞内K+浓度明显高于胞外，这种浓度差异利于K+外流，但只有在位于细胞膜上的K+通道开放时才能发生。K+通道包括三种K+即ATP敏感性K+通道（KATP）、延迟性整流器K+通道、Ca2+性K+通道。K+通道开放可使血管平滑肌处于舒张状态，这是因为K+通道开放后，K+外流增加引起细胞膜超极化，导致L-型Ca2+关闭，使Ca2+血管平滑肌细胞下降，血管扩张。有研究发现，肝硬化时通道的开放与外周动脉扩张有关。给肝硬化大鼠输注KATP通道阻滞剂优降糖，较小剂量即可明显增加血压及SVR，并降低CI及门脉血流量、门脉压力。K+通道开放激动剂Apikalim所致的肝硬化低血压反应较正常更不明显。先输入优降糖，Apikalim引起肝硬化低血压反应与正常比较变化较小。而输入PGI2合成阻滞剂吲哚美辛，再输注优降糖，则不能导致外周血管张力变化。提示在肝硬化基础状态下，由于K-ATP通道处于开放状态，引起了外周动脉扩张，而PGI2在肝硬化KATP通道的开放中起一定作用。
（五）初级传入神经的作用
神经因素可能在肝硬化高动力循环中起一定作用。使用作用于中枢交感神经的受体激动剂可乐定能改善肝硬化患者及动物的高动力循环。切断背椎神经通路亦可减轻肝硬化鼠的高动力循环。说明神经系统的异常与高动力循环的发生有关。Lee等作了很有意义的研究，刚出生的SD幼鼠，给予注射神经毒性药物辣椒素，大鼠成年后再制作门脉高压及肝硬化模型，发现使用辣椒素的大鼠不出现门脉高厌及肝硬化应有的高动力循环状态，即心输出虽和SVR与假手术组相似，且未见腹腔充血，提示辣椒素敏感的初级传入神经在高动力循环中的作用。辣椒素的神经毒性选择性作用于不同的初级传入神经，而对交感、副交感神经无作用。但初级传入神经究竟是如何引起高动力循环的尚不清楚，可能与门脉高压对肝脏传入神经的激活，继而反射性地增加肾及心肺交感传入神经活性有关。但在另一项相似的研究中，却否定了辣椒素处理肝硬化大鼠出现高动循环的研究结果。
因为外周动脉扩张及高动力循环在肝硬化门脉高压并发症发生中的重要作用，使用药物阻止外用动脉扩张可能会对疾病的进展有非常重要的意义。NO有着多种不同的生理功能，如免疫、抗肿瘤、抗血栓、信息传导等，所以阻滞NO合成虽然纠正了外周动脉扩张，却干扰了正常的生理活动，应研究NO的特异性阻滞剂应用了临床。生长抑素及奥曲肽（善得定）为胰高糖素对抗剂，已广泛应用于肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张的治疗，发现其对肝硬化门脉高压的外周动脉扩张、钠水潴留有明显的抑制作用，但其昂贵的价格限制了长期应用。内毒素与多种扩血管物质产生有关，使用抗生素等肠道去污染会对高动力循环有纠正作用。相信将来会有一些有效的药物问世，对基础及临床的研究、应用提供有价值的帮助。&
门静脉高压症的发病机制研究过程
门静脉高压症在世界范围内都是常见的病症，其直接后果侧枝循环开放，如食
管、胃底及消化道其他部位曲张静脉形成，破裂出血，以及腹水、及诱
发门体分流性脑病等病死率很高，患者生活质量严重下降，而治疗效果又十分不能
令人满意，因此临床及基础研究工作者多年来投入大量精力对其进行研究，其中门
脉高压症的发病机制更是研究的热点.
