我是乡村医生60岁未办理退休手续79年在镇卫生院交了养老保险费，子女在外地办了养老保险我再参加新农保_百度知道
我是乡村医生60岁未办理退休手续79年在镇卫生院交了养老保险费，子女在外地办了养老保险我再参加新农保
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新农保制度实施已满60周岁、未享受城镇职工基本养保险待遇用缴费按月领取基础养金其符合参保条件应参保缴费(外工作已经缴纳社保,直接带身份证公司缴纳社保局具缴纳证明给家登记即用参加农村养保险)；距领取龄足15应按缴费允许补缴累计缴费超<img class="word-replace" src="/api/getdecpic?picenc=0af；距领取龄超<img class="word-replace" src="/api/getdecpic?picenc=0af应按缴费累计缴费少于15
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出门在外也不愁村卫生室建设与乡村医生管理的问题解析与对策建议
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编号：建议1302号
建议主题：村卫生室建设与乡村医生管理的问题解析与对策建议
建议类别：民生类
政治面貌：中共党员
提交时间： 19:33:34
内容：村卫生室建设与乡村医生管理的问题解析与对策建议陈益高据悉，政府相关部门正针对村卫生室和乡村医生酝酿国家层面的管理政策。出于对农村卫生事业的责任感和对农村卫生改革的期待，笔者结合自己农村卫生调研成果，本着实事求是的态度，从农村基层卫生工作者的视角，用比较客观的表述方式，对村卫生室建设与乡村医生管理目前面临的现状和存在的问题进行了深度解析，谨期尽可能地为国家医药卫生改革决策层出台村卫生室管理方案及做好乡村医生规范化管理提供一些技术支持。本文共分五章：第一章
村卫生室的现状和存在的问题村卫生室是农村三级公共卫生网的网底，是距离农村人口最近的农村基层非营利性公共卫生机构，承担了农村基本医疗与公共卫生的大部分工作。现将主要医疗卫生职责及存在的问题作以归纳：一
村卫生室所承担的医疗卫生职责一是向农村人口提供基本医疗服务。主要是以下六类疾病：①就近抢救中毒、溺水、触电、休克等急诊患者；②诊治常见病与多发病；③对进行性加重病人在程度轻微阶段进行诊治；④对行动不便的老年患者与卧床不起的重症患者进行上门服务；⑤对一些被上级权威性医疗机构放弃治疗的农村绝症患者进行对症治疗与临终关怀；⑥处理轻度烫伤、烧伤、创伤等伤科疾病。虽然村卫生室服务能力有限，但农村医疗卫生需求要求其提供的医疗服务必须是全科医疗服务。二是向农村人口提供公共卫生服务。农村防疫与妇幼保健这两项公共卫生工作都由村卫生室具体负责实施。防疫工作包括新生儿出生登记；完成辖区内儿童计划免疫与其它季节性免疫接种任务；负责本辖区传染病与流行病的防控与呈报等。妇幼保健工作包括儿童的4:2:1体检；孕妇保健与产后访查、高危孕妇管理；完成 0～7岁儿童报表、孕产妇保健卡、体弱儿童专案管理记录册、儿童保健手册、育龄妇女管理登记表等报表的登记与呈报；负责0～5岁婴幼儿的死亡报告等。三是从事其它农村卫生工作。监管辖区内食品安全，预防和参与处置公共卫生突发事件；承担农村计划生育技术服务及改水改厕的技术指导；开展农村爱国卫生活动；对农村人口进行健康体检、建立健康档案，开展健康咨询服务；负责参加新型农村合作医疗的费用收交与门诊报费等。二
村卫生室的现状及存在的问题虽然，村卫生室在农村医疗卫生事业中所处的地位不容低估，所发挥的作用毋容置疑，但就目前村卫生室的现状来看，其建设与发展还存在许多问题，主要表现在以下四个方面：一是村卫生室简单的医疗服务职能设置难以适应农村人口日益升级的健康需求。原因在于我国绝大多数村卫生室所有制形式都是私有制，在国家既没有明确其公共属性又没有财政扶持的情况下，几乎所有的村卫生室都将治病、卖药、赚钱作为生存之道。这种单一的医疗服务职能设置，既无法体现农村医疗服务的社会公益性；又无法满足农村人口“身体健康状况有地方查、患了病有地方治、就疾病与保健方面有了疑惑有地方问”这样一个最起码的健康需求。与此同时，乡村医生的劳资不是来自农村公共卫生工作，而是来自诊病卖药，也就是说农村公共卫生工作搞得越好，病号就会越少，医生的医疗收入就会越低。只要这种体制矛盾不解决，就不可能在农村将“预防为主，防治结合”的卫生方针落到实处。二是村卫生室普遍面临生存困难。