56建立临床思维的讨论-第22页
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56建立临床思维的讨论-22
再查询已看过病人的情况，直到病人出院为止；张孝骞一生并没有留下宏篇大著，但是随身携带的小笔；张孝骞的学生鲁重美在《难忘一事――回忆我的导师张；“整理张老的遗物时，我又见到了那些我所熟悉的小本；[/color]记得以前看过张孝骞老教授的一个病；思维之广阔,另人叹为观止；详细的病史追问,以及周全的体格检查是临床医生的两；咖啡的味道；最近接诊一例病人，虽然不是疑难
再查询已看过病人的情况，直到病人出院为止。凡他认为重要的病人，还要求主管医生将出院随诊的情况告诉他。张孝骞一生并没有留下宏篇大著，但是随身携带的小笔记本倒是积累了很多。“***”中，他的宝贵财富――五十多本写有密密麻麻病案资料的小本，随着三次抄家荡然无存。“***”后他重又拿起笔记录，即使在右眼已经失明、左眼一尺以外已看不清人影的情况下，还要靠着药物维持视力继续记录，总数达五十六本。此外，还有一些零散的纸片记录，加起来他差不多记有一千多个病历。张孝骞的学生鲁重美在《难忘一事――回忆我的导师张孝骞教授》中描述了这五十六个小本和四盒卡片：“整理张老的遗物时，我又见到了那些我所熟悉的小本本，那是张老亲手记下的一些复杂、疑难病例，多附有随访结果及有关文献的出处……身边的桌子上堆放着四个大小不等、质地不同的盒子，里面装满了张老长年积累的文献摘录卡片，英文的，中文的，分门别类，井然有序。只有科学的天平才能平衡――一头是不起眼的小本本和几盒外表破旧不堪的文献卡片，一头是协和泰斗、医学巨匠。 [/color]记得以前看过张孝骞老教授的一个病例,深有感触.一个55岁的妇女,每每遇到感冒就会发生休克,很难治好.检查发现麝香草酚浊度试验阳性,一直当作肝炎治疗.跑了很多医院都不行,张孝骞老教授通过详细地询问病史,得知患者30年前在协和生产时曾经大出血,进一步观察患者,发现患者皮肤粗糙,毛发稀少,张孝骞教授却能从这个病史中想到席-汉综合症,患者生产大出血,引起脑垂体缺血,甲状腺素,肾上腺素,性腺激素减少分泌,所以患者的抵抗力下降,一遇到应激就会发生休克. 思维之广阔,另人叹为观止详细的病史追问,以及周全的体格检查是临床医生的两在法宝,真正掌握运用了它们,做好了它们,才能谈临床思维. 咖啡的味道 最近接诊一例病人，虽然不是疑难病例，却多家医院误诊误治了，发来大家共享下。 这天，病房里来了位39岁女性患者，自诉出现“进行加重性咳嗽、气喘3月余”。患者最近3个月因“感冒”后出现刺激性干咳并伴有气喘，服用镇咳药治疗症状可缓解，最近一段时间先后就诊多家原因，均诊断为“支气管哮喘&,治疗效果一般。近来病情加重还出现发热、盗汗、乏力等症状，患者的喘鸣音连她自己都可以听到，并觉呼吸困难。给予平喘、抗炎等治疗后，患者咳嗽可减轻，但气喘症状不见好转反而加重。查体：四测正常，气管偏右，左肺呼吸音稍粗，右肺可闻及双相的哮鸣音。胸片检查提示右肺不张可能，纵隔增宽。虽然门诊拟诊“支气管哮喘”，但患者很多现象该病不好解释。哮喘发作有可逆性、反复性，而该患者为进行性加重；其次患者无既往反复发作史，支气管舒张剂甚至糖皮质激素治疗效果差，再者患者的左肺症状轻微病变主要局限于右肺，患者右侧卧位病情加重。这些情况均不能用“支气管哮喘”解释，加之患者胸片提示“右上肺不张”，故需要考虑支气管气道阻塞的可能，进一步CT检查，结果提示：右肺上野后叶见软组织阴影，密度欠均匀，内有少量钙化阴影，边界规则，与侧胸壁相连，纵隔向患侧牵拉移位。考虑右肺结核性肺不张。纤维支气管镜检查：右肺上叶正常开口消失，中叶、下叶可见肉芽组织。病检提示为结核灶。至此修正诊断为右肺支气管结核。给予抗结核治疗3周后，气喘症状明显改善，好转带药出院。本例患者发病数月，多家医院均根据患者有明显的哮鸣音就草率诊断为“支气管哮喘”。回顾本例误诊有以下原因。一是先入为主，人云亦云。由于患者有明显的哮喘症状，加之多家医院均一致诊断该病，故而要么不愿意深入思考，要么就是对患者的异常表现视而不见，导致患者长期多次接受“激素”治疗，病情加重。再者与临床医生体检不仔细、思维局限有关。本例患者多次就诊，接诊医生均集中注意在肺部体征上，但仔细检查会发现很多不符合表现，如气管右偏，右上肺不张，左肺症状轻微。这些重要体征均被忽视而导致误治，值得吸取教训。本例如能早期怀疑有气道不全梗阻，采取针对性检查则比较容易获得早期诊断和及时处理，而减少患者痛苦。该病例提醒我们，在临床诊治疾病时一定不能人云亦云，而要有一个客观从具体情况独立思考判断的头脑。 king 前段时间参加了危版的一个病例讨论，印象很深，先来看一下具体病例，患者为28岁女性病人：主诉：腹胀、乏力，伴活动后呼吸困难三月，加重一周 现病史：患者三月前无明显诱因下出现腹胀、乏力，活动后略感气促，呈进行性加重一直未予重视，近一周感以上症状明显加重，食纳差，稍微体力活动即感气促明显，遂至我院，全胸片及腹部B超示“多鞘膜腔积液”表现，收入消化内科。病程中有进行性消瘦有时自觉有低热，但未测体温，无盗汗，无咳嗽咳痰，无咯血及痰中带血，有时有右侧胸痛，无头晕头痛，无心悸，无腹痛腹泻及便血，无口干多饮多尿等。 