1894年Banti曾认为该病源于脾脏，但此观点并没有引起学术界多大重视，在
本世纪40～50年代流行的班替氏病(Banti)的说法目前并没有准确定义，但可以肯
定当时所说的Banti病显然包括了现今所说的门静脉高压症患者在内. Rousselot
[1］曾指出班替氏病患者的脾肿大可能是门脉血管床缩小、血流梗阻、静脉血瘀滞
的结果，并首次提出门静脉高压症这个概念. McIndoe [2］仔细观察了死于该病患
者的肝脏标本，发现肝内血管床严重受压、变形、血管分枝减少，有如冬天的枯树
枝，注入门脉内的墨汁大部分经侧枝血管进入体循环.
1945年Whipple[3］ 根据门脉血流梗阻的部位不同将门脉高压症分为肝内型
与肝外型两类. 显然绝大多数门静脉高压症患者属于肝内型，此后不断有学者在此
基础上提出自己的分类标准，对于门静脉高压症发病的这种认识被归纳为机械梗阻
理论或背向血流学说［4］(backward machanism). 按照这个理论，门静脉高压症
的发生是由于门静脉或肝静脉某些部位的病变，尤其是肝硬变使门静脉血液回流受
阻，门静脉系统瘀血、压力升高、侧枝循环开放，腹水形成，脾脏充血性肿大，曲
张静脉破裂出血等. 根据这个解释，各种不同形式的门-体分流手术在本世纪50～
70年代非常流行. 毫无疑问在大多数肝硬变门静脉高压症患者确实可以看到，肝内
血管床扭曲受压，血管容量萎缩，门静脉血流阻力增大的现象，这是门静脉高压症
形成的基础. 但是仅仅根据门静脉血流梗阻来解释门静脉高压症的发病从一开始就
遭到一些学者的质疑，因为它无法解释为何有些人肝脏严重萎缩变形或纤维化但门
静脉压力并无显著上升，另一些人尽管门脉压力很高，不断发生曲张静脉破裂出血
，但肝脏却没有什么明显病变，门静脉及脾静脉完全通畅. McMichael et al[ 5］
�最早注意到门静脉压力水平与肝硬变程度不一致的现象. 1963年杜如昱等曾定量
观察了50例肝硬变门静脉高压症患者肝脏病变、肝窦受压狭窄程度与门静脉实测压
力之间的关系，发现肝内机械梗阻程度与门静脉压力并没有直接关系［6］. 从血
流动力学角度来看门静脉高压症的发生若完全是因门静脉血流梗阻、内脏血液瘀滞
而引起，那么患者该有全身循环容量下降、内脏血氧饱和度低下的情况. 但临床观
察的结果恰好相反，在大多数患者可观察到全身和内脏的高血流动力状态，如心输
出量增加、心脏扩大、全身血管阻力下降、脾动脉增粗、门静脉血氧饱和度增加等
等. 有人认为这些现象说明患者存在内脏血管括约肌调节功能失常引起门静脉血流
量过多，这种门静脉血流高动力现象有时被称为前向血流理论或称高血流动力学说
(forward machanism)[4，7，8］. 但这种所谓高血流动力学说充其量只是指出了
传统的梗阻学说无法解释的现象. 按照Shaldon的意见，一个完满的理论应该能够
解释门静脉高压症自然病史中任何一个特定阶段的病理生理特征及临床表现，也就
是说除了机械梗阻的因素之外，还要对这种高血流动力学现象有一个理论上的解释
［9］. 但是在60年代早期，当时的科学技术水平还无法精确测定内脏血流量及血
管阻力. 内脏血管括约肌调节功能的失常及其机制只能是一种推测.
