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浅谈公立医院实行全成本核算的意义
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浅谈公立医院实行全成本核算的意义
官方公共微信基于公立医院成本核算的财政补偿政策研究--《复旦大学》2011年硕士论文
基于公立医院成本核算的财政补偿政策研究
【摘要】：改革开放以来,为了适应经济体制,改善医疗卫生水平,我国开始了卫生体制改革。改革取得了一定成效,但也因财政补偿不足等引起医疗服务的提供过度市场化,医疗费用增长过快,各方负担加重。而目前,政府对公立医院的财政补助标准仍然沿袭过去的核定医院的床位、人员数等指标给予预算拨款,未对医院的收支情况进行统一的全成本核算,造成政府调整医疗服务价格和增加拨款缺乏依据。
我国公立医院目前的补偿途径主要有三个：财政补助、医疗服务费用和药品费用差价收入。财政补助是指政府财政部门直接给医疗机构拨付的一次性基建投资和差额预算补助,主要是对医院实行低收费政策带来的政策性亏损进行弥补。这种补偿模式可以从宏观上控制社会卫生总费用及其增长速度,同时也有利于低收人阶层能比较公平地得到基本医疗服务。
政府的卫生财政补偿机制开展的前提条件之一是医院必须开展政府主导下的医疗项目成本核算工作,通俗的讲就是算清楚医院到底收入多少,亏多少钱,哪些项目是盈利的,哪些项目是亏损的,政府应该补以什么样的方式进行补偿,补偿多少,否则无法兑现政策性亏损补贴政策。
本研究旨在通过对典型公立医院补偿状况进行回顾和现状分析,了解现行补偿政策实际效果,发现公立医院补偿机制存在的问题,最终提出调整补偿政策并完善公立医院补偿机制的建议。
本研究尝试对医疗机构成本核算的基本理论和操作方法进行简单的说明,结合有关材料,重点探索基于医疗机构成本核算财政补偿政策的思路。本研究从区域政府投入的角度出发,针对现有的公立医疗机构政策性亏损,试图给出具体的补偿方式,测算原则和方法,并通过一系列考核指标的设计建立相应激励约束机制,在保证公立医院公益性的同时维护其活力,并为医疗服务的定价、政府补偿政策等的制定提供决策依据。
【关键词】：
【学位授予单位】：复旦大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2011【分类号】：R197.3【目录】：
摘要6-7Abstract7-8第一章 引言8-12 第一节 问题的提出8-9 第二节 选题的理论研究价值与社会意义9-10 第三节 研究综述10-12第二章 概念界定、理论基础和理念12-17 第一节 概念和理论基础12-14 第二节 各国财政对医院的补偿情况14-15 第三节 研究遵循的理念15-17
一、坚持公立医院服务的公益性15
二、促进公立医院的公平性15-17第三章 国内医疗成本核算的现状与不足17-21 第一节 国内成本核算现状17-18 第二节 部分公立医院因缺乏补偿面临困境18-19
一、年终经费不足18-19
二、基层公立医院收支缺口较大19 第三节 目前成本核算存在的困难与不足19-21第四章 目前卫生财政对医院补贴的政策21-26 第一节 公立医院补偿政策的变迁21-24
一、分级包干的财政补偿政策(年)21-22
二、部门预算改革与公立医院财致补偿形式变化(年)22-23
三、在改革中不断探索的公立医院财政补偿政策(2008年至今)23-24 第二节 公立医院的补偿渠道24 第三节 卫生补偿政策的现状与存在问题24-26第五章 案例分析—上海医疗成本核算与补偿现状26-32 第一节 上海市公立医疗机构的收支情况26-30
一、收支基本状况26-27
二、收入状况27-29
三、支出状况29
四、公立医院的财政补助状况29-30 第二节 上海市公立医院经营情况分析30-31 第三节 上海开展基于医疗成本核算的财政补偿政策的必要性31-32第六章 财政补偿政策的思路与方法32-46 第一节 宏观思路32-33 第二节 统一的成本核算必须在政府主导下推行33-36 第三节 财政补偿政策的制度安排36-41
一、转变补偿方式36-37
二、补偿项目的确定以及补偿的范围37-39
三、财政补偿的标准和程度39-40
四、应做好补供方和补需方之间的合理衔接40-41 第四节 财政补偿模式的探讨41-43
一、经常性补偿42
二、专项补偿42-43
