病例分享｜张基昌：肝素诱发的血小板减少症（HIT）治疗1例_门诊新视野-爱微帮
&& &&& 病例分享｜张基昌：肝素诱发的血小板减少症…
『推荐理由』该患者因“阵发性心前区疼痛1年，加重1周”入院，诊断为缺血性心脏病、不稳定性心绞痛。入院后予拜阿司匹灵、氯吡格雷、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂治疗。分次行PCI，首先开通LAD、LCX，择期对RCA行PCI。首次PCI术中患者反复胸痛发作，暂放弃对回旋支行PCI；加强抗血小板治疗，在氯吡格雷、拜阿司匹灵基础上给予替罗非班36小时；停用替罗非班后给予低分子肝素。再次PCI术后2小时发现初次PCI术后血常规结果，血小板减少。停用氯吡格雷及拜阿司匹灵，停用低分子肝素。替格瑞洛给予负荷量后，90 mg日两次口服。拜阿司匹灵100 mg日一次口服。出院后1周至4周，血小板维持在250-300×109/L。病史资料（女性，69岁）主诉： 阵发性心前区疼痛1年，加重1周。现病史： 1年前劳累后出现心前区压榨样疼痛，休息后3-5分钟缓解，向左侧肩部放射。近1周发作频繁，每天发作约2-3次，休息时亦有发作，持续时间延长。既往史： 高血压病史15年，血压最高160/110 mm Hg，控制尚可。否认糖尿病史。体格检查： T 36.0℃，P 78次/min，R 18次/min，BP 148/100 mm Hg。全身皮肤粘膜无出血点，双肺未闻及干湿啰音，HR 78次/min，律齐，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹软，肠鸣音正常，肝脾肋下未触及肿块, 双下肢无水肿。辅助检查： 心肌酶：正常；肌钙蛋白：0.24 ng/dl。空腹血糖5.7 mmol/L，总胆固醇5.24 mmol/L，甘油三酯1.50 mmol/L，低密度脂蛋白3.82 mmol/L。尿常规、肝功能、肾功能、凝血常规大致正常。检验报告：心电图：胸片：胸片示大致正常心脏超声： 各房室大小正常，室壁运动欠协调。二尖瓣口轻度反流。LVEF61%。初步诊断初步诊断： 缺血性心脏病；不稳定性心绞痛；心功能Ⅰ级；高血压病3级。初步治疗： 入院后予拜阿司匹灵、氯吡格雷、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂治疗。冠脉造影冠脉造影-左冠状动脉：冠脉造影-右冠状动脉：诊治策略： 患者及家属拒绝行CABG；分次行PCI，首先开通LAD、LCX，择期对RCA行PCI；最佳药物治疗。PCI肝素100U/kg；桡动脉痉挛改股动脉；7F XB3.5指引导管，FINECROSS微导管，pilot-50、cross-it 100、Runthrough。后续治疗： 术中患者反复胸痛发作，本次暂放弃对回旋支行PCI；加强抗血小板治疗，在氯吡格雷（75 mg，QD PO）、拜阿司匹灵（100 mg，QD PO）基础上给予替罗非班（ug/kg·min）36小时；停用替罗非班后给予低分子肝素（克赛）4000 U，日两次皮下注射。血常规-首次PCI术后第一日：再次PCI-首次PCI后第3日： 肝素100 U/kg。右冠状动脉再次PCI：回旋支术后查房： 术后2小时发现初次PCI术后血常规结果。追问病史及体格检查，无出血倾向及表现（如无牙龈出血、血尿、无黑便，全身体表粘膜无出血点等）。无新发血栓性皮肤反应。追问病史是否3个月内使用肝素病史不详。实验误差？紧急复查血常规及凝血常规：凝血常规正常血小板减少原因：肝素诱发的血小板减少症（HIT）：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂诱导的血小板减少症： 发生率：约为0.5％~5％。发生机制尚未完全阐明，目前认为是机体产生针对GPⅡb/Ⅲa拮抗剂及与血小板复合物的抗体，导致血小板破坏。临床特点是出现血小板重度减少和出血倾向较高。常于首次用药后数小时发生，需进行排除诊断确诊。治疗策略： 停用氯吡格雷及拜阿司匹灵。停用低分子肝素，改为磺达肝癸钠2.5 mg/日一次皮下注射。