既往史：既往无特殊疾病史 体格检查：T37度，P80、R30、BP110/80正常，神清，消瘦，轻度贫血貌，颈静脉无怒张，口唇无发绀，气管左移呼吸较急促，30次/分，右肺听诊呼吸音减低，叩诊呈实音，未闻及干湿罗音，心脏（―），腹部膨隆，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，未触及包块，腹水征（+），四肢活动自如，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规示WBC，PLT正常，HB86，RBC2.9*1012，尿粪常规无异常，肝肾功能，电解质，血脂血糖正常，结核菌素试验（1：2000）弱阳性，血沉25，RF，ASO阴性，全胸片示“右侧胸腔大量积液，伴气管和纵隔移位”。心电图无异常。胸部，腹部及盆腔CT增强示“右侧胸腔和腹腔大量积液，肺脏，心脏，肝脾胰左肾输尿管膀胱，子宫及其辅检，肠腔等均未见明显异常，胆囊壁毛糙，右肾小结石”。胸水和腹水穿刺均为性质相似的血性液体，李氏试验（+），培养阴性，细菌染色阴性，新鲜标本有较多吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，少许间皮细胞，偶见不典型的上皮细胞，未见恶性肿瘤细胞。 最后诊断：患者入院后，依据病史，体征结合辅助检查诊断结核，肿瘤性疾病所致多鞘膜腔积液证据不足，进一步行免疫风湿相关检查，如狼疮全套，血管炎全套，风湿全套，肿瘤全套等相关检查，未发现以上疾病证据。因其为女性患者，考虑是否存在“子宫内膜异位征”诊断可能。请妇产科会诊，经阴道超声检查显示膀胱后壁增厚，行腹腔穿刺放出约4500毫升腹水后，行腹腔镜检查见盆腔腹膜有“巧克力囊肿”，卫星状的疤痕组织和比较广泛的粘连，活检标本病理报告证实“子宫包含各类专业文献、专业论文、行业资料、文学作品欣赏、高等教育、56建立临床思维的讨论等内容。　
　护士临床思维的建立与培养...开展临床病例讨论会和以“病例为中心”的专题讲座,加 强护生临床思维能力的培养... 　科学思维 这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程,在此基础上建立疾病的...临床思维方法在过去教科书中很少提及,课堂上很少讨论,学生常常经过多年实践后逐渐... 　组织学生自行查阅书籍、 文献或通过网络寻找答案, 或者通过带领实习生一起讨论来...此阶段更是实习生理论与实践结合的关键时 期,期间临床思维的建立是培养高素质医学... 　对临床的具体问题进行比较、推理、 判断,在此基础上建立疾病的诊断。即使暂时...临床思维 方法在过去教科书中很少提及, 课堂上很少讨论,年轻医生常常经过多年... 　因此,我们讨论外科临床思维方式,主要是要讨论现代 医学条件和社会环境下的外科...实际上,这是与病人及其家属交流,进行一定程度的健康教育,建立互相信任 的重要... 　实践每个环节,都会遇到或存在临床思维问题,包括从询问病史、体格检查到实验室 检查和某些特殊检查,以及确诊和鉴别诊断、制订临床治疗方案,以及其后的随访和讨论疾病... 　本节主要讨论高热的临床思维。 一、临床思维的必要前提 (一)病史询问要点 一 病史询问要点 白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等;季肋点压痛、肾区... 　在讨论的过程中,往往会产生新的问题,学生就需要反复...流于形 式,不能充分的训练和培养学生的临床思维...帮助 医学生学会与患者建立良好的医患互信关系,与... 　实习生小讲课应该针对临床常见疾 病,容易漏诊、 误诊需要仔细鉴别确诊的疾病等,遵循以问题为基础的学习,调动学生思维的积 极性,通过学生提问,老师解答,共同讨论的...急腹症的鉴别诊断与临床思维_图文_百度文库
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急腹症的鉴别诊断与临床思维
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你可能喜欢流感药物治疗的临床思维--《药学服务与研究》2003年03期
流感药物治疗的临床思维
【摘要】：本文探讨流感药物治疗临床思维的基础和要点。流感药物治疗包括病因治疗 (抗病毒药 )、对症治疗和并发症治疗三部分。药物治疗临床思维的基础包括 (1)病情 :诊断是否明确 ,有何症状和是否发生并发症 ;(2 )病人 :病人的生理和病理情况 ,如年龄、性别、身高、体重、职业、营养、妊娠、哺乳、伴发症、过敏史、既往病史和伴随用药等 ;(3)药物 :主要包括抗病毒药、解热镇痛药、缩血管药、抗组胺药和止咳祛痰药五类。要掌握每类常用药作用机制、药代动力学、药效学、剂型、给药途径、剂量、给药间隔、疗效、不良反应和药物相互作用等。药物治疗临床思维的要点如下 :(1)药物的选择 ;(2 )剂型和给药方法 ;(3)
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R511.7【正文快照】：
流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病 ,人群易感性高 ,呈暴发流行 ,迅速蔓延 ,且症状较重、并发症发生率高。流感不仅严重影响病人生活质量和劳动能力 ,还可使年老体弱或有慢性基础疾病者因并发细菌性肺炎、中毒性脑病或中毒性休克而死亡。1　流感药物治疗临床思维
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