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应用四分支血管分段停循环下全胸腹主动脉替换术
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3秒自动关闭窗口主动脉降部置换术
这是一个重定向条目，与共享了内容目录1 手术名称2 别名降主动脉置换术3 分类管/手术4 ICD编码38.45055 适应症主动脉降部置换术适用于：
1.胸部降以硬化性多见，常呈梭形病变，由于其壁脆弱，易破裂，若瘤体直径在6.0cm以上者，需行手术治疗。
2.Ⅲ型动脉夹层，在慢性期，其外径在6.0cm以上者；在急性期，持续剥离至升主动脉或外径＞5.5cm，或已形成囊状主动脉瘤而将破裂时，或者和不易者，均应手术治疗。
3.假性或，无论其外径多大，均应尽早手术。
4.Ⅰ型动脉夹层行升主动脉和弓部术后，降主动脉瘤外径＞6.0cm以上。
5.胸Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者。胸腹主动脉瘤的分型见图（6.50.7-1）。
6 禁忌症1.明显或严重的不全者。
2.肾衰竭，或严重肝功能不全者。
3.全身情况差者，或有明显的。7 术前准备1.明确病变范围和程度。必须常规做螺旋CT或MRI血管成像或做数字减影（DSA）。由于多数降主动脉瘤病人年龄大，有和动脉硬化，或有高血脂和，在术前检查时应特别有无、等，如有严重颈动脉狭窄者，应在动脉瘤手术前予以手术治疗。
2.仔细检查肾功能，和换能，有无糖尿病或功能低下等合并疾病。对吸烟者，术前至少戒烟2周。
3.对动脉夹层，术前应控制血压在100～120mmHg，同时应用通药，以免血压骤升而使夹层破裂。
4.如需应用深低温停技术手术治疗者，术前应准备10～20U或新鲜血1000ml。8 麻醉和体位采用和复合，一般采用双腔插管，以便在术中使左，有利于手术操作。
依据手术范围和而有所不同。如需股动脉和（或）股动静脉插管，或做胸腹主动脉瘤手术，应采用图6.50.7-2所示体位。简单的胸降主动脉瘤置换术，采用标准的右侧卧位。
9 手术步骤降主动脉瘤的手术方法目前尚未统一，其原因是手术方法的选择必须依据动脉瘤的性质和范围而定。而影响手术成功的关键因素是保护，也是降主动脉瘤术后最严重的并发症。目前常用的手术方法主要有以下几种。9.1 1.简单阻断法就是在常于动脉瘤的上、下端降主动脉，切除或切开动脉瘤，。由于阻断主动脉后，增加了左心的负担，同时又引起主动脉阻断远端的重要，如脊髓、肝、肾等缺血，尤其是脊髓最易受缺血缺氧的损害。常温下阻断胸主动脉后耐受缺血的安全时间，肾为45min，肝为30min左右，脊髓仅为20min。脊髓组织在常温下缺血20min，有可能导致永久性的严重并发症。因此，简单阻断法仅适用于降主动脉近端范围较小的真性或假性动脉瘤，动脉瘤长度一般不超过10cm，而且在动脉瘤的上、下端比较容易放置主动脉阻断钳（图6.50.7-3A）。操作方法：
（1）左胸后外侧切口：经第6或第6肋间进胸，切断上一肋或下一肋的后端，扩大切口显露。
（2）游离动脉瘤：锐性或钝性动脉瘤与肺组织的粘连，游离动脉瘤的上、下端直至能放置阻断钳，游离结扎与动脉瘤相连接的肋间动脉，右侧肋间动脉可以暂不游离结扎。如动脉瘤位于第8对肋间动脉以下，则必需保留，切勿游离结扎。
（3）阻断胸主动脉：阻断胸主动脉前，静脉注射1.5mg/kg，同时用等将动脉压降至90～100mmHg，于动脉瘤上、下端放置阻断钳（图6.50.4-3B）。
（4）移植人造血管：阻断胸主动脉后迅速切开瘤体，吸尽，缝扎右侧肋间动脉开口，并取适当大小的人造血管，用3-0或4-0聚线先行近端，吻合时先缝合后壁，再缝合前壁，同样方法完成远端吻合。缝合时注意针距和边距要尽量均匀（图6.50.4-3C）。降主动脉瘤切除范围未超过第8对肋间动脉时，无需做肋间动脉移植。
（5）开放阻断钳：先开放近端阻断钳，然后根据动脉压逐渐开放远端阻断钳，以防止突然松开阻断钳后引起严重的。同时快速、、维持动脉压在80mmHg以上。根据病重和阻断时间，静滴适量的，以纠正远端缺血所致的。用干纱布压迫吻合口周围。