由于“新医改方案”出台以前，国家未能对村卫生室和乡村医生的社会属性给予明确，各级财政对村卫生室长期投入不足，再加之我国城乡医生待遇歧视长期存在，绝大多数农村医生没有财政工资，而农村青壮年大都外出务工，留守人口以老、妇、幼、残为主，医疗服务购买力薄弱，且近年来国家发展改革委员会为了缓解看病贵，将药品价格一降再降，使村卫生室目前仅凭医疗收入很难维持正常运转。目前农村大多数村卫生室在生存和发展上都面临较大困难，农村三级公共卫生网的网底已被撕破。三是村卫生室的举办模式与建设方式五花八门。目前，我国的村卫生室主要有村集体办的、有乡卫生院设点办的、有几个乡村医生入股办的、有乡村医生私人办的……举办形式各式各样。村卫生室业务用房有村集体免费提供的、有租借村两委的、有租用村民家的、有卫生院投资建的、有村民集资建的、有乡村医生自家建的、有利用国家相关项目建的、有中国红十字基金会等慈善机构援建的、有利用国家项目资金将村卫生室与村委会联建的……阵地建设五花八门。在村卫生室执业的医务人员有执业医师、执业助理医师、乡村医生、还没有取得执业资质的医学中专生……医疗服务水平参差不齐。由于目前村卫生室的所有制性质没理顺，举办形式不统一，阵地建设不规范，医生人数不固定，执业能力不平衡，给村卫生室建设的模式统一和规范化管理增加了技术难度。尤其值得注意的是，笔者调研发现，一些县区以“室户结合”的形式给予一些村卫生室项目经费，默许将村卫生室与村医住房联建，这种建设模式，不但会造成国有资产流失，而且还有可能因村医更换而引发产权纠纷，导致国家出了钱，确不能建好一个稳定的村卫生室。四是村卫生室的社会属性界定不清楚，隶属关系不明确。虽然，村卫生室一直在农村医疗卫生工作中发挥着极其重要的作用，但在“新医改方案”出台以前，国家既没有明确村卫生室的社会属性，又没有明确村卫生室的隶属关系，还没有出台规范的管理制度，使政府对村卫生室进行建设投入以及卫生行政部门对村卫生室进行监督管理都缺乏必要的政策依据。这是建国60年来，尤其是改革开放30年来，在我国各项事业都取得了举世瞩目成就的同时，而农村卫生事业的发展却不尽如人意的主要原因之一。悉知，而今我国仍有将近12%的行政村没有设立村卫生室，值得深思。第二章
乡村医生的现状及存在的问题目前，我国有乡村医生89.4万人，其中包括在村卫生室工作的12.9万执业（助理）医师。从农村卫生发展进程来看，乡村医生坚守在农村卫生最前沿，确保了农民医疗服务的可及性，为扭转农村落后卫生面貌作出了不可磨灭的历史性贡献。从医疗卫生全局来看，村卫生室与乡村医生是我国医疗卫生体系的重要组成部分，乡村医生为发展农村卫生事业和提高农民健康水平发挥着极为重要的作用。从医疗卫生职责来看，乡村医生是为农村人口提供基本医疗服务与公共卫生服务不可或缺的一支重要力量。然而，由于受历史原因、卫生体制、人事政策等诸多因素影响，长期以来，乡村医生身份不明、职责不清，工资待遇缺乏保障，社会福利没有着落，使农村基层卫生人才队伍建设滞后，成为制约我国农村卫生事业可持续发展的短板。一
乡村医生队伍的现状与存在的问题虽然我国乡村医生的医疗水平和整体素质较前些年有了明显提升，但目前村卫生室的医疗服务供给能力还是难以满足农村人口的基本卫生需求，与农村人口的期望值之间还存在很大差距。具体体现在“八个差”上：一是发展农村卫生事业的整体观念差。绝大多数乡村医生只看重医疗收入，对各级党政出台的农村卫生政策、卫生法律法规，不关心、不重视、不了解、不掌握，各行其是，缺乏农村卫生发展的整体观念，缺乏农村卫生改革的参与热情。二是业务能力差：集中反映在两个方面。一方面，如果通过执业助理医师资格认证才算具有执业资格，乡村医生绝大多数都还没有执业资格。另一方面，乡村医生缺乏业务更新，诊疗方法老化。由于信息渠道不畅，乡村医生又缺乏对医学知识更新升级的主动性，使乡村医生在获得医学的新进展、新技术等方面，表现得不尽如人意。在公共卫生工作中，乡村医生对农村流行病、传染病缺乏相应防病控病的知识与方法，对农村人口客观存在的许多不良卫生习惯及不文明的生活方式，缺乏行之有效的健康教育和健康干预方式。在基本医疗服务中，乡村医生缺乏对各种农村常见病治疗的适宜技术，对急性和慢性病人出现的各种症状的处置行为大多欠规范，对药品不良反应信息、用药经验和正确使用新药等知识，知之甚少。总之，目前村卫生室从业医生的技能水平难以满足农村基本医疗服务需求。导致这一尴尬的主要原因在于，乡村医生的待遇多年来未与执业资质挂钩，许多乡村医生只要通过了执业资格认证便外出“挣大钱”，留守农村的基本上都是一些老医生与业务能力较差的医生，致使农村医务力量十分薄弱，使关系到农民朋友切身利益的医疗质量很难得到保证，他们很多时候看病花冤枉钱，对农村卫生改革与基层卫生机构意见很大。