弥漫大B细胞淋巴瘤的鉴别诊断
核心提示：坏死性淋巴结炎是一种自限性淋巴结炎，通常发生于青年患者，颈部常见，活化的淋巴细胞增生活跃，可出现明显核不规则折叠，易将其误诊为大细胞淋巴瘤。
　　在常规外检工作中，弥漫性大B细胞性淋巴瘤需要与以下几种疾病进行鉴别诊断：
　　1. 转移癌或素瘤
　　鉴别大细胞性淋巴瘤与转移癌或恶性黑色素瘤形态上有一定困难，免疫标记是解决这一问题的最好方法，但适当选择抗体进行标记是非常重要的。如ALCL型的DLBCL， 30%的病例可以不表达LCA，60%病例表达EMA。如果没有足够的对比，抗体标记也可以误导诊断。
　　传染性单核细胞增多症免疫母细胞增生非常活跃，使其与大细胞淋巴瘤的鉴别困难。类似的旺盛的淋巴组织反应性增生也可见于其他的病毒感染和过敏反应。对疑为大细胞淋巴瘤的病例以下线索可帮助诊断传染性单核细胞增多症：
　　(1)患者的年龄：儿童或青少年诊断大细胞淋巴瘤应当非常慎重，更应倾向于传单；
　　(2)淋巴结结构不完全消失，伴部分明显的窦和反应性滤泡(可出现坏死)，倾向于传单；
　　(3)免疫母细胞缺少一定的异型性(如明显的核不规则性)时应考虑传单。
　　3. 坏死性淋巴结炎
　　坏死性淋巴结炎是一种自限性淋巴结炎，通常发生于青年患者，颈部常见，活化的淋巴细胞增生活跃，可出现明显核不规则折叠，易将其误诊为大细胞淋巴瘤。如果坏死灶周围出现活化的淋巴细胞，缺乏淋巴结周围组织受累，大的核碎片以及大量巨噬细胞，新月形核，支持坏死性淋巴结炎的诊断而非大细胞淋巴瘤。
　　4. Burkitt淋巴瘤和髓外
　　典型的Burkitt淋巴瘤与DLBCL是容易鉴别的，但在东方人的DLCL中可有Burkitt淋巴瘤样的分化，瘤细胞中等大小或偏小、一致，吞噬性组织细胞多见，容易误诊为Burkitt淋巴瘤。但仔细检查还是有一些体积稍大的细胞，有生发中心母细胞分化，有更显著的吞噬性组织细胞增生形成的星天现象，EBV的高表达也是一个重要的辅助指标。同时可以借助如下特征诊断非Burkitt淋巴瘤。
　　(1)核分裂像和核碎小体多见；
　　(2)细胞浆和细胞核呈方形或铸形状；
　　(3)细胞增殖指数(Ki-67)≥80%；
　　(4)CD10阳性；
　　(5)Leu-8呈阴性。
　　急性粒细胞白血病有些病例首诊为实体瘤，如发生在眼眶、肠壁、子宫，称为粒细胞肉瘤。组织学细胞体积大、胞浆少、核大、类圆形，极易诊为淋巴瘤，但免疫标记不支持。除LCA阳性以外，无T/B细胞标记物表达。要注意鉴别髓外白血病，进一步标记溶菌酶(Lys)、髓过氧化物酶(MPO)、α1抗等均可表达。当然在形态学上注意细胞的胞浆内有嗜酸性、嗜中性颗粒的产生，核的肾形或豆形形态要高度怀疑颗粒细胞肉瘤。因为在眼眶、神经组织，DLBCL很少见。
　　5. 间变性大细胞淋巴瘤
　　形态上难以区分，必需借助于免疫组化染色。严格意义上的间变性大细胞淋巴瘤是T细胞或裸细胞性淋巴瘤，所以应该表达T细胞的表面标记物或非T非B表达。如果表达B细胞标记物，可能是DLBCL的变异型。
　　6. (HD)
　　DLBCL中的富于T细胞的B细胞淋巴瘤型在形态上酷似性淋巴细胞为主型的HD，但是大细胞通常没有H或R-S细胞中的大核仁，核极度不规则。大细胞对LCA和B细胞标记起反应支持B细胞淋巴瘤的诊断，尤其当出现单克隆性Ig时，可证实这一诊断。对于CD20染色结果判定时需慎重，因为R-S细胞在具有异质性的HD类型中也可呈阳性。
　　结节硬化型霍奇金淋巴瘤(NSHD)是西方HD最常见的一个亚型。此型在鉴别诊断时有难度。它的特征是结节性生长方式及结节内胶原带形成并出现陷窝细胞。有著明的嗜酸细胞浸润，甚至形成嗜酸细胞脓肿。NSHD合体细胞亚型的特征是在结节内陷窝细胞和单核R-S细胞粘合成片，反应性淋巴细胞较少，貌似DLBCL，但多量多核的R-S细胞和陷窝细胞出现要警惕HD。国内混和细胞型(MC)的HD占主要，大量组织细胞增生不要误辨为瘤细胞。同时免疫组化有助于鉴别，HD肿瘤细胞通常LCA(-)、CD15(+)、40～60%的病例检测EB病毒阳性；DLBCL通常LCA(+)、CD15(-)，联合应用B系和T系免疫标记有诊断价值。