（6）：当血压基本后，注射中素，同时检查吻合口，如无性，则将残留的瘤壁包绕人造血管，达到止血目的。
（7）关胸：双侧肺通气，确保吻合口无出血后，放置左胸胸。关胸前必须复查动脉血气，以完全纠正。9.2 2.转流方法转流方法是利用管道或旁路将降主动脉瘤近端与远端相连接，在阻断动脉瘤上、下端后，保障远端组织、器官的血液供应。所以，此方法远较简单阻断法安全，可以避免简单阻断法引起的近端高血压、远端缺血的缺点，明显延长了手术操作的安全时间。目前常用的转流方法有三种。
（1）Gutt分流：是用一条管，其管壁内面附有的肝素，起到抗凝，两端渐细的部分，一端插入左心尖或，另一端插入动脉瘤远端或股动脉，在阻断降主动脉时，供应和维持瘤体远端的血流（图6.50.4-4），该方法的优点是操作简单、无需全身肝素化，而且可以调节分流量的大小。但缺点是其旁路分流量较小，远端血压较低。
目前Gutt分流法主要用于胸降主动脉瘤手术，很少应用于胸腹主动脉瘤手术。此外，如术中出现大出血，无法象股-股转流那样，可以快速输血。Gutt分流法行人造血管置换降主动脉瘤的操作方法与简单阻断法。
（2）左心转流法：应用离心泵（图6.50.7-5）或转子泵（图6.50.7-6）将左心房引流出的血液泵入降主动脉瘤远端的主动脉或者股动脉。作用与Gutt相似，但比较容易调节流量，调整动脉瘤近端和远端的血压，也即上半身与下半身的血压。
如利用离心泵行左心转流，则不必全身肝素化，仅需维持激活（ACT）200～250s即可，而如应用转子泵，则要求全身肝素化（3mg/kg）。
应用左心转流时，为避免左心转流时间长而使病人体温显著降低，必须室温在25℃左右，同时用变温毡行体表复温，尽量保持血温在35℃以上。
左心转流法可用于局限性降主动脉瘤，全胸降主动脉瘤，或胸腹主动脉瘤，也即适用于各种降主动脉瘤手术。
左心转流法用于局限性降主动脉瘤手术，也即不必行肋间血管移植时，操作方法与简单阻断法相似。当用于全胸降主动脉置换时，则先于降主动脉瘤的近端放置阻断钳，于上、下阻断钳间切开动脉瘤近端，做近端与人造血管吻合，这样可以在做近端吻合时，第7对肋间动脉以下的肋间动脉仍有血供。近端吻合完毕后，再将动脉瘤远端的血管阻断，行远端吻合和肋间血管移植。这样可以缩短时间。
当应用左心转流行胸腹主动脉瘤手术时，则先做远端吻合，使肋间动脉血供正常（图6.50.7-7A），
而后分别上移上、下阻断钳，使肾动脉，腹腔干动脉恢复血流，做肋间血管移植（图6.50.7-7B），最后完成近端吻合（图6.50.7-7C）。这样可以缩短腹腔脏器和脊髓缺血时间。这种方法称之为分步阻断法。
（3）股-股转流法：采用股静脉插管，将静脉引流管插至右心房入口，以保证引流通畅，静脉引流血经动脉泵和氧合器，由股动脉插管泵入动脉（图6.50.7-8），这种方法可以将血温降到32～33℃，阻断动脉瘤的上、下端，自主泵血维持上半身血压，经股动脉泵血维持下半身血压，同时温度的降低可以明显提高器官和脊髓的缺血时间。此外，术野的出血可以经吸引器回流至储血器，降温和复温均容易控制。因此，具有较明显的优点，可用于各种降主动脉瘤手术，特别是明显提高了脊髓缺血时间，可达40min。但缺点是需全身肝素化，对血液的有形成分血功能有明显影响。
9.3 3.深低温停循环法脊髓对缺血缺氧很敏感，而当中心温度降至15℃左右时，脊髓的安全缺血时间可达50～60min。当降主动脉瘤累及主动脉弓部远端时（图6.50.7-9），需同时施行远侧半弓置换和降主动脉置换，或者降需同时做胸腹主动脉置换、肋间动脉移植、腹腔干、上动脉和肾动脉移植时，估计脊髓缺血时间较长。在上述情况下应用深低温停循环方法具有显著的优点。可以保证有充分的时间做血管吻合；术野无血，有利于尽快确切吻合；无需在近端和远端放置主动脉阻断钳，避免了动脉内膜的损伤；可以同时做弓部置换术。其缺点是降温和复温时间长，对功能损害严重。
