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论医疗事故责任因果关系之认定
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论医疗事故责任因果关系之认定
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医疗事故诉讼中过失认定
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&&&&【摘 要】 医疗事故属于医疗执业侵权。医疗执业侵权中医方的过失来自于其违反了法律要求的照护义务。美国的&&&&医疗执业侵权法从“医疗常规标准”已经发展出了“群体接受的标准”，以及在此基础上的过失认定原则。在程序上，美国的&&&&原告依赖于专家证人举证证明医方过错。我国的医疗事故诉讼的过失标准是“医疗常规标准”，存在着许多法律缺陷；程序&&&&没有专家证人制度，但实行单一举证责任倒置。事实上，过失的认定上交给了医疗事故技术鉴定，成为了医疗事故诉讼的&&&&核心。“医疗常规标准”和举证责任、医疗事故鉴定存在很多法律上的冲突。医疗事故鉴定和医疗事故诉讼间的关系．现有&&&&法律存有许多待讨论的问题；鉴定人的欠缺法律责任的规范。但现有达到专家辅助人和可能有的医学专家充当陪审员．很&&&&可能有助于解决我国医疗事故诉讼中的专业问题。&&&&【关键词】 医疗事故；医疗过失；医疗事故技术鉴定；专家辅助人&&&&【中图分类号】d913&&&&【文献标识码】a&&&&【文章编号】(19―09&&&&identification of negligence in m edicine m alpractice lawsuit．he huai-wen．law school,peking university,100871&&&&【abstract】negligence in medical practice comes from violation of applicable standard of care．such standards in con―&&&&mob law of u．s．a have evolved from customary practice to acceptab le practice， which accommodate the need of new develop―&&&&ment in clinic medicine， along with several doctrines governing establishment of negligence in malpractice．as in civil proce―&&&&dure． plaintif-patient s export witness plays the role of estab lishment of the applicable standards of care an d the violation&&&&ther~f on defendant―physician s part． in china， the substantive standards ale the customary ones which have several flaws，&&&&and in proceed ing， there is no such an expert， but the bu~en of proof of no-fauh is otherwise uniformly laid on defendan t―&&&&physician s part．however,as a matte of both law and fact．the establishment of negligence is dependent upon verification by&&&&medical association． which is of paramount importance． the customary stan dard is in man y aspects in conflict witl1 bu~en of&&&&proof and verification system．as to the legal relationship between such verification and the proceeding，the accountab ility there―&&&&of on designated professional group who ca／ty the verification，is open to debate．but ancillary professional witness an d the pos―&&&&sible professional assessor may shed auspicious light on professional requirement of this type of lawsuit．