虽然，近年来各地已经意识到这一问题的严重性，并采取了包括利用项目经费进行培训在内的一系列补救措施，但形势依然十分严峻。三是加强自我学习的意识差。乡村医生缺乏自我学习动力，医疗服务技术水平参差不齐。乡村医生加强自我学习，至少可以达到三赢：一是乡村医生通过学习，考取相关资质，对自我发展与解决其切身利益十分有利。二是乡村医生加强自我学习，对提高业务能力，提升竞争能力和拓展业务十分有利。三是乡村医生通过自我学习，业务水平提高了，诊治方式规范了，不但可以避免医疗事故和医疗纠纷的发生，而且还可以尽量让农民朋友看病不花“冤枉钱”，对缓解“看病贵”十分有利。然而，虽然目前少数乡村医生经过刻苦学习，通过国家考试获取了执业（助理）医师资格，但在切身利益方面却与其他乡村医生无差别。也就是说，对乡村医生考取执业资质没有激励机制，严重遏制了乡村医生自我学习的积极性。这是乡村医生医疗技术水平总体偏低和绝大多数乡村医生目前没有执业资质的主要成因之一。为适应医改新形势，满足农村人口健康新要求，建立健全乡村医生自我学习激励机制，靠让乡村医生争取通过执业资格考试的办法，来逐步提高乡村医生综合素质与防病治病能力，非常必要。四是社会关系协调能力差。乡村医生普遍缺乏社会关系协调能力。所谓社会关系协调能力，主要指乡村医生应当具备能协调好上下级关系、集体与个人的关系、医生与医生之间的关系以及医生与农民群众的关系的能力。这是新时期农村卫生工作给乡村医生提出的新要求。而绝大多数乡村医生目前却既不具备这种协调能力，又不注重对这种协调能力的自我培养。一方面，预防保健、新农合、健康教育、健康体检、健康建档和亚健康人群管理等工作都离不开村社干部的支持，而我们的乡村医生由于“半农半医”，身份尴尬，仅凭一己之力，很难调动全村各方面力量，参与配合全村公共卫生工作。另一方面，一些乡村医生不善于处理同行之间的关系，为拓展业务采取恶性竞争，习惯用贬低别人的方式来抬高自己，我说你不行，你说他不行，他说我不行，这样就给了农民朋友一种印象，那就是村卫生室的乡村医生都不行。这不但会给每个乡村医生造成伤害，而且还会给村卫生室的建设与发展带来消极影响。随着农村卫生事业的不断发展，培养社会关系协调能力，将会成为每一位乡村医生的必修课。五是竞争力差：在市场经济作用下，医疗卫生行业国有、集体、私营、中外合资的多元化卫生服务竞争势态已经形成，农村不同形式医疗机构之间无序过度的恶性竞争客观存在。但处于农村卫生事业最前沿的村卫生室和乡村医生由于受种种客观因素制约，在农村医疗行业基本上没有竞争力可言，普遍面临十分严峻的生存威胁。六是防范执业风险的意识差：由于乡村医生受到业务能力差，执业环境差，没有辅助检查设备等许多主客观因素制约，执业风险的防范能力相当薄弱。从笔者收集村医的许多处方发现，中西医处方都存在极不规范的问题，一但发生医疗纠纷，将会处于非常不利的地位。七是执业环境差：不仅体现在一些村卫生室破烂不堪，更令人担心的是，乡村医生诊治所有疾病（特别是传染病）都没有任何防护措施，由于国家还未建立相关的保险体系，一但发生职业性感染，只有自认倒霉。八是村医新老交替衔接差。具体表现在，农村师承学医已基本绝迹，医科毕业生又不愿下农村，业务开展得好的一取得执业资格就跑了，即使院长凭私人感情留住了一些医生，也因为待遇问题无法解决，留得住医生的身，留不住医生的心，导致村医老化严重。如果村医新老交替衔接差的问题不能引起农村卫生改革决策层的高度关注并加以解决，那么农村卫生事业后继无人就不仅仅是杞人忧天！二
乡村医生队伍建设与发展的制约因素乡村医生队伍建设与发展的制约因素主要体现在“三个歧视”上：（一）政策歧视——新医改方案未对城乡基层卫生机构一视同仁。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（年）》未能将农村卫生室与城市社区卫生服务站放在同等地位加以重视。根据新医改方案相关规定，城市社区卫生服务中心（站）的人员编制及劳资保障都有章可循。而由于我国卫生系统人事编制及相关福利政策一向仅下沉到乡镇卫生院，使村卫生室的执业（助理）医师与乡村医生，至今还被排斥在卫生编制之外。相关项目政策歧视村卫生室执业医师。为解决部分乡镇卫生院缺少执业医师的实际困难，国家出台了招聘执业医师到乡镇卫生院上班的项目政策。卫生部、财政部《关于开展乡镇卫生院招聘执业医师试点工作的指导意见》（卫人发【2008】26号）、卫生部办公厅《关于做好乡镇卫生院招聘执业医师试点工作的通知》（卫办人发【号）等政策性文件，既不将村卫生室执业（助理）医师列入招聘范围，又不针对其出台相关政策，对村卫生室执业（助理）医师构成明显的政策性歧视。