操作方法：按图6.50.7-10所示方法在开胸（左胸外侧切口或胸腹联合切口）后降温，同时放置左心引流，必要时放置肺动脉引流。在降温期间分离瘤体，当肛温降至15～18℃时，停循环。股动脉管血液回流约1000ml。阻断腔静脉引流、肺动脉引流。头低位30°，纵行切开胸主动脉瘤，吸尽血液，将人造血管与主动脉近端吻合。此时，开放股动脉与股静脉管道间的旁路，行逆灌排气，充分排气后，钳夹旁路将连接股动脉插管的Y形管开放，供血管插入人造血管的近端，开放静脉引流管，行上半身，以保证头部和心脏的血供。但必须注意仍然维持低温灌注，右桡动脉压保持在50mmHg左右即可。
然后，将第8对以下的肋间动脉与人造血管吻合，根据动脉瘤的范围，再行腹主动脉置换等。远端吻合完成后，排气，松开置于人造血管的阻断钳，恢复全身体外循环并复温至肛温35℃停机。一般复温至24～26℃时，心脏自动复跳或行电除颤复跳。10 术中注意要点10.1 1.预防脊髓损伤降主动脉瘤切除人造血管移植术后出现可引起永久性或暂时性脊髓截瘫，是术后最难处理的严重并发症。其损伤的主要原因是术中脊髓缺血时间超过安全时限，或者未行肋间血管再移植而影响术后脊髓的血供。因此，①应根据降主动脉的范围和程度，选用保护脊髓的有效方法，深低温停循环是目前术中脊髓保护的最好方法；②要尽可能移植肋间动脉，第8对以下的肋间动脉必须移植；③动脉硬化性真性动脉瘤，肋间动脉细小者，或肋间动脉已塞者，可以不做移植；④要尽量缩短术中脊髓缺血时间。10.2 2.防止迷走、喉返神经损伤在游离动脉瘤时，应十分注意迷走、喉返。最好的办法是先游离神经后用线作牵引。
3.防止损伤肺和& 巨瘤，尤其是降主动脉夹层，与肺组织往往有粘连，术中游离时最好用电刀分离，在游离胸下段动脉瘤，应注意防止损管。10.3 4.防止动脉栓塞动脉硬化性动脉或伴有附壁血栓的动脉瘤，动脉壁脆弱、斑块或血栓容易脱落而引起，故放置阻断钳的位置应在动脉壁组织较正常的部位，最好是选用深低温停循环法，无需阻断主动脉，并且可以充分动脉瘤内血栓或斑块。10.4 5.充分止血做胸腹主动脉瘤手术时，因创面大、手术时间长、体外循环时间长，术毕容易发生出血或严重的渗血。除应用血小板、新鲜全血、外，应在充分止血后关腹和关胸，否则易引起外大。10.5 6.带环涤纶人造血管套扎法硬化性降主动脉瘤两端的邻管，往往因中层弹力发生管壁脆弱，采用缝针吻合法可因管壁撕裂发生致命性的大出血。近年来，国制成两端带硬质环的人造血管，于主动脉瘤切开后，套入两端正常血管内，从外部于硬质环的凹槽处用带扎紧，并于涤纶带上做4个象限的缝合结扎固定，以防人造血管环的移位，最后修剪瘤壁，从外部包绕缝合加固（图6.50.7-11）。这种方法显然缩短了主动脉的阻断时间，一般可在常温下10～15min内完成手术，不左心转流流方法。
11 并发症11.1 1.截瘫降主动脉瘤术后最严重的并发症。其发生的原因主要是术中脊髓缺血超过其安全时限或术中未合理移植肋间动脉。一般的发生率为2%～8%。胸腹主动脉置换的发生率一般高于单纯胸降主动脉置换。11.2 2.声音嘶哑术中损伤迷走或喉返神经所致，发生率为5%～10%，部分在术后可以完全恢复，但术中电凝损伤或离断者，则需行手术，以恢复声带的正常功能作用。11.3 3.乳糜胸术中损伤所致，多数是在游离胸下段动脉瘤或下动脉远端动脉瘤时损伤胸导管，发生率为1%～5%。如术后引流液不多（＜500ml/d），可以行保守治疗，否则应及时开胸结扎或缝扎胸导管。11.4 4.肺部出血主要因全身肝素、左胸内操作反复挤压肺组织，以及左心引流不畅所致。一般在鱼精蛋白中和肝素后，肺内出血停止。但在术后应充分吸出气管和内的血液或血凝块，以免导致或。相关文献
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动脉瘤的诊断及治疗
一、&& 动脉瘤
１、腹主动脉瘤
病因：腹主动脉瘤AAA：遗传基因异常，弹力蛋白胶原的降解，动脉硬化对动脉基质层的破坏以及强大的动脉压力使管壁力量薄弱，形成动脉扩张，动脉瘤形成。
当动脉永久性扩张，其直径超过正常动脉之50%时，定义为动脉瘤。主要危险是动脉瘤破裂死亡。
常见AAA为65%，TAA为19%，腹主动脉+骼A13%，TAA2%，骼A瘤为5%。胸主动脉几乎50%由于主动脉夹层，肤主动脉主要死于破裂。
主动脉瘤发病率50/10万，非主动脉瘤中，腘动脉瘤占70%，颈动脉瘤少4%，内脏A瘤、肾动脉瘤更少。
