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白血病患者出现紧急情况如何处理？
作者：佚名
文章来源：本站原创 点击数： 更新时间： 9:12:03
&&& 白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中的白血病细胞增殖失控，分化障碍，凋亡受阻，而停止在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并侵润其他组织和器官，而正常造血受抑制。病人在患病期间可能会出现一些紧急情况，家属一定要学会处理。
&&& （一）出血 白血病的出血可遍及全身各部位，致命的出血需要及时处理。
&&& 1、由于急性白血病并发弥散性血管内凝血（DIC）引起的严重或广泛出血
&&& 急性白血病细胞可释放凝血活酶样物质激活凝血系统，产生典型的DIC，尤以M3型发生率最高，其次为M5型，而ALL较少发生。M3型特点是发病急，病情较凶险，出血倾向可严重，自然病程短，大约两周左右，常死于脑出血或胃肠道出血并感染等。此型报道于1957年，约占急性白血病的6%，过去病死率高，近年来有效的化疗药物增多，M3的预后大为改观，若治疗及时并处理恰当，常可获得长期生存。因此，遇有患者皮肤出血呈瘀点或大片瘀斑，穿刺部位易发生皮下出血或血肿，或多部位出血；如鼻腔、牙龈、口腔粘膜、球结合膜下、眼底等出血，严重者咯血、便血、尿血等，肝、脾及淋巴结肿大及胸骨压痛不明显者，应急查外周血尤其是血涂片，并同时静脉取血测凝血时间、凝血酶原时间、3P试验、纤维蛋白原半定量、优球蛋白溶解试验、FDP定量等检查。若血涂片发现有多数异常的早幼粒细胞（胞浆内充满粗大和深染的嗜苯胺蓝颗粒，但有时可为淡黄色细小颗粒），M3型多可基本确定（仍需作骨髓确诊，但有时涂片常不满意，因此型早期有高凝，骨髓液很易凝固）。若凝血时间缩短，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性，FDP定量增加则说明存在DIC，应给以肝素治疗。由于白血病细胞的促凝活性增高是发生DIC的起因，不消灭这些细胞就不能从根本上解决，因此需要早期进行化疗。然而化疗又使白血病细胞大量破坏，常又诱发或加重DIC，所以必须化疗与抗凝同时进行，即肝素治疗1～2天后开始同时进行化疗。目前对M3型的抗凝治疗与其他病因引起的DIC有些不同，即肝素应用的剂量应更偏小，一般第1日可50～100mg静滴，以后每日25～50mg维持，5～7天即可停用。至于化疗方案，前几年国内多采用HO-AP方案（高三尖杉、长春新碱、阿糖胞苷及强的松），1987年全国白血病化学治疗讨论会上，上海血液学研究所使用全反式维甲酸诱导分化治疗M3型23例，其21例获得完全缓解，且无一例发生DIC。因此，可采用HOAP半量的方案或小剂量高三尖杉加口服维甲酸的方案。至于DIC过程中是否联合应用纤溶抑制剂则取决于临床过程（DIC晚期或优球蛋白溶解少于90分时要用）。如出血倾向严重，已用肝素后或化疗开始后，应每日或隔日输以新鲜血（库存血会加重DIC，不宜用）补充所缺乏的凝血因子。M3型大多数白细胞计数均偏低，不能因此而推迟化疗。&& &&& 2.由于血小板减少或血管壁遭浸润破坏而引起的出血