财政补助政策对乡村医生构成地域性歧视。《医药卫生体制改革近期重点实施方案（年）》“政府对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助，补助标准由地方人民政府规定”存在两个缺陷：一是将乡村医生的劳资保障责任交给地方政府，一些必须依靠中央财政转移支付才能维持正常运转的贫困地区地方政府，对维护好乡村医生正当的劳资权益存在很大困难。二是该方案未限定最低补助标准，给地方政府核定补助标准预留了伸缩空间。从二○○九年四月十六日卫生部网站发布的《全国各地乡村医生公共卫生服务补助情况通报》看，补助标准地区性差距巨大，最低的每年补助仅300元，最高的补助6000元，悬殊差距高达20倍。地区间财政补助标准差距过大，势必造成越是在艰苦地区工作的乡村医生，其待遇越低，从而导致农村地区卫生发展的“马太效应”。（二）法律歧视——相关法规对乡村医生劳资权益赋予含糊。《中华人民共和国乡村医生管理条例》第二十三条第五款虽赋予了乡村医生“获取报酬”的劳资权益，但条例没有界定乡村医生的报酬来源是政府补助还是患者支付，导致乡村医生的劳资保障缺乏法律依据。法定劳资权益等同画饼充饥。《中华人民共和国执业医师法》第二十一条第六款，赋予了执业（助理）医师“获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇”的法定权益，但我国现行医师人事编制政策仅下沉到乡镇卫生院，导致目前村卫生室的执业（助理）医师无法享受到《执业医师法》所赋予的法定劳资权益。村卫生室医务人员工作职能无法律定位。虽然《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》既明晰了村卫生室的定位（农村三级公共卫生网网底），又明晰了村卫生室的医疗卫生职责（村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作），但对村卫生室医务人员的工作职能却未能给予应有的法律定位。目前，由于乡村医生的隶属关系不明确，在使用上，与政府、卫生行政主管部门、医疗机构等任何独立法人单位都不存在劳动合同关系，使乡村医生所从事的医疗卫生职能一直不受《劳动法》保护。如具有合法资质的乡村医生，如果调动工作，在村卫生室工作时限不算工龄，在工作岗位上发生了意外不算工伤等等。（三）行业歧视——卫生与教育，一个涉及公民的身体素质，一个涉及公民的文化素质，是公民谋求自我发展和提升民族整体素质必不可少的两个重要民生行业。按理讲，无论是城市还是农村，这两个社会属性基本相同的民生行业从业者应该享受到公平的国家待遇！但事实并非如此。我国的乡村医生与民办教师同生于上世纪５０年代，是社会各界公认的农村“孪生兄弟”。但随着农村改革与社会变迁，这对“孪生兄弟”却有着截然不同的身份和命运，民办教师早已转为公办，其工资福利、养老医疗等问题全都解决了，而乡村医生目前还处于被边缘化状态，使这个群体至今无从享受经济社会发展成果。更令人不可理喻的是，教育行业从业者的工作岗位越是在农村基层，待遇保障得越好，而医疗卫生行业的从业者则恰恰与之相反，工作岗位越是在农村基层，待遇却越差，甚至没有待遇。第三章
农村卫生改革及村卫生室建设对策建议为了实现农村人口能就近“有地方看病、有医生看病、看得好病、看得起病”和“小病轻病不出村、常见病多发病不出乡、疑难大病不出县”的农村卫生改革目标，国家已采取多种形式来强化农村医疗服务体系建设。新医改方案提出，3年内将实现全国每个行政村都有卫生室，这一决策令人鼓舞。但由于农村医药卫生事业的历史欠账太大，使农村卫生改革所面临的形势相当严峻，任务相当艰巨，技术层面的情况相当复杂。现就技术层面对农村卫生改革和村卫生室建设提出以下对策建议，供医改决策层参考。一
化解医疗体制矛盾，科学设计新的农村医疗体制过去，我们一方面要求把村卫生室建成能为农村人口提供基本医疗服务与公共卫生服务的非营利性医疗机构，一方面又不给村卫生室提供相应的财政扶持，这种“又要马儿跑得好，又要马儿不吃草”的矛盾作法，导致村卫生室的医疗行为普遍采取自给自足、自生自灭的企业运作模式，根本就无法体现农村医疗服务的社会公益性。与此同时，乡村医生的主要收入来源不是来自于农村公共卫生工作，而是来自于诊病卖药，也就是说农村的公共卫生工作搞得越好，病号就会越少，乡村医生的医疗收入就会越低。这种自相矛盾的体制设计，不可能在农村将“预防为主，防治结合”的卫生工作方针落到实处。因此，要结束农村卫生这一尴尬，就必须科学设计新的医疗卫生体制，让各级政府承担起农村基本医疗与公共卫生职责。笔者认为：政府在举办农村基层公共卫生机构时，应当将遵循农村卫生事业的公益性作为选择方向，具体可以将四个“公”字作为实现路径。即：政府加大公共财政投入，强化农村公共卫生机构建设，将农村公共卫生机构建成非营利性公有制卫生机构，以确保农村医药卫生事业的社会公益性。二