股动脉瘤是假性动脉瘤的好发部位（动脉移植部位，介入治疗入口，吸毒进入部位）
临床表现：根据动脉瘤的部位、大小、类型和病人情况，如结缔组织病、和毒品注入呈现其临床表现。总之动脉瘤易破裂，血栓和栓塞并影响邻近脏器的压迫症状，或者能发现无症状状态。偶而亦有全身症状为首发症状（如毒血症）
主动脉、骼动脉、内脏动脉倾向于破裂，股、腘、肾和无名动脉瘤易血栓栓塞、特殊病因的动脉瘤包括先天性、感染性、分层和动脉炎破裂后，更复杂。
体检：腹部搏动性包块，但要区别腹主动脉前方肿物，传导性搏动，或届曲主动脉，误认为是腹主动脉。
辅助检查：
B超：是最廉价的检查，可测量AAA周经，但腹部胀气或者不易显示清楚。
CT：较贵（比B超）但测量AAA周经较准确，临别破裂AAA与否，及有无炎症有一定帮助。
Spiral CT提供三维影象，可与腔内治疗提供准确测量。
MRI ：比CT贵，准确性同CT。静脉不能应用造影剂者（如肾衰）更适宜用MRI。
Angiography 不是最准确测量动脉瘤的方法，因为动脉瘤内附壁血栓，使动脉瘤大小不准确。
动脉造影在AAA病人可进行术前评估其病理形态及其邻近动脉，以便很好完成主动脉重建手术。
动脉瘤的高危因素：
吸烟史：比非吸烟史高5.6倍
家属史：在手术者中，女性35%有阳性家属史，兄弟中有AAA者发生率增加18倍
冠状动脉病
临床表现：
1、&&&&&&&&
搏动性包块——可在腹部扪到膨胀性搏动肿物，肋缘下二横指可扪及动脉瘤顶部，为肾下AAA瘤。
2、&&&&&&&&
疼痛：1/3病人有腹痛，系动脉外膜和后腹膜牵引，压迫神经所致，巨大动脉瘤可压迫侵蚀脊柱。
3、&&&&&&&&
压迫症状：压迫肠道，致高位肠梗阻不适。压迫尿道，可致输尿管梗阻，肾盂积水。
4、&&&&&&&&
栓塞：AAA内有附壁血栓，可随时脱落致栓塞，如栓塞肠系膜血管→肠坏死，栓塞肾动脉→肾梗死，栓塞下肢致下肢急性缺血。
5、&&&&&&&&
破裂（略）
1、腹部搏动性肿物，病史及体检。
2、任一影像学检查，动脉直径扩张达原动脉50%时，CT、MRI、Angiogrophy。
动脉瘤的分类：
按部位分：胸主动脉瘤还是胸腹主动脉瘤。
按病理分：真性动脉瘤、假性动脉瘤还是动脉夹层。
按完整分：稳定期动脉瘤、破裂动脉瘤。
治疗策略：有症状动脉瘤应手术治疗
无症状动脉瘤，在动脉瘤破裂危险和手术风险间作一正确预测，并选择。
腔内带膜支架置入术
术前准备：病人评估：
有无Coronary artery disease (CAD), 心梗史,心疼痛，Q波，室颤、心衰。
有无COPD，肺功能。
肾功、Cr、BUN。
有无恶性病变。
检测血糖、。
动脉瘤的评估：各种影象学检查，评估大小、部位。
正中切口，或腹膜后切口。
动脉瘤分离，无损及空肠及下腔静脉，主动脉在肾下阻断，阻断前用肝素。
人工血管置换，吻合严密，勿损及小肠。
与双髂动脉吻合，避免损及双骼内动脉及输尿管。
术后并发症及预防：
心脏并发症：心电监测多数心脏缺血，在术前2天内。减少心率和BP以减少氧耗，足够供氧，有效止疼。
出血：常因近端主动脉吻合口和医源性静脉损伤所致，也有在左肾静脉损伤，骼静脉损伤。如是弥漫性出血，常因凝血因子缺乏，血小板减少或低所致。
血液动力学：主动脉夹层在及松钳，心肘后负荷增另或减少，代酸、心失偿，由于腿灌注。所以阻断主动脉及松钳要缓解，心电监测，PCWP，用输液、麻醉，血管活性药，使用要注意心功能。
医源性损伤：
（1）& 输尿管、骼动脉解剖时
（2）& 子宫、盆腔解剖时
（3）& 脾，常由过度牵引所致
（4）& 人工血管感染
肾衰：注意了足够的血容量，维持心输出量和肾血流灌注，避免用对肾有毒性药。
胃肠并发症：肠麻痹，腹泻，乙状结肠缺血发生率1%。
远端栓塞。
性功能减退
静脉血栓。
2、TAA& 胸肤主动脉瘤
一、& 定义：动脉壁破坏后形成永久性异常膨胀，扩张，屈曲延长。发生在胸主动脉和腹主动脉段的主动脉瘤及累及肾动脉以上的腹主动脉的动脉瘤均称胸腹主动脉瘤。
二、 病因：
1．动脉硬化
2．动脉分层中层坏死
感染或外伤所致
三、& 临床表现：通常TAA无症状，或症状较微。腹痛、腹胀、背痛，在动脉瘤破裂和致死之前患者可出现较重症状。
