青海“闯关”_青海省卫生和计划生育委员会
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青海“闯关”
日　来源: 中国卫生
青海&闯关&
　　文／本刊记者 姜天一 李建海 何 君 通讯员 靳培德 刘 军
　　建立分级诊疗制度是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要步骤，可是&由俭入奢易，由奢入俭难&，要让老百姓改变多年来形成的看病直接到大医院找专家的习惯，实行首诊在基层、层层转诊的就医新秩序，难度是可想而知的。
　　&硬骨头&总会有人第一个去啃。2013年10月，青海省在全国率先宣布：全省范围内实行分级诊疗！一时间舆论哗然。一位国家卫生计生委医改专家当时这样评价：&医改这么多年，分级诊疗一直说得多、做得少，点上有些探索，面上没有体现。青海在全省范围内力推分级诊疗，无疑是为全国开了个好头。&
　　未经征求意见的改革
　　分级诊疗在青海省首推绝非偶然。
　　时钟拨回到2013年。在青海省政府多年秉持的&小财政办大民生&的理念下，青海省持续提高城乡社会保障水平，统一了城乡居民医疗保险政策，筹资标准在当年已提高至470元，并连续多年位居全国前列；受惠于医改以来各级财政的持续发力并在&强基层&方针的指引下，青海省医疗资源总量增长快、配置向下倾斜；而青海省人口少而集中的特点，也使得青海医疗资源下沉更容易集中显效。在这一系列有利因素下，青海的基层医疗卫生机构硬件能力得到迅速提升。
　　但这样的快速发展，也使青海基层卫生发展更早遭遇了瓶颈期。青海的省级大医院主要集中在西宁市，随着人民生活水平的提高和交通出行越来越便利，省内患者已习惯有病直接去西宁找专家。因此，尽管基层的硬件已经&鸟枪换炮&，但仍不能把患者留在基层，社区医院和乡镇卫生院一天到晚看不到几个病人，医疗水平难以提高，而这又进一步加深了患者对基层医疗卫生机构的不信任感。
　　因此，实行分级诊疗在当时已是形势所迫，不打破这个瓶颈，青海卫生&强基层&就将止步于此。
　　&有人认为施行分级诊疗应该先把基层能力提上去，但是没有患者，基层能力就不可能提高。如果继续观望下去，就是&鸡等蛋、蛋等鸡&，白白错过发展机遇。&青海省卫生计生委主任张进京说。
　　一般来说，涉及群众切身利益的改革，政府应先向社会广泛征询意见。但是在推行分级诊疗这件事上，张进京认为不能再&按常理出牌&。
　　&事先征求意见一定会遇到强烈的反对和质疑。&张进京说：&老百姓会认为从自由看病到基层首诊是福利的倒退，又回到&记账单&看病的时代。&
　　张进京认为，这些反对声音会动摇改革者的信心，改革方案很可能会为了迎合社会要求而打折扣，实施力度和效果就会减弱，最后改革变成不了了之的&烂尾楼&。强势推出一个有争议、待完善却具有政策刚性的&一代产品&，还是炮制一个各方妥协后&皆大欢喜&却无实际意义的&样子货&？青海省选择了前者。虽然清楚地知道这将带来的风险和压力，但张进京认为，必须先跨出这一步，背水一战，分级诊疗才可能成功。
　　2013年9月下旬，青海省政府发布《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》，并从日起开始实施。
　　对政策的后续问题，青海省卫生计生委做了充分的心理准备。张进京认为，分级诊疗在全国都没有先例可循，改革方案执行过程中不遇到问题才奇怪，&我们就是要发现问题，才能有针对性地解决问题。&
　　积习难改
　　尽管前期已经做了详实的调研和周密的制度设计，但如张进京所预料，新政实施一开始，还是有很多问题浮出水面，最艰苦的战斗刚刚开始。
　　基层医务人员对分级诊疗政策是欢迎的，同时也承受着相当大的压力。西宁市城北区小桥社区卫生服务中心是二级甲等医院，朱春胜是中心主任，同时也担任该中心分级诊疗改革小组负责人。作为一个&老基层&，朱春胜认为分级诊疗政策非常必要，他说：&大医院人多得电梯都要排队20分钟才能坐上，可大多数病人得的都是基层就能解决的小病。我心里想：像阑尾炎这种病人跑去大医院凑什么热闹？在我们中心就能做得好好的，还花钱少报销比例高！&