三、鼓励性补偿43 第五节 补偿的难点与障碍分析43-46第七章 启示与结论46-52 第一节 基于成本核算的财政补偿政策的启示46-48
一、把握医改契机,发挥政府主体作用47
二、强化组织保障,多部门协同推进47
三、建立价格、财政、医保联动机制,逐步破除以药养医制度47-48
四、夯实工作基础,有计划地分步实施48
五、打造自身特色,开展病种成本核算48 第二节 结论48-52
一、建立统一的成本核算体系49
二、对医疗提供的基本医疗服务按实际工作量进行补偿49
三、对费用的控制节约给予奖励性补偿49-50
四、对医疗欠费实行专项补偿50
五、建立成本核算信息化制度50-51
六、建立预算绩效评估制度51-52参考文献52-55
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京公网安备74号上海市财政局进一步规范公立医院成本核算与管理
核心提示：《暂行办法》从组织框架及职责、基础工作与信息系统、成本核算、成本分析、成本控制、成本考评与结果应用等方面提出了指导意见，鼓励有条件的医院探索开展项目成本核算和病种成本核算。
　　上海市财政局近日会同市卫生计生委制定了《上海市成本管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），要求本市公立从2014年起全面开展科室成本核算和管理工作。
　　《暂行办法》从组织框架及职责、基础工作与信息系统、成本核算、成本分析、成本控制、成本考评与结果应用等方面提出了指导意见，鼓励有条件的医院探索开展项目成本核算和病种成本核算。
　　近期，上海市财政局将会同市卫生计生委开展成本管理专题培训，推进成本管理信息系统建设，加强公立医院成本管理工作的考核评价，并将成本管理考核结果纳入公立医院绩效考核体系，作为政府对公立医院投入的重要依据之一。
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关于公立医院公益要求与成本核算效益最大化的思考
发布时间：
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 黄瑶瑶
医院（hospital)一词来自拉丁文，原意为“客人”，因为一开始设立时是供人避难，有招待意思，后来逐渐成为收容和治疗病人的专门机构。在目前，公立医院是我国医疗服务体系的主体，是体现公益性、解决基本医疗，缓解人民群众看病就医困难的主体，矛盾问题比较集中，多年的医疗体制改革没有达到预期目的，各方均不甚满意，医患关系紧张、医闹事件频发等问题大量存在。要着力通过改革化解矛盾，要加强公立医院的公益性，扭转医院过于强调创收的倾向，让其真正成为悬壶济世、救死扶伤的医疗服务平台。本文就成本核算效益最大化与公立医院公益要求进行探讨。日，国务院正式公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（新医改方案），《意见》强调，坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性原则，它明确地摒弃了此前改革中过度市场化的做法，承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平与正义。并提出到2020年覆盖城乡居民基本医疗卫生制度基本建立，普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较健全的医疗保障体系、比较规范的药品供应保障体系、比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成政府主导、社会参与、多元办医新格局。人人享有基本医疗服务，它明确了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位；公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方面合理分担费用，并承诺政府将逐步增加投入，使人民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻，维护公共医疗卫生的公益性，促进社会公平公正，使全体人民共享改革发展成果。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，这在中国历史上尚属首次，这意味着基本医疗卫生服务作为公共产品已成为人民基本权利的一部分，这是历史的进步。