压迫症状：压迫气管、支气管压迫可产生喘鸣。
&&&&&&&& 压迫食道可致吞咽困难或呕血，腐蚀到12指肠，致大量胃肠道大出血。
&&&&&&&& 压迫肝、肝门致黄疸。
&&&&&&&& 压迫喉返神经致声哑，椎体受蚀致背痛、截瘫。动脉瘤体内斑块或附壁血栓脱落致下肢或内脏血管阻塞、缺血。
体症：腹部可扪及搏动性肿物，但肿物上缘不能扪及，有轻度压迫，在相应内脏开口区可闻及血管杂音。
四、 辅助检查：
胸片：TAA，在胸片上，显示纵膈增宽，甚至可见动脉瘤边缘钙化影。
B超：可查见腹主动脉瘤大小、在无附壁血栓及累及腹内脏器血管情况及下肢骼动脉。
CT、MRI：显示动脉瘤大小、附壁血栓及动脉分层。CTA一定程度代替血管造影。
TEE：经食道超声显示胸主动脉瘤情况，显示夹层动脉瘤真假两腔。
动脉造影：是目前诊断动脉瘤的金标准，可显示动脉瘤大小、范围及累及脏器血管情况，侧支循环建立以及做到胸腹主动脉分型。
Crawford分型
Ⅰ型：锁骨下动脉以及肾动脉以上，累及肋间动脉、腹腔动脉及SMA。
Ⅱ型：胸腹主动脉肾动脉以下，范围最广，累及肋间动脉、腹腔动脉及SMA及双肾动脉以下。
Ⅲ型：动脉瘤位于腹主动脉，累及腹腔动脉，SMA及双肾动脉。
（一）& 通常TAA及AAA均主诉为腹部搏动性肿物，症状少，下列情况可出现症状：
压迫症状：动脉瘤增大压迫致胸闷和腹胀。
主动脉及其分支阻塞，如累及内脏动脉分支可出现腹腔动脉综合征，和肠系膜上动脉供血不足，肾动脉狭窄致肾性。
动脉瘤破入邻近脏器或游离腹腔，可导致大出血如形成十二指肠瘘致急性上消化道大出血。
动脉分层致腰背部疼，截瘫和休克。
（二）& 伴发病症状
伴发病症状较多，与动脉硬化有直接联系，如、冠心病、肺、脑动脉硬化等。
（三）& 诊断步骤：
病史和体检：腹部搏动性肿物，伴有或没有压迫症状。
无创检查：超声多普勒，然后依次选择2~3项辅助检查。
动脉造影。
CTA，可部分替代动脉造影。
手术指征：有症状的动脉瘤
&&&&&&&&& 无症状的动脉瘤&4cm者应手术
手术前准备：
同AAA术前准备
全麻前准备：胃管、尿管、备血、禁烟
开胸、开腹准备（手术器械）
人工血管准备，比一般AAA手术的血管要长
Cell Saver
手术方法：
改良Crawford法，间断并缩短主动脉阻断时间。
成功重建肋间动脉，腹腔动脉、SMA，双肾动脉及胸主动脉及双骼动脉。
仔细止血，注意内脏原位复位。
注意术中监测，术中低血压时间不能太长
术后并发症：
血容量失衡
电介质失衡，低K
截瘫，常由脊髓缺血所致
3、主动脉夹层
血流通过撕裂的内膜口进入并分离主动脉壁，称主动脉夹层。
遗传病：Marfan ,Ehlers-Danlos征
其他原因：巨细胞炎，LE，心内膜炎。
分类：时间分：二周之内为急性
&&&&&&&&&&&&& 二月之上为慢性
&&&&&&&&&&&&& 二周至二个月为亚急性
解剖分：DeBakeyⅠ型：分层,从升主动脉到降主动脉或胸腹主动脉
&&&&&&&&&&&&& Ⅱ型：分层局限在升主动脉
&&&&&&&&&&&&& Ⅲ型：累及降主动脉，未累及腹主动脉为Ⅲa,累及腹主动脉为Ⅲb
Ⅰ型、Ⅱ型又称Stanberd A
Ⅲ型又称Stanberd B
诊断：急性主动脉分层临床表现：
突发前胸后背剧痛，向腹部或大腿放射。
难以忍受濒死感。
急性下肢缺血无脉，肾、肠或脊髓缺血。
破裂致心包填塞或胸腔积液，也可能破入气管、食管，致胸疼、呕血，胸穿有血。
主动脉瓣关闭不全。
胸片示主动脉头增大，钙化的主动脉内膜移位到主动脉影内，纵膈增宽等。
TEE检查，无创检查急症明确，有怀疑夹层存在。
CT、MRI急症进行。
Angiography评估内脏供血。
慢性主动脉夹层临床表现：
由于分支累及慢性夹层易产生压迫症状
大的，慢性夹层动脉瘤具有慢性疼痛或对胸、腹部位的压迫症状，也有的TYPE Ⅲ主动脉夹层临床无症状，直到破裂才发现。
胸片异常及腹部搏动性包块是典型诊断依据，由于分支受累及所致慢性缺血的间歇性跛行，肾性、肾功能不全或腹疼并不常见。
近年来由CT或MRI能发现增大的假性动脉瘤，或TYPEⅢ主动脉夹层提供择期手术时机。
诊断要点：
明确夹层类型