　　2013年10月青海省里出台了分级诊疗文件，大医院、小医院有各自的分工，首诊在社区。朱春胜说，刚听到这个消息大家很激动，觉得这下好了，基层有活干了。&可是没几天就发现，（分级诊疗政策）医院知道，老百姓却不知道，生病了还是直奔大医院。&当得知需要基层出具转诊单才能报销后，患者才回过头来找到社区医院，于是常常出现这样的对话：
　　&大夫，给我家病人开个转诊单吧！&
　　&病人呢？&
　　&在省医院住院呢。&
　　很多西宁市市民早已习惯有病直接到大医院，认为社区医院顶多开点常用药。转诊单刚刚出现时，市民还不能理解分级诊疗的意义，觉得这是看病前多了一道麻烦的手续，但是为了报销还得走这个&过场&。而向患者解释政策、灌输分级诊疗思想的，往往是朱春胜他们这样一线的医生和医院管理者。
　　朱春胜讲了这样一个案例：在某县医院，有一天一位患者家属来到医务科，说患者已经在大医院住院了，要求县医院补一张转诊单。面对明显不合规定的转诊要求，医务科科长拒绝了，患者家属软磨硬泡，医务科科长也很无奈，最后说：&转诊单要院长签字才能生效，院长现在不在，我给你开了也没用啊！&这位家属一听急了，一拳打在医务科科长脸上。
　　面对患者转诊的要求，基层医疗卫生机构必须十分小心谨慎：一面是政策对转诊率的限制，另一面是患者及其家属要求转诊的强烈愿望。朱春胜的原则就是，先对患者讲政策，再从费用和报销比例方面晓之以利弊，然后愿意留下的就留下，实在留不下的，宁可得罪政府不能得罪患者&&开单。
　　&杠杆失灵&
　　长期以来，青海省执行着不同等级医疗机构差异化报销制度，乡镇、县和省级医疗机构的政策内报销比例分别是90%、80%和70%，参保患者享受先住院，后交钱以及出院直接结算报销。落实首诊在基层，一个重要抓手就是医保报销政策。青海省卫生计生委医改办处长张守顺介绍，按照青海省自2013年10月起实施的分级诊疗办法，未经逐级转诊的患者不享受出院直接报销，只能先用现金结算再回当地医保部门报销，而回到当地医保部门后，报销比例会有一定幅度的下调，最低只按30%的比例补偿。
　　实际上青海的做法是医改理论中十分经典的&医保杠杆&，但在实际运行中常常遇到的情况却是：杠杆失灵！
　　张进京说，目前有很大一部分患者是自己要求转诊到大医院治疗的，还有一部分患者是直接绕过基层医院，直接到三级医院去就诊的。经过调研张进京发现，这些患者分为两种情况。
　　一种是对费用不敏感的患者。这类患者家庭经济条件较好，为了获得最好的医疗服务不在乎多花钱，也不太考虑疾病是否有必要去大医院。对于这类患者，青海省采取降低报销比例的办法，其实是没有什么效果的。那么既然这些人&不差钱&是否可以完全不予报销呢？张进京说：&这些人也是参了保的，完全不报销的话于法于理都说不过去，只能是在政策范围内减少报销比例。&
　　另一类患者则实属事出有因。一些发病很快的急症患者和病情可能随时恶化的老人，如果按部就班走转诊程序可能会贻误病情，所以患者家属索性直接到大医院；有一些在异地就医的患者，他们可能根本找不到所在地区的基层医疗卫生机构；而一部分到大医院复诊、复查的患者，他们经过三级医疗机构治疗后，有的需要定期做放化疗，也有的是骨折治疗后需要拆钢板等，这部分患者只能去三级医院，层层转诊只能是徒增成本；还有一部分患者在自己的医保统筹区域内根本就没有二级医疗机构，完全不具备转诊条件。
　　张进京说，第一种情况的出现，是因为人们生活好了，对自己健康更加在意，也更愿意在这方面花钱，同时又没有树立正确的就医理念，因此容易出现过度就医。对于这种患者需要加强宣传和引导。而第二类情况，则反映了改革方案还存在不合理的地方，需要继续完善。
　　&我们不怕出问题，要直面问题，以问题为导向。&张进京说。
　　小步快走，不断完善
　　从文件下发的第一天开始，青海省卫生计生委就同步收集问题反馈、着手完善和调整分级诊疗政策。新政颁布仅4个月，第一个政策&补丁&便发布了。
　　日，青海省政府办公厅印发《关于进一步完善分级诊疗制度若干意见的通知》（简称《意见》），对分级诊疗制度进行进一步补充完善。《意见》认为，分级诊疗政策已取得一些成效，住院患者向基层下沉、医保费用支出趋于合理，但也存在转诊手续繁杂、细化配套措施不完善、宣传力度不够等问题。