1982年黄萃庭等提出门静脉高压症发病的液递物质假说［6］，认为肝功能
损害使得肝脏对内脏及外周具有血管活性作用的液递物质灭活能力下降，而侧枝循
环的形成更使其逃避了肝脏灭活，打破了生理状态下产生与灭活的平衡，液递物质
浓度的异常增加可能产生明显的全身和内脏血流动力学后果. 就是说，肝硬变门静
脉高压症的发生除了机械梗阻因素之处，也有液递物质代谢障碍的因素起重要作用
. 我们在实验中注意到在肝脏受损害的早期门脉血流的机械梗阻现象并不明显，但
门静脉压力已有显著上升，与此相伴随的是也可观察到血液中组胺、胰高血糖素、
血管活性肠肽等液递物质水平明显上升［10］，不仅外源性给予这些液递物质可以
引起正常动物门静脉压力显著上升［11］，而且用这种实验性肝硬变门静脉高压症
动物与正常动物做交叉循环也可引起后者门脉压力明显上升［10］. 这充分说明液
递物质代谢紊乱本身足以引起门脉压力升高，尽管尚不能达到临床上所见到的门脉
高压症水平. 需要特别指出的是在这一阶段血液中液递物质水平的上升是难以用侧
枝循环的开放来解释的，因为利用�99mTC-MIBI经直肠给药测定心肝放射性比值来
判断门体分流率的方法［12］可以看到在实验性肝硬变门静脉高压症早期，虽然门
静脉压力已经显著上升却并不存在明显的侧枝分流，这些初步研究结果提供了一些
直接的证据表明液递物质代谢紊乱始自致病因素对肝脏代谢功能的直接损害. 吴志
勇［13］的研究进一步表明门体分流的本身而非门静脉压力的升高是导致小肠动脉
平滑肌对去甲肾上腺素收缩反应下降的根本因素. 这似乎支持了肝脏功能的障碍而
非侧枝循环形成的本身才是导致液递物质代谢紊乱障碍的基础.
我们在肝硬变门静脉高压症患者身上观察到当在静脉内给予组胺H�2受体拮
抗剂甲氰咪胍后可使患者肝静脉楔入压力(WHVP)发生持久而显著的下降，心输出量
没有明显变化［14］，但门静脉、肝静脉横截面积、血流量及血流速度显著增加，
这显示组胺作用被阻断之后门静脉及全身循环均发生了良性变化［15］.
我们知道许多液递物质在体内是通过与受体结合起作用的. 组胺与去甲肾上
腺素除了有血管活性作用之外，还有重要的代谢功能，我们一些实验表明在大鼠实
验性肝硬变模型及肝硬变患者其肝组织各结构包括肝内血管床组胺H1，H2受体及α
1肾上腺受体最大结合容量(Bmax)明显下降，平衡解离常数(Kd)明显增大，说明肝
硬变时肝组织内这些受体数量锐减，亲和力下降［16，17］. 我们实验室进一步采
用半定量逆转录PCR方法研究肝组织α1A，α1B，组胺H1及H2受体及内皮素-1基因
的mRNA表达，初步结果说明液递物质代谢紊乱有更深的分子生物学基础，在这一领
域内还有广阔的研究前景.
利用逐步缩窄以至完全闭塞门静脉的大鼠模型，Benoit在1984年也提出了自
己的关于门静脉高压症发病机制的液递因子解释，即慢性门静脉高压症导致门体侧
枝循环形成使得一些扩血管物质如胰高血糖素及胆酸等逃避了肝脏代谢，导致循环
中扩血管物质过多引起门静脉高压症，而当给予扩血管物质的拮抗剂如胰高血糖素
受体拮抗剂可使高循环动力状态得以逆转［18］. 按Benoit的意见门静脉入肝阻力
增大、侧枝循环开放是门静脉高压症发生的始动因素，而随侧枝循环溢入体循环中
的过多的液递因子诱发的循环紊乱是门静脉高压症的血流动力状态得以维持的基础
. Benoit �et al�甚至进一步推断在已形成的门静脉高压症大鼠血流梗阻因素占
60%而高血流动力因素占40%[18］. 这一派学者把内脏高阻力循环研究重点放在门
静脉肠道一端循环调节紊乱机制的探讨上. 有一些令人信服的证据表明由于扩血管
物质溢入循环使肠道微血管对缩血管物质的反应发生障碍［19］，可导致门静脉高
压症. 而在门静脉高压症时所观察到的内脏血管舒缩功能的失常不一定都是经受体
介导的，也可能来自平滑肌细胞内激活机制的障碍［20］.