夹层撕裂的最近入口及几个出口。
是否合并脏器缺血
分清真脏、假腔
有无合并心包填塞，血胸及主动脉辨关闭不全冠脉有无累及
鉴别诊断：
急腹症（腹内脏器缺血）——急性胰腺炎、肠梗阻
动脉硬化性下肢缺血（下肢动脉亦分层）
主动脉夹层自然转归预后差，50%在48小时内死亡，因而强调积极治疗。
一、 内科治疗
降血压一般在100~120mmHg，可控制病变发展速度。
绝对卧床。
镇静、止痛。
二、 手术治疗
人工血管置换
切除最大威胁的部位
关闭分层的入口
维持或再建主动脉远端及其分支血流
手术适应症：
主动壁间血肿向外扩大，主动脉直径&6cm。
主动脉夹层继续扩大
主动脉分层致心肌缺血，内脏缺血，下肢缺血。
非手术治疗难以控制疼痛
禁忌症：不能耐受手术者
术前准备：
全麻术准备
急症手术准备
大量备血& Cell Saver
原则及方法：
第一，&&&&&
直接处理主动脉本身病变；其二，针对缺血并发症进行治疗。第三，同时处理主动脉病变及其缺血并发症。第四，主动脉分层在急性期由于病变广泛完全置换主动脉有高风险时可以仅作保守性主动脉修复术。第五，可采用Crawford法或我院血管外科改良Crawford法可大大减少手术死亡率和严重并发症发生。第六，Debakey I可在深低温停循环下进行手术。
4、内脏动脉瘤
内脏动脉瘤是腹主动脉内脏动脉分支上的动脉瘤，是严重威胁人类生命的疾病，死亡率达8.5%,破裂的内脏动脉瘤可达70%。
脾动脉发生率最高60%，其次肝动脉瘤，肠系膜上动脉瘤，腹腔动脉瘤，肾动脉瘤，胃及网膜动脉瘤及IMA动脉瘤。
4.1、 脾动脉瘤
发病率占内脏动脉瘤首位60%，男∶女是1∶4。
肌纤维发育不良：动脉壁中层结构发育不良在脾动脉瘤比正常人高6倍。
门脉高压和脾大：占10~30%。门脉压的高低直接影响到脾动脉直径。
妊娠：40%妇女无其他原因与妊娠和多次妊娠（六次以上）有关。激素影响和局部血流动力学原因所致。
动脉硬化不是主要因素，可能是继发因素。因动脉钙化仅仅限于动脉瘤，不累及周围动脉。
慢性胰腺炎，伴假性动脉瘤形成。
感染（霉菌），常合并亚急性细菌性心内膜炎。
通常无症状，大多数主诉是左上腹或剑下不适，放射左肩。
有时可闻杂音（腹主动脉）。
一般是&2cm动脉瘤，腹部扪不到。
动脉瘤破裂，出血为左上腹疼，出在小网膜囊内，25%病人可有“二次出血”现象。95%动脉瘤破裂在妊娠期发现。
CT、MRI、CTA动脉造影可发现脾动脉瘤。
治疗：妊娠时动脉瘤破裂死亡率70%，胎儿死亡率75%。非妊娠时动脉瘤破裂手术死亡率25%。
手术方法：
近端脾动脉结扎，动脉移植。
脾动脉二端结扎。
脾动脉远端结扎+胰体尾部分切除。
在腹腔镜下可行脾动脉结扎术。
腔内脾动脉栓塞。
脾动脉手术直径&2cm大小，诊断明确就应手术。
有症状脾动脉瘤&2cm直径亦应手术。
4.2、 肝动脉瘤
男∶女是2∶1，发病率占内脏动脉瘤的20%，死亡率35%。
中层退行变24%
动脉硬化 32%，也有认为是继发现象
1．临床症状：
60岁左右无症状，右上腹或剑下不适以为是胆囊炎，与饮食无关。
胆道压迫症状，或有黄疸。
胃肠道出血，胆道出血。
2．手术中或尸检
A造影，CTA
肝总动脉瘤结扎或排外，可不重建，因有胃十二指肠动脉和胃右动脉侧支血流入肝，但术中仍需试验阻断后看肝的血流。
近肝部位肝动脉需动脉瘤切除后重建。
入肝实质肝动脉瘤需部分肝切除，或栓塞。
避免损伤总胆管。
4.3、 肠系膜上动脉瘤
发病率为内脏动脉瘤的第三位5.5%,男女差不多，死亡率15%，破裂死亡率75%。
感染，霉菌性动脉瘤为1/2以上，链球菌、葡萄球菌、梅毒性动脉瘤。
夹层动脉瘤。
动脉硬化性，常是继发性。
创伤，较少见。
肠系膜上动脉瘤可致肠缺血，表现间歇性肠绞痛。
肠系膜上动脉夹层均有症状。
动脉造影。
肠系膜上动脉瘤单纯结扎，肠系膜下动脉和胰十二指肠下动脉和结肠中动脉形成循环。短暂阻断肠系膜上动脉，观察肠管血运。
肠系膜上动脉瘤切除或结扎，主动脉肠系膜上动脉架桥术。用人工血管或大隐静脉（感染性必须用大隐静脉）。
用SMA动脉瘤已引起肠管缺血，可行肠切除术。
4.4、腹腔动脉瘤
不常见，占内脏动脉瘤的4%。