&&&&【key words】medical malpractice；medical error；,verification of medical malpractice；ancilary professional witness&&&&2002年9月开始施行的《医疗事故处理条例》规&&&&定，医疗事故是指“医疗机构及其医务人员在医疗活&&&&动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和&&&&诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事&&&&故。”在医疗执业侵权纠纷中，医疗机构及其医务人员&&&&过失认定是行政和司法途径解决纠纷的核心问题。美&&&&国医疗执业侵权的实体原则对我国相应制度很有借&&&&鉴意义。但我国没有对抗式诉讼传统下的专家证人制&&&&度，而实行的鉴定制度。我国的照护义务标准本身存&&&&在着缺陷，它和医疗行为引起的侵权诉讼中实行举证&&&&责任倒置制度② 以及医疗事故技术鉴定存在着很多&&&&冲突。虽然举证责任倒置，医疗事故鉴定仍旧是过失&&&&认定的中心环节。比照国外成熟的医疗执业侵权应当&&&&遵循的实体原则．本文落脚于中国现有制度框架下过&&&&【作者简介l 何怀文，男，医学学士，北京大学法学院2003级在读研究生。tei：+86-10-；e-mail：pkuhhw@yahoo．com．crl&&&&① 本文标题翻译为：“decision ofnegligence in medicine malpractice．”基于以下理由：第一，《元照英美法字典》对“decision”的注释是：decision是指&&&&对事实问题．有时也包括对法律问题进行考虑、评议后所得出的结论。它是一种司法或准司法性质的决定，其行为主体多数情况下是法院，但也&&&&包括仲裁机关或委员会。不仅用于终局性，也包括中间的裁决(参见：《元照英美法字典》，法律出版社，页)。第二，在我国目前的法律构&&&&架下，医疗事故过失的认定实际上是在医学会专家鉴定组和法院两个层次上，是司法或准司法的性质。本文也是在上述意义下使用“认定”一词；&&&&同时本文所指的“认定”还强调认定的司法或准司法的过程。第三，考虑到医疗事故是我国法律特有的概念，翻译成英语，较为准确的是medical&&&&malpractice。同时，笔者认为，医疗事故不是一个清晰的、界定良好的法律术语。考虑到医疗行业是执业性行业，以医疗执业侵权作为代替概念，&&&&可能是好的选择；另外，如果这样，“medical malpractice”对译为“医疗执业侵权”较为合适。但为了尊重实在法，本文题目仍采用“医疗事故”的用&&&&语．而在文中可能出于行文方便而混用。&&&&( 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项。&&&&? l02 ?&&&&失认定标准在诉讼程序的法律问题以及医疗事故技&&&&术鉴定在诉讼中的性质。&&&&一&&&&、医疗事故中的过失的标准&&&&医疗事故属于过失人身伤害侵权，但是其过失标&&&&准和普通人身侵权的过失标准有很大的区别。普通人&&&&身侵权中，判断行为人是否有过失，是理性人注意义&&&&务的标准，也即一个理性人在相同情况下应当注意的&&&&程度。如果行为人在侵权行为发生之时，未尽到一个&&&&理性人的注意义务，因而不合理地对他人的人身构成&&&&危险，进而损害他人的健康乃至生命，他就是有过失&&&&的。但是，医疗行为侵权的过失判断标准却不是传统&&&&侵权法的理性人标准， 而是医生的执业标准(profes．&&&&sional standard)。①&&&&传统的医生的执业标准，也即医疗水准(medical&&&&standard)，是指某一临床专业的常规(customary or&&&&usual practice)。在美国，早期这一标准还有地域性，即&&&&如果医生医疗行为符合本地的医疗常规、习惯，就被&&&&认为是没有过错的。随着交通、信息的发展，医生接受&&&&继续教育和训练的机会的增加，地域差别的缩小，司&&&&法就不再考虑地域因素了，而适用全国一致的标准。&&&&1970年blair v．eblen案，医生的执业标准发展成&&&&了“执业群体接受的标准”(acceptable practice)。法官&&&&在该案判决中说：医生在行医时，应当尽到其同行中&&&&合理的、称职的执业者在相同或类似情形下的应具备&&&&的医疗技能，履行相同的照护义务。②执业群体接受的&&&&标准下，医生是否有过失，不在于他是否遵循了常规，&&&&而在于他的临床医疗行为是否是合理的、称职的，其&&&&同行是否能接受。也就说，医生盲目地、过错地遵循常&&&&规不能免责。&&&&执业群体接受的标准提高了对医生的要求，但是&&&&却缓解了医疗常规和医学发展之间的紧张关系。现代&&&&医学发展迅速，不断涌现新技术，医学模式已经从传&&&&统的经验医学模式．向循证医学模式③发展。20世纪&&&&70年代，以archie cochrane为代表的流行病学家分&&&&析大量已报道的资料发现，只有不足20％ 的临床诊治&&&&措施后来被证明是有效的，因此，他们疾呼“临床实践&&&&需要证据”。20世纪90年代，循证医学得到发展，地位&&&&得以确立。