汕头皮肤科通讯 2004年第3期|汕头市皮肤医院
主办：汕头市医学会皮肤性病学专业委员会 汕头市皮肤性病防治院
汕头皮肤科通讯 2004年第3期
生殖器疱疹诊疗的某些进展
广东省激光技术临床应用新进展学习班在汕举办
激光在皮肤科的应用
汕头市皮肤医院医学美容科中的激光美容治疗仪
食管癌术后发生落叶型天疱疮1例
中西医结合治疗慢性荨麻疹临床疗效观察
生化分析仪测血清Ca对AST的交叉污染
窄谱中波紫外线、迪银片治疗寻常型银屑病临床疗效观察
生殖器疱疹诊疗的某些进展&
汕头大学医学院附一院马逸聪
性传播疾病(STD)是困扰人类的重大公共卫生问题之一。随着细菌性STD的诊断水平及治疗方法的提高。其发病率有下降趋势。而生殖器疱疹等病毒性STD，在诊断和治疗上存在许多困难，其血清患病率及临床患病率均在迅速上升。在西方国家该病发病率仅次于淋病及非淋而居第三位，我国居第五位。由于该病是最常见溃疡性STD，对患者及性伴有直接危害，母婴传播危险以及反复发作，给患者及家人带来一系列生理、心理及经济等问题。因而，近年来对该病的临床、实验诊断及流行病学等方面研究倍受关注。
1.临床表现
1.1复杂性、多样性：20％为无症状亚临床感染；20％为典型皮疹；60％为不典型皮疹(包括裂隙、裂纹、细小溃疡、非特异红斑、丘疹硬结、毛囊炎疖肿等)或皮损发生于隐蔽部位（如宫颈）未被觉察。
1.2潜伏感染及复发：HSV具嗜皮肤粘膜及嗜神经的生物学特性，HSVl潜伏于三叉神经结；HSV2潜伏骶神经结。潜伏感染构成复发源。复发率与性别(男约为92％；女74％)及原发皮疹的严重程度持续时间及年龄有关。复发者症状较原发轻。
1.3间歇性病毒排放：几乎所有HSV感染(包括无症状亚临床感染和不典型皮损者)均存在间歇性病毒排放问题，并成为HSV传播的主要原因。
2.实验诊断
2.1病原学诊断及病毒分型：HSV分离培养法仍是实验诊断“金标准”。然后通过抗体中和试验、DNA杂交试验、酶联免疫吸附试验(ELISA)或免疫荧光试验等技术，对分离培养出来的病毒进行鉴定分型；这种传统的病源学检测方法费时费力，而且对无症状病毒排放、恢复期结痂性损害检出率极低。聚合酶链反应(PCR)在HSV的快速检测及分型方面显示极大优越性。但由于PCR敏感性极高，易产生污染出现假阳性，为此，人们作了诸多改进，如：PCR微孔板杂交试验或PCR―ELISA的试验等。
2.2血清学诊断及其意义：以上介绍病原学诊断方法共同特点：仅适合典型皮疹发作期HSV感染检测。对潜伏期、无症状亚临床感染或不典型皮疹敏感性极低。而且不适于流行病学调查。
血清学诊断方法是检测血中抗体。它既可反映HSV感染状况，而与症状发作无关。
HSV血清学试验中准确方法有针对HSV特异糖蛋白gGl，gG2的IgG血清抗体蛋白印迹试验、ELISA试验及竞争ELISA试验等。后来人们又建立HSV特异IgG血清抗体亲和力试验。并证实该试验可作为鉴别原发性与非原发首次发作或复发性HSV感染的血清学指标，其敏感性95％，特异性高达97％，而且设备、操作简单，目前，有商品化试验盒，便于临床诊断及流行病学调查所用。
2.3HSV血清特异抗体诊断方法的局限性
2.3.1目前，无统一标准，各试剂之间敏感和特异性不具有可比性，故而不利于流行病学调查结果比较。
2.3.2糖蛋白gG2基因突变可影响检出率。
2.3.3 HSV特异抗体约在感染后1个月左右才出现，影响早期诊断。
2.3.4血清学检测方法是根据显色反应来判断结果，易造成主观判断错误。尤其是对临界值判断误差更大。
2.4.HSV血清特异抗体检测优点：
2.4.1快捷、设备及操作简单，其特异性和敏感性都很高，特别适合流行病学调查。
2.4.2为孕妇提供必要信息，以防止孕期HSV感染。若妊娠晚期发现原发HSV感染，必要时可进行抗病毒干预治疗，以减少胎儿或新生儿感染。
2.4.3对HIV高危人群进行HSV血清抗体检测，可减少HIV感染。总之，HSV特异血清抗体检测，是一种有效的临床辅助诊断方法，但应避免诊断扩大化。给患者造成不必要经济和精神负担。
阿昔洛韦疗效及安全性已被肯定。近年来出现许多新开链鸟苷衍生物。如伐昔洛韦(VaLacicLovir)、泛昔洛韦(famcicLovir)等。阿昔洛韦生物利用度仅15％―20％；伐昔洛韦54％；泛昔洛韦77％o阿昔洛韦细胞半衰期约1小时，而泛昔洛韦为20小时。故后者使用方便，依从性好。许多国家已有该药的间歇疗法和长期抑制疗法方案，随着HIV感染流行及器官移植手术普遍开展，HSV耐药毒株不断出现，针对耐药毒株药物也随之产生。如膦甲酸钠(可系统或局部外用)及西多福韦(cidofovir)等。
对生殖器疱疹复发目前尚无理想对策。鸟苷类药物长期抑制疗法，可取得较好近期疗效，对停药后复发尚得进一步评估。还有主张间歇疗法或终生疗法。
综上所述，抗病毒治疗可缩短病程，减少病毒排放，促进创面愈合，抑制复发，但不能防止潜伏感染建立。
由于本病治疗存在诸多困难，使人们更寄望于预防。HSV疫苗仍处临床试验中。HSV疫苗从最初灭活疫苗进入到基因工程疫苗时代(一种HSV2gD一明矾一MPL疫苗在血清阴性妇女中已取得令人鼓舞效果)。尽管目前研制疫苗不能完全防止HSV感染，但减少疾病发生，降低其传染性意义是勿庸置疑的。治疗性疫苗仍处探讨阶段。
