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正常眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度的活体测量
眼科研究 2000年第4期第18卷 临床研究
作者：马凯　王光璐　张风　孟淑敏　卢宁　马彦
单位：100730?北京，首都医科大学附属北京同仁医院眼科
关键词：光学相干断层成像；神经视网膜；黄斑
　　摘要 目的应用光学相干断层成像（OCT）技术对正常眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度进行测定。方法对30只经眼科检查确认的正常眼按同一方法进行黄斑区图像采集，并使用随机软件对其神经上皮层厚度进行测量。将所得数据按距中心点距离和方位进行分类统计计算和检验。结果显著性检验证明测量所得1?320个数据具有良好的可信性，且结果与以往类似报道相符。结论OCT能够对视网膜神经上皮层厚度进行精确的量化测定，正常值测定的结果有助于对眼底疾病的理解。
　　分类号　R?774
In vivo measurement of the thickness of neurosensory retina of macula in normal
Ma Kai　Wang Guanglu　Zhang Feng　et al．
　　（Department of Ophthalmology，Tong Ren Hospital，Capital University of Medicine Science，Beijing 100730）
　　Abstract　ObjectiveTo measure the thickness of the neurosensory retina of macula by optical coherence tomography（OCT）in normal eyes to get criterion for clinical practice．Methods30 normal eyes validated by routine ophthalmic examination were scanned and measured by OCT using the same method．4 scan lines traversing the fovea with the same length and the same angle gap．The thickness of the neurosensory retina on given spots were measured and noted．Results1?320 data were collected and grouped according to the distance and directions to the central.Significant test showed that the reproducibility of this process was good．All these results were consonant with the previous reports．ConclusionOCT appears potentially useful for quantitatively characterizing the thickness of the neurosensory retina of macula．The tomographic information provided by OCT eventually may lead to a better understanding of the pathogensis of ocular fudus diseases．
　　Key words　optical coherence tomography neurosensory retina macula
　　以往有关视网膜厚度的数值多来自于对尸体眼的测量，不但材料有限，且难以避免处理过程中各种因素对正常组织形态的影响。光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）所具备的高分辨率和无损伤特性使活体状态下视网膜厚度的精确测量成为可能。
　　1 资料与方法
　　30只正常眼取自30例因一眼疾患于月间在北京同仁医院眼科就诊、并行OCT检查的患者的健侧眼。其中男15例，女15例，年龄17到53岁，平均39岁，左右眼各15只。患眼疾病包括中心性浆液性脉络膜视网膜病变、Rieger’s病和外伤性黄斑裂孔。
　　正常眼入选标准：(1)患者无不适主诉；(2)眼科检查(包括裂隙灯显微镜、间接眼底镜、眼底荧光血管造影和眼压)未见异常；(3)裸眼视力大于等于1.0；(4)除外糖尿病、高血压等可能导致眼部改变的慢性全身疾病；(5)患者配合性好，所得OCT图像清晰、可重复性好。
　　主要设备：ZEISS公司生产的“Optical Coherence Tomography Scanner 2000”系统；国际标准视力表；裂隙灯；间接眼底镜；TRC—50X荧光眼底照相机。
　　测量和统计方法：通过注视OCT系统设定的内视标，确定被检眼的黄斑中心注视点。选择线性扫描方式，以固定长度4?mm的扫描线、以黄斑中心注视点为中心，作间隔45°的线性扫描(图1?B），每只眼采集4幅图像。应用随机测量软件对所得图像的视网膜神经上皮层进行测量。数据采集点如下设定：黄斑中心注视点，向两侧距中心距离为50，150，500，1?000和?1?500?μm各点(图1?A），每只眼41个数据采集点，采集数据44个(中心注视点同一位置重复采集4次)。所有的图像采集和数据的测量均为同一操作者在完全相同的初始条件下以相同的扫描方式获得，原始数据记录只按距中心凹距离标定，排除眼别的干扰，以便在现有条件下尽可能减少系统误差。应用EXCEL软件对正常值范围和可信程度进行估算，并对距中心注视点不同距离和相同距离不同方向的视网膜神经上皮层厚度是否存在显著性差异进行检验。
图1A 测量点定位示意图 图1B 扫描方式示意图
　　Fig．1A Sketch map of measuring spots
　　Fig．1B Sketch map of scan mode
　　2 结果
　　在正常眼黄斑区典型的OCT图像上(图2)，不同组织由于反光特性不同在伪彩色图像上呈现为不同颜色：视网膜内界膜和神经纤维层及色素上皮层和部分脉络膜毛细血管所形成的红色反光带界面最为清晰，神经上皮层间呈不均匀的黄绿相间色调，至光感受器层变为暗蓝色，脉络膜反光带呈逐渐稀疏、变淡的蓝色。除以上所述各层外，解剖学对视网膜所分10层中其它各层在OCT图像上难以区分，这是因为在病理切片上因化学性质不同而呈现不同颜色的组织在反光性质上却不一定存在明显区别。
图2　正常黄斑的OCT图像
　　Fig．2　OCT image of normal macula
　　共采集数据1320个.按采集点距中心点的距离及方向进行分组统计,表1列出各数据采集点所得数据的平均值、标准差.
