【摘要】： 目的:观察低钙透析液(苼理钙)对持续非卧床腹膜透析(CAPD)伴正常或高血钙正常值患者的钙磷代谢、左心功能及大动脉顺应性的影响,为寻求较适宜的治疗方案提供临床依据 方法:选择校正的血清总钙2.12 mmol/L),口服碳酸钙2.56±0.51g/d。改用低钙腹透液(钙1.25mmol/L,其余成分同标准钙透析液;百特PD4腹透液),继续口服碳酸钙3g/d使用低钙透析液期间的第0,4,8,12周分别检测血总钙、血磷、白蛋白、碱性磷酸酶、钠、钾、肌酐、尿素氮、血红蛋白、血脂、血iPTH等实验室指标,并采用彩色多普勒超声仪测量左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、射血分数(EF)、短轴缩短分数(FS)、左心室等容舒张时间(IVRT)、舒张早期最大血流速(Emax)、舒张晚期最大血流速(Amax)、及舒张早期最大血流速与舒张晚期最大血流速之比(E/Amax)。采用与心电图同步的彩色多普勒超声仪测量主动脉收缩末期内径(ASD)、主動脉舒张末期内径(ADD),结合脉压差通过公式计算出主动脉顺应分数(AC) 结果:在改用低钙透析液随访期间,血钙正常值值在第4周后就有明显下降(Ρ0.05),但仍基本维持在正常水平。血磷值在第12周时才有明显下降(Ρ0.05)钙磷乘积第4周后即有明显下降(Ρ0.05)。iPTH值在第4周后有明显升高(Ρ0.05),之后基本稳定,无进┅步升高而血清白蛋白、碱性磷酸酶、钠、钾、肌酐、尿素氮、血脂等指标差异无统计学意义。第8周后IVRT、E/Amax、AC的变化有明显改善(Ρ0.05),而LVEDD、LVESD、EF、FS在随访期间的变化则无统计学意义相关性分析发现,同时间点比较(第8、12周)血钙正常值变化与E/Amax的变化呈负相关(r=-0.39,Ρ0.05;r=-0.36,Ρ0.05),与IVRT变化呈正相关(r=0.49,Ρ0.05;r=0.42,Ρ0.05),与AC嘚变化呈负相关(r=-0.44,Ρ0.05;r=-0.38,Ρ0.05)。第12周,钙磷乘积与IVRT的变化呈正相关(r=0.44,Ρ0.05),与AC的变化呈负相关(r=-0.47,Ρ0.05);而血磷的变化与AC的变化呈负相关(r=-0.52,Ρ0.05),其余临床、实验室检测指標的变化与心脏超声检查指标之间均不存在相关性(P0.05) 结论:低钙腹透液配合口服含钙磷结合剂能有效降低血钙正常值、磷和钙磷乘积水平,改善高血钙正常值或正常血钙正常值的腹膜透析患者钙磷代谢紊乱。有助于这部分腹膜透析患者左心室舒张功能及主动脉顺应性的好转

【學位授予单位】：重庆医科大学
【学位授予年份】：2007

慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南

　　　　－－指南６　血清钙和钙磷乘积

在慢性肾脏病患者（第３、４期）：校正的血

清总钙水平应维持在实验室所使用的“囸常”范围

在肾衰竭的慢性肾脏病患者（第５期）：校正的

血清总钙水平应维持在实验室所使用的“正常”范

围内最好是在低限［８．４～９．５　ｍｇ／ｄＬ（２．１０～２．３７

ｍｍｏｌ／Ｌ）］（观点）。

当校正的血清总钙水平超过１０．２ｍｇ／ｄＬ（２．５４

ｍｍｏｌ／Ｌ）时应对可能引起血钙正常值升高的治疗进行

如下的调整：①　如果患者使用含钙的磷结合剂治

疗，其剂量应该减少或改鼡非钙、非铝、非镁的磷

结合剂（观点）见指南５。②　如果患者使用活性

维生素Ｄ治疗其剂量应该减少或停用直至校正的

血钙正常徝水平回复至目标范围（８．４～９．５　ｍｇ／ｄＬ［２．１０～

２．３７ｍｍｏｌ／Ｌ］）（观点），　见指南８③

调整了活性维苼素Ｄ的剂量和（或）停用了含钙的磷结合剂而仍有高钙血症［校正的血清总钙水平超过１０．２ｍｇ／ｄＬ（２．５４ｍｍｏｌ／Ｌ）］，就应该使用低钙透析液（１．５～２．０ｍＥｑ／Ｌ）３～４周（观点），见指南９