将村卫生室建设纳入政府刚性职责就我国卫生国情而言，８亿农民看病远、看病难表现得更加突出。从农村自然条件、幅员面积、人口分布和医疗服务可及性来考虑，由于村卫生室是距离农民最近的农村基层非营利性公共卫生机构，对保障农民健康所发挥的作用非常明显。可以说，村卫生室建设得如何，将关系到农村卫生改革的成败。因此，政府在已明确乡镇卫生院为全民事业单位的基础上，也应当进一步明确村卫生室的公共属性，将切实抓好村卫生室建设纳入农村卫生改革规划，确保每个行政村都有一所达标卫生室。这样，既可以切实解决农村人口的医疗卫生问题，又可以优化广大乡村医生的工作环境。三 明确村卫生室功能定位及从业医生工作的法律地位“新医改方案”虽然对村卫生室的功能已经给予了明确定位，但所出台的配套措施还有必要进一步细化。如村卫生室的设置原则、建设标准、职能和任务、业务收入、乡村医生的培训和考核等，都有必要逐一细化。村卫生室较乡镇卫生院相对弱势，国家层级的管理方案尤其要明确乡镇卫生院与村卫生室的职责分工及国家人均公共卫生经费投入的划分办法，尽可能确保村卫生室的正常运转。针对村卫生室医务人员的工作职能一直无法律定位这一问题，政府及相关部门在乡村医生的使用上，应当理顺人事制度，规范用人程序，明晰村卫生室医生卫生职能的法律地位，让村卫生室医生所从事的基本医疗服务与公共卫生服务能够受到《劳动法》保护。这是一个涉及乡村医生履行医疗卫生职责与获取劳资报酬是否具有合法性的核心权益问题。四
明确村卫生室所有权性质及其隶属关系目前，我国农村公共卫生网的所有权性质是：县区医院和乡镇卫生院（包括地名卫生院）属全民事业单位性质，村卫生室则是以私所有制为主。未能理顺农村三级公共卫生网的所有制关系，至少存在三个问题：一是，如果村卫生室的所有权归属为私有制，就会使农村卫生改革出现“若不进行建设投入，将无法有效解决农村人口的医疗问题，若投入又会造成国有资产流失”的两难境地。二是，如果村卫生室的所有权归属为私有制，国家将会因为农村三级公共卫生网的所有制性质差异，无法科学地明确村卫生室及从业者的隶属关系，对村卫生室的建设发展和乡村医生的规范化管理，将缺乏政策支持和理论依据。三是，一切私有资本都坚持逐利原则，只有国家公共资本才有可能更加注重民生利益与社会效益。如果村卫生室的所有权属为私有制，村卫生室所提供的服务体现得更多的将是趋利性，这样将无从体现村卫生室医疗卫生职能的公益性与服务性。因此，国家果真要秉持医疗卫生服务的社会公益性，就必须在构架农村基本医药卫生体系及出台村卫生室相关政策时，理顺农村三级公共卫生网的所有制关系，并在此基础上，明确村卫生室及从业者的隶属关系。笔者认为，对村卫生室隶属关系的明确，应当以行业归口的乡村卫生一体化管理为妥，如村卫生室的固定财产、人事、业务技术、资金运行、医疗行为、质量监管等均应由县级卫生行政机构受权乡镇卫生院管理，而从业者的组织关系应当隶属村支部，从业者的执业状况与医风医德等则应交由村两委会负责考评，以充分发挥社会监督作用。另外，为确保政府能够收到更多农村卫生绩效，建议让非党员村医进入村委会，让党员村医进入村支委会，给村医一定的事权，尽可能为他们能够开展好农村公共卫生工作创造条件。五
切实抓好村卫生室服务能力建设切实抓好村卫生室服务能力建设，主要应该从三方面着手：一是抓好服务场地建设。根据“一无三配套”（无危房，房屋、人员、设备三配套）的建设要求，由政府投入进行村卫生室标准化建设和设备配置。为避免造成农村卫生资源的不必要浪费，在村卫生室服务阵地建设上应当注意三个问题：一方面，建设过程中，应着眼于农村基本医疗服务与公共卫生服务的实际需要，在利用好现有卫生资源的基础上，本着服务场地建设的人性化、功能性与实用性，适度控制村卫生室的建设规模。另一方面，服务阵地建设与医疗设备和人才配置必然会存在时间差。为了处理好这个时间差，应当坚持先边远贫困山区后发达平原地区、先乡下后街道、先交通闭塞的村后公路沿线的村的建设原则，避免出现路边工程、政绩工程、形象工程，这样更加符合农村人口分布特点与医疗卫生实际需求。再一方面，为了充分盘活农村公共资源，应当结合新农村建设，统筹三农发展，跳出农村卫生来发展农村卫生。如四川省巴中市平昌县在搞村卫生室建设时，阵地建筑为两层，底层是村卫生室的业务用房，上层是党员活动室和村两委办公室，一举两得。这是一种能充分利用十分紧缺的农村公共资源的建设模式，值得推广。二是抓好农村基层卫生队伍建设。