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（实习编辑：陈俊琦）
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恶性淋巴瘤能活多久？小b细胞恶性淋巴瘤是什么_百度知道
小b细胞恶性淋巴瘤是什么
患者信息：男 49岁 江苏 扬州 想得到怎样的帮助：这到底是什么样的病，患者成活率有多少
小b细胞淋巴瘤是惰性肿瘤，老年人多见，不易除根，但生存较长，需要根据危险分层来判断预后。有部分进展迅速，如合并p53缺失者。你在扬州，可到江苏省人民医院找李建勇主任看看。那里是全国较好的地方
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您好，小B细胞瘤是一个淋巴瘤中的小类，包括了几种亚型，但都是低度恶性淋巴瘤，临床大多数无法治愈，但总生存期普遍较长，可达8年-10年。如免疫组化称ki67指标低于10%，骨髓无侵犯的话，说明病情发展缓和如果病人没有自觉症状，可以暂时不治疗，观察即可。如果有我上述的任何一条，需要进行治疗，可以延长总生存期，很多病人可以长期生存。之后绝大多数会复发，治疗有效总生存期常在15-30年之间，也有生存期不足1年者，当然，也有数十年不复发者，都是有可能的。
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出门在外也不愁B细胞淋巴瘤病理进展
B细胞淋巴瘤病理进展
南京军区南京总医院&&&
&&&&周晓军
从1832年托马斯 ·
霍奇金第一次描述淋巴瘤至今已有170年的历史，在这漫长的岁月里经过几代人不懈努力，终于在20世纪末由WHO组织欧美等国著名病理学、肿瘤学和遗传学家共同制定了淋巴瘤病理的新分类，即WHO淋巴造血肿瘤新分类（2000年IARC出版）。以往淋巴造血肿瘤分类主要根据瘤细胞的形态学表现，新分类仍按细胞系分类（淋巴细胞、组织细胞与树突状细胞、肥大细胞），但充分考虑到形态学、免疫表型、遗传学及临床特点，因此这一新的分类更加简化，易于操作，重复性强，同时也有更好的临床相关性（病程发展，预后，疗效），十分有利于淋巴造血肿瘤病理及临床诊断和治疗标准化，在国际上具有很高的权威性。本文主要就B细胞淋巴瘤的进展做一介绍。
一、惰性淋巴瘤
2001年WHO淋巴瘤分类中，B细胞淋巴瘤包括13个疾病，每一个独立的淋巴瘤都有其独自的定义，具有独特的病理、免疫、遗传和临床特征，常见的惰性B细胞非霍奇金淋巴瘤有以下几种类型。
滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）
（1）流行病学&
&FL约占美国成人非霍奇金淋巴瘤的35%，占全世界NHL的22%。FL在美国占低度恶性淋巴瘤的70%，在欧洲、亚洲及不发达国家的发病率要低一些。FL主要影响成人，平均年龄59岁，男∶女为1∶1.7，20岁以下罕见。儿童病例多数是男性，常见部位是头颈，包括扁桃体，大约50%的肿瘤为大细胞型（III级）。
（2）累及部位&&
FL主要累及淋巴结，但也可见于脾、骨髓、外周血及Waldeyer’s环。也可见于结外如胃肠道、软组织、皮肤及其它部位，均不常见。皮肤原发性滤泡性淋巴瘤（皮肤滤泡中心淋巴瘤）是最常见的皮肤B细胞淋巴瘤之一。
（3）临床特点&&
多数患者在诊断时肿瘤已有广泛浸润，如累及外周和中央（胸、腹）淋巴结及脾脏，有40%累及骨髓。仅1/3的患者在诊断时处于I或II期。虽然FL容易广泛扩散，但患者除有淋巴结肿大外常无其它症状。