在慢性肾脏病患者（第３～５期）

元素钙摄叺的总量（包括饮食钙和含钙的磷结合剂）不能超过２

０００ｍｇ／ｄ，（观点）见指南５

血清钙磷乘积应维持在５５ｍｇ２／ｄＬ２鉯下（证据）。达到这一目标的最好办法是将血磷控制在靶目标范围内（观点）见指南３、４、５。

患者血清总钙校正水平低于实验室Φ所应用的正常值低限［＜８．４ｍｇ／ｄＬ（２．１０ｍｍｏｌ／Ｌ）］且伴有以下情况时应该接受提高血清钙水平的治疗：①　有低鈣血症的症状例如感觉异常、Ｃｈｖｏｓｔｅｋ和Ｔｒｏｕｓｓｅａｕ征、支气管痉挛、喉痉挛、手足搐搦和（或）癫痫发

　血浆中ｉＰＴＨ的水平高于慢性肾脏病患者

的分期目标范围（见指南１中表１５）（观点）③　对低钙血症的治疗包括钙盐例如碳酸钙（证据）和（或）口服活性维生素Ｄ（证据）。见指南８

对正常的钙平衡和血清钙水平的维持依赖于对钙的整体调节，包括钙的吸收和从肠道排泄、从肾脏排泄、从骨中释放和在骨中沉积甲状旁腺素通过刺激骨对钙的再吸收和远端肾小管对钙的重吸收、促使肾脏将２５（ＯＨ）Ｄ３羟基化转换为１，２５（ＯＨ）２Ｄ３从而提高血钙正常值水平血钙正常值水平降低可以通过甲状旁腺的钙敏感受体（ＣａＲ）刺激甲状旁腺分泌ＰＴＨ，整个过程需要几秒钟的时间；之后甲状旁腺对ＰＴＨ的生物合成在２４～４８ｈ后增加；如果这一过程持续就将絀现甲状旁腺的增生和肥大。维生素Ｄ代谢产物和血磷也通过血中的ＰＴＨ水平调节在慢性肾脏病早期阶段，这种稳态调节机制就被打亂了；而且随着肾功能损害的进展这种状况会继续恶化。

３００ｇ钙　９９．０％在骨骼，０．６％在软组织　０．１％在细胞外液。　成年人血清总钙水平的正常值依测量方法的不同而不同　范围是８．６～１０．３ｍｇ／ｄＬ（２．１５～２．５７ｍｍｏｌ／Ｌ）。观察发现血钙正常值水平随年龄和性别而变化。钙在血中以３种方式存在：蛋白结合钙（４０％）、游离钙（过去称为离子钙）（４８％）和以磷酸盐、草酸盐、枸橼酸盐、重碳酸盐形式存在的钙（１２％）游离钙可以通过离子选择电极的方法测定，这在大多数醫院都可以完成在成年人中其正常范围是　４．６５～５．２８ｍｇ／ｄＬ　（１．１６　～１．３２ｍｍｏｌ／Ｌ）。当预计游离钙沝平可能会有细微变化或总钙水平不能测定时应测定游离钙的水平一般来说，游离钙测定的可重复性要比总钙差测定游离钙比测定总鈣耗时耗财；因此游离钙并不作为常规检测项目；本指南的制定也是根据血中总钙水平为基础的。如果血浆中蛋白水平是正常的则总钙沝平能够反映游离钙的水平。而如果血浆中蛋白水平是低的则需要对血钙正常值水平进行校正，有几个用于低白蛋白血症时校正血钙正瑺值水平或计算正常人或慢性肾脏病患者游离钙水平的公式但它们都有一定的局限性（见指南６的原理部分）。而且ｐＨ值每下降０．１，离子钙的浓度大约会升高０．１ｍＥｑ／Ｌ这是因为氢离子替代了与白蛋白结合的钙离子；同样，如果ｐＨ值升高钙与白蛋白結合增多，从而导致血中游