因此，我认为作为公立医院首先要彰显其公益性，为人民提供尽可能完善的基本医疗卫生服务，在保证这个目标的前提下，进行成本核算，即如何用最小的成本使医院为人民提供的医疗卫生服务最大化，决不能因为成本核算追求经济效益最大化而削弱公立医院的公益性。一、无论是新医改方案还是公立医院的天然属性来讲，公立医院都必须强调其公益性。&&& 公立医院公益性的充分体现是社会公平公正的主要内容之一，从这个意义上讲公立医院不能够也不应该为了自身的经济利益而搞创收。就像党政军警等权力部门不能经商一样，是天经地义的。公立医院的公益性是把维护人民健康权益放在第一位，是公立医院办院目标和价值所在，把提高医疗水平、服务质量和科研能力放在第一位，把救死扶伤实行人道主义放在第一位，从医疗救助这方面，不计得失、不讲条件、悬壶济世保障社会和谐，这就是公益性的体现。政府办公立医院的目的，就是为国民提供廉价有效的基本医疗卫生服务，即政府为人民提供的公共产品服务，这是宏观的表述。在现实中又表现得过于宽泛，公立医院的公益性上下都已形成共识，但其公益性的具体内涵和表述至今没有一个为各方所接受的表述与解释，尚在众说纷纭之中。在现实的公立医院改革中，在政府投入的刚性约束下，公立医院往往会在公益性与市场化追求经济效益之间徘徊不定，某种程度下，政府投入的不足会使公立医院的公益性在人民群众巨大的基本医疗卫生服务需求面前显得格外苍白。日，习总书记在文艺工作座谈会上说，“文艺不能当市场的奴隶，不要沾满了铜臭气。”。我个人认为公立医院也一样。医护人员是悬壶济世救死扶伤的白衣天使，公立医院必须而且始终应该坚持公益性的改革导向。但是,公立医院应该追求什么样的公益性有如下几种不同观点：①医院的社会效益表现为促进国民健康，即通过提供优质、低耗、高效、快捷的符合国民需要的卫生保健服务，从而提高全社会的整体健康水平和生命质量。但是，我认为这应该是整个卫生事业的目标，这一目标由公立医疗机构和其他医疗机构共同来完成，要求公立医院在财政投入刚性约束下独力完成是勉为其难的，它会使公立医院在社会效益和医院利益生存面前陷入两难。②医疗服务的经济属性决定了它的公益特征。一是公共物品，预防性的医疗服务和公共卫生属于这个范畴；二是信息不对称性，患者是特殊的消费者，很多情况下，患者既不懂也无力选择医院或者医疗服务。在这种情况下尤其要求医护人员要有良好的道德修养和职业操守。因此，从人道主义价值观来考虑，医疗服务是社会公益事业，这一观点，从医疗服务的特征上指出了医疗服务提供过程中市场机制失灵之所在，但据此而不界定公立医院的服务范围，未免过于笼统。③追求公平是公益的重要内容，建立惠及全民的公共医疗卫生体系是消除不平等的有效方法，它的含义：医疗卫生机构不以自身或其成员的利益为主要追求目标，而追求提高医疗卫生服务的公平可及性、节约医疗开支，提高医疗服务质量等社会目标。但它又衍生出另一个问题，社会群体的医疗需求是有差异的，明显有不同的层次和多样，无论谁来主导也很难做到都公平。④提供价格低或社会公众承受得起的医疗服务，具有可及性高、价格低、质量优，这是公立医院和其他医疗机构所共有的公益性特征。综合以上观点，公益、公共利益、社会利益基本上理解为相同概念，但如果将公益简单理解为整个社会对医疗服务的需求，以全体国民需求之和就是公立医院要满足的公益，那么，在计划经济体制下，公立医院作为唯一的医疗服务提供主体，这样是说得过去的。但是在市场经济体制下，在政府投入刚性约束下，在大力发展多元办医、社会参与的情况下，如果还坚持这样的公益观和思维方式与价值取向的话就不合时宜了，公立医院的改革也就难于推进与突破了。二、要树立正确的公益观。探讨公立医院的公益性起源于公立医院因市场经济体制的确立而进行的改革，一般来讲，在市场经济体制下，社会整个医疗卫生资源都需要由市场机制和财政机制共同配置，而不能由市场起决定性作用，这是公立医院公益性的前提，要充分发挥市场与市长，无形之手与有形之手的两方面作用，明确市场与政府的分工，确定政府职责，就是要保证市场所不愿意提供但有涉及人民利益的医疗服务的提供，这应该是公益的范围。公益首先要体现社会的公平，在医疗服务上体现为，保证全体社会成员都能够享受基本医疗服务，而不分贫富与贵贱。经济学有一个理论叫木桶理论,它说一个木桶容量的大小,不取决于最长的那一块板,而取决于最短的那一块板,将这种现象称之为短板效应。