由此可见，围绕学者近百年来的关于门静脉高压症发病机制的研究近年来有了
很大发展，在确认门静脉血流机制梗阻理论地位的同时对学者们多年关注的门静脉
血流高动力现象的机制进行了深入的探讨，证实了Shaldon早在本世纪60年代早期
就怀疑的血流动力学因子[9］(dynamic factor)确实存在，就是黄萃庭于1982年提
出的液递物质假说及Benoit1984年提出的液递因子学说，两者在本质上并无不同，
均认为在机械梗阻因素之外门静脉高压症的形成、发展与维持一定会有体液因子的
参与才能完满解释临床上所见到的门静脉高压症患者的血流动力学特点，这些具有
血管活性作用的因子或者通过扩张内脏血管增加了门静脉血流量或者通过收缩肝内
门静脉分枝、肝内肝静脉分枝、肝脏血窦而增加门静脉血流入肝阻力，使门静脉压
力上升，当达到病理水平就产生了门静脉高压症.
多年来，文献中一直存在的所谓究竟缩血管物质升高还是扩血管物质升高的
争论看来已经解决，因为大量研究报告证实这两类物质均有显著上升. 按我们理解
这是必然的，而且不难解释，因为机体在这种特殊的病理生理条件下发生了自身调
节达到了新的动态平衡，现在有确凿证据表明在门静脉高压症实验动物模型中内脏
血管自身张力水平发生了变化，对血管活性药物或其拮抗剂的反应与正常动物显著
不同［21］，极有可能这是门脉高压症动物内脏小血管平滑肌对液递因子代谢紊乱
的自身调节.
　　　大量文献报告结果也带来一定的混乱，因为机体在生理及病理生理环境下产
生的具有血管活性的物质种类极其繁多，能否均可以冠以液递物质的名称经过多年
观察与思考，我们认为液递物质至少应该符合如下一些条件：①该物质存在于正常
机体血液内. ②该物质在正常状态下具有调节内脏或局部微血管张力从而改变血流
的作用. ③肝脏功能损害时该物质的代谢可能发生障碍，其在血液中含量发生变化
或与其他血管活性物质之间的比例失调. ④外源性应用该物质可使正常动物或门静
脉高压症动物门静脉压力上升，应用其拮抗剂可阻断这种作用. ⑤在门静脉高压症
患者或实验动物应用该物质拮抗剂可以使门静脉压力显著下降.
目前从严格意义上说，还没有哪一种物质完全符合上述标准，或者说学者们
对其结果尚无一致意见.�另一个广为关注的问题是在门静脉高压症患者中观察到
的液递物质代谢紊乱究竟是因还是果对这一问题的一个可能的解释是：①我们不能
脱离临床上所见到的门静脉高压症多是在肝硬变基础上发生的这个事实，比如采用
逐步缩窄动物的门静脉产生门静脉高压症时所观察到的液递物质紊乱结果就不够令
人信服，因为在这种情况下动物的肝脏是正常的，至多是缺血性损害，与临床实例
相去甚远，而正常肝脏代谢液递物质的能力不会因为侧枝循环的开放而受到太大的
影响，因此液递物质在这种情况下的蓄积必另有原因. 用四氯化碳或硫代乙酰胺诱
发的肝硬变也不能完全等同于临床上的肝硬变，因此急需建立一种与临床相似的肝
硬变模型. ②我们还要大大改进现有的研究方法以排除在整体观察的情况下多种因
素相互干扰不易得到正确结论的弊端，如采用小肠微循环的生理状态下观察［21］
及离体肝脏灌流模型等等［22］.