&& （1）脑出血：常为白血病致死原因之一。白血病脑出血前常先已有皮肤粘膜的出血及贫血等病史，诊断未明确前可按一般处理原则，如保持安静、避免搬动、给氧等。诊断明确后输注浓缩血小板悬液或新鲜血，静脉滴注肾上腺皮质类药物如氟美松20mg/d，分次静滴，及每6～8h静脉速滴20%甘露醇250ml，目的减轻脑水肿以防止脑疝。&& （2）胃肠道出血：由于血小板减少或白血病细胞局部浸润引起溃疡出血均有可能。除输新鲜血外，上消化道出血可口服或胃管注入冰生理盐水200ml内加正肾上腺素8～10mg，也可口服云南白药、三七粉、凝血酶或鲜藕汁，也可试用静脉滴注甲氰咪胍。下消化道出血可试用琥珀酸氢考100～200mg加100ml生理盐水保留灌肠。&& （3）阴道出血：如为月经经血量过多，可肌注丙酸睾丸酮100mg，每日1次，连用3～5天，并可于月经第5日开始复方十八甲（避孕药）较长期服用，暂时避免月经来潮，以免加重贫血。如为年青女性可试用苯甲雌乙醇以达到止血目的。阴道出血一般多来自宫腔内出血，如子宫功能性出血，但对年青女性仍应注意除外流产、宫外孕等可能。此外有提出采用三联药（丙酸睾丸酮、乙酚及黄体酮），但对白血病病人不合宜，因止血后尚 有撤退出血问题，年龄较大的妇女可请妇科会诊，可否采用棉酚治疗，促使绝经。若出血量很大，不能止住，亦需征求妇科意见有无子宫填塞或子宫切除的适应证。&& （4）鼻衄：是白血病最常见的出血。出血量不大时，鼻部冰袋冷敷，局部压迫止血可用沾有肾上腺素、麻黄素等血管收缩剂的纱条填塞，或沾有凝血酶、中药止血粉等纱条填塞。若出血量大需请耳科医生协助前、后鼻道均填塞。需要注意的是填塞物应于48h，最迟不能超过72h取出，否则易引起局部继发感染。&& （5）牙龈渗血：亦可采用局部冰敷或压迫止血（附以止血药物），佐以1.5%双氧水或凉血、止血的中药汤剂含漱。&&& 3.获得性凝血因子异常的出血 一部分已确诊的白血病在门诊进行化疗，晚期病人应用大剂量化疗有时对肝功能有明显损害，例如ALL晚期应用左旋门冬酰胺酶或中～大剂量氨甲喋啶等治疗，若发生出血而急诊时，应想到此种可能性。因许多凝血因子是在肝脏合成，肝有实质性损害时易发生出血倾向，其中以维生素K依赖性凝血因子的合成障碍最常见。除应停止化疗外，应输新鲜血浆，并给以维生素K静注及保肝治疗。
&&& （二）发热
&&& 白血病患者若以发热为首发症状急诊时，如不详细查体常可误为感冒等；应注意检查有无皮肤、粘膜苍白、出血点，不对称的眼球突出（眼眶为绿色瘤的好发部位），牙龈乳头是否肿胀、增生、易出血，口腔有无溃疡，唾液腺及泪腺有无肿大，胸骨后有无疼痛，肢体骨及关节有无触痛，肝、脾、淋巴结是否肿大等。如有可疑应查全血象，仅查白细胞计数易于漏诊。发热主要与感染有关，因正常白细胞减少以及免疫功能降低所致。其次与白血细胞增殖代谢亢进有关。初发的白血病未治前早期的发热，一般较易控制；而经过多次化疗病情未控制或复发及晚期病人的发热较难控制。因经多次化疗机体免疫功能低下，加以粒细胞减少，炎症反应低下，感染部位多而潜在，常不易找到明显的感染灶。尤其患者经常到医院就医，而医院病原菌多而杂，且常为耐药菌株或真菌、病毒等。遇到白血病长期发热而未得到控制者，应注意①积极寻找感染灶及病原菌的检查，可摄胸片、血培养（包括厌氧菌培养）、咽拭子及痰培养，痰抗酸杆菌及口腔涂片等检查。②根据医院资料经细菌学证实的感染中，革兰阴性杆菌的感染明显高于革兰阳性球菌的感染，因此，在未获得细菌培养结果前，选择包括对革兰阴性杆菌有效的广谱抗生素，或联合有针对性的抗菌药物，并最好经静脉给药。③注意除外真菌感染，可多作口腔或痰涂片检查，如发现有鹅口疮，并疑及有呼吸道或胃肠道真菌感染时，可加用5-氟胞嘧啶或克霉唑治疗。④若长期发热而自觉症状尚好，未找到明确感染灶者亦可试用抗痨试验治疗一时期。⑤中性粒细胞明显减少者，有条件时输粒细胞或输新鲜血细胞成分（离心沉淀移去血浆）。⑥凡局部有感染灶者应注意同时进行局部处理，如口腔溃疡感染、肛周感染、软组织感染等可局部清洁后加用中药外用等治疗。⑦初治或白血病复发伴发热而又未发现明确的感染灶时，可能为白血病本身所致，可在抗感染的同时进行化疗。