（4）形态学&&
多数FL以滤泡结构为主。肿瘤性滤泡境界欠清楚，常缺乏套区，这些滤泡相互靠近、融合。多数FL由两种见于正常生发中心的细胞组成，一是中心细胞或称为有裂FCC，该细胞小到中等大小，核呈多角形、长形、曲形或裂核，核仁不明显，胞浆少，淡染。另一种是中心母细胞，也称无裂FCC，这种细胞为转化的大细胞，通常核呈圆形或卵圆形，偶尔也见凹形，染色质呈空泡状，核仁1~3个，靠近核膜，胞浆少。在报告中应体现出滤泡和弥漫区域的情况及FL的分级。
（5）免疫表型&&
瘤细胞通常表达SIg+（IgM+/--，IgD，IgG，或偶有IgA）、Bcl-2+、CD10+、CD5-、CD43-，并表达B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22、CD79a）。3级FL病例偶尔出现CD43+，瘤细胞还表达Bcl-6。滤泡中存在CD21+和CD23+的FDC网，CD10在滤泡中的表达常比滤泡间区瘤细胞强一些。大多数病例有Bcl-2表达，其强度从FL1级的近100%到FL3级的75%。Bcl-2在鉴别肿瘤性和反应性滤泡方面很有用，但在鉴别FL与其他低度恶性的B细胞淋巴瘤中没有价值，因为多数细胞都表达Bcl-2，皮肤FL的Bcl-2常阴性。
（6）遗传学&
&t(14;18)&(q32;q21)最常见，占病例的70%~95%，影响到Bcl-2基因重排，t(14;18)与预后无关。t(2;18)&(p12;q21)见于少数病例，Bcl-2基因及轻链基因异位到2号染色体。体外实验表明Bcl-2过表达有利于B细胞存活，在无生长因子的情况下防止凋亡。有Bcl-2异位的静止B细胞在对抗原反应过程中发生母细胞转化时，不能关闭Bcl-2基因，这可能导致淋巴瘤的发生。只带有t(14;18)的病例占10%，其余病例还带有另外的染色体断裂，最常见的有1、2、4、5、13、17号染色体，也可有X、7、12、18号染色体。3q27和/或Bcl-6基因重排见于15%的FL，而Bcl-6基因5’突变见于大约40%病例。
（7）预后及预测因素&&
组织学分级与FL的预后有关，1~2级为惰性淋巴瘤（临床过程缓慢），不易治愈，3级有较强的侵袭性，但如果采用较强治疗方法有治愈的可能性，类似于DLBCL。很多研究显示1-2级FL中，即使存在大片弥漫区域也不会明显改变预后。因此，只要滤泡中心型淋巴瘤见到肯定的滤泡区域，就应归为滤泡性淋巴瘤。有一项研究显示，存在6个以上染色体断裂则预后不良。另外，染色体断点发生在6q23-26或17p意味着预后较差，并且较短时间内向高度恶性转化。儿童预后似乎较好，随访大多数病例都是无病生存。临床因素包括国际预后指数，如LDH和完成治疗情况，对FL结果的预测与分级同样重要。25%~30%的FL会转化或“进展”为大B细胞淋巴瘤，通常是弥漫性。一旦发生转化，临床上表现为进行性加重及肿瘤坏死，预示治疗很困难。
2．慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（chronic lymphocytic
leukaemia/ small lymphocytic lymphoma，CLL/SLL）
（1）流行病学&&
在欧美CLL占90%，最近一项国际研究显示6.7%的非霍奇金淋巴瘤归为CLL／SLL。多数患者的年龄在50岁以上，平均65岁，男女比例为2∶1。
（2）累及部位&&
根据定义所有CLL患者都同时有骨髓和外周血受累，并且淋巴细胞计数超过10×109/L。如果形态学和免疫表型为典型的CLL，淋巴细胞计数小于10×109/L，也有可能做出CLL的诊断。淋巴结、肝脏和脾脏是典型的受累部位，皮肤、乳腺、眼附件等结外部位也偶尔受累。只有组织证据而没有骨髓和外周血受累时才做出SLL的诊断。
（3）临床特点&&