　　可以看到在中心注视点、50?μm和150?μm这3个处于通常认为的黄斑中心小凹范围内(0.3～0.35?mm)的数据采集点所得数据无论在不同距离还是不同方向上都十分接近，变异较小；500?μm处是个体间变异最大的部位(标准差最大)；1?000?μm与1?500?μm处，虽然彼此间均值和标准差都较为接近，但在同一距离不同方向上均值变化则较明显，而颞侧所得均值始终最小。
表1 黄斑区视网膜神经上皮厚度（±s）
　　Tab．1 The thickness of neurosensory retina of macula（±s）
directions of the
　　given spots to umbo
distance of the given spots to umbo
267.40±15.87
267.03±13.10
215.17±19.06
157.67±12.08
154.47±9.71
Superotemporal
281.30±16.66
280.57±15.50
213.47±23.79
158.86±10.07
154.06±7.51
289.33±14.49
288.73±14.51
218.67±20.76
158.70±10.36
154.63±8.44
Superonasal
292.30±14.82
280.07±17.16
217.80±20.87
158.67±8.70
154.00±8.63
292.93±16.56
276.63±22.57
216.47±19.86
157.73±10.25
154.40±9.34
Infranasal
292.86±14.12
286.53±15.22
224.90±22.57
159.57±11.24
154.73±8.54
281.93±14.93
286.50±14.36
220.90±19.33
157.37±8.13
155.16±8.01
Infratemporal
281.53±14.79
282.30±15.02
222.40±17.50
159.67±7.63
154.86±8.49
284.98±17.19
281.59±17.25
218.72±20.56
158.53±9.80
154.53±8.45
154.08±8.22
　　统计学分析表明，在距黄斑中心注视点50，150，500?μm距离，视网膜神经上皮在同一距离水平各个方向上厚度没有差异（P值分别为0.999?6，0.977?9，0.402?8)；而在距中心注视点1?000?μm和1?500?μm水平，不同方向神经上皮厚度在统计学上是存在显著性差异的（P＜0.01)。两两比较的结果表明，无论距中心注视点1?000?μm还是1?500?μm,颞侧方向神经上皮层厚度均与其它方向存在显著性差异，这符合解剖学上黄斑区神经纤维的走行分布［9］：即黄斑区发出的神经纤维成弧形走向，到达视盘，颞侧周边部神经纤维以水平线为界，分别由上下方绕过黄斑区纤维达到视盘。测量结果中颞侧神经上皮最薄，与神经纤维以水平线分界由上下方走向的分布相吻合，而1?500?μm处鼻侧神经上皮明显比1?000?μm处厚，表明随着与视盘距离的接近，汇集而来的周边部神经纤维也逐渐增多。
　　3 讨论
　　国外有关OCT用于医学领域的报道最早见于1991年［1］，但在很长时间里都处于实验室研究阶段，所使用的设备多为自行研制，缺乏统一标准，相关报道涉及糖尿病视网膜病变［3，6］、中心性浆液性脉络膜视网膜病变［8］、黄斑裂孔［7］、黄斑前膜等诸多方面［8］。目前国内OCT的使用处于一个刚刚起步的阶段，缺少同类资料可供参考。
　　黄斑区是视觉最敏感的部位，发生在这一范围内的病变，哪怕是十分微小的都可能对视功能造成严重的影响。将检查重点集中在黄斑区有利于发挥OCT分辨率高的特点。而对这一区域正常组织进行量化测定则是深入研究必不可少的前提，另一方面，测量中所使用的过中心注视点的、固定角度和长度的四线扫描方法作为一种基本的检查方法应用于临床实践，有利于使检查手段规范化，增加不同患者间检查结果的可比性。