&&& （三）贫血
&&&& 白血病的贫血有时与出血程度并非平行，因贫血是由于红细胞生成受抑制，并与红细胞寿命缩短、无效性生成增加以及溶血或广泛出血丢失有关。一般早期ANLL较ALL贫血为明显，尤以M6型。白血病进行化疗亦常加重贫血，如化疗引起骨髓抑制贫血更为明显。严重贫血可诱发心力衰竭而导致急诊，此时应及时输红细胞或新鲜全血，并给以利尿剂、氧吸入等，单纯给强心药物并无益处。在CLL病人约有20%～30%患者在晚期可发生自家免疫性溶血性贫血（抗人球蛋白试验阳性），应给以肾上腺皮质激素治疗。
&&& （四）骨及关节剧痛
&&& 白血病细胞大量增殖浸润骨皮质和骨膜可造成肢体骨及关节剧痛，但局部无红、肿、热现象。此情况多见于ALL，有时见于CML急变时。病人常呼叫，辗转不安，遇此情况应提高警惕，免误诊为风湿病。确诊后需给以强效镇痛剂，并及时早日给以化疗。
&&& （五）急性肾功能衰竭
&&& 急性白血病化疗时因有大量白细胞被破坏，血尿酸更加增高。若化疗期间胃肠道反应重（呕吐、进食少），则脱水尿少，当肾小管pH低于5.5，则尿酸易在远端肾小管、集合管结晶沉淀，造成阻塞性肾脏损害，严重者产生急性肾功能衰竭。此时应补液、静滴碳酸氢钠以碱化尿液，必要时进行血透析或腹膜透析。&&&& （六）中枢神经系统受侵犯
&&& 白血病细胞浸润中枢神经系统甚为常见，尤以ALL发生率高。中枢神经系统白血病可发生在白血病病程的任何阶段，虽然大多数病例发生于白血病确诊后，甚至常在白血病治疗完全缓解后，因此，不难诊断。但有一小部分（本院资料约11.2%）却以头痛、呕吐、脑神经麻痹、尿潴留，甚至昏迷为首发症状，虽然于急诊时已作腰穿，但由于未作脑脊液找幼稚细胞检查，也可误为结核性脑膜炎。若能仔细查体此时患者多已有贫血，如作全血象检查，常可及时发现白血病。因此，提高此方面认识，多加以警惕，及时作出正确诊断也是不难的。脑膜白血病确诊后可腰椎穿刺、鞘内注射氨甲喋呤10mg及氟美松2mg，但注射要缓慢，边注射边反覆抽吸脑脊液与药液混匀，以免药液浓度高而刺激脑脊髓。
&&& （七）其他
&&& CML患者由于巨脾个别病例于诊断前、后因外伤可发生脾破裂而急诊，此时需紧急手术治疗。某些化疗药物如柔红霉素注射到血管外而发生局部肿胀甚至坏死而急诊，或化疗药物的副作用，如出血性膀胱炎等。
&&& 石家庄智魁中医血液病医院是一家专业的血液病医院，如您有血液病方面的疑问或是需要血液病专家的帮助，可直接咨询右边的在线医师或是拨打专家热线99进行咨询！扩展阅读：
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【中图分类号】R248&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】B&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（5-02
&&&&&&& 再生障碍性贫血是由于多种原因导致骨髓造血干细胞的数量减少和(或)功能异常，造血功能衰竭，致使红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一种全血细胞减少的综合病症。临床以较严重的贫血、感染和出血为特征。
&&&&&&& 1　一般护理
&&&&&&& 1.1 病室保持空气新鲜，温湿度适宜，以减少细菌的附着，每天用紫外线照射病室2次，每次30分钟至1小时。注意保暖，防止受凉。重症再障病人应限制探视，应采取保护性隔离。