病因：动脉硬化和中层变性是主要原因，创伤性少见，霉菌性少见。
大多数腹腔动脉瘤是无症状的。
剑下不适是其主要症状（占60%）。严重时可向后背放射，亦可伴有恶心、呕吐。
腹内杂音。
腹腔出血，伴剧痛，恶心、呕吐。
动脉造影。
手术切口，腹正中切口。破裂或疑有破裂者胸腹联合切口。
腹腔干结扎，在腹腔动脉上主动脉与肝动脉再建。
腹腔干较长时，可行腹腔干再造。
预后：破裂率13~80%，死亡率达50%，手术死亡率10%。
4.5、胃和胃网膜动脉瘤
胃动脉瘤发病率是胃网膜动脉瘤的10倍，占内脏动脉瘤4%。
病因：不清，仍是动脉硬化，中层变性和动脉周围炎。
破裂发生率90%，伴有出血，发生率70%，（胃肠道出血），30%出血为腹腔内出血，量大，危及生命。
原因不明的胃肠道出血行血管造影。
治疗：动脉瘤结扎术，不需重建。
4.6、胃十二指肠、胰十二指肠和胰动脉瘤
男∶女是4∶1，胃十二指肠动脉瘤发病率是占内脏动脉瘤的1.5%，胰十二指肠和胰动脉瘤占内脏动脉瘤的2%。
胰腺炎在胰腺假囊下发展成真性或假性动脉瘤，60%胃十二指肠动脉瘤、30%胰十二指肠动脉瘤与胰腺炎有关。
肝移植术后致胰十二指肠假性动脉瘤。
动脉硬化。
1．临床表现：
剑下疼，向后背放射。
动脉瘤破裂。胃十二指肠出血，部分进入胆道、胰管。
钡对比造影
治疗：较困难，因与胰腺有关，死亡率可高达50%。
结扎进入胰腺十二指肠动脉瘤。
当动脉瘤累及胰腺假性囊肿时，应减压内引流和外引流术。
胰动脉瘤已波及大部分胰腺时，需切胰腺及胰十二指肠切除术。
导管栓塞，有再出血可能。
4.6、肾动脉瘤
肾动脉瘤男、女发病几乎相同，40~60岁双侧占10%，右侧多见。
动脉硬化。
先天性缺陷，中层变性，使弹力基质层弱。
Ehlers-Danlos Syndrome 动脉易脆碎自发破裂。
真性动脉瘤
假性动脉瘤
肾内动脉瘤
真性动脉瘤：90%在肾外，75%真性肾动脉瘤是囊性，肾动脉瘤直径通常&5cm，亦有报告大至9cm。棱形动脉瘤可由动脉硬化或肌纤维发育不良所致。棱形动脉瘤直径小于2cm。
极少原因是由Ehlers-Danlos
Syndrome引起，该病动脉极脆，易自发破裂。
假性肾动脉瘤：盲肠或贯通伤所致，亦可由医源性损伤，也可破裂。
夹层动脉瘤：肾动脉自发分层多来自主动脉分层，分层后发生动脉瘤。动脉分层发病率0.5%到9%，并可延伸到其分支，再建困难，盲肠能引起肾动脉分层，亦可由导管导丝引起，少见。
肾内动脉瘤：肾内动脉瘤占10%，多发先天性伴有胶元病或创伤后。肾内动脉瘤可伴有肾皮质多发动脉炎。
临床表现：大多数肾动脉瘤是无症状的，可由动脉造影、超声、CT、MRI发现。临床表现有破裂，，疼痛，血尿。
破裂：肾动脉瘤致死性并发症是破裂。与其他腹内动脉瘤破裂一样包括卒中、腹疼、腹胀和搏动性包块，偶而可有未破裂的动脉瘤伴腹痛，腹胀不适，可认为是动脉瘤在膨胀。
：肾动脉瘤可伴有严重。肾动脉瘤可致动脉狭窄栓塞，肾素升高，致血压升高。也可因肾动脉瘤压迫其余肾血管，致血管狭窄血压升高。
分层：由分层致肾动脉瘤伴有剧烈腹痛，血尿、急性。
血尿：肾内动脉瘤可以破入肾盂，使疼痛加重，出现肉眼血尿。
排尿系统梗阻：肾动脉瘤很少引起排尿系统梗阻。
有破裂危险。
急性分层。
其他临床症状。
破裂动脉瘤：动脉瘤破裂发生率&3%，死亡率10%，妊娠期破裂率达55%，致死亡率高达85%。因此为预防动脉破裂，当明动脉瘤直径大于2cm时应手术。而妊娠期任何大小的肾动脉瘤均应手术。
：肾动脉瘤病人80%，尚无定论是由肾动脉瘤致肾血管狭窄，外科治疗肾血管是由于肾动脉继动脉硬化性狭窄。药物治疗失败者，即舒张压大于90~100mmHg。
动脉分层：动脉分层肾动脉瘤对肾有威胁时，需急症手术，切除肾。
其他临床表现：如CT、MRI已发现肾动脉瘤，并有腹痛，腹胀表现，药物治疗不缓解时。
破裂肾动脉瘤的治疗：
正中切口，在腹腔上动脉处阻断，急症手术。
单则肾动脉阻断能止血时，可松开主动脉钳。
多数情况需肾切除。
破裂动脉瘤内介入栓塞。
肾动脉瘤择期治疗：
左肾可从腹膜后显露，左脐上切口。
右肾可经腹切口，或右肋缘下切口。
肾动脉修复可用大隐静脉，亦可用原位骼动脉。
如肾动脉多个分支累及，需行肾切除术。