循证医学强调以国际公认的临床随机对照&&&&研究(randomized controlled trial，rct)和rct的系统&&&&评价方法(systematic reviews，sr)及meta一分析(meta一&&&&法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)&&&&analyses)的结果作为评价某种治疗的有效性和安全性&&&&的最可靠依据，进而以此指导临床医疗行为。现代通&&&&信技术发达．循证医学的成果很大程度上可以全球共&&&&享。在这种模式下，医生被要求将当前最好的研究证&&&&据与临床专业知识和患者的价值相结合而做出临床&&&&诊疗决策。1997年7月经卫生部批准，在华西医科大&&&&学成立中国cochrane中心．中国的循证医学专业从此&&&&开始。在这样的医学发展背景下，医生的执业标准仍&&&&旧停留在医疗常规水平上，可能会给临床医学发展增&&&&加困难。医生采用循证医学得到的结论而进行临床的&&&&诊疗行为往往偏离了医疗常规；由于医学不是精确性&&&&的科学(exact science)，医生无法保障积极的治疗结&&&&果；如果出现不利后果，医生可能因为偏离常规而被&&&&认定为有过失，进而可能承担不当的责任。执业群体&&&&接受的标准可以使这样兢兢业业的医生不会无辜地&&&&罹难。&&&&我国的《医疗事故处理条例》中确定的照护义务&&&&标准是：“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和&&&&诊疗护理规范、常规”(以下简称医疗常规标准)。违反&&&&上述标准，“过失地造成患者人身损害的”，构成医疗&&&&事故。不难发现，上述标准是对《医疗事故处理办法》&&&&中的技术责任取消的情况下，对责任事故的翻版。但&&&&其实曾经的“责任事故”以及今天的“医疗事故”，对医&&&&方主观过错的要求都是“过失”。也就是说，如果违反&&&&了“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护&&&&理规范、常规”，就推定其为是有过失的。这是一种可&&&&以推翻的司法推定(rebutable iudicial notice)；医方可&&&&以推翻以上的司法推定，证明自己虽然违反了医疗常&&&&规，但是没有过错，从而不再承担医疗事故的责任。&&&&一个负责任的医生。采取有充分理由的、偏离常&&&&规而具有一定医疗风险的诊疗行为，对病人，对社会&&&&整体的健康福利都将是有益的。而一个不负责任的医&&&&生采取的遵循医疗常规的行为可能是危险或无知的。&&&&archie cochrane的流行病学资料已经表明，医疗常规&&&&对疾病的有效性可能会是相当局限的。在上述两种情&&&&况下的诊疗行为．都可能发生“明显的人身伤害”。如&&&&果将常规标准理解为可推翻的司法推定，前者可能被&&&&证明不是医疗事故．而后者却当然地被认为肯定不是&&&&医疗事故。笔者认为后一种情况是不妥的；遵守了常&&&&规标准，仅仅是另外一种可推翻的司法推定，应当允&&&&① 由于医疗行业的执业性(practice)，所以笔者认为，“professional standard”译为“执业标准”较适当。&&&&② blair v．eblen，461，s．w．2d370，373(ky．1970)：[a physician is]under a duty to use that degree of care and skill which is expected of a reasonably&&&&competent practitioner in the sanle class to which he belongs．acting in the same or similar circumstance．文中为笔者意译。&&&&③ 循证医学(evidence―based medicine，ebm)，又称实证医学，其含义为：”有明确目的、正确地运用现有最好的科学依据结合每位病人的具体情况&&&&来指导治疗”。1992年加拿大mcmaster大学的gordon guyatt博士提出循证医学概念。&&&&法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)&&&&许原告患方提出证据证明遵守常规的行为是过错的&&&&遵守， 而且该过错的遵守导致了损害结果的发生．医&&&&方因而应当承当责任。原告患方在法律上应当被赋予&&&&这样的权利。而《医疗事故处理条例》以及《最高人民&&&&法院关于民事诉讼证据的若干规定》以下简称《民事&&&&证据的若干规定》)，都没有涉及这种情况。&&&&另一方面，一个负责任的医生在采取负责任但偏&&&&离常规的诊疗行为时，很可能是履行了告知义务。征&&&&得了患者或其法定代理人同意的。但如果事后诊疗效&&&&果不佳，患方可能会有异议，医生不能因为尊重了患&&&&者的知情同意权(informed consent)就当然地免除责&&&&任。原因如下：第一，如果我们承认医疗关系具有合同&&&&的某些性质，在一定的情况下可以准用《合同法》的&&&&话，则根据《合同法》第53条规定，当事人关于造成人&&&&身伤害的免责条款无效。患方不仅仅因为在知情下同&&&&意有风险的偏离常规的诊疗行为，就失去了对诊疗行&&&&为可能是执业侵权的诉权。第二，医生的告知，患方的&&&&同意，只能说明医生采取偏离常规的诊疗行为的决策&&&&是负责的；但诊疗行为实施的过程本身是否是没有过&&&&失的，是否尽到照护义务，是需要证明的。