4.孕妇及新生儿的HSV感染和处理
调查显示，女性HSV2感染率比男性高。孕妇是特殊群体，其HSV感染与新生儿疱疹的发病息息相关故而倍受关注。许多地区或国家调查表明，孕妇HSV2血清阳性率10--20％；香港地区约12.8％，我国南方一些省市约为3.2％。
新生儿疱疹及新生儿疱疹病毒脑炎可由宫内或经产道感染。该病可使胎儿致死或导致新生儿永久性神经系统受损。妊娠早中期血清中已有HSV2抗体孕妇，对新生儿感染率影响不大，但在分娩前夕感染HSV2则可使新生儿感染率增加。有报道称95％原发感染者可从宫颈分离到HSV；而复发者仅有5％。
临床上宫内传染很少见，新生儿感染往往发生在经原发感染孕妇产道分娩，此时病毒排放量大。排放时间长，且母体内保护性抗体水平很低。孕妇复发性感染时，胎儿已从母体被动获得保护性抗体，受感染的机率很低，因此，处于复发阶段及无症状孕妇，勿需剖腹产，也不必用无环鸟苷进行治疗。临产时孕妇患原发活动性疱疹，可采用无环鸟苷静脉点滴。此时，如果胎儿肺发育已成熟，羊膜已破，应行剖腹产。
生殖器疱疹正日益成为一个严重社会、医学和心理问题。近年来对该病的发生、发展、复发转归、无症状间歇排毒、传染性、预防及治疗等作了许多探讨，并取得不少进展。但对复发控制、有效预防、不典型皮疹识别、妊娠感染处理及血清学诊断方法评估等问题尚有待进一步研究。
广东省激光技术临床应用新进展学习班在汕举办
由广东省医学会主办，汕头市医学会和汕头市皮肤医院承办的“广东省激光技术临床应用新进展学习班”于2004年7月2日至4日在汕头市皮肤医院举办，来自省内医疗机构从事眼科、肿瘤科、妇科和皮肤科激光医学临床及基础研究的医务人员共60多人参加了学习。广东省医学会激光分会主任委员、暨南大学第一附院李康英教授、第一军医大学南方医院胡志奇副教授、廖旺军副教授、中山大学眼科中心金陈进副教授、汕头市皮肤医院许敏鸿主任医师等专家在学习班上授课。课程内容主要有：医用激光技术临床应用基础知识；激光技术在妇科、眼科、皮肤整形美容的临床应用与进展；光动力疗法治疗恶性肿瘤。学习班对促进我省在激光医学领域的发展，提高激光技术临床应用水平具有积极意义。（许幻岚）
激光在皮肤科的应用
&汕头市皮肤医院&
激光医学是由激光技术与医学科学相结合的一门新兴边缘学科，其发展大致经历了四个阶段，20世纪60年代为基础研究阶段，70年代为初步应用阶段，80年代为学科形成阶段，90年代为发展成熟阶段。80年代初选择性光热作用这一概念的提出使人们能够更好地掌握激光对组织的作用机制，给皮肤激光外科的发展带来了巨大的影响，以往许多皮肤美容科的“不治之症”从此有了理想的治疗方法，开创了现代激光医学美容治疗的新纪元。
现代激光较10余年前的激光的先进之处在于激光治疗参数的合理配置上，达到了有效性与安全性的完美统一。
一．选择性光热作用理论
现代激光美容治疗既强调有效更注重安全。激光主要依靠其热作用使靶组织（病变组织）有效破坏，但靶组织受热的同时会向其周围传导热能，因此在治疗时如何使热传导减少到不致引起周围组织损伤（可形成疤痕等）的安全程度是一个非常关键的问题。1983年AnderSonRR和ParrishJA提出了选择性光热作用理论即根据不同组织的生物学特性，只要选择合适的激光参数（波长、脉冲持续时间、能量）就可以保证最有效治疗病变部位的同时对周围正常组织的损伤最小，该理论实现了激光治疗的有效性和安全性的完美统一。实现选择性光热作用则必须满足三个重要的条件：
（一）波长：选择能作用到靶组织并被靶组织强烈吸收的波长
由于激光在组织中的穿透深度与激光的波长成正比，因此治疗时激光波长的选择应首先考虑激光穿透力的大小，病变部位越深，则所需的激光波长越长，尤其是真皮深部的病变一定要选择较长的激光波长，否则激光作用不到病变部位。
就血管性病变而言，激光治疗的靶色基为血管内血液中的氧合血红蛋白。氧合血红蛋白吸收峰值有三个：即418
nm（蓝色）、542 nm（绿色）及577 nm（黄色）。其中418& nm是氧合血红蛋白最大的吸收峰值，如果我们只考虑吸收能力，这一波长的
激光无疑是最理想的，但418nm激光的穿透能力差，达不到皮肤真皮的多数血管组织，而且418
nm激光还能被人皮中的黑色素很好地吸收，有可能造成术后皮肤色素减退等，所以418
nm波长与542nm和577nm的波长相比，尽管后两个波长的激光吸收峰值相对较小，但它们的穿透性较好，且黑色素对它们的吸收不如418nm那样多，故靠近542nm和577nm波长是治疗血管性病变理想的激光波长。对于部位较深在的病变，则577nm附近的波长更加理想。
就色素性疾病而言，黑色素吸收峰值在280nm～1200nm中并随波长增加而吸收减少。治疗浅表色素性疾病如雀斑、黑子等，可选择波长较短的激光，如510nm、532nm等；如果治疗真皮色素性疾病如太田痣、蓝黑色文身等，则必须选用波长较长的激光，如694