多数患者没有症状，但有些患者出现疲乏、自身免疫溶血性贫血、感染、肝脾及淋巴结肿大、结外浸润，极少数CLL表现为非白血病淋巴结受累，但后期通常会浸润骨髓和血液，部分患者血中可查到M蛋白（单克隆蛋白成分）。
（4）形态学&&
淋巴结肿大，结构破坏，假滤泡形成。病变以小淋巴细胞为主，这些细胞比正常淋巴细胞稍大，染色质呈块状，核圆形，偶见小核仁，核分裂象极少见。假滤泡（也称为增殖或生长中心）包含一群大、中、小各型细胞。在脾脏，主要是白髓受累，红髓亦可受累；假滤泡也可见到，但比淋巴结少见。
（5）免疫表型&&
瘤细胞表达表面IgM(弱)或IgM和IgD（弱），CD5，CD19，CD20（弱），CD22（弱），CD79a，CD23，CD43，CD11c（弱）。CD10和CyclinD1阴性；FMC7和CD79b通常阴性或弱阳性。有些具有典型CLL形态的病例可出现免疫表型分离，即CD5-或CD23-，FMC7+或CD11c+，或表面Ig强+，或CD79b+。
（6）遗传学&&
用免疫荧光原位杂交（FISH）可以检出约80%病例存在异常核型。20%的病例出现12号染色体三倍体，50%的病例13q14基因缺失。12号染色体三倍体的病例多数没有Ig可变区基因的突变，而13q14异常的病例常有突变。11q22-23基因缺失见于20%的病例，这些病例还发现另一条等位基因自身突变。6q21或17q13（p53基因位）基因缺失分别见于5%和10%的病例。
（7）预后及预测因素：CLL具有惰性的临床过程，但治愈不易，嘌呤类能维持疾病缓解。最近的一项研究显示SLL的5年总体生存率是51%，无瘤生存率为25%。总体中位生存时间是7年，临床分期Rai（0~IV）和Binet（A~C）是生存率的最好指标，CLL/PL和弥漫性骨髓受累的病例预后较差，倍增时间快速的CLL预后差。染色体异常和免疫表型也是预后参数。12号染色体三倍体与非典型的形态改变和侵袭性的临床过程有关，13q14异常与较长生存率有关，CD38+病例的预后较差。11q22-23缺失的病例有广泛淋巴结肿大，预后较差，TP53异常的病例预后较差。3.5%的病例转化成高度恶性淋巴瘤（Richter综合征），通常是DLBCL，尤其是经过嘌呤类药物治疗的病例。
3．淋巴浆细胞淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma，LPL）
（1）流行病学&&
LPL是一种比较少见的淋巴瘤，约占结内淋巴瘤的1.5%，好发于老年人，平均年龄63岁，男性略多（53%）。
（2）累及部位&&
常见的发病部位是骨髓、淋巴结、脾及外周血，结外也可发生，包括肺、胃肠道、皮肤，许多以前诊断为LPL的病例其实是MALT淋巴瘤。
（3）临床特点&&
大多数患者可检测到血清单克隆IgM副蛋白，同时伴有高粘血症。而未检测出异常的通常产生了免疫球蛋白但不分泌。IgM副蛋白有自身抗体及冷球蛋白活性，可导致自身免疫疾病或冷球蛋白血症。10%~30%的患有高粘血症，原因是红细胞聚集，使视力下降，脑血管病变风险增高，10%有神经系统症状。IgM沉积物可发生在皮肤，也可发生在消化道引起腹泻。需要注意的是，IgM副蛋白并不是LPL的特征性改变，脾的边缘区淋巴瘤、小淋巴细胞性淋巴瘤和少数结外边缘区淋巴瘤也可出现。
（4）形态学&&
LPL在淋巴结呈弥漫性生长，没有假滤泡，滤泡间有宽大的间隙，肿瘤主要有小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞、浆细胞（伴或不伴核内包涵体），经常可见少量免疫母细胞，有时还可见上皮样细胞和/或肥大细胞。
（5）免疫表型&&
瘤细胞表面及胞浆表达Ig，通常是IgM（有时为IgG和IgA），但IgD皆为阴性，LPL表达B细胞相关抗原（CD19、CD20、CD22、CD79a），CD38阳性，而CD5、CD10、CD23、CD43阴性。