医疗服务的核心是医术，医生医术的高低将直接影响到医疗质量、医疗安全与卫生业绩。因此，医务人才对卫生事业发展起着关键作用。针对农村卫生人才结构与分布不合理，既缺乏“高、精、尖”专才，又缺乏适应农村卫生基层医疗卫生工作与公共卫生工作所需要的全才，在农村卫生人才建设方面应从四方面着手：首先，要重视卫生人才的理论和实践技能培养，逐步建立临床疗效评估机制，改革不适应卫生事业发展的卫生技术职称评审办法，抓住培养、吸引和使用人才三个环节，采取学历教育、短期培训等有效手段，努力建设一支结构合理、德才兼备的农村卫生人才队伍。其次，要根据各地的交通状况、人口密度以及医疗机构的分布情况，对村卫生室进行合理配置，将足额核定村卫生室的人员编制（每个行政村村医职数核定应不少于两人）与解决基层医生财政待遇等实际问题纳入农村卫生改革规划，逐步解决村卫生室缺医务力量、无工资待遇等具体困难。再次，应当准确把握城乡各级各类医疗机构对医务人才的需求特点，避免对医务人才培养的盲目性。城市高等级医疗机构的发展趋势是科室越分越细，对医务人才的需求也以“专才”为主，而真正需要医疗“全才”的是城市社区医疗机构与农村乡村两级基层医疗机构。这是目前我国城乡各级医疗机构对医务人才的需求特点。因此将农村基层医务人员逐渐培养成能够履行全科医疗服务的全科医生，应纳入我国农村卫生人才培养的长远规划。最后，“送卫生下乡”只是权宜之计，而非治本之策。与其送卫生下乡，还不如送卫生政策下乡。只要能够坚持城乡统筹发展，真正建立农村卫生人才成长激励机制，解决好农村执业（助理）医师的编制和待遇，切实维护好农村基层医疗机构医务人员的切身利益，何愁农村基层医疗机构没有优秀卫生人才？！三是完善村卫生室的医疗服务职能设置。根据新医改方案的要求与农村卫生工作的发展趋势，预防免疫、妇幼保健、健康教育和亚健康人群管理等，将成为村卫生室今后工作的重点。针对村卫生室普遍存在的“重治轻防”与服务模式单一，有必要结合新型农村合作医疗建立规范的农民定期健康体检制度，使许多疾病能够早发现、早确诊、早治疗，将许多疾病治疗在初发阶段。针对农村人口健康意识淡薄，普遍缺乏疾病防护和营养保健知识等实际情况，有必要在农村开展疾病与健康咨询工作。通过以上两项深得民心的医疗卫生服务职能设置，尽可能地将“预防为主，防治结合”的卫生工作方针在我国农村落到实处，切实满足老百姓“身体健康状况有地方查、患了病有地方治、就疾病与保健方面有了疑惑有地方问”这样一个最基本的医疗卫生需求，让农村医疗服务更趋人性化。值得庆幸的是，这一农村卫生工作理念已上升到国家层面的卫生政策，并开始付诸实施。第四章
切实维护好乡村医生的正当权益从某种意义上讲，乡村医生第一属性是人，第二属性是农村基层医务工作者。农村公共卫生和基本医疗是公共产品，乡村医生履行的是公共义务。他们除享有公民的基本权利外，还应享有医疗卫生领域所特有的权利。与此同时，乡村医生的权益维护与8亿农村人口的健康维护和农村医疗卫生事业可持续发展之间的关系极为密切。因此，我们不能将乡村医生的正当权益狭隘地理解为仅仅是乡村医生的劳资权益。我们还应当站在如何为8亿农民构筑更牢固的健康安全屏障，以及如何维护好农村医药卫生事业的发展权这一全局，来切实维护好乡村医生的正当权益。一
明确乡村医生身份数十年来，我国乡村医生既是履行医疗卫生职责的农村医务工作者，又是没有脱离承包土地的农民。就是在村卫生室工作的执业（助理）医师，也未能摆脱这一双重身份。这一“半医半农”的尴尬身份，让许多乡村医生都不同程度地缺乏对农村卫生事业的职业归属感。再加之“新医改方案”出台以前，国家长期对村级医药卫生机构定位模糊，对乡村医生的工作职责界定不清，既让乡村医生的隶属关系不明确，又让乡村医生的权益维护难上加难。而今给乡村医生应有身份的时机与条件似乎已经成熟。其理由有四：一是，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》让我国医药卫生事业重新回到了应有位置，真正实现了医药卫生事业的公益性回归。“意见”指出，医药卫生事业是重要的民生事业，基本医疗卫生制度是一种公共产品，要体现公益性。既然是公共产品，就需要体现政府责任。同时，“意见”也明确了村卫生室的应有地位与医疗卫生职责。乡村医生是新医改方案在农村基层的推动者与具体实践者，理应有一个恰如其分的身份。二是，随着国家新医改方案的不断推进，一系列惠民卫生政策将在农村实施，村卫生室的服务阵地会逐步得到改善，卫生服务职能设置会逐步得到完善。乡村医生在农村卫生工作中的地位与作用会更加凸显，农村人口与乡村医生相互依赖的关系也会进一步巩固。