nm、1064nm等，只有波长较长的激光才能有效地到达真皮深层。文身的色素有黑、蓝、绿、黄、橙、红等多种人工色素，根据互补吸收的光学原理，文身的治疗应选择与其颜色互补的激光。如红色文身用绿色的510nm或532nm的激光治疗，绿蓝色文身用红色的630nm、694nm或755nm的激光治疗，而蓝黑色文身用红色的755nm或近红外的1064
nm的激光进行治疗。
（二）脉冲持续时间：应小于或等于靶组织的热弛豫时间。
激光的脉冲持续时间必须足够长，才能引起靶组织的充分被坏，但热传导的多少与激光的脉冲持续时间成正比，时间越长，热损伤的范围就越大。根据光学理论，只要使激光的脉冲持续时间小于或等于靶组织的热弛豫时间；就不会引起周围组织的热损伤。热弛豫时间（TRT）是指受热的组织通过热扩散将其自身的热量降低50％所需的时间。该参数是衡量靶组织的热传导速度快慢的指标。小物体要比大物体冷却得快，精确地讲，TRT与物体大小的平方成正比。①血管性病变中血管管径的粗细有很大差异。通过计算，毛细血管的TRT约为10微秒（μs），管径0．1mm血管的TRT约：＝4．8毫秒（ms），而更大血管的TRT可达几十毫秒（ms）。因此治疗血管性病变最理想的激光脉中持续时间（即脉宽）应为几毫秒～几十毫秒。②色素性病变中黑色素颗粒非常微小，因此治疗色素性病变应使用脉宽为纳秒级的激光，即带Q开关的激光。③毛囊的体积较大，其TRT为几毫秒―几十毫秒，因此要求用来脱毛的激光的脉宽最好在几十毫秒―一百毫秒之间。
现代激光仪与10余年前的激光仪最大区别正是在于对脉宽的精确控制，这是现代激光治疗安全性的根本保证。
（三）能量：选择能在靶组织上产生足够的温度，使之破坏的合适能量，足够的激光能量是保证疗效的前提，现代激光仪都具有强大的功率。实际临床应用时激光的能量密度须根据靶组织的性质、颜色深浅、大小厚薄和治疗当时的反应等来确定，治疗过程中应不断地对激光能量进行调试和修正。如选择的激光能量过低达不到疗效，过高则有形成疤痕的危险。
二、色素性疾病的治疗
皮肤色素性疾病的治疗一直是临床上的一个难题。就在10年前，诸如太田痣、色素性毛表皮痣等还是不治之症。现代激光应用选择性光热作用的原理进行治疗：黑色素在280nm～1200nm波长的范围内均可吸收，并随波长增加而穿透深度增加，新型Q开关激光波长一般在510nm～1064nm之间，而脉宽则短至几个纳秒～几百个纳秒（1纳秒＝10-9秒），其激光峰值功率极高，可使一些小颗粒（黑色素、文身墨等）骤然受热而发生瞬间爆破，但邻近的正常组织不被破坏。在其后的炎症反应过程中，颗粒碎屑被巨噬细胞吞噬，经代谢而排出体外。Q开关激光在去除色素的同时，也把疤痕产生的可能性降至可忽略的程度。
临床上治疗浅表色素性疾病，如雀斑、咖啡斑、黑子等，采用波长较短的Q开关532nm的倍频Nd：YAG激光或510nm的染料激光，疗效显著；对真皮色素性皮肤病则必须采用波长较长的激光，常用的有Q开关的694nm的红宝石激光、1064nm的Nd：YAG激光，如交替使用上述几种激光则疗效更加理想，副作用会更少。文身的治疗方法。采用与文身颜色互补色的激光，如红色文身用532
nm（绿色）的激光治疗，绿蓝色文身用694nm（红色）或755nm（红色）的激光治疗，而蓝黑色文身用755nm（红色）或1064nm（近红外）激光治疗，用Q开关激光治疗文身疗效相当理想。
现代激光是目前治疗皮肤色素性疾病最有效、副作用最小的方法。太田痣、经过3～6次治疗，显效率几乎百分之百，雀斑、黑子、普通文身等一般经过1～3次治疗，治愈率也几近百分之百，但咖啡斑的复发率约50％，还有待深入研究。此外，激光对有一类表现为红棕色的含氧化铁等文身的治疗较棘手，激光治疗后可使红色文身中的化合物变成黑色（原因可能是三氧化二铁还原成氧化亚铁所致），继发的黑色素需要Q开关激光治疗，但有些最后不能完全去除。
色素痣的激光治疗则需＋分慎重，因为不论应用超脉冲CO2激光、Q开关激光或两种激光联合治疗，均可能出现治疗不彻底、遗留疤痕及致恶变的问题。
三、强光及强光治疗
一种被称为“强脉冲光”的光源在治疗血管性病变、色素性病变、瘢痕、痤疮以及脱毛和光子嫩肤等方面取得了令人瞩目的临床效果。其治疗机理和激光相似，也是依照选择性光热作用理论，因而在临床应用中也可以用激光的理论去理解强光。
（一）强光及强光的产生
强光也称强脉冲光或脉冲强光，它属于非相干光，本质上仍属于普通光而不是激光。强光的产生原理非常简单，即是用一种强度很高的光源（如氙灯等），经过聚焦和初步滤光后形成一束波长为400nm～1200
nm的强光，再在其前方放置一种特制的滤光片，将低于某种波长的光滤掉，最后发出的光是一特殊波段的适合于皮肤疾患治疗的强光。临床上使用的滤光片主要有515nm、550nm、570mn、590
nm、615nm、640nm、645
nm、695nm、755nm等（如用570nm的滤光片则输出强光的波段为570nm～1200nm）。通过聚焦及滤光片后可产生具有高能量的、波长相对集中、脉宽可调的强光在治疗参数上与激光相类似，同样可达到选择性光热作用原理进行治疗，所以在临床上强脉冲光源也被认同为光学治疗技术的一部分进行大量应用和研究。各种产品有不同的技术指标和工作原理。