（6）遗传学&&
大约50%的病例t(9;14)(p13;q32)易位及PAX-5基因重排。
（7）预后及预测因素&&
LPL病程缓慢，平均中位生存期5年，无症状患者一般不需治疗。老年患者、外周血有肿瘤细胞、神经系统症状、体重下降提示预后不良。LPL一般不易治愈，少数患者可能转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤，预后不佳。
4． 结外粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤（extranodal marginal
zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue，MALT
lymphoma）
（1）流行病学&&
MALT淋巴瘤占所有B细胞淋巴瘤的7%~8%，占原发性胃淋巴瘤的50%。大多数病例发生在成人，平均年龄61岁，女性稍多于男性（男女为1∶1.2）。在意大利东北部胃MALT淋巴瘤发病率似乎较高。还有一种特殊亚型，过去称为α链病，现在称为免疫增殖性小肠病（IPSID），主要发生在中东和南非好望角地区。
（2）累及部位&&
胃肠道是MALT淋巴瘤最好发部位，占所有病例的50%，其中胃最易受累。小肠和结肠是IPSID患者典型的发生部位。其他常见部位包括肺、眼附属器、皮肤、甲状腺及乳腺。
（3）临床特点&&
绝大多数患者表现为I~II期疾病，约20%的患者骨髓受累，但是检出率因原发部位不同有所变化，原发于胃的骨髓受累较少，原发于眼附属器或肺的骨髓受累较多。10%可见多个结外部位受累。多部位淋巴结受累的情况较少见（7.5%）。应用结内淋巴瘤分级系统可能对MALT淋巴瘤造成误导。由于多处结外部位受累，特别是在同一器官（如腮腺、皮肤），并不能真实地反映肿瘤的扩散。尽管在很多病例中存在浆细胞分化，但是血清中出现副球蛋白（M成分）在MALT淋巴瘤中罕见。IPSID例外，常常发现外周血存在异常的α重链。
（4）形态学&&
瘤细胞最初浸润反应性滤泡的周围，然后扩展到滤泡套区，在边缘带扩散，形成融合区域，部分或全部取代滤泡。典型的边缘带B细胞是小到中等的细胞，核轻微不规则，染色质中等，核仁不明显，近似于中心细胞，胞浆相对丰富，淡染，淡染的胞浆增多时，可出现单核细胞样表现。另一种情况，边缘带细胞可近似于小淋巴细胞。浆细胞样分化可见于大约三分之一的胃MALT淋巴瘤，在甲状腺MALT淋巴瘤和IPSID中，浆细胞分化更明显。中心母细胞或免疫母细胞样的大细胞比较常见，但是数量不多。在腺体组织中上皮常常受累或破坏，形成所谓的淋巴上皮病变。淋巴上皮病变是指变形或破坏的上皮内有三个以上的边缘区细胞，常伴有上皮细胞嗜酸性变。淋巴瘤细胞有时“植入”反应性滤泡的生发中心，这种形态近似于滤泡性淋巴瘤。
（5）免疫表型&&
典型的免疫表型是：IgM+、IgA+／-，IgG+／-，单一型轻链（克隆性轻链）。在IPSID中浆细胞和边缘带B细胞都表达α重链，但不表达任何轻链。MALT淋巴瘤呈CD20+，CD79a&+，CD5-，CD10-，CD23-，CD43+／-，CD11c+／-（弱）。瘤细胞表达边缘带细胞相关抗原CD21和CD35。
（6）遗传学&&
3号染色体三倍体见于6%的病例，25%~50%出现t(11;18)(q21;q21)，分析t(11;18)断点发现，凋亡抑制基因API2在18q21形成了一个新的基因，命名为MLT。
（7）预后及预测因素&
MALT淋巴瘤具有惰性临床过程，缓慢扩散，复发后可累及其他部位。该瘤对放疗敏感，局部治疗后可获长期无瘤生存。结外多部位受累，甚至骨髓受累也不一定意味着预后不好。抗HP治疗对幽门螺旋杆菌相关胃MALT淋巴瘤可达到长期缓解，t(11;18)(q21;q21)病例对抗HP治疗无效。在IPSID中，广谱抗菌治疗可达到缓解，该瘤有可能发生大B细胞淋巴瘤转化。