免疫球蛋白 连用3天。地塞米松10 mg 连用3天。密切监测血小板。密切观察血栓及出血风险。血常规-再次PCI术后第一日早：抗血小板治疗策略更改： 替格瑞洛给予负荷量后，90 mg/日两次口服。拜阿司匹灵100 mg/日一次口服。血常规-再次PCI术后第1日晚：再次PCI术后2日至第6日血小板变化：术后随访出院时血小板：出院后1周至4周血小板： 每周查血常规； 血小板维持在250-300×109/L。用药经验第二代P2Y12受体抑制剂——氯吡格雷： 1. 起效较缓慢；2. 作用较中效；3. 人群变异多；4. 作用不可逆。第三代P2Y12受体抑制剂——替格瑞洛： 1. 双重抑制；2. 可逆结合；3. 作用快速、强效、一致。双重抑制P2Y12受体和腺苷摄取：替格瑞洛与P2Y12受体可逆结合：动物研究显示：替格瑞洛的可逆结合可能加宽了治疗窗：替格瑞洛——治疗窗更宽：ONSET/OFFSET: 替格瑞洛更快速、强效、一致地抑制血小板聚集：第三代P2Y12受体抑制剂—替格瑞洛的临床获益： 治疗ACS患者：目前P2Y12受体抑制剂中，在阿司匹灵基础上，进一步降低心血管死亡率。疗效增强同时，不增加大出血，具有显著的临床净获益。病例总结病变特点及应对： 本病例为高危PCI患者，抗血小板治疗均衡血栓及出血风险尤为重要。在100天之内曾接受肝素治疗的患者，需要计数血小板用药前及用药24小时后血小板数目。所有使用普通肝素的患者，在用药的4～14天之间需要隔日计数血小板。及时查看辅助检查并做相应处理。用药经验： PLATO研究结果提示替格瑞洛可显著降低ACS患者心血管事件发生率，而不增加大出血。更重要的是，与氯吡格雷相比，替格瑞洛可显著降低心血管死亡和总病死率。故对于ACS患者，尤其高危PCI病变患者，替格瑞洛是一个好的选择。替格瑞洛可逆性结合，抑制程度反映血浆浓度，较氯吡格雷更快失去效应，在停药后循环中所有血小板均可恢复功能。对于PCI术后合并血小板减少患者，尤其血小板减少原因不明，怀疑HIT患者尽量不输血小板时，替格瑞洛停药后快速恢复血小板功能，可降低出血风险。医生介绍张基昌，博士，副主任医师，吉林大学白求恩第二医院，心内科。为中国心电信息学会全国青年委员、吉林省医师协会心血管病学分会委员、吉林省心电生理与起搏分会委员、吉林省卫生信息学会远程心电分会委员、吉林省冠心病介入治疗质量控制中心秘书，同时兼任《中华临床医师杂志（电子版）》特约编辑、《心血管外科杂志》特约编辑，作为访问学者曾于韩国ASAN Mediacal Center研修。二维码（扫一扫即可分享）
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心血管领域
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【通用名称】阿司匹林肠溶片
【商品规格】100毫克×30片
【生产企业】德国拜耳制药厂
【批准文号】注册证号H
【功能主治】抑制以下情况下的血小板粘附聚集：-不稳定性心绞痛（冠状动脉血流障碍所致的心脏疼痛）；-急性心肌梗死；-预防心肌梗死复发；-动脉血管的手术后（动脉外科手术或介入手术后，如主动脉冠状动脉静脉搭桥术，PTCA）；-预防大脑一过性的血流减少（TIA：短暂性脑缺血发作）和已出现早期限症状（如面部和手臂肌肉一过性瘫痪或一过性失明）后预防脑梗死。说明：该药不宜用作止痛剂。
【用法用量】本品宜在饭后用温水送服，不可空腹服用。本品为肠溶片，必须整片吞服，除了在治疗急性心肌梗死时，为了能快速发挥药效，第一片药应捣碎或嚼碎后服用。主动脉冠状动脉静脉搭桥术(ACVB)后，开始使用拜阿司匹灵?(阿司匹林肠溶片)最佳时间为术后24小时。服药剂量和次数：- 不稳定性心绞痛(冠状动脉血流障碍所致的心脏疼痛)时，每天阿司匹林的剂量为75mg～300mg，建议每日阿司匹林的剂量为100mg(相当于每天l片拜阿司匹灵?(阿司匹林肠溶片))；- 急性心肌梗死时，每天阿司匹林的剂量为100mg～160mg，建议每日剂量为100mg(相当于每天l片拜阿司匹灵?(阿司匹林肠溶片))；- 预防心肌梗死复发，建议每天的阿司匹林的剂量为300mg(相当于每天3片拜阿司匹灵?(阿司匹林肠溶片))；- 动脉血管手术后(动脉外科手术或介入手术后，如主动脉冠状动脉静脉搭桥术，PTCA)，每天阿司匹林的剂量为100mg～300mg，建议每天用量为100mg(相当于每天l片拜阿司匹灵?(阿司匹林肠溶片))；- 预防大脑一过性的血流减少(TIA：短暂性脑缺血发作)和已出现早期症状后预防脑梗死，每天阿司匹林的剂量为30mg～300mg，建议每天用量为100mg(相当于每天l片拜阿司匹灵?(阿司匹林肠溶片))。