(二)强光治疗：①强光治疗血管性疾病；②强光治疗色素性疾病；③强光治疗痤疮；④强光脱毛。
四、光子嫩肤
在过去的几十年里，除皱嫩肤术经历了巨大的变化,从磨削法和化学剥脱术到激光磨削除皱术.但都不同程度存在炎症反应及水肿明显，红斑期长及术后6个月内出现显著性色素沉着。因此难以推广。
光子嫩肤技术被定义为使用连续的强脉冲光技术进行在低能量密度下非剥脱性方式嫩肤治疗。简言之即是采用强光源（或激光）对于老化的皮肤进行改善。真正的光嫩肤不只是改善皱纹，而是改善包括皮肤纹理、不规则色沉和毛细血管扩张在内的所有的光老化现象。应用强光进行嫩肤治疗是一种非剥脱性的全新的方法，由于治疗所用的能量密度很低，因而基本无副作用，患者甚至无需停止工作，术后可立即恢复正常活动。
（一）光子嫩肤原理：
1．光损伤的分类；A．皮肤损伤：包括各种色素斑、雀斑等，血管性病变如毛细血管扩张和可观察到的红斑、酒渣鼻等。B．皮肤损伤：包括真皮和表皮组织结构的改变，涉及到胶原组织和结缔组织的变化，如皱纹、毛孔粗大和明显的弹力纤维改变等。
单个病人或许存在A组或B组中任一病变或同时具有两种病变。
2．光嫩肤原理：强脉冲光是经滤过的和多光谱的，可发射的谱段范围为400～1200nm。有多种波长，通过滤光器的截止限制低波长的输出。
（1）光热解原理：输出的较短的波长可被皮肤中的色素和血液中的氧合血红蛋白优先选择吸收，在不破坏正常皮肤的前提下，使血管凝固，色素团或色素细胞破坏、分解，从而达到治疗毛细血管扩张、色素斑的效果，因而可用于治疗A组光损伤。
（2）生物刺激作用：输出的较长的波长可作用于皮肤较深层组织产生光热作用和光化学作用，使皮肤的胶原纤维和弹力纤维重新排列，并恢复弹性。从而达到消除或减轻皱纹、缩小毛孔的治疗效果。因而可以实现对B组光损伤的嫩肤治疗的过程。
（二）光嫩肤适应症：光嫩肤可治疗包括光损伤、光老化在内的多种皮肤疾患。
I类光嫩肤：①良性血管性病变：毛细血管扩张（酒渣鼻、红面症）、皮肤异色症以及激光换肤或其它磨削换肤术后的红斑。②色素性病变：雀斑、色素沉着、光损伤引起的色素斑。II类光嫩肤：涉及表皮与真皮组织结构变化如皱纹、胶原组织和结缔组织的病变、弹性组织变性及粗大毛孔等。
(三）光嫩肤禁忌症：1.近期接受过阳光暴晒及将要接受阳光暴晒的人群；2.光敏性皮肤及正使用过光敏性药物的人群；3.近期口服异维A酸者；4.孕妇；5.糖尿病患者；6.具有瘢痕疙瘩史者；7.怀疑有皮肤癌的患者；8.存有不现实期望的患者
（四）光子嫩肤的注意事项
（1）治疗参数选择：从理论上来讲，较短的波长及短的脉宽、短的脉冲间隔对表皮层及浅表真皮层内的黑色素及更表浅的小血管的热效应相对来说强一些；较长的波长及长的脉宽、长的脉冲间隔对于皮肤纹理结构、细小皱纹、粗大的毛孔改善更有效。由于患者个体差异较大，不同的仪器也有不同的特性。具体使用的参数应以治疗当时的反应而定。即参数个体化。
能量调整：①当治疗部位皮肤无明显反应时需要调整能量密度，但每次增加能量密度不超过1～2J／CM2；②如果出现皮肤重度发红，应适量减少能量密度：③对肤色较黑的病人，可能会出现延迟的皮肤反应，不能因为即刻反应不明显而贸然增加能量；④对于病变严重部位可进行两次扫描，而对于皮肤即刻反应较重的部位禁止使用两次扫描；⑤对于颈部或胸部，应采用较低的能量密度，调整能量时的增加更小，每次治疗只进行一次扫描；⑥对于皮下组织较少的部位，如额部，则在抬高治疗头的同时，还应将能量降低10％；⑦在每一次治疗时，要根据每一位患者前一次治疗结果来改变每一个人特有的参数，在以后的治疗中能量密度每次提高1～2J／CM2。
（2）治疗间隔和次数：治疗每三周进行一次，获得理想的疗效所需治疗的次数为平均3～6次。对于特殊皮肤在两次治疗间实施皮肤护理，黄褐斑的患者治疗期间可使用氢醌霜。
（3）术后反应和护理：
术后反应：术后典型的现象可能出现轻微的灼热感，可能持续半小时到两小时；轻微的发红，可能持续4～12小时；对于雀斑可能会出现轻微的变深，一般一周内可逐渐脱落；
术后护理：术后治疗部位用冷敷袋冷却至少15～30分钟，直到热敏感减退。术后几天内应当避免使用热水清洗，应使用冷水柔和清洁皮肤，早晨涂抹维生素C合成霜及防晒霜，夜间清洁皮肤后涂抹保湿霜。
（4）副反应：如治疗参数设置合理，操作细致准确，术后应当无副反应发生。但能量设置过高及操作不当可出现下列副反应：①暂时性的紫癜、水疱：原因是能量过高，可以采用温和的皮质类固醇激素药膏等外用，水疱破溃渗出时可用呋喃西林氧化锌油外用。②显著的水肿：提示患者可能使用了光敏性的药物或草药。可用皮质类固醇激素口服及外用处理。③出现色素减退或色素脱失：可能出现在肤色较黑或受日光曝晒的人中。对于此类患者治疗前使用漂白霜（氢醌霜）2～6周。
采用强光来完成光老化的许多方面的改善是美容的一种全新的理念。目前光子嫩肤已被广泛认可，己有越来越多的患者按受了该种治疗，取得了较满意的效果。光子嫩肤的最大优点是一次治疗可同时改善多种皮肤问题，且术后副反应极小，基本不影响患者的工作和生活，因此非常适合现代人快节奏的生活方式。