1.药物治疗
　　(1)普萘洛尔(心得安)：普萘洛尔能通过收缩内脏小动脉引起的门静脉血流减少和门静脉压力下降，可获得控制出血、改善内镜下胃黏膜病变及防止再出血的效果。动物试验发现，普萘洛尔能减轻门静脉高压时酒精引起的胃黏膜损害。对门静脉高压大鼠和肝硬化门静脉高压患者的研究均显示，普萘洛尔是通过降低门静脉压力及胃黏膜血流量而起作用的。双盲对照实验证实，普萘洛尔为目前预防PHG 再出血的惟一药物。也有些患者对普萘洛尔反应差或无反应。国外资料推荐的普萘洛尔初始剂量为10～20mg，2～3 次/d，剂量逐渐增加到80～160mg/d，国外剂量一般偏大。国人的适宜剂量还需摸索，应做到个体化，一般用药后心率较用药前减少25%为宜。PHG 长期应用普萘洛尔治疗者，若中断药物常可导致再出血，应引起重视。
　　(2) 加压素(血管加压素)：垂体后叶素通过改善门静脉血流动力学的作用机制，控制出血。但这类药物在改善门静脉血流动力学的同时，也减少胃黏膜血流灌注，降低血红蛋白浓度和氧饱和度，导致胃黏膜缺血缺氧。因此，对于PHG 出血，一般认为以小剂量持续静脉滴注为妥。近年合成的血管加压素衍生物特利加压素(三甘氨酸赖氨酸加压素)有明显减少内脏血流量、降低门静脉压作用，副作用少，虽使胃黏膜血流量明显降低，但氧饱和度下降轻微。
　　(3)生长抑素：生长抑素(施他宁)及其类似物奥曲肽(善宁)降低肝静脉楔压和胃黏膜血流量，可用于PHG 出血的治疗。生长抑素、奥曲肽作用机制以间接作用为主，它们经拮抗高血糖素等血管扩张物质，改善肝硬化门静脉高压时的高动力循环状态而起作用。
垂体后叶素联合心得安与生长抑素治疗食管胃底静脉曲张破裂出血疗效分析
生长抑素（施他宁）是一个含有14 个氨基酸的肽类激素。大量研究资料证明,生长抑素能减少内脏血流量30 %～40 % ,选择性收缩内脏血管,减少门静脉血流,进而降低门静脉压力,控制出血。能选择性减少奇静脉内的血流,使食管曲张静脉血流减少,从而降低食管静脉压力,用于治疗食管静脉曲张破裂出血。其减少内脏血流量并非是对平滑肌的直接作用,而是通过抑制具有活性物质作用的胃肠肽,如胰高血糖素、血管活性肽、P物质、一氧化氮等,间接地使内脏血管收缩,使门静脉压力降低。同时可抑制胃酸、胃泌素等物质分泌,创造有利的止血环境。&&&&
垂体后叶素通过对内脏血管（肝、肠系膜及脾动脉）的收缩, 减少进入门静脉的血流量, 降低门静脉及其侧支循环的压力，从而起到止血作用。但它收缩血管是广泛、非选择性的, 在收缩内脏血管的同时, 对心血管系统的影响颇大。它升高平均动脉压和体循环阻力, 降低心输出量, 增加左心室舒张末期压力, 使冠状动脉血流减少, 是造成心血管系统和周围脏器并发症的直接原因。
而心得安降低门脉高压的机制为: ①心得安对心脏β受体有阻滞作用, 能降低心脏指数, 减少内脏血流量, 降低门脉压。②阻滞心外β受体, 使α受体兴奋;α受体兴奋性增强, 内脏循环阻力增高, 门脉血流量减少, 致使门脉压力进一步降低, 有利于止血。③心脏β受体被阻滞, 心率减慢, 心输出量减少, 反射性兴奋交感神经, 使血管收缩。
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