造成公立医院公益性不足最主要、最直观的短板无疑是财政投入的不足。从一定意义上讲，财政投入的程度决定了公立医院提供基本医疗服务的广度和深度，也即是公平度，不患寡而患不均是中国人几千年来所形成的公平是非观。过于公平或者过于不公平都会对社会产生诸多不良影响甚至不安定因素。放眼当今世界，公立医院公益性程度最高的是古巴和朝鲜。特别是古巴，基本上做到了从产房到坟墓都由政府负责的程度。但是，它是在牺牲当代国民生活质量、牺牲国家发展的情况下做到的，现在已明显不堪重负难以为继，恐怕支撑不了多久了。古巴的人民群众在革命成功将近60年的今天还在温饱线上徘徊。而朝鲜更是连人民温饱都成问题。所以它们脱离社会经济发展水平的公益性模式对我们来说没有借鉴意义。如何实现公立医院具有可持续性的公益模式，使患者感受到来自政府的人文关怀，来自社会的友爱与温暖，使病有所医这个人类与生俱来的追求与理想成为现实，全世界都在探索之中。因此，公立医院公益性程度只能与当地社会经济发展水平相匹配。三、公立医院公益性与成本核算相辅相成。公立医院公益性是针对医院过分追求经济效益而提出来的。作为运营机构，无论是公立医院还是其他医疗机构，都要追求经济效益。否则就难以生存与持续发展，国务院公布的新医改方案指出，公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，完善财务会计管理制度，加强财务监督和运行监督，公立医院成本核算应积极稳妥地进行，既要追求效益又要兼顾公平，实现医院、医护人员和患者利益趋同。在现实情况下，尤其要做好医院的成本管理，而成本核算工作的深度与层次直接影响管理的成效。成本核算是指医院经营管理过程中的活劳动和物化劳动消耗的总和，它是利用价值的形式，即以货币为计量单位，通过会计资料、统计资料进行全面统计、收集、分配和控制的过程。它是研究解决医改过程中财政补偿、医疗资源合理定价、医疗付费方式等问题的手段和依据，医疗服务成本是衡量医疗服务价值的主要指标和依据，真实的、合理的医疗成本信息是政府研究医疗机构财政政策和安排财政投入的主要依据。而对医院来说，公立医院可以用本单位的成本数据与社会平均成本数据比对，衡量自身的经营状况。它并不是单纯效益的量化，而是代表资源合理配置的管理方法，因此，个人理解，成本核算效益最大化之义是，在公立医院通过成本核算，使医院现有的资源产生或承载了尽可能多的医务活动，为人民群众提供尽可能多的和好的医疗服务，而不是通过成本核算使医院的经济效益最大化，从而最大限度地保障和实现公立医院的公益性。因此,成本核算效益最大化与公立医院公益要求之间应该是相辅相成的互补关系，而不是零和博弈的对立关系，我们要用客观、全面、联系和发展的观点而不是主观、片面、孤立和静止的观点来看待这个问题。从2009年实行新医改方案以来，医疗机构各种矛盾都在不同程度得到逐步解决，但医患关系依然还是很紧张，公立医院离公益性还有很大的距离。从政府角度来讲，医院过分追求经济效益致使公益性不足；从医院的角度来讲，经济负担重，生存压力大；从医护人员的角度来讲，职业的社会美誉度低，有时人身安全还受到威胁；从患者的角度来讲，依然是看病难看病贵，患者最直观的感受是有时候同样一种药价格居然是国外或香港的几倍或十几倍，明显存在寻租腐败行为；他们从各自的角度来看说的都没错，都是客观事实。参与方均不满意，这在我国各行业中是绝无仅有的。一条鱼有病是这条鱼的问题，整条河里的鱼都有病是水的问题。多年来医疗机构特别是公立医院医患关系紧张，医闹事件迭出，问题众多，矛盾丛生，追根溯源，从理论层面上讲是医疗体制的顶层设计有问题，医疗机构管理体制和运行机制的改革不深入、不彻底，从操作层面上讲是财政投入不足以使其无法突出与彰显公立医院的公益性是主要原因。在资源配置由市场起决定性作用的市场经济条件下，财政的足额投入对公立医院的公益性亦起决定性作用，没有钱对医院来说，悬壶济世，救死扶伤只能是一句动听却又是苍白的口号。子规夜半犹啼血，不信东风唤不回。新医改方案从顶层设计出发提出政府主导、社会参与、多元办医的新思路，并提出了5年内财政追加投入8500亿用于医改无疑是抓住了主要矛盾的主要方面。主要矛盾的主要方面解决好了，其他次要矛盾也就迎刃而解了。世上没有比人更高的山，也没有比脚更长的路。只要按照新医改方案一步一个脚印往前走，不断探索，认识新情况解决新问题。公立医院的公益性问题就一定能够得到解决。
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