相关链接：
汕头市皮肤医院医学美容科中的激光美容治疗仪
光子多功能美容治疗仪
光子多功能美容治疗仪其光谱为400～1200nm的强脉冲光，目前广泛应用于嫩肤，脱毛及痤疮等的治疗，根据不同的治疗目的其能量密度在3～10J/cm2之间，脉冲持续时间10～35MS。本机配有大、中、小光斑头，可根据病变范围选择适合的治疗头。
Q2掺铵晶体激光治疗机
①Q2掺铵晶体激光治疗机采用电光调Q技术及双晶体设计；②获得稳定的高能量、超窄脉宽的激光脉冲在输出；③有1064nm的远红外光及532nm的绿色光；④1064nm激光其可调节能量在250mJ~800mJ/cm2之间，532nm可调能量在125mJ～400Mj/cm2，可根据色素范围大小，选择光斑面积由1.5～6.0mm连续可调；⑤激光能量在几个纳秒的瞬间内释放而形成高峰值功率光脉冲，对色素病变组织形成局部的冲击波，将色素颗粒击碎，由吞噬细胞吞噬而排出体外，色素也逐渐变淡直至消失；⑥治疗快速、不留疤痕，适用于太田痣、咖啡斑等色素性皮肤疾患的治疗及祛除不满意的黑、蓝、红、棕色纹身、纹眉、纹眼、纹唇线等；⑦本机以适当的脉宽，适当的波长与能量，达到破坏病变组织而不伤及周围正常组织的目的。（李雪萍）
食管癌术后发生落叶型天疱疮1例
汕头市皮肤医院 许良杰& 蔡晓丹& 潘健楷
患者，男性，54岁，农民。因全身红斑、水疱、糜烂伴痒痛8个月，加重1月余于日入院。患者8个月前背部出现散在性红斑、水疱、大疱、糜烂，皮疹渐加重，蔓延至躯干、四肢伴瘙痒及灼痛，当地予口服“红霉素”及外用中草药治疗，有所好转，皮疹一度缓解，今年3月份躯干又出现类似皮疹，自用中草药处理未见好转，近1月来皮疹加重并泛发全身，近2天来伴有畏寒、发热，遂来诊收入院。
患者病前2个月因“食管癌”在汕头大学肿瘤医院行“食管中段肿瘤切除术”，病理诊断为食管胸中段鳞癌（Ⅲ级，PT4N1M0），术后行放射治疗4周（每周5次），疗后恢复尚可。
入院体检：T38.2℃，P100次/分，R20次/分，BP14/11kPa。一般情况差，消瘦，急性病容，全身浅表淋巴结无肿大，系统检查未见异常。皮肤科情况：头面部、颈部、躯干及四肢见泛发性暗红斑，散在分布黄豆至鸽蛋大小松弛性水疱，疱壁极薄、疱液混浊、部分为脓液、尼氏征（+），散在红色湿润糜烂面、结痂，全身见广泛鳞屑，双眼结膜轻度充血，口腔粘膜无累及。
实验室检查：血常规：WBC12.7×109/L，N85%，L9.5%，RBC4.73×1012/L，Hb148g/L，ESR45mm/h，尿、大便常规正常。血生化：总蛋白50g/L，白蛋白25.45g/L，球蛋白24.55g/L，白球比1.04，尿素氮3.66mmol/L，肌酐91umol/L，血糖5.69mmol/L，血钙2.08mmol/L，免疫球蛋白IgG9.4g/L，IgA1.6g/L，IgM
0.4g/L，C3 0.8g/L，C4 0.1g/L。
ANA（-），ds-DNA（-）。心电图、胸片、食管吞钡检查以及腹部B超均正常。疱液沉渣涂片见棘层松解细胞、中性粒细胞和淋巴细胞。
组织病理检查（水疱）：棘层上部水疱形成，疱顶分离，由角化过度及痂皮所形成，疱底可见棘棘松解细胞，未见基底细胞液化变性，真皮浅层血管周围非特异性炎细胞浸润。直接免疫荧光检查：可见IgG及C3表皮棘细胞间呈网状沉积。
诊断：食管癌术后并落叶型天疱疮。
治疗经过：入院后予静脉滴注甲基泼尼松龙40mg/d、复美欣8g/d抗炎、抗组胺药、钙片及支持治疗，皮疹对症处理，皮疹逐渐好转，瘙痒及疼痛减轻，无新发水疱出现，皮疹控制后激素逐渐减量，2周后将激素改为泼尼松30mg/d，病情稳定，带药出院。
天疱疮是一种发生于皮肤、粘膜的自身免疫性大疱性疾病，其发病机理复杂，发病原因不太清楚，有文献证实天疱疮的发生与内在肿瘤间存在一定的联系[1]，国内已有多例天疱疮与肿瘤并发的报告[2-4]，曾令济等[5]曾报告1例胸腺瘤术后发生寻常型天疱疮，杨雪琴等[6]曾报告1例落叶型天疱疮伴白血病及糖尿病，均指出它们之间内在联系是机体自身免疫异常所致。本例患者食管癌术后2个月，全身出现广泛红斑、水疱、糜烂、结痂、叶状脱屑伴瘙痒及疼痛，经病理证实为落叶型天疱疮，本例患者食管癌与天疱疮发病时间相近，而食管癌先于天疱疮，两病之间是否相关值得探讨，是否食管癌抗原与天疱疮抗原存在交叉反应，有待于进一步研究。
副肿瘤性天疱疮是近年来命名的一种天疱疮类型，可能是一种罕见的肿瘤相关的天疱疮亚型，该病的特点有：皮损呈多形性，可表现为多形性红斑、扁平苔藓样、天疱疮样或类天疱疮样，掌跖有水疱和苔藓样变是副肿瘤性天疱疮的特征性表现，粘膜损害广泛且严重，组织病理显示表皮内棘层松解,
空泡状界面皮炎及角质形成细胞坏死，血清中存在着特殊的自身抗体。本例患者在临床表现上有部分符合之处，如皮疹广泛、损害多形性、自觉瘙痒和灼痛，但本例患者发病以来一直无口腔粘膜损害，皮疹无扁平苔藓样损害，组织病理未见基底细胞液化变性等改变，因而尚不能诊断为副肿瘤性天疱疮。
[1] 杨卫兵（综述）. 天疱疮的发病原因[J]. 国外医学皮肤性病学分册,):140-142.