　　针对群众反映的转诊手续繁琐的问题，《意见》简化了转诊手续，把转诊单的审批权由院长&下放&至医务人员和医疗机构的医保科，而原来医保部门对转诊证明实行的审批制也转为月末集中备案制，并且提出要加快信息化建设，逐步实行网上预约转诊。
　　对于哪些情况可以转诊，《意见》给出了更加人性化的判断标准：一是异地居住人员的转诊程序，省外居住的，按照原参保地区医保管理部门的相关规定执行；省内异地居住的，参照居住地区分级诊疗制度的相关转诊规定执行。二是特殊人群的转诊程序。特殊人群主要是指需要特殊陪护才能就医的人群，如70岁以上老年人、0～3岁的婴幼儿、重度残疾人等，按照&就近就医&的原则，自主选择定点医疗机构诊治。三是同类疾病再次入院治疗患者的就医选择。同一种疾病需再次住院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等），患者可直接选择原就治的定点医疗机构进行治疗。四是不具备转诊条件地区的转诊程序。统筹区域内无二级定点医疗机构的，参保患者转院时按&就近就医&的原则，可选择统筹区域外的二级定点医疗机构或直接选择三级定点医疗机构就医。
　　对基层医疗卫生机构的转诊率，《意见》也给出了进一步细化的政策，根据不同市州、不同级别医疗机构的实际服务能力，制定了不同的转诊率要求，避免基层医疗卫生机构为了达标而阻止患者上转，也在一定程度上减轻了基层的压力。
　　最后，《意见》中还首次正式提出，要制定各地区疾病就诊分类指南，明确各级医疗机构的就诊范围及诊疗目录。
　　&我们准备以西宁、海南、玉树、黄南1市3州为试点，在今年年内出台诊疗目录，规定不同级别医疗机构分别应该治哪些病种，不按目录收治患者就医的，医保将拒绝支付，费用由医院承担。&张进京说。
　　&倒逼&强基层
　　&强基层&是青海省分级诊疗政策的出发点和落脚点。实行分级诊疗政策以来，各地县医院为了满足群众的实际需求，纷纷增添了新设备，开展新服务。
　　互助土族自治县县医院为了满足县内终末期肾病患者透析的需要，今年新增了8台血液透析机。说到分级诊疗带来的变化，一位正在做透析的老汉说：&以前县里没有设备时，血透要到西宁才能做。每次都是家人陪着，头天下午到西宁，先找地方住下，第二天做半天的透析，再回乡里。现在我可以早晨搭个车到县医院做，做完了当天就能回家，也不用家里来人陪着。&
　　另一位40多岁的患者说：&医生让我每周做两次血透，但是我家离城市较远，进一趟城不容易，家里老人孩子都要照顾，地里还有活儿，哪能一周两次血透？我都是什么时候有空闲才进城做一次。现在好了，县医院就能做了，现在每周能保证我做两次了。&
　　基层首诊，与购进设备相比，更重要的是人才培养。为了让群众放心在基层首诊，省政府专门划拨经费用于提高基层医务人员素质。
　　分级诊疗开始以来，青海省开始大规模的基层医护人员培训工作，2014年全省共1万多名乡镇和县级医疗机构的医务人员接受以实践训练为主的专业培训。2015年省财政又拨款5600万元，专门用于基层医生培训，这在青海是前所未有的。青海省还实施了全科医生定向培养的计划，从2014年起用5年时间，财政划拨经费以订单定向免费培养的方式，为全省培养1000名全科医生。张进京说，为了把这些优质人才资源留在基层，省编办要求每个县保证这些毕业生优先进入编制。
　　村医是群众健康守门人。青海省有4481个村卫生室，共有6900多名村医。张进京介绍，省里非常重视村医医疗技术能力的提高，经常组织他们培训，现在村医不仅掌握常见病的诊断和治疗，大多数村医还能使用中、藏医的适宜技术给老百姓看病。最近省里给每个村医配备一台能测氧饱和度、血压、心电图等多功能于一身的健康一体机，村医的诊疗能力大幅提高。
　　&以前村医没人愿意干，现在村医是到了岁数不想退休。&张进京说，一方面村医收入近年来大幅提高，另一方面也是他们有了用武之地，感觉到自身的价值。
　　催生新机制
　　双向转诊是分级诊疗的应有之义，既要求疑难重症患者通过上转进入大医院，也要求大医院治疗后康复期的患者下转到基层医疗卫生机构。但是与&拦不住&的上转需求相比，大医院下转到基层的通道似乎得了&肠梗阻&。