5．套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）
（1）流行病学&&
MCL占非霍奇金淋巴瘤的3%~10%，发生在中老年人，平均年龄大约60岁，男多于女，至少2∶1。
（2）累及部位&&
淋巴结是最常累及的部位，脾脏、骨髓（可伴血液受累及）也是较常见部位。除此之外，最常见的结外累及部位是胃肠道（据报道高达30%）和Waldeyer’s环。多发性淋巴瘤样息肉病多数是MCL。
（3）临床特点&&
多数患者就诊时已到III~IV期，表现为脾脏、淋巴结肿大，脾内形成瘤块，骨髓受累（﹥50%），至少25%的病例有外周血受累。部分病例有明显的淋巴细胞增多症，类似于前淋巴细胞性白血病，少数患者有结外病变，常见的有胃肠道和Waldeyer’s环。
（4）形态学&&
淋巴结结构破坏，出现形态单一的淋巴样细胞增生，伴有不太清晰的结节、弥散或套区增宽的改变，极少见到真正的滤泡结构。多数病例由小到中等大小的淋巴细胞组成，核形轻微至明显不规则，多数很像中心细胞。染色质中度稀疏，但核仁不明显。不存在瘤性转化细胞（如中心母细胞、免疫母细胞或副免疫母细胞）及假滤泡，透明变性的小血管常见。很多病例中存在散在的单一的上皮样组织细胞，偶见“星空”现象。
（5）免疫表型&&
瘤细胞是单克隆性B细胞伴有相对强的表面IgM+/-，IgD。典型的表型是CD5+，常常CD10-，bcl-6-，CD23-或弱+，FMC-7+，CD43+。CD5-的病例确实存在，或许更具有惰性，CD21或CD35显示疏松的FDC网。所有病例都是bcl-2+，并且都表达CyclinD1，也包括CD5-的少见病例。累及胃肠道的病例表达α4β7归巢受体。
（6）遗传学&& Southern
blot和常规细胞遗传学分析证明70%~75%的病例在Ig重链与CyclinD1基因之间存在ｔ（q13；q32）异位。其实FISH方法显示所有病例都存在这种异位，几乎所有病例也有cylinD1mRNA过表达。
（7）预后及预测因素&&
MCL的平均生存期是3~5年，多数患者不能治愈，治疗成功的也有报道。核分裂像大于10~37.5个／15hpf提示预后不好，母细胞型表现较强的临床侵袭性，外周血受累及（不是指骨髓）也是预后差的指标，其它有关预后差的指标还有12号染色体三倍体、复杂核型、细胞遗传学异常、P53突变／过表达及各种临床参数。
二、弥漫性大B细胞淋巴瘤
弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell
lymphoma，DLBCL）是恶性淋巴瘤中发病最多的类型，占非霍奇金淋巴瘤的30%左右。DLBCL的概念最早由Harris、Jaffe、Stein等组成的International
Lymphoma Study Group
(ILSG)在总结Kiel分类和工作方案的基础上结合临床资料首先提出。2001年新的WHO分类继续沿用这一名称，将“高度恶性伴有低度恶性成分的MALT淋巴瘤”和B细胞来源的间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）归入DLBCL，并补充了新的变型。
DLBCL是一组临床表现、形态学、免疫表型及分子生物学改变各异的淋巴瘤，在各年龄段均可发病，好发于老年人，平均年龄64岁，无性别差异。发病部位可位于结内或结外，约40%的病例发生于结外，结外以胃肠道最常见，也可发生于皮肤、中枢神经系统（CNS）、骨、唾腺、睾丸、女性生殖道、肺、肝、Waldeyer’s环及脾等部位。DLBCL可以原发，也可以从其他低度恶性淋巴瘤转化而来，如慢性B淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘区B细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤等。DLBCL的病因尚不清楚，可能与EBV、HHV-8、HIV感染有关，而潜在的免疫缺陷是肯定的危险因素。