自体肾移植，可移到骼窝。
介入法，导管栓塞肾动脉瘤。
肌纤维发育不良：可致肾动脉狭窄后扩张，用球囊血管成形术。
肾内动脉瘤：
部分肾切除。
肾动脉栓塞并保肾。
5、四肢动脉瘤
5.1、锁骨下动脉瘤
胸出口梗阻
囊性中层变性
结核性淋巴炎
其中，30~50%病人系动脉硬化性，可合并有主骼动脉瘤或其他周围动脉瘤，因此锁骨下动脉瘤病人应检查，合并存在的其他部位动脉瘤。
临床表现：
颈、胸、肩疼痛，由急性膨胀或者破裂所致。
急性和慢性血栓栓塞产生上肢缺血症状。
臂丛压迫引起上肢疼痛和神经功能障碍。
声音嘶哑由右喉返神经受压。
呼吸受阻由气管受压。
椎动脉和右颈动脉血栓栓塞TIA。
咯血由肺尖被侵蚀。
也有病人无症状。
锁骨上杂音。
患侧上肢脉减弱。
脉正常但有兰指综合征。
臂丛神经感觉运动神经受损。
声带麻痹。
Horner’s综合征
胸片示上纵膈肿物。
CT、彩超可明确诊断。
血管造影：弓和上肢造影可了解动脉瘤的范围、大小、栓塞部位，同侧和对侧椎动脉起源，为手术作准备。
外科治疗：
单纯动脉瘤结扎术25%可能致缺血。
（1）& 胸骨剖开，延伸切口至锁骨上窝。
（2）& 个入球囊阻断，选用锁骨上切口。
（3）& 锁骨中段切除，动脉瘤修复术后再将锁骨复位。
动脉瘤切开，人工血管内置术。
带膜支架植玫，注意勿闭塞椎动脉。
5.2、股动脉瘤
股月国动脉瘤对下肢是严重威胁，发病率高，具增长趋势。股动脉瘤是周围动脉瘤中最多见的，男∶女是3∶1。
动脉硬化性，常与主骼动脉瘤合并存在。
假性动脉瘤：
医源性假性动脉瘤，动脉导管插入，长期抗凝，人工血管与股动脉吻合口假性动脉瘤。
TYPE Ⅰ股总动脉。
&&&&&&&&&&&&&& TYPE Ⅱ股深动脉开口。
临床表现：股动脉瘤仅可扪及搏动脉性肿物，可以无症状，亦可出现局部疼痛，症状与神经、静脉压迫有关。或伴有下肢缺血。动脉瘤血栓栓塞引起兰趾综合征。
诊断：常规查体扪及股部搏动性肿物，除者外。
小股动脉瘤或栓塞也是困难。
X光平片可见钙化影。
超声可发现股动脉瘤。
CT、MRI准确评估。
动脉造影为手术作充分准备。
手术治疗适应证：
所有有症状的动脉瘤（疼痛、静脉、神经压迫）应该手术。
威胁肢体的合并症（栓塞、血栓形成或者破裂）。
无症状股动脉瘤&2.5cm直径。
动脉瘤有增大趋势，有破裂可能。
手术技术：髂股动脉吻合，或股股动脉吻合。
TYPE Ⅰ用8~10mmPTFE血管作股股吻合。
TYPE Ⅱ用8~10mmPTFE血管作股浅股深吻合。
股深动脉瘤：少见，常与股动脉瘤合并存在。
病因：贯通伤，骨科或医源性创伤。
常无症状，破裂，迅速增大，远端栓塞。
CT、血管造影。
股浅动脉瘤：孤立少见，合并AAA症占40%，较股动脉瘤深，不易发现。
诊断：大腿中部搏动性肿物，疼痛。
CT、造影。
无症状动脉瘤&2.5cm直径。
合并腘动脉瘤。
合并感染。
对肢体有威胁时。
5.3、腘 动 脉 瘤
腘动脉瘤在周围动脉瘤中发病率最高，50%~70%病人为双侧腘动脉瘤，40~50%合并主动脉瘤，40%合并股动脉瘤，40%累及胫前动脉和胫腓干动脉。
诊断及临床表现：发病年龄70岁，男∶女几乎是30∶1，病因动脉硬化。可从无症状的搏动性肿物到严重下肢缺血。45%病人在诊断时可无症状，大多数病人症状是：
肢体缺血症状：间歇性跛行，在远端栓塞后可有静息疼和坏疽，40%血栓，25%栓塞。
腘窝肿物，疼痛。
腿肿胀或静脉炎，继发于腘静脉受压。
破裂仅占5%。
手术指征：
动脉瘤增大致局部症状（疼痛、神经、静脉受压）
动脉瘤直径&2cm。
腔内血栓。
远端流出道差。
手术目标：
去除威胁肢体病变。
恢复肢体血运。
手术方法：动脉瘤切除，用自体大隐静脉恢复重建血运。
术后注意：
抗凝治疗。小剂量肝素。
发表于： 17:25
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右则小腿胀痛，
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右脚趾溃烂，右
2007年，右
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