&&&&&&& 1.2 重症病人绝对卧床休息，慢性病人贫血不严重者可适当活动。
&&&&&&& 1.3 给予高维生素、高蛋白、富营养、含铁、易消化的饮食，如动物内脏、鸡、瘦肉、豆类、蛋、新鲜蔬菜及水果等。忌食油炸、生硬食物。有出血倾向者应给予无渣、半流质饮食，消化道出血时应禁食。
&&&&&&& 1.4 注意病人体温变化，每4小时测量1次。高热时可采用物理降温，如冰袋、冰帽、冰敷。不宜用酒精擦浴。嘱病人多饮水，保证摄入足够的水分。
&&&&&&& 1.5 密切观察病人皮肤有无出血点及瘀斑，有无血尿与血便。如出现恶心、呕吐、视力模糊、意识障碍，提示内脏或颅内出血的可能。对于少量鼻腔出血者可用0.1％肾上腺素浸润棉球填塞止血，仍出血不止时，可请耳鼻喉科医师协助填塞；齿龈出血者可用明胶海绵片压迫止血；眼底出血者可出现视物模糊或失明；尿道出血者应注意会阴部的清洁卫生，防止感染。密切观察病人的生命体征及出血量，做好护理记录。
&&&&&&& 1.6 预防和控制感染：注意病人口腔、呼吸道、泌尿道的清洁卫生。加强重症病人的床边护理，保持病人口腔和皮肤的清洁。高热汗出后应用温水擦浴，更换衣服。皮肤避免搔抓。每次便后用1∶5000高锰酸钾溶液清洗肛周。女病人经期注意外阴清洁。感染发热者，应选用对致病菌有效而对造血功能无损害的抗生素。各种注射、穿刺应严格遵守无菌操作，尽量不做肌肉注射。
&&&&&&& 1.7 病人使用雄激素后，日久可出现痤疮、毛发增多或女病人停经、男性化等现象；使用糖皮质激素可出现向心性肥胖，但停药后可逐渐恢复正常，故必须向病人解释清楚，解除其顾虑。肌肉注射时局部易发生硬块或血肿，宜做温热敷，并应每日更换部位交替注射。
&&&&&&& 1.8 重症病人由于病情发展迅速，疗效差，易产生恐惧心理。慢性病人由于病程长，治疗效果不明显易产生焦虑心情，应多关心体贴病人，及时了解并解除他们的思想顾虑，鼓励病人配合治疗。
&&&&&&& 2　辨证施护
&&&&&&& 2.1 热入营血
&&&&&&& (1)高热、出血者应绝对卧床休息，平卧位，头偏向一侧。减少不必要的搬动和检查，以免加重出血。
&&&&&&& (2)观察病人出血的部位、颜色和量的变化，若出血者，应尽量减少各种注射，或注射后轻压针眼处5min，避免皮下出血、瘀斑。牙龈出血者，可用冷水反复漱口或用明胶海绵，压迫止血。鼻出血者，可用冷毛巾置于鼻额部，并用干棉球蘸黑山栀粉或云南白药压迫止血，出血严重者可用油纱条填塞止血。密切观察有无脑出血的先兆，随时观察病人面色、唇甲、脉象及生命体征，若出现面色苍白、冷汗淋漓、心率增快、血压下降，应立即报告医师，配合抢救：保暖、给氧、建立静脉通道、输血。
&&&&&&& (3)可选用清热解毒，凉血止血犀角地黄汤合黄连解毒汤煎服，宜凉服。
&&&&&&& (4)本型为重症，中药宜频服，犀角或水牛角应另炖服。
&&&&&&& (5)高热、出血者，病人易紧张、忧虑、急躁，情绪过急则火动于内，气逆于上，迫血妄行而加重病情。
&&&&&&& 2.2 气血两虚
&&&&&&& (1)对气血不足心悸者，要适当休息，不宜过多活动。
&&&&&&& (2)饮食以补气养血、增强营养为原则。宜食瘦肉、蛋类、奶类、鱼类、红枣、甲鱼、木耳及新鲜水果、蔬菜。可常以参、芪、桂圆等煎汤或加梗米为粥食用。忌烟酒及辛辣、香燥之品，以免加重出血。
&&&&&&& (3)常出血者，可用茜草根，艾叶各30g，研末蜜丸，以乌梅煎水送服。
&&&&&&& (4)大出血者，可煎独参汤频服，血虚者应以补气为先。