形态学特点&&
镜下观察见肿瘤组织弥漫性破坏淋巴结或结外组织的正常结构，瘤细胞弥漫分布，可浸润至周围软组织，瘤细胞体积较大，一般为2个淋巴细胞大小或更大，形态多样，胞浆常嗜碱性，核大，泡状，核仁明显，可见沟裂或分叶状核。形态学变型主要包括中心母细胞性、免疫母细胞性、富于T细胞或组织细胞性、间变性大B细胞性4个变型，其中以中心母细胞性DLBCL最常见，罕见变型包括浆母细胞性及表达ALK的DLBCL。
（1）中心母细胞性DLBCL&&
主要由中到大的淋巴样细胞组成，圆形或卵圆形，胞浆空淡，泡状核，染色质细，有2~4个小核仁，部分病例见分叶状核，另有一些病例见中心母细胞样细胞与分叶核细胞及大量免疫母细胞混合，形成多形性的细胞组织形态。
（2）免疫母细胞性DLBCL&&
免疫母细胞的数量超过肿瘤细胞的90%，细胞核可见居中明显的核仁，核仁周围空淡，部分细胞向浆细胞分化，而中心母细胞少于10%。
（3）富于T细胞和/或组织细胞性DLBCL&&
肿瘤组织中见大量非肿瘤性的T细胞，伴或不伴组织细胞，大的肿瘤细胞少于10%，呈中心母细胞、免疫母细胞、R-S细胞或L&H细胞样，小淋巴细胞罕见，瘤组织中可见细网状纤维。
（4）间变性DLBCL&&
瘤组织内见大量大的瘤细胞，圆形、椭圆形或多角形，核怪异，马蹄形、爆米花形或花环样，可成片分布或沿淋巴窦生长。
（5）浆母细胞性DLBCL&&
常发生于HIV感染患者的口腔，约60%有EBV感染，部分病例形态学与免疫母细胞性DLBCL难以鉴别，但瘤细胞可表达CD138、vs38c。在高增生活性区，缺乏分化成熟的单克隆浆细胞。
（6）表达ALK的DLBCL&&
好发于成年男性，由多形性的免疫母细胞样细胞组成，核圆形，淡染，核仁大，居中，胞浆嗜双色性，可伴浆母细胞分化。瘤细胞CD30阴性，CD45弱阳性，EMA及vs38c阳性，除CD4和CD57外，一般不表达T和B细胞相关抗原。
免疫表型&&
DLBCL的形态学变型由于其主观性强、可重复性差[1]，难以向临床提供有效、准确的治疗和预后信息，Diebold等对444例DLBCL研究后，发现中心母细胞性、免疫母细胞性及间变性DLBCL的生存率无统计学差异。运用免疫组化和分子技术对DLBCL进行新的分类是目前的研究重点。
利用基因芯片技术，Alizedeh等将DLBCL分为生发中心（germinal
center，GC）B细胞样DLBCL和后生发中心（post germinal
center，PGC）B细胞样DLBCL。Rosenwald等的研究也支持这一观点，并提出还有一种第三型（type
3）。许多研究显示生发中心B细胞样DLBCL的临床预后好于活化的B细胞样DLBCL及第三型DLBCL。GC样DLBCL与PGC样DLBCL的免疫表型有许多共同处，也各有特点。
（1）B细胞相关抗原&&
DLBCL可表达CD45及各种B细胞相关标记，如CD19、CD20、CD22、CD79a及BSAP/Pax-5等，但其中一项或几项可能不表达。
（2）与细胞增殖、凋亡相关的蛋白和抗原&&
30%~60%的病例表达bcl-2蛋白，且结内DLBCL比结外DLBCL阳性率高，bcl-2蛋白抑制细胞发生凋亡，以往认为bcl-2蛋白与t(14;18)有关，Gasgoyne等的研究发现bcl-2蛋白的表达与t(14:18)没有相关性。P53基因突变在人类肿瘤中最常见，P53基因突变的蛋白产物异常可在30%~40%的DLBCL中检测出。
（3）GC相关抗原&&
bcl-6蛋白在许多DLBCL中均有表达，bcl-6蛋白是一种锌指蛋白，选择性表达于生发中心B细胞。约20%~40%的DLBCL表达CD10，bcl-6和CD10都可表达于滤泡性淋巴瘤（follicular