　　对于黄斑范围的界定，以往的资料不尽相同，本文所设定的测量范围直径3?mm与中国医学大百科全书眼科卷记载相符［2］，同时也考虑了尽量保持系统的高分辨率，因为OCT系统的横向分辨率与横向象素密度有关［1］，扫描线过长将使横向分辨率下降。选择对视网膜神经上皮层而不是视网膜全层厚度进行测量，是因为在OCT图像上视网膜内界膜和色素上皮内界是两个最清晰的光学界面，而色素上皮层反光带内包含有脉络膜毛细血管反光信号，且不易与脉络膜其它组分的反光信号明确区分，因而难以确定其外界的位置，这与国外同类研究的观点相符［4，7］。类似报道中多采用过中心凹、间隔30°的六线扫描［4，7］，或一组通过黄斑区的平行线性扫描。本文之所以采用四线扫描是在实际应用过程中充分考虑患者的耐受性和所使用系统的具体功能后而定的：六线扫描将使图像采集时间延长，患者配合性必然降低，这将直接影响图像质量；另一方面，目前使用的设备不具有进行等距离平行线组扫描的功能。四线扫描代表的中心凹周围的8个方向是临床上约定俗成的，能够满足临床实践的基本需要。
　　数据采集点设定的主要依据是Gass对黄斑的分区［5］，中心注视点相当于umbo；以距中心注视点距离计：150?μm大致相当于中心小凹的范围(直径350?μm)；500?μm是凹旁区的中心［中心凹无血管区（直径500?μm）外500?μm宽的区域］；1?000，1?500?μm则达到了凹周区(凹旁区外1?500?μm宽的区域)。
　　对所得数据按距中心凹不同距离分组后进行的统计描述表明各组数据的标准误均小于2?μm，即抽样误差极小。而各中心点4次重复测量所得数据的最大间距的平均值仅为9.9?μm，还不足百分之一毫米，经检验无显著性差异（P＝0.760?1），证明测量具有良好的可重复性。
　　所得数据中中心凹厚度均值为154.08?μm，标准差8.22?μm，正常值范围137.97～170.19?μm；Baumann［4］在使用OCT对黄斑区视网膜神经上皮厚度进行的可重复性测量研究中，测得中心注视点周围半径160?μm范围内神经上皮平均厚度为154?μm，标准差13?μm，其平均值与本研究所测得中心注视点平均值几乎完全一致；而将本研究中与其测量范围相近的、据中心注视点周围半径150?μm范围内17个数据采集点所测得的600个数据进行统计后得出的数值为：平均值156.06?μm，标准差9.19?μm。在中心注视点外，两项研究数据采集位置的设定不尽相同，表2列出了两者相近测量位置所得数据的对比情况。
　　可以看到虽然数据采集点设定不同，但在相近位置上两项研究所得结果十分接近，且相近位置所得数据的变异程度也有相似之处：两项研究中，变异程度最大(标准差最大)的数据采集位置均处在中心凹边缘区域(距中心注视点分别为320?μm，500?μm)，这与研究过程中所观察到的不同正常个体中心凹边缘弧度不同的结论是一致的。同时也进一步证实了测量所得数据的可信性。而在活体状态下正常眼组织进行这样精确的测量在OCT出现之前是不可想象的。
表2 本研究所得平均值和标准差与Baumann研究结果的比较（μm）
　　Tab．2 The comparison of mean and standard deviation with Baumann（μm）
Distance from the edge of the measuring range to umbo
Distance from the center of the measuring range to umbo
Mean and standard deviation of the neurosensory retina
Mean and standard deviation of the neurosensory retina
Distance from the measuring spots to umbo
Distance from the edge of the measuring range to umbo
156.06±9.19
218.72±20.56
281.58±17.25
1?120，1?440
284.97±17.19
　　OCT提供了以往难以获得的断层形态学资料，从一个崭新的角度去诠释那些业已熟悉或还不熟悉的疾病；其前所未有的高分辨率不但能够发现那些以往难以发现的细小改变，而且能够对其进行精确的量化测量，从而使以形态学定性观察为主的眼底病诊疗过程向定量分析转变，这必将有助于对眼底疾病更加深入的认识和理解。
　　1，Huang D，Swanson EA，Lin CP．Optical coherence tomography．Science，1991，22∶ 1178
　　2，郭秉宽．中国医学百科全书．眼科学．上海：上海科学技术出版社，