可惜的是，&&&&《医疗事故处理条例》没有为负责任的偏离常规的诊&&&&疗行为设定相应的照护义务标准。&&&&笔者认为应该给负责的医生采取积极的、合理的&&&&医疗措施以法律的保护。给所有医生的所有医疗行为&&&&划定相同的常规标准(多少有行政的形式主义的色&&&&彩)，对多样化的医疗执业可能是很不适宜的，甚至可&&&&能在个案中显失公正 法律应当为医生负责地施行有&&&&证据证明的、可能有效的，却偏离常规的诊疗行为，提&&&&供法律上的安全港，为医学临床诊疗实践的发展留下&&&&空间。同时，也应当为偏离常规的诊疗行为设定相应&&&&的标准，以此保护和促进一个真正对人民健康负责的&&&&医疗群体的发展。&&&&二、美国医疗执业侵权之诉中过失的司法认定程&&&&序&&&&根据美国侵权民事诉讼规则，在医疗执业侵权&&&&(medical malpractice)诉讼中，原告具有证明以下构成&&&&要件的责任：&&&&1．医生对其有照护义务(duty of care)；②&&&&2．医生未达到法律确认的照护标准(standard of&&&&? lo3 ?&&&&care)；&&&&3．原告遭受了可以补偿的伤害：&&&&4．被告医生违背要求的照护义务是伤害的事实原&&&&因(cause in fact)， 也是法律上的近因(proximate&&&&cause)。&&&&原告病人方须借助其专家证人(expe~witness)提&&&&供证据证明医生对其的应有照护义务标准：被告医生&&&&违背了上述义务； 以及伤害和违背义务间的因果关&&&&系。但在特殊情况下，法院可以适用“事实本身说明过&&&&错”规则(res ipsa loquitur)。③即在过失造成损害的案&&&&件中，推定被告有过失。适用“事实本身说明”规则要&&&&满足以下条件：(1)造成伤害的工具或器械由被告控&&&&制或管理(2)按照案件的环境，根据一般的经验或常&&&&识，如果如果不是被告疏忽大意，事故不会发生；(3)&&&&原告所受伤害是事故造成的。被告如果要推翻此推&&&&定．必须举出相反证据。④该规则下，医生被推定是有&&&&过失的，也即如果其举不出反证。就认为其有过失。同&&&&时，原告患方可以不需专家证人，法官可以不用担心&&&&司法参人到诊疗行为决定中。他仅用常识(common&&&&sense)就可以形成心证。这表明，在美国法中，举证责&&&&任、司法推定(judicial notice)和过失标准是灵活多样&&&&的。&&&&法官和陪审团都是f-j~l"人，不具备医学的专业知&&&&识，更不具备临床实践的执业知识，他们从客观上无&&&&法为医生执业设定具体标准，更无法判断被告医生在&&&&具体病例中是否违背了照护义务，也无法判断义务违&&&&反和伤害之间的因果关系。因此，专家证人在诉讼中&&&&证明的“照护义务”往往是结论性的、最终的，法官绝&&&&大多数时候会尊重，不会否定它；从而避免外行审判&&&&“内行”的尴尬和可能带来的不公、判决的随意性。司&&&&法之所以尊重医学及医学实践，是因为医生群体整体&&&&上是一个负责任的执业群体，其群体接受的标准具有&&&&正当性。这样，医生接受的是实践上执业群体的“审&&&&判”。另一方面，如果没有聘请专家证人，原告患方就&&&&不能进行一个控告医生执业侵权的诉讼。对抗式的诉&&&&讼模式，使得原告患方和被告医方可以在法庭上充分&&&&质证。实现可能的公正。&&&&在具体确定被告医生在具体临床病例的执业群&&&&体接受的标准时，必须在下述参照体系下考察：&&&&① 参见joseph h．king，jr．：the law of medical malpractice，2nd ed．，st．paul，minn．west publishing co．1986，chapter ii，p9。&&&&② -$tgi”duty of care”翻译成“注意义务”，鉴于医事法的特殊性，笔者认为，较妥当的译文是“照护义务”。本文在此之前论述的“执业标准”，其实&&&&是指的医生对病患的照护义务的标准。&&&&③ 英美侵权法有的一项证据规则(latin：re$ipsa loquitur i．e．the thing speak for itself)．&&&&④ 以上来自《元照英美法字典》，法律出版社，页&&&&? l04 ?&&&&1．被控行为发生的时间。所谓的执业群体接受的&&&&标准是被告医方行为发生之时的标准，而非考察之时&&&&的标准(也即禁止事后标准。以事后诸葛亮的方式做&&&&判断)；&&&&2．被告医生其时的职位和执业的地域；&&&&3．专业背景。医学本身就可能有各种学派或体系。&&&&医生应该以其所属的学派或其认同的专业群体为考&&&&察。如果是专科医生，就应该以其专科为考察；&&&&4．执业的地域。在美国有些州，医生执业地域仍是&&&&考虑的因素。&&&&“执业群体接受的标准”中的“执业群体”要多大，&&&&才算一个执业群体?美国医疗侵权诉讼中还有所谓的&&&&“负责任的少数人群体”规则(responsible minority)。医&&&&学是非精确科学。对于一种疾病的诊疗，医生往往仁&&&&者见仁。智者见智。医生不应当仅因为遵守了他认同&&&&的一种负责任的诊疗方式。而没有遵守另外的可能的&&&&诊疗方式而承担责任。