&&&&&&& (5)注意口腔清洁，如口腔出血、糜烂、溃疡者，可用野蔷薇花、野菊花、五倍子、黄芪、板兰根煎汤漱口。
&&&&&&& 2.3 脾肾阳虚
&&&&&&& (1)病室温暖，阳光充足，空气新鲜，避免对流风，防止外邪侵袭而加重病情。阳虚者应注意保暖，防止受凉感冒。
&&&&&&& (2)重者卧床休息，安心静养；轻者适当地活动，或以温水泡肢，或以红花酒精按摩等以助气血运行。
&&&&&&& (3)饮食应给予高热量的温补之品，如牛、羊、狗肉类，忌生冷，酌加葱姜、椒桂等调味品，以助温运脾阳。
&&&&&&& (4)中药浓煎温服，少量频饮，服药困难者可鼻饲或静脉给药。
&&&&&&& 2.4 肝肾阴虚
&&&&&&& (1)病室偏凉、湿润。危重者卧床休息，少移动，保持清静。
&&&&&&& (2)饮食易消化、富营养、宜稀软。选食润燥生津之品，如番茄、梨、菠萝、杨梅、百合等，或多饮新鲜甘蔗汁等。病情好转后可食甲鱼、木耳、淡菜等以滋养肝肾。忌香燥、辛辣、煎炸等助热之品。
&&&&&&& (3)选用滋补肝肾的大补元煎汤服。
&&&&&&& (4)补益剂宜空腹时服用，以助药效发挥。
&&&&&&& (5)宜针不宜灸，忌温热疗法，如药熨，熏蒸等。
[1]徐文江;杨淑莲;李青;邸海侠;乔子剑;再障生血颗粒治疗再生障碍性贫血的临床观察[J];中国实验方剂学杂志;2010年03期.
[2]李校天.妊娠合并再生障碍性贫血护理[J].中国全科医学，)：451456.
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核心提示：血友病（是一组由于血液中某些凝血因子的缺乏而导致患者产生严重凝血障碍的遗传性出血性疾病，男女均可发病，但绝大部分患者为男性。包括血友病A(甲）、血友病B（乙）和因子XI缺乏症（曾称血友病丙）。前两者为性连锁隐性遗传，后者为常染色体不完全隐性遗传。血友病在先天性出血性疾病中最为常见，出血是该病的主要临床表现。
　　出血时的冰敷疗法使用指南：
　　一、冰敷有什么好处?
　　1、减少疼痛
　　2、减少
　　3、减少肿胀
　　4、减缓出血
　　5、减少肌肉痉挛
　　二、应该使用哪种冰敷方法?
　　对受伤部位使用冰敷时有很多种方法。下面是一些建议：
　　1、冰袋法
　　用湿毛巾包裹碎冰(或一袋冷冻的豌豆或玉米粒)。将毛巾和其内的冰牢固地包裹在受伤的部位(大的冰块不容易服服帖帖地包裹住关节)。冰敷10一15分钟。
　　2、低温袋(凝胶袋，化学低温袋)
　　用潮湿的薄毛巾包住低温袋并保持它的柔韧性，然后将它按受治疗部位的形状来塑形。绝对不要将低温塑胶袋直接按在皮肤上。用低温袋冰敷10一15分钟。
　　3、冰杯/冰按摩
　　在小纸杯或做冰棒的模子中装上水，放入冰箱冰冻以备不时之需。用时将冰块直接在受伤部位摩擦，柔和地做上下移动或圆周运动。手边准备一条毛巾吸去融解流下的水。
　　轻轻地按摩5一7分钟。这种冰疗法是非常冷的。
　　4、冰浴
　　把冰块放入盛有冷水的桶中。将受伤的肢体放入水中5一15分钟。这种方法对脚踝、脚、手腕和手非常适合，但同样也是非常冷的一种方法。
　　三、冰敷时注意事项
　　1、不要在开放的伤口或擦伤处使用冰敷;
　　2、不要在血液循环不好或感觉很差的受伤部位使用冰敷;
　　3、确认本人能够耐受冰敷。一些小孩子可能觉得冰敷比出血的感觉更不舒服;
　　4、冰敷疗法的时间一定不要超过推荐的时间。冰敷的时间过长(超过15分钟)会引起肌肉，并且还可能会引起血流的增加!
（实习编辑：邝丽琼）
常见症状： 并发症状：相关检查： 推荐用药：
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