[2] 汪新义,殷宗保,周桂芝等. 寻常型天疱疮并发食管癌1例[J].
中国皮肤性病学杂志,):167.
[3] 王国利,陈玉新. 红斑型天疱疮合并舌根鳞癌1例[J]. 岭南皮肤性病科杂志,):90.
[4] 高明阳,刘晓明,孙亦新. 寻常型天疱疮并肺癌及脑转移死亡1例[J].
中华皮肤科杂志,):340.
[5] 曾令济,罗时艳,李玉安. 胸腺瘤术后发生寻常型天疱疮1例[J]. 临床皮肤科杂志,)253.
[6] 杨雪琴,邹先彪,温冈. 落叶型天疱疮伴白血病及糖尿病1例[J]. 中华皮肤科杂志,):79.
中西医结合治疗慢性荨麻疹临床疗效观察
汕头市皮肤医院 郑慕雄 李洁思 许敏鸿
摘要：目的：观察中西医结合治疗慢性荨麻疹的临床疗效。方法：将120例患者随机分为3组，治疗组60例，用过敏汤合西药赛庚啶治疗，对照1组30例，用赛庚啶治疗，对照2组30例，用过敏汤治疗。结果：临床观察显示治疗组痊愈31例，显效19例，总有效率83.34％，复发率21.67％；对照1组痊愈10例，显效11例，总有效率70.00％，复发率53.33％，两组总有效率和复发率比较，差异有显著性意义（P&0.05）；对照2组痊愈14例，显效6例，总有效率66.67％，复发率23.33％，与治疗组在总有效率比较上，差异有显著性意义(P&0.05)。结论：中西医结合治疗慢性荨麻疹有较好的疗效。
慢性荨麻疹是皮肤科临床的常见病、多发病，病因复杂、反复发作、缠绵难愈，我院于2003年4月至2003年10月应用中药过敏汤和西药赛庚啶联合治疗慢性荨麻疹病人，取得较满意的疗效，现将结果报道如下：
临床资料与方法：
病例：所有120例病例均来自我院门诊，慢性荨麻疹诊断明确，风团反复发作，病程在六周以上，就诊时可以见到风团。除外孕妇、哺乳期妇女；严重肝肾功能不全及心功能不全者；4周内服用过其它抗组胺、激素等药物的患者。所有病人随机分为3组：治疗组（过敏汤和赛庚啶组）60例，其中男性30例，女性30例，平均年龄30.2岁；对照1组（赛庚啶组）30例，其中男性14例，女性16例，平均年龄32.3岁；对照2组（过敏汤组）30例，其中男性17例，女性13例，平均年龄31.4岁，三组病人的病程分别在6周～15年，平均病程2年。三组病人的年龄、性别、病程经过统计学处理，差异无显著性。
过敏汤组成：荆芥6g、防风6g、白术10g、黄芪10g、乌梅10g、赤芍10g、当归6g、白藓皮10g。每日1剂，水煎服，早晚饭后服用。
给药方法：治疗组口服赛庚啶2mg，tid，三餐饭后服用，早晚饭后加服过敏汤一剂；对照1组口服赛庚啶2mg，tid三餐饭后服用；对照2组早晚饭后服用过敏汤一剂。三组病人均服药14天，停药一周后评定疗效。
疗效观察：给药后第1、2周及停药1周后来诊，按照0～3级的4级评分法详细记录患者的瘙痒、风团的数目及大小，具体评分标准见表1：
&表1：荨麻疹症状评分标准
轻度，不烦躁
中度，尚能忍受
严重，不能忍受
1.5～2.5cm
计算公式：疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）/
治疗前积分×100％
疗效评估标准：痊愈：疗效指数≥90％；显效：60％≤疗效指数&90%；有效：20％≤疗效指数&60％；
无效：疗效指数&20％。总有效率为痊愈和显效患者的百分数总和。等级资料采用Ridit检验。
治疗1周后疗效统计结果如下： 表2：三组患者治疗1周后疗效评估
[例（％）]
治疗组（60）
18（30.00）
20（33.33）
15（25.00）
7（11.67）
对照1组(30)
8（26.67）
9（30.00）
9（30.00）
4（13.33）
对照2组(30)
6（20.00）
6（20.00）
10（33.33）
8（26.67）
结果显示：治疗1周后治疗组与对照1组总有效率比较，*P&0.05，提示两者间没有显著性差异；治疗组与对照2组总有效率比较，*P&0.05，提示两者间有显著性差异。
2.2治疗2周后疗效统计结果如下：
&&&&&&&&&&&&&& 表3：三组患者治疗2周后疗效评估
[例（％）]
治疗组（60）
31（51.67）
19（31.67）
6（10.00）
4 （6.67）
对照1组(30)
10（33.33）
11（36.67）
4& (13.33)
对照2组(30)
14（46.67）
6（20.00）
6（20.00）
4& (13.33)
结果显示：治疗2周后治疗组与对照1、2组间总有效率比较，*P&0.05，提示治疗组与对照1、2组间的总有效率均有显著性意义。
治疗结束1周后治疗组与对照组复发情况比较
表4：治疗组与对照组复发情况比较
13（21.67％）
16（53.33％）
7（23.33％）
结果显示：治疗结束1周后治疗组与对照组复发情况比较，治疗组与对照1组比较，P&0.05，提示治疗组与对照1组在复发率上的差别有显著性意义；治疗组与对照2组复发情况比较，P&0.05，提示两组在复发率上的差别无显著性意义。