　　3，Hee-MR，Puliafito CA，Wong C，et al．Quantitative assessment of macular edema with optical coherence tomography．Arch Ophthalmol，（8）∶ 1019
　　4，Baumann M，Gentile RC，Liebmann JM，et al．Reproducibility of retinal thickness measurements in normal eyes using optical coherence tomography．Ophthalmic Surg Lasers，）∶ 280
　　5，Donald M．Gass．Mmacular Diseases，American：Mosby-YEAR Book，Inc．，
　　6，Hee MR，Puliafito CA，Duker JS，et al．Topography of diabetic macular edema with optical coherence tomography．Ophthalmology，?（2）∶ 360
　　7，Hee-MR，Puliafito-CA，Wong-C，et al．Optical coherence tomography of macular holes．Ophthalmology，1995，（5）∶ 748
　　8，Hee-MR，Izatt-JA，Swanson-EA，et al．Optical coherence tomography of the human retina．Arch Ophthalmol，（3）∶ 325
　　9，陈钦元．眼科学．第2版．上海：上海医科大学出版社，1993．22
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眼睛黄斑区神经上皮隆起伴其下色素上皮脱离
健康咨询描述：
左眼黄斑区神经上皮隆起伴其下色素上皮脱离，考虑中浆，眼压还可以，视力0.8&&&&看东西模糊，看起来感觉不舒服，带了老化镜或太阳镜好点，左眼看东西来比右眼远，
曾经的治疗情况和效果：
用眼药水,和夜光丸.羟苯磺酸钙分散片,银杏叶片,用了没什么作用.
想得到怎样的帮助：有什么好的药,
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医生回复区
擅长: 长期从事内科，对常见病多发病的诊疗工作,擅长胃炎
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，斑主要因女性内分泌失调，精神压力大，各种疾病（肝肾功能不全，妇科病、糖尿病）等以及体内缺少维生素及外用化学药物刺激引起。&&&&&&指导意见：&&&&&&　1、平时应避免过度的日光照射更应避免过度的日光暴晒尤其夏季更应注意外出应遮阳2．多食富含维生素C和维生素E的新鲜水果和蔬菜3．忌食光敏性药物及食物如：补骨脂素甲氧补骨脂素、芹菜、白萝卜、香菜等
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右眼黄斑区色素上皮层脱离
状态：就诊前
希望提供的帮助：
确定病情且能够给予必要且有效的治疗。
所就诊医院科室：
河南省南阳市眼科医院 眼底病科
用药情况：
药物名称：胞磷胆碱钠片，卵磷脂络合碘片
服用说明：都是一日三次，一次两片，服用一个星期多了，身上有小红点出现，且右脚面上有小紫色斑点出现。
有没有近视，OCT更象黄斑劈裂。造影实在不清
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
嗯，金大夫，我确实是高度近视，等随后我用专业的工具把我的造影报告单或者oct给您再传上去。
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
金学民大夫的信息
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金学民，教授、主任医师、硕士研究生导师、《中华眼外伤职业眼病》杂志编委、中国微循环学会眼科分会常委。...
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