乡村医生常年扎根农村，与农民关系密切，具有地缘、人缘优势，了解农民的健康状况和卫生需求，是农民最贴心的健康守护者，农村医药卫生事业的可持续发展与广大农村人口的健康维护都离不开他们。三是，村卫生室的卫生职能决定了他具有其他公共卫生机构无法替代的绩效优势。从无到有、由轻到重，是疾病发生与衍化的固有规律，如果村卫生室将农村公共卫生与爱国卫生工作做好了，就能尽可能让农村人口不患病、少患病、患轻病；如果农村患者发病初能及时得到乡村医生有效治疗，让许多疾病痊愈在轻微阶段，就可让农村患者得到钱和身体都不吃亏的好处。通过行之有效的健康干预，让农村人口不患病、少患病、患轻病和避免疾病向中病大病发展衍化，是减轻农村人口医疗负担与政府卫生投入压力的有效途径。四是，历经30年的改革与发展，综合国力日益增强。国家在十几年前就有能力将民办教师转为公办教师，如今，国家已具备了给乡村医生“正名”的财政实力。乡村医生身份尴尬这一历史遗留问题能否妥善解决，将取决于相关领导人的认识与决心。既然《执业医师法》赋予了执业（助理）医师法定的劳资权益，新医改方案也明确了村卫生室的应有地位与医疗卫生职责，政府就应当充分考虑乡村医生数十年来对农村卫生事业的贡献以及他们对前途与命运的关切，给予乡村医生应有的社会地位和经济地位，结束“农民”给农民看病的历史，让乡村医生成为名正言顺、名符其实的农村卫生工作者。这样，既符合我国农村卫生发展战略，又符合农村卫生人才长远规划，政府也能收到更加显著的农村卫生投入绩效。二
解决村卫生室从业医生工作职能无法律保障问题乡村医生是党的各项卫生政策在农村的具体实施者和兑现者，他们所肩负的基本医疗服务与公共卫生服务任务特别繁重。国家将村卫生室纳入农村三级公共卫生网，对村卫生室这一农村基层公共卫生机构已经给予明晰的定位，但迄今为止，对村卫生室从业人员的工作职能却未能给予明晰的法律定位。如具有合法资质的乡村医生，如果调动工作，在村卫生室工作时限不算工龄，在工作岗位上发生了意外事故不算工伤，获取劳资保障缺乏法律依据等等，使卫生行政主管部门在农村医药卫生机构的用人制度上始终无法做到规范用人，给农村医药卫生事业留下了许多后遗症。由于乡村医生的隶属关系不明确，与政府、卫生行政主管部门、各级公立医疗卫生机构任何一家独立法人单位都不存在劳动合同关系，使乡村医生履行的基本医疗服务与公共卫生服务工作职能一直以来不受《劳动法》保护，这些具有普遍性的问题应当引起卫生改革决策层的重视。为了农村卫生事业的健康发展，理顺人事制度，规范用人程序，明晰农村医生医疗卫生职能的法律地位，极为必要。三
改革卫生人事制度，结束对农村医生的待遇歧视医疗服务的核心是医术服务，建好卫生人才队伍对提高医疗服务能力至关重要。乡村医生是我国卫生人力资源的重要组成部分，村卫生室的执业（助理）医师，更是稀缺的农村卫生人才资源。过去，由于农村卫生人事政策与卫生法律法规不配套、不协调，让村卫生室执业（助理）医师无法享受到《执业医师法》所赋予的劳资权益。在此情形下，政府有必要改革卫生人事制度，结束对农村医生的编制歧视。一种办法是沿用原来的卫生人事编制政策，但应变按行政建制和医药卫生机构等级核定医生编制为以服务半径和服务人口核定医生编制，不管是城市还是农村，也不管医药卫生机构等级，让医务人才的编制和待遇与执业资质挂钩，使具有执业资格的医师都能按相应职称享受到公平的国家待遇。另一种办法是取消卫生编制制度，推行聘用制度和岗位管理制度。由政府建立“优胜劣汰、奖勤惩懒”的用人机制，在严格人员准入和加强绩效考核的基础上，按医药卫生机构所承担的医疗卫生职责与服务半径，合理核定工作职数及工资标准，以确保卫生投入绩效。劳资权益是涉及乡村医生最核心的“根本利益”，为切实维护好乡村医生正当的劳资权益，建议政府出台政策，让具有乡村医生资质的农村医生能够享受到所在地村干部的待遇标准；让具有执业（助理）医师资质却依然坚守农村基层医药卫生岗位的农村医生能够享受到所在地小学教师或城市公立医疗机构医生同一劳资标准。通过逐步缩小城乡医生待遇差距，结束农村医生待遇歧视的办法来确保农村卫生人才引得进、留得住、管得着、用得上，缝合已撕破的农村三级公共卫生网。这样做的最大好处是，通过看得到享受得到的激励政策，鼓励城市与农村基层医疗机构的医务人员通过努力去考取资质与职称来提高执业技能，对解决基层医疗机构医术不高，服务能力不强等问题作用积极。四