【不良反应】常见的不良反应为胃肠道反应，如腹痛和胃肠道轻微出血，偶尔出现恶心、呕吐和腹泻。胃出血和胃溃疡以及主要在哮喘患者出现的过敏反应(呼吸困难和皮肤反应)极少见。有报道个别病例出现肝肾功能障碍、低血糖以及特别严重的皮肤病变(多形性渗出性红斑)。小剂量阿司匹林能减少尿酸的排泄，对易感者可引起痛风发作。极少数病例在长期服用拜阿司匹灵?(阿司匹林肠溶片)后由于胃肠道隐匿性出血导致贫血，出现黑便(严重胃出血的症状)。出现眩晕和耳鸣时(特别是儿童和老人)可能为严重的中毒症状。如果出现以上没有列举的可疑不良反应时，请及时告知医生或药剂师。
一旦出现不良反应，应立即停药并通知医生，以便医生能判断不良反应的程度并采取必要的措施。
【注意事项】患哮喘、花粉性鼻炎、鼻息肉或慢性呼吸道感染(特别是过敏性症状)患者和对所有类型的镇痛药、抗炎药和抗风湿药过敏者，在使用拜阿司匹灵?(阿司匹林肠溶片)有引起哮喘发作的危险(即镇痛药不耐受，镇痛药诱发的哮喘)。在用药前应咨询医生。对其它物质有过敏反应如皮肤反应、瘙痒、风疹的患者同样也应在用药前咨询医生。手术前服用拜阿司匹灵?(阿司匹林肠溶片)请通知医生和牙科医生。长期大剂量服用拜阿司匹灵?(阿司匹林肠溶片)应在医生的指导下进行。下列情况应咨询医师，慎用本品：- 对其它镇痛剂、抗炎药或抗风湿药过敏，或存在其它过敏反应；- 同时使用抗凝药物(如香豆素衍生物、肝素，低剂量肝素治疗例外)；- 支气管哮喘；- 慢性或复发性胃或十二指肠病变；- 肾损害；- 严重的肝功能障碍。少服或忘服拜阿司匹灵?(阿司匹林肠溶片)后，下次服药时不要服用双倍的量，而应继续按规定和医生的处方服用。
【禁忌】下列情况禁用拜阿司匹灵(阿司匹林肠溶片)：- 对阿司匹林和含水杨酸的物质过敏；- 胃十二指肠溃疡；- 出血倾向(出血体质)。
【商品名】阿斯匹林肠溶片
【通用名】阿斯匹林肠溶片
【汉语拼音】asipilinchangrongpian
【主要成份】　　阿斯匹林
【性状】　　本品为肠溶包衣片,除去包衣后显白色.
【药理作用】
【孕妇及哺乳期妇女用药】如果在服用拜阿司匹灵(阿司匹林肠溶片)期间怀孕，请通知医生。孕妇孕早期及孕中期时应慎用本品。因本品在分娩时可增加母亲和新生儿发生并发症的危险，故妊娠最后3个月的妇女禁用本品。
阿司匹林和它的降解产物能少量地进入母乳，哺乳期妇女应慎用。服用大剂量时(每天超过150mg)应中止哺乳。
【儿童用药】儿童和青少年服用拜阿司匹灵(阿司匹林肠溶片)可能会发生少见的但危及生命的Reye综合症。
【老年患者用药】老年患者若肾功能下降服用本品易出现不良反应，因此肾功能下降的老年患者应慎用本品。
【药物相互作用】拜阿司匹灵(阿司匹林肠溶片)增强以下药物的作用：- 抗凝血药(如香豆素衍生物、肝素)；- 同时使用含可的松或可的松类似物的药物、或同时饮酒时引起的胃肠道出血危险；- 某些降血糖药(磺酰脲类)；- 氨甲喋呤；- 地高辛、巴比妥类、锂；- 某些镇痛药、抗炎药和抗风湿药(非甾体类抗炎镇痛药)以及一般抗风湿药；- 抗生素(磺胺和磺胺复合物如磺胺甲恶唑／甲氧苄啶)；- 三碘甲状腺氨酸。拜阿司匹灵(阿司匹林肠溶片)减弱以下药物的作用：- 某些利尿药(醛固酮拮抗剂如安体舒通和坎利酸，髓袢利尿药如呋塞米)；- 降压药；- 促尿酸排泄的抗痛风药(如丙磺舒、苯磺唑酮)。拜阿司匹灵?(阿司匹林肠溶片)和以上药物合用时应在医生的指导下进行，此情况也适用于近期曾经服用的药物。服药时请不要饮酒
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