讨论：慢性荨麻疹是皮肤科临床的常见病、多发病，由于本病大多病因不确定，病程长，故临床治疗较为棘手。本病祖国医学称之为“瘾疹”，认为慢性者大多由于平素体弱、气血不足，或病久气血耗伤，以致血虚生风、气虚卫外不固，风邪乘虚侵袭所致。故治疗应以补益气血，提高机体的整体机能的治疗方法为主，所以本院采用以益气补血为主，兼以祛风止痒为辅的过敏汤结合西药赛庚啶治疗本病，其中过敏汤中黄芪、白术益气固表，当归、赤芍养血活血，乌梅酸收敛气固表，荆芥、防风、白藓皮祛风止痒，诸药合用，共奏益气养血祛风之功效。
现代医学认为机体免疫功能失调，多种因素刺激引起肥大细胞脱颗粒和释放组胺、激肽等一系列化学介质，使血管通透性增加、毛细血管扩张、平滑肌收缩和腺体分泌增加，是引起荨麻疹发生的主要原因。现代医学药理研究提示：荆芥、防风、白藓皮有抑制组胺释放、抗乙酰胆碱作用以及抑制毛细血管通透性增加的作用[1]；黄芪对机体免疫机能有广泛的影响，具有双向调节作用，与防风、白术合用可达到调节机体免疫机能，抑制变态反应，增强机体抵抗力的作用，而且三药合用，能抑制IgE的产生，减低患者血清中IgE的浓度，抑制肥大细胞释放生物活性物质[2]；当归、赤芍此类养血活血化瘀类药物能有效改善机体的免疫功能，改善微循环，降低毛细血管通透性，具有良好的抗炎、抗过敏作用[3]；乌梅具有抗组胺消炎的作用[3]；以上诸药和抗组胺药赛庚啶合用，可以起到调节机体的免疫功能，从多个层次对本病的发病环节加以抑制，以达到治疗本病的作用。
本院分别运用中药过敏汤、西药赛庚啶以及两者联合治疗慢性荨麻疹，并作了临床观察，结果提示：中西药结合治疗慢性荨麻疹，痊愈率可以达到51.67％，总有效率达到83.34％，，复发率低至21.67％，与单纯应用西药的对照组比较，经过统计学处理，在总有效率以及复发率上均有显著性差异，提示中西医结合治疗本病与单用西药比较疗效率高、复发率低；与单纯应用中药的对照组比较，在第1、2周的总有效率上有显著性差异，而在复发率上无显著性差异，提示纯中药治疗本病起效慢，但作用持久，复发率低；而中西药结合治疗本病，既可以提高总体疗效，又可以弥补西药复发率高、中药起效慢的不足，值得临床推广。
1、张志礼皮肤病临床经验辑要[M]. 北京：中国医药科技出版社，2001
2、陈红、郭渝南，玉屏风散治疗慢性荨麻疹的临床观察及其对血清IgE水平的影响[J]. 中药材，）：151～152
3、陈达灿等
皮肤性病科专病中医临床诊治[M]. 北京：人民卫生出版社，2000
生化分析仪测血清Ca对AST的交叉污染
汕头市皮肤医院&& 黄谷孙& 潘健楷
全自动生化分析仪具有微量、快速、多项、安全等优点。随着全自动生化分析仪的广泛应用，其测定过程中存在的交叉污染问题也受到关注。在我们使用生化分析仪的过程中也发现，测定血清钙（Ca）对谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）等酶类的测定结果有一定的影响。为此，我们进行了血清Ca和AST交叉污染实验，发现其结果有显著性差异。
一、材料和方法：
（一）试剂：钙（Ca）测定为OCPC法:谷草转氨酶（AST）测定为IFCC法。试剂购自上海长征――康仁医学科学有限公司。
（二）仪器：意大利SABA18全自动生化分析仪。
（三）质控血清：由上海长征――康仁医学科学有限公司提供。
二、实验与结果：
（一）试剂针交叉污染：将定值血清直接测AST50次（对照组）。改变仪器的分析顺序，先测Ca，后测AST（检测组），重复此操作，共50次。结果见表1。两组结果作配对t检验，t值为35.4，|t|&t0.01/2,49，P&0.01,有显著性差异。
表1.测Ca后测AST与直接测AST结果比较
AST值（u/L）
（二）设定避免试剂交叉污染的程序：用Polistat200作清洁剂，清洁剂吸量为400uL，每次重复清洗3次。将定值血清先测一次Ca，试剂针在每次吸完Ca之后，启动清洗程序吸取清洗液清洗3次，再测AST。重复此操作共50次，测得AST值（检测组）与直接测AST（对照组）作比较，结果见表2。两组数据作配对t检验。t值为10.8，
|t|&t0.01/2,49,P&0.01,有显著性差异。
启动清洗程序后的AST与直接测AST结果比较
AST值（u/L）
（三）试剂针连续检测，观察有无交叉污染：将定值血清先测一次Ca后，连续15次测AST值。同时用去离子水代替定值血清同样操作。结果显示，两者均在第6次恢复到直接检测AST的水平。
（四）改变测定项目的顺序：把AST的顺序调到Ca之前，测定结果平均值为35.7
u/L，S为0.49，r为1.0。因此可以避免血Ca 对AST交叉污染的影响。
三、讨论：