因此，如果医生遵守的是一个&&&&负责任的少数人群体的执业方式，他就不应当被认为&&&&是有过错的。&&&&另外。临床诊疗具有相当的不确定性，我们不能&&&&要求医生永不犯错。医生如果是尽到了法律要求对患&&&&者的注意和照护．就不能因为事后证明是错误的诊疗&&&&举措而承担责任。医生不是上帝，也就不能全知全能，&&&&是人就可能出错。就不能保证诊疗措施的结果。何况&&&&在临床工作中。医生往往有超时工作，特别是外科医&&&&生。比如。一场伤亡人数很多的事故后的急救。对医学&&&&这样特殊的工作，社会对一个负责任的医生的要求应&&&&该是合理的。基于以上的原因，美国医疗执业侵权之&&&&诉发展出了“医学判断容错”原则(elror in iudgment or&&&&medical iudgment doctrine)。医生的诊疗只要符合照护&&&&义务的要求。就不会因为人性固有的不完善、判断力&&&&的缺陷而承担天使或上帝才能承担的责任。这一原&&&&则．也同时构成了原告患方承担举证责任的基础。&&&&三、我国的医疗执业侵权之诉的证据规则&&&&《民事证据的若干规定》第4条第8项规定：“因&&&&医疗行为引起的侵权诉讼。由医疗机构就医疗行为与&&&&损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承&&&&担举证责任。”需要说明的是，医生执业侵权时，往往&&&&和医疗机构中的很多医务人员相关，同时医院的管理&&&&法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)&&&&可能本身也是有问题的。往往应当由医疗机构承当责&&&&任。因此。医疗机构往往成为被告。同时，如果有明确&&&&的执业侵权人。由于医生受雇于医院，医院应当承担&&&&雇主责任。实践中医院也就成了被告：但医院此种情&&&&况下。在承担责任后，可以向侵权医生追偿。但是，如&&&&果医生是独立的私人行医。则当然应由其本人承担责&&&&任．他就是被告。由于医院作为提供医疗服务的主要&&&&途径．占绝大多数。最高法院的司法解释用的就是“医&&&&疗机构”概念。没有涉及私人个体诊所；但这并不等于&&&&说上述规则就一定不适用。以下为讨论方便，将医疗&&&&执业侵权的被告称医方。&&&&同时。需要注意的是．最高院法的司法解释中没&&&&有使用“医疗事故”的术语，而是使用的“因医疗行为&&&&引起的侵权诉讼”，虽然其颁布早于《医疗事故处理条&&&&理》晚于《医疗事故处理办法》。有学者认为《医疗事故&&&&处理条理》规定的“医疗事故”概念和《民法通则》第&&&&106条①、第119条②规定间不重合。③《最高人民法院&&&&关于参照(医疗事故处理条例)审理医疗纠纷民事案&&&&件的通知》④ 中也承认，并指示“条例施行后发生的&&&&医疗事故赔偿纠纷诉讼。人民法院参照条例的有关规&&&&定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿&&&&纠纷。仍适用民法通则的规定。”&&&&以上的问题来自于《医疗事故处理条理》第2条&&&&和第4条第4项看似冲突的规定。第2条规定：“医疗&&&&事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违&&&&反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护&&&&理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”对于&&&&人身损害的程度未予规定。但第4条把人身损害分为&&&&了4级，其中最低的一级是第4项：“造成患者明显人&&&&身损害的其他后果的。”人身损害被界定为“明显”的。&&&&因此。被认为“不明显的”，就不构成医疗事故，仍然适&&&&用民法通则有关的规定。在中国的语境下，“事故”都&&&&应当是比较严重的。因此。这样的解释显得合情合理，&&&&容易为大家所接受。&&&&但笔者认为。此处的“明显”，虽然应理解为程度&&&&副词，但更应该从《医疗事故处理条理》整体规定来理&&&&解它的法律意义。第4条的规定实际上主要是为行政&&&&机关处理医疗事故提供标准，方便其对有关机构和人&&&&员的科以行政处罚。而是否“明显”，笔者认为应由医&&&&① 《民法通则》第106条：公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。&&&&② 《民法通则》第l19条：侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧&&&&葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。&&&&③ 可以参见虞磊民：“《医疗事故处理条理》若干法律问题分析” ，《法律与医学杂志)2003年第l期，6页。&&&&④ 日颁布。&&&&法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)&&&&疗事故鉴定来确认。凡能确认是医疗行为导致的，就&&&&是“明显”；不能确定的，就不“明显”。不明显的就不是&&&&医疗事故，可能是一般的医疗纠纷，比如患者的误解&&&&或其他。