　　西宁市第二人民医院（简称西宁二院）和小桥卫生服务中心是紧密的医疗联合体，事实上中心的另一块牌子&城北区中医院&正是西宁二院的分院。每年西宁二院都会定期派专家来社区坐诊，社区卫生服务中心遇到难以诊断的病人，西宁二院也会马上派专家来会诊，哪怕是社区的医疗设备出现了故障，只要一个电话，西宁二院都会派专业人员上门维修。即便与大医院的合作十分密切，但是在病人下转率的问题上朱春胜还是有不同的看法。
　　朱春胜说，开展分级诊疗两年来，中心共向上级医院转诊5000多位患者，从上级医院转诊下来的患者只有60多位。尽管基层首诊制度已使社区中心的服务量有了明显提高，但他还是认为大医院在&抢&社区该干的工作，&舍不得&把康复期患者转下来：&大医院尽量保证自己不空床，床位住满了还想着再加床&&&。
　　然而此时的西宁二院也面临分级诊疗带来的&转型&压力。
　　该院院长祁永清告诉记者，随着分级诊疗的实行，西宁二院的患者数量明显减少：&2014年门诊患者数量减少了10%左右，住院患者减少了15%以上。&病床使用率上的反映很明显：往年这个月份西宁二院的的病床使用率一般在105%左右，而今年只达到85%。
　　&这是好事，说明基层医院在看病了，留住了病人。& 祁永清表示，下转病人少不是医院不&放人&，而是大多数的患者痊愈了才肯出院，出院后一般就回家了，没有必要、也不愿意再去基层医院住院。
　　祁永清考虑得更多的是如何维持医院收入。&我们做法是控制药占比和医用耗材占比，通过绩效考核手段增加医务性收入，提高收入的含金量。&祁永清介绍，2014年西宁二院的药占比为30%左右，低于国家要求的40%～45%，耗材占比仅为16%。通过这些举措，尽管西宁二院收入增速放缓，但维持在年收入增长态势。
　　西宁市卫生计生委医改办处长李鸿东认为，分级诊疗不能形成大医院和基层&争利&的局面，要打通双向转诊的通道，就要让大医院和基层医院都能从合理分工中获益。为了解决双向转诊中&一头热&的现象，西宁市正在酝酿&大动作&：
　　&我们准备把西宁市三级医院的普通门诊全部下放到基层医疗卫生机构，大医院只保留急诊和住院。&李鸿东说，该文件今年4月已经印发，预计年内配套文件制定完成就可以执行。
　　卫生院长的困惑
　　海南州贵德县河东乡贡巴村，尹俊和妻子小杨一起打理着村卫生室，尹俊是医生，小杨是护士。卫生室不大却非常忙碌，当天在治疗室共有13位患者。一位河东乡王屯的50多岁的大娘正在输液，她用不太流利的汉语说，她几天前感到背心疼来这里找尹医生，尹医生给开了静脉滴注的中成药，现在感觉好多了。关于医疗费用，她说：&药费和治疗费一天50元，4天共花了200元。&
　　旁边床上躺着一位头上包着绷带、脸上有淤血的中年男子。尹俊说，这是昨晚刚从县医院转下来的，车祸在县医院急救，过了危险期就转到村卫生室来观察。
　　尹俊说1996年开始当村医以来，这几年是最好的时候，政府重视卫生室建设，来看病的患者多了。现在村卫生室这一块夫妻两人年收入有6万多元，家里的果树每年也有几千元收入。
　　然而在河东乡卫生院，分级诊疗后虽然上门的患者增加了，但该院院长张俊却高兴不起来。张俊说，河东乡卫生院多年来实行的收支两条线管理，病人增加了，工作更多了，收入却不增长，这让卫生院的管理者很尴尬。张俊说，国家要求的15项公共卫生服务考核的很严，卫生院的大量精力要投入公共卫生服务上，基本医疗服务受到了一定冲击，因为与公共卫生服务相比，&毕竟任何一位病人收进来都有风险。&张俊坦言，卫生院现在基本不做手术，只做简单缝合，稍微有难度的病人就转到县医院去，&这离县医院很近。&张俊说。
　　令卫生院不愿开展业务的另一个原因是医保支付制度。为了控制费用，青海省对基层医疗卫生机构实行医保限额，规定一般卫生院不超过500元，对河东乡卫生院这样的中心卫生院均次住院费用不得超过600元，超出部分由医疗机构自行承担，这样的话，收治病情复杂的患者，卫生院很可能是要&贴&钱的。
　　尽管如此，河东乡卫生院仍在2014年把转诊率降到了20%以内，达到了青海省政策要求的&及格线&。
　　&我累着呢！&张俊说。
摘自《中国卫生》
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