由表1得知，测定血清Ca后对AST的测定产生很大影响。交叉污染造成AST值明显下降，偏差值为35.14―24.68=10.46（u/L），偏差率高达29.8%，且重复性差。手工操作进行空白实验，也说明血清Ca测定确实对AST测定造成交叉污染而影响检测结果。据有关文献报道，酶促反应最适条件尽量与人血清中该酶一致[1]，而人血清AST在PH7.2-9.1间呈现对称活性峰，PH7.6-8.0之间几乎呈平台[2]。而血Ca的测定是在碱性条件下（PH=11）进行，因此对反应的动力学会有影响，也就是反应的动力学会有影响，也就是反应在60S未读数，A值可能不是最大值。因此而影响AST值测定，反之，则不影响血Ca值。
全自动生化分析仪由于用同一根探针吸取试剂，容易造成一定的残留。我们设定避免试剂针交叉污染的程序后，启动清洗程序，其结果（见表2）还存在35.04
-30.38=4.96（u/L）的偏差值，偏差率为14.1%,说明污染程度已明显下降。在我们使用生化分析仪的过程中，发现血Ca对ALT的测定也存在一定影响，但通过设定多次清洗程序后，即可避免交叉污染，提示在某些污染较轻的项目间，通过设定避免交叉污染程序后，能避免交叉污染。
由实验（三）得知，测血清Ca后连续测定AST值，前几次均有不同的残留，直到第6次才恢复到正常水平，可见污染难以消除，不容忽视。由实验（四）可知，改变项目的分析顺序后，可避免血钙对AST的影响。因此，为避免交叉污染，我们应仔细观察邻近项目是否存在干扰或被干扰的可能，以此确定生化分析仪各项目的分析顺序。
参考文献：
Vanderlende R E, Fasce C F.An L-aspartate:
2-oxoglutarate& aminotransferase& reference material
&from human erythrocytes: Preparation &and charatericzation
[J].Clin Chem, -384.
[2]孟泽，史利宁，李勇。人红细胞门冬氨酸基转移酶的提纯及有关性质研究。临床检验杂志，）：69-72
窄谱中波紫外线、迪银片
治疗寻常型银屑病临床疗效观察
汕头市皮肤性病防治院 李春香& 林欢儿& 杨洁
银屑病是一种常见、多发、易复发、较难治愈的皮肤病。目前各种治疗方法均未达到临床满意效果。我科自2003年6月起应用窄谱中波紫外线（NB-UVB）联合迪银片疗法治疗寻常型银屑病，取得满意疗效，现报告如下：
资料与方法
1.病例资料：35例泛发性寻常型银屑病患者均来自我院门诊或住院部。其中男24例，女11例
，平均年龄39.4岁(28-60岁)
，平均病程5.6年(20d-18年)。
2治疗方法：采用德国Waldmann公司制造的UV7001光治疗系统（辐射强度为10.92mw/cO，峰值为313nm）进行全身照射；同时口服迪银片5片/次，2次/d，14天；若症状有所减轻减至3片/次，2次/d，连服42天。NB-UVB照射的初始剂量一般为0.3-0.4J/cO，部分在患者知情同意的情况下定为0.6-0.7J/cO。以后每次增加0.1J/cO（无或有轻度红斑）；明显红斑（肉眼可辨）者不增量；中、重度红斑（鲜红、深红色）减前次剂量的10-20%；痛性红斑或水疱则暂予初始剂量，甚或停止光疗。疗程的最初2周每周治疗3次，2周后每周治疗2次,连续治疗14-16次。
3疗效评价：治疗前、治疗6周后均对患者进行临床评价。根据银屑病严重程度评分标准（PASI）进行皮损面积和严重程度评分。治愈：PASI积分下降≥90%；显效：PASI积分下降60%-89%；有效：PASI积分下降25%-59%；无效：PASI积分下降＜25%。有效率=（治愈例数+显效例数）/患者总人数×100%。
结果：35例患者中，6周后治愈14例，显效18例，有效2例，无效1例，有效率为91.4%。
3．讨论：NB-UVB是近10余年来国外应用较多的光疗法，欧美将其作为银屑病常规治疗方法之一，该疗法等同甚至优于补骨脂素长波紫外线（PUVA）疗法，而且较PUVA安全。近年来国内应用日渐增多。UVB透入皮肤最深达真皮浅、中层。其治疗银屑病的可能作用机制为：诱导细胞凋亡，尤其是免疫细胞的凋亡。T细胞是NB-UVB照射后最易发生凋亡的免疫细胞。而且，NB-UVB照射可明显抑制表皮朗格汉斯细胞等抗原呈递细胞的活性，减轻表皮的炎症反应。
迪银片为生物制剂，含多种活性多肽，氨基酸及微量元素，可能与调整机体免疫功能有关，并能降低血粘度，改善微循环及CAMP/CGMP代谢平衡。近年来，在我国应用较广泛，多项资料显示，其对银屑病有较好疗效。
本次的临床观察表明，采用NB-UVB联合迪银片能够较为迅速的控制银屑病的症状，提高银屑病的治疗效果，缩短病程。大部分患者在治疗四周后，皮损明显好转，六周后进一步改善。本组患者治疗中几乎均有不同程度的皮肤干燥、瘙痒，口咽干燥等不良反应，采用外涂润肤剂可缓解。个别程度较重者加用抗组胺药物，症状可被控制，均能接受治疗至疗程结束。
我们认为采用NB-UVB联合迪银片疗法，更安全、高效，是治疗中、重度的银屑病的一种重要的、有用的方法。}