因此，“医疗事故”的概念可以周延到所有的&&&&“医疗行为侵权”，和《民事证据的若干规定》、《民法通&&&&则》的相关概念是完全重合的。&&&&进而，《医疗事故处理条理》第49条规定：“不属&&&&于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”是比较合&&&&理的。实际上，医疗事故的发生往往并不是单个医生&&&&或其他医务人员造成的，而与医疗机构中若干人员相&&&&关。比如，在病人体内留下了纱条，动手术的医生固然&&&&有责任，手术的护士事后没有清点纱条数也有责任，&&&&以及术后护理中若干人员的疏忽，也有一定的责任。&&&&同时，医疗机构的管理机制本身可能才是真正的原&&&&因。因此，医疗事故由医疗机构来承担责任是比较适&&&&合的。但如果是医生在医疗机构执业过程中，和病人&&&&就医疗行为发生纠纷，而不是因为医疗行为侵权发生&&&&纠纷，仍由医疗机构来承担责任，可能缺乏依据。更合&&&&适的是由医务人员本人承担责任。当然，根据侵权法&&&&的原理，医疗机构应当对其雇佣的人员的职业侵权承&&&&担雇佣主责任。但医疗结构的这种责任，已经不再是&&&&基于医疗事故的诉讼请求了，证明责任和标准也就完&&&&全不同了。&&&&综上所述，笔者认为《最高人民法院关于参照(医&&&&疗事故处理条例&审理医疗纠纷民事案件的通知》中&&&&分开适用法律的规定可能是没有必要的。而最高院在&&&&《民事证据的若干规定》的相关规定没有区分根据《医&&&&疗事故处理条理》和《民法通则》提起医疗行为引起的&&&&两种侵权诉讼的不同，其实从正面承认了一个更合&&&&适、更周延的概念― ― 医疗行为侵权，或者笔者认为&&&&的医疗执业侵权。可见，“医疗事故”是一个不够好的&&&&法律概念。它没有突出侵权行为者的主观状态，仅强&&&&调后果的不利性：同时，它强调不利后果的重大。因&&&&此，它常常误导人们，在过失认定中迷失其应当的标&&&&准。还有，它有很强的行政管理色彩，而缺少司法性&&&&质。在实践中，医方是不愿意被冠上“医疗事故”的标&&&&签的：它因此还阻碍了医患双方的和解。因此，笔者认&&&&为，以“医疗差错”(medicine error)取代，可能对于医疗&&&&纠纷的研究和解决很有助益。“医疗差错”可大可小，&&&&不含包太多的道德评价，还能和医疗执业侵权概念很&&&&好地兼容。&&&&四、举证责任倒置和过失认定标准&&&&鉴于证据责任对于诉讼中过失认定非常重要，本&&&&文单独讨论之。《民事证据的若干规定》第4条第8项&&&&? 105 ?&&&&其实造成了过失认定标准的混乱。&&&&如前在过失标准中所说，《医疗事故处理条例》所&&&&设定常规标准，仅仅是一个可以推翻的司法推定。《医&&&&疗事故处理条例》第2条关于“医疗事故”的规定实际&&&&上已经分配了举证责任。原告患方举证证明医方违反&&&&了医疗常规；医方如果不能举出反证，证明自己没有&&&&违反医疗常规，或者证明违反常规是没有过失，就要&&&&承担败诉的不利后果。《医疗事故处理条例》的常规标&&&&准排除过错遵守常规的行为成为医疗事故原因的可&&&&能；也未给负责任的偏离常规的诊疗行为设定照护义&&&&务标准，作为司法解决纠纷的依据。这是常规标准本&&&&身的局限。&&&&司法解释本应该对上述局限予以关注和处理。但&&&&《民事证据的若干规定》却以划一的方式，规范本应该&&&&多样的证据规则。依照《民事证据的若干规定》第4条&&&&第8项的规定，医生遵守常规的行为和不遵守常规的&&&&行为都将被推定为是有过错的，除非他能举证证明是&&&&没有过错的。笔者认为，这很不合理。如果医生证明了&&&&自己遵守了常规，就应该被推定为没有过错：怠方此&&&&时须要举证证明医方遵守常规是过失的才能胜诉。推&&&&定遵守常规的医疗行为是过错的，这一点上严重违背&&&&了立法精神。遵守常规的医疗行为除非有相反证据证&&&&明是不当的，都应当得到尊重；否则医生就无所措手&&&&足了。 ，&&&&进一步说，《民事证据的若干规定》第4条第8项&&&&下，过失认定的标准都失效了。是否遵守常规已经不&&&&能够作为确认过错的基础。如果法官单独适用《民事&&&&证据的若干规定》第4条第8项，他其实只能求助侵&&&&权法的一般标准，即理性第三人的标准。但医疗行为&&&&毕竟不是普通的、日常生活中的行为，普通人常识可&&&&以作为判断的基础。这样的理性第三人是找不到的，&&&&或者对医生的诊疗行为的社会期待过高，或者过低。&&&&否则，没有必要发展出医疗执业侵权自己的过失认定&&&&标准。&&&&如果我们从整个诉讼来看，证据倒置在很多情况&&&&下，由于医疗事故鉴定制度存在，对医方并不那么苛&&&&刻。单从《民事证据的若干规定》第4条第8项来看，&&&&举证责任倒置似乎很有利于患方。医方在诉讼中，自&&&&己既要举出自己在执业中应当履行的照护义务标准，&&&&又要证明自己达到了；或者证明自己的诊疗行为与损&&&&害不构成因果关系。原告几乎没有证据责任；而被告&&&&医方在某种程度上，成为自己行为的“审判者”。但实&&&&际上，医方接受的是医疗共同体的“审判”。&&&&医疗事故诉讼绝大多数时候都要进行医疗事故&&&&? 106 ?&&&&鉴定。