建立医生执业保险制度，解决农村医生后顾之忧乡村医生执业保险应当涵盖三方面内容：一是健康险——由职业暴露所导致的职业性感染。受客观条件制约，乡村医生临床执业没有防护措施，出现职业性感染的风险很大，建立规范的医生执业保险制度十分必要。二是责任险——由社会分担由医生认知偏差所导致的医疗事故赔偿。难以杜绝医疗事故的发生，是医务工作的特殊性所决定的。受农村基层医疗软、硬件条件限制，乡村医生面临的医疗风险较大。因此，建立医疗风险分担机制，同样必要。三是养老险——解决乡村医生老有所养问题。乡村医生从事基本医疗服务与公共卫生服务，将自己的一生无怨无悔奉献给农村卫生事业，到了耳失聪、眼失明、腿脚不灵便，无法再出诊、再看病、再搞预防保健的那一天，又该怎么办呢？因此，有必要通过“养老保险”来解决乡村医生老年的生计问题。尤其是50～80年代，在我国农村医疗卫生资源极度匮乏的情况下，老一代乡村医生（赤脚医生）曾经给农村卫生事业做出过巨大贡献。随着时代发展与社会进步，这一批乡村医生中的绝大多数人年龄已偏大，知识结构老化、诊疗方式落后，难以适应当代农村人口的健康需求，对这批人的去留问题与养老问题应作妥善解决。五
要重视并理解乡村医生合理的切身利益诉求国家应对村卫生室从业医生客观存在的歧视问题逐步加以纠正，今后在出台涉及农村卫生的政策时，要给默默奉献在农村卫生事业最前沿的乡村医生提供公平竞争的平台和机会；要重视并理解村卫生室医生对自己前途与命运的关切以及他们合理的切身利益诉求；要尽可能让坚守在工作条件最差、工作环境最寂寞、社会地位和收入最低的村级医药卫生机构的执业（助理）医师和乡村医生能够感受到国家政策的关怀与尊重，不要让乡村医生为了农村卫生事业既流汗又伤心流泪。与此同时，国家应在政策和法律法规上特别注重维护好乡村医生正当的劳资权益，尽快出台解决乡村医生基本待遇与保障乡村医生生活的政策措施。如相关部门应出台限定乡村医生最低补助标准的政策，尽可能压缩《医药卫生体制改革近期重点实施方案（年）》给地方政府核定补助标准预留的伸缩空间，尽可能缩小全国各地乡村医生补助标准的差距，尽可能缩小乡村医生与当地外出务工农民的收入差距。如条件许可，建议国家最好将乡村医生的补助资金升格为工资待遇，这样的劳资保障则更加刚性。第五章
对农村卫生改革的思考与感言农村人口与城市人口，都需要有安全保障的高质量的医药卫生服务。近年来，党中央和各级政府十分重视农村卫生，财政投入不断增加，卫生设施明显改善，给农村卫生提供了必要的发展条件。据悉，最近医药卫生改革决策层正专门针对村卫生室和乡村医生研究出台国家层面的管理政策，这一消息令人振奋。农村卫生工作中存在的一些体制机制矛盾和历史遗留问题，也只有上升到国家层面才能真正得到解决。八亿农村人口的医疗卫生问题，同样是“代表最广大人民根本利益”的重要民生问题，解决得好与坏，同样地考验着各级政府的执政能力。只要各级党政与各部门在出台医药卫生政策时，在思想意识上真正能够拆除历史形成的城乡之间的“红墙”， 在卫生体制、机制与医师的管理使用上，不人为地设置双重标准，让农村人口真正享受到公平的医药卫生服务，农村医药卫生事业就一定能得到更快发展。目前，随着“新医改方案”的深入推进与农村卫生改革的不断深化，我国农村卫生事业在观念与工作模式上正在实现一系列重大转变，医药卫生职责正实现由政府过去甩包袱向现在勇于承担投入责任转变；医药卫生性质正实现由趋利性向服务性与公益性转变；服务理念正实现由以病人为中心向以健康为中心转变；服务模式正实现由以药养医以检查养医向以医术养医转变；服务对象正实现由只注重病人向既注重病人又注重健康亚健康人群转变；卫生投入正实现由只注重投入向既注重投入又注重投入实效转变；卫生编制正实现由以只注重城市向既注重城市又注重农村基层医疗机构转变；收入分配制度正实现由同工不同酬向按需定岗多劳多得转变；各类医疗机构设置正实现由混乱无序向规范有序转变；群众就医正实现由无序流动向有序流动转变；新型农村合作医疗正实现由只注重保大病向既注重保大病又注重保常见病多发病转变。随着这些观念与工作模式的不断转变，农村一些医药卫生体制、机制矛盾将逐步理顺，所积累的一些历史遗留问题将得到逐步解决，医药卫生事业将更加符合科学发展观的要求。农村卫生改革的目的，就是要整合农村卫生资源，解放与发展农村卫生生产力，最大限度地满足农村人口的医药卫生需求。对于农村卫生工作中客观存在的一些具有紧迫性、严重性、代表性或普遍性的问题，人们最关注的往往还不是这些问题的本身，而是相关部门对待这些问题的心态。是听之任之，还是采取实事求是态度，寻求积极稳妥的办法加以解决，取决于我们的态度和决心。日作者简介：陈益高（1970～），男，汉族，中共党员，大专文化，四川省巴中市人，执业医师，从事农村卫生工作。已在国家级刊物发表学术论文十余篇。研究方向：农村卫生改革与卫生管理。作者单位：四川省巴中市通江县文峰乡卫生院（邮编：636725）电子邮箱：
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