FL），在DLBCL中bcl-6和CD10同时表达，提示肿瘤细胞可能来自于生发中心或由FL转化而来。
（4）PGC相关抗原&&
约一半以上DLBCL表达IRF4，IRF4是MUM1的基因产物，与t(6;14)(p25;q32)基因重排有关，IRF4的表达提示肿瘤细胞来自生发中心分化末期的B细胞及向浆细胞分化的生发中心后各阶段B细胞。CD138和vs38c都可在活化B细胞上表达，也可作为生发中心后B细胞的标记，有文献报道CD138和vs38c经常在与AIDS相关的DLBCL中表达。
（5）其他&&
少数病例表达CD5，CD5+的患者一般为老年女性，有结外侵犯的倾向。许多间变型DLBCL表达CD30。伴有ALK表达的DLBCL，是一种具有独特免疫表型特征的亚型，瘤细胞不表达CD30，但表达CD45（弱阳性）、EMA（强阳性）、VS38，胞浆内含IgA并有克隆性轻链。
分子生物学特征&&
在DLBCL中可检测到多种细胞分子遗传学改变，如bcl-1、bcl-2、bcl-6、bcl-10、c-myc基因重排，非整倍体核型（+5、+6、+7、+18）及6q缺失，在1q2-23、6q21-25、14q11-12等处出现断点，但这些改变并不一定引起相应基因产物的过表达。在这些改变中，研究最多的是bcl-2和bcl-6。
核型t(14;18)(q32;q21)，即bcl-2基因重排，发生于超过85%的FL，大约20%~30%的DLBCL也可发生，绝大多数bcl-2基因重排的DLBCL被认为是由FL转化而来。染色体3q27区域发生的bcl-6基因重排在约40%的DLBCL中可以检测到，少数FL也可检测到bcl-6基因异常，但其他NHL中则很少发现。此外，在少数DLBCL中还可检测出染色体易位t(1;14)导致的bcl-10基因重排，t(11;14)导致的bcl-1基因重排，t(8;14)导致的C-myc基因重排。多种分子遗传学的异常也证明了DLBCL是一类异质性肿瘤，而这些异常对疾病的预后仍有争论。
预后及预测因素&&
DLBCL为中-高度恶性，但对化疗敏感，超过半数的患者可完全缓解。国际预后指数（International
prognostic Index,
IPI）对DLBCL的预后有很好的预测作用，IPI参数包括年龄、临床分期、生活状况、血清LDH水平及结外累及部位数。
近来研究显示，某些免疫组化标记似乎可以提示DLBCL的预后。日本的研究显示，CD5+的DLBCL患者生存期明显短于CD5-的病例，但最近德国的研究却不支持这一观点。对Bcl-2的表达存在一些争议，因为不同研究者确定肿瘤细胞表达Bcl-2多少比例为阳性标准不同，但一般认为DLBCL中Bcl-2的高水平表达，与不良预后有关。大约60%DLBCL中可检测到Survivin，Survivin提示生存率下降，可独立作为DLBCL的预测因素。单独bcl-6和CD10表达，与DLBCL预后还存在争议，将二者结合起来，即bcl-6+/CD10+的DLBCL被认为是GC样DLBCL，提示预后良好。
以前有文献提示Ki-67高表达是不良的预后因素，但近来大量的研究转移到P53及其下游的P21，研究结果显示P53+/P21-的免疫表型，与治疗失败、生存情况差有关，尤其见于那些低-中等风险的DLBCL。
一、& 问题及展望&
DLBCL是一种异质性的B细胞性中-高度恶性淋巴瘤，由于其临床特点、组织形态、免疫表型、分子遗传学特征各异，目前对很多方面认识不足，利用不断发展的病理学诊断技术，寻找有效的诊断参数，对DLBCL进行较准确的分型，为临床提供准确的治疗及预后信息，将是以后研究的方向。
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