根据《医疗事故处理条例》第31条规定，医疗事&&&&故技术鉴定书应当包括的主要内容：“⋯ ⋯(4)医疗行&&&&为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章&&&&和诊疗护理规范、常规；(5)医疗过失行为与人身损害&&&&后果之间是否存在因果关系；(6)医疗过失行为在医&&&&疗事故损害后果中的责任程度。”医疗事故技术鉴定&&&&结论已经包括构成医疗事故认定的几乎所有必须内&&&&容。以上规定等于授权医学会主持的医疗事故技术鉴&&&&定对案件进行“第一审”。但这样的“第一审”和法院的&&&&审判之间却有很多潜在的法律尴尬。&&&&根据《医疗事故处理条例》第31条规定，医疗事&&&&故鉴定具有过失认定的权力，依据的标准是《医疗事&&&&故处理条例》所规定的常规标准。需要指出的是《医疗&&&&事故处理条例》第31条第4项的规定，完全是形式性&&&&的．即仅考察“医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、&&&&行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”。同条第5&&&&项所规定的“医疗过失行为”，表明在违反同条第4项&&&&标准的情况下，就当然地认定医方是有过失的。笔者&&&&怀疑仅根据违反常规就贸然断定医方是有过失的，似&&&&乎太过于形式和武断。笔者在过失标准中已有相关的&&&&讨论，此处不再赘述。&&&&医疗事故鉴定是否应当具有认定过失的权力?如&&&&果有．是否应该遵循最高院的司法解释的推定过错?&&&&那么，医方应当具有相当的程序权利，鉴定人应当具&&&&有相当的法律知识，但现有的《医疗事故技术鉴定暂&&&&行办法》①并没有规定。如果没有，《医疗事故处理条&&&&例》第31条第5，6项中的“医疗过失行为”及“行为和&&&&损害后果间的因果关系”以及在“医疗事故损害后果&&&&中的责任程度”如何可能得出?笔者认为，医疗事故鉴&&&&定仅具有确认医疗行为是否违背医疗常规，以及如果&&&&违反．该行为是否是原告所称损害后果的原因，以及&&&&原因程度。而过失的认定，应当由法院做出。医生违反&&&&医疗常规，就推定其有过失。但医方拥有证明违反常&&&&规的行为是负责的，没有过错，进而免责的程序权利。&&&&这样一来，举证责任倒置的司法解释可以得到合理的&&&&周延。&&&&但问题又出来了．对于偏离常规的医疗的行为，&&&&医方在实施过程中是否履行了应该的照护义务如何&&&&证明。当然，在我国的法律框架下，又要进行医疗鉴&&&&法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)&&&&定。显然，医学会的专家鉴定组可以受理这样的鉴定。&&&&同时，根据《医疗事故处理条理》第27条，②他们可以&&&&根据医学原理和专业知识得出鉴定结论．而非一定要&&&&根据“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗&&&&护理规范、常规”。但是，专家鉴定组根据什么标准．确&&&&认偏离医疗常规的行为是有过失的呢?在这方面．实在&&&&法上还没有相关的照护标准。那么，过失的认定何以成&&&&为可能?也许美国的“负责任的少数群体”是一个可取&&&&的标准。但我国现有的《医疗事故技术鉴定暂行办法》&&&&没有相应的程序赋予医生可以主张“负责任的少数人&&&&群体”的权利；也没有提供程序筛选出那样的群体，然&&&&后由他们来判断偏离常规的诊疗行为过程中照护义务&&&&是否得到履行。显然，这种情况下．过失认定只能由医&&&&疗事故鉴定得出。《民事证据的若干规定》规定的举证&&&&责任倒置，几乎完全形式化，除了预交鉴定费的责任分&&&&配外，几乎没有意义。此时，医疗事故鉴定显然具有了&&&&准司法性；这使得专家鉴定组全由医学专家组成，没有&&&&法律职业人的参加的事实缺乏正当性。&&&&综上所述，我国的常规标准和当前的鉴定制度、&&&&证据制度存在很多的冲突，需要协调。简单划一的规&&&&范．无法应对多样的医疗纠纷．难免其面临尴尬的处&&&&境。&&&&五、医疗事故诉讼中的医疗事故技术鉴定和专家&&&&辅助人&&&&医疗事故技术鉴定程序不是本文的范围。但是，&&&&医疗事故技术鉴定和法院诉讼程序之间的冲突，却值&&&&得分析。&&&&第一．医疗事故技术鉴定的法律性质是什么? 鉴&&&&定组织的法律地位是什么?我国没有美国的专家证人&&&&制度(expert witness)。医学会组织的鉴定专家组不是&&&&受雇于当事人某一方，不是为一方当事人利益服务&&&&的。医学会的医疗事故技术鉴定，是不是法官的助手&&&&呢?根据《医疗事故处理条例》第20条④规定，卫生行&&&&政部门可以提出医疗事故技术鉴定，当事人双方也可&&&&协商解决争议而共同委托鉴定。日，《最&&&&高人民法院关于参照(医疗事故处理条例)审理医疗&&&&纠纷民事案件的通知》第2条规定：“人民法院在民事&&&&审判中．根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗&&&&事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴&&&&① 中华人民共和国卫生部第3o号令，自日起施行。&&&&② 第27条：专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技&&&&术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据&&&&③ 《医疗事故处理条例》第2o条：卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申&&&&请后．对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行&&&&医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。&&&&法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)&&&&定。”从以上规定来看，医学会的医疗事故技术鉴定，&&&&既可能是卫生行政机关处理医疗事故的助手，也是法&&&&院民事审判医疗纠纷的助手。也为当事人协议解决纠&&&&纷的提供依据。《医疗事故处理条例》也要求医疗事故&&&&技术鉴定“独立”。”任何单位或者个人不得干扰医疗&&&&事故技术鉴定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家&&&&鉴定组成员。”④因此专家鉴定组中立于诉讼当事人。&&&&第二，医疗事故诉讼中。应当由谁来提起鉴定，预&&&&交鉴定费?《最高人民法院关于民事诉讼中证据的若&&&&干规定》第25条规定：“对需要鉴定的事项负有举证&&&&责任的当事人。在人民法院指定的期限内无正当理由&&&&不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供&&&&相关材料．致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论&&&&予以认定的．应当对该事实承担举证不能的法律后&&&&果。”如前所述．在医疗事故诉讼中。医方具有举出证&&&&据证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及&&&&不存在医疗过错承担举证责任。因此。应当由医方申&&&&请鉴定，预交鉴定费。&&&&第三．医学会或专家鉴定组对谁负责?从前面的&&&&分析来看．专家鉴定组中立，它或接受卫生行政、法院&&&&的委托。或接受双方当事人的共同委托。因此，医方并&&&&不因为申请鉴定、预交费用而单独地和专家鉴定组或&&&&医学会产生委托关系。那么。医学会对谁负责?负责的&&&&法律依据是什么?申请鉴定的医方和鉴定人在法律上&&&&是什么关系?我国现有法律没有明确的回答。&&&&第四．法院对医疗事故技术鉴定应当提供法律支&&&&持吗?在我国，医疗事故鉴定包括了对医方过失的认&&&&定。医疗事故鉴定的专家组成员诚然是医学的专家，&&&&但未必是法律的专家，他们往往对法律知之甚少。鉴&&&&定组成员又没有律师或其他法律专家。如前面讨论的&&&&美国医疗执业侵权之诉的过失认定中。有众多实体要&&&&求，还有过失认定时必须遵守的法律性的“参照系”问&&&&题。我国医疗事故技术鉴定制度中没有为考量它们提&&&&供程序上的保证。法院往往只是“交由”医学会鉴定。&&&&但法院其实还应当对过失认定的法律适用提供法律&&&&指导。这主要是因为医疗事故鉴定在现有的法律框架&&&&下．不是纯粹的事实认定。它还涵括了法律的具体适&&&&用，具有准司法的性质。&&&&第五。鉴定结论问题。《医疗事故处理条例》规定：&&&&“鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。”如前面&&&&讨论美国医疗执业侵权中过失认定时提到的，临床诊&&&&疗往往仁者见仁．智者见智。医生不应该仅仅未采取&&&&① 《医疗事故处理条例》第27条。&&&&② 《医疗事故处理条例》第31条。&&&&? 107 ?&&&&专家鉴定组的多数意见而是有过失的；医生不应当因&&&&为合理的采取了有证据证明是有效的诊疗措施但却&&&&发生了不幸的后果，而承担责任，即使被控行为是违&&&&背当时当地常规的⋯ ⋯ 但现有的制度下，医生很难对&&&&鉴定组的成员表述意见，挑战鉴定组的专家。“多数&&&&人”的暴政可能很容易上演。而我们社会需要的是一&&&&个负责任的医生，而不是一定被大多数人大多数意见&&&&认同的人。无法保障大多人的意见就是明智的、理性&&&&的。另外，集体做出的结论。其责任是不定的。跟从权&&&&威、缺乏独立思考的情况经常发生。如果缺乏法律指&&&&导，情况可能更糟糕。集体结论掩盖了所有追究责任&&&&的可能。&&&&另一方面。鉴定结论应当具有怎样的效力?鉴定&&&&结论是不是有最终的效力?法官可否抛开鉴定．接受&&&&《民事证据的若干规定)ii定的医生过失?比如。一个&&&&病人全身麻醉手术醒来后，发现在手术区外受到严重&&&&创伤。医疗事故技术鉴定的结果是．医方遵守医疗卫&&&&生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常&&&&规。法官是否可以不顾鉴定结论。认定推定医疗事故&&&&成立?笔者认为，在有限的情况下，法官可以。但法律&&&&应当指示法官在何种情况下可以。法官不能恣意绕开&&&&鉴定结论。法律的举证责任以及过失认定标准。应该&&&&多样化。不是一个简单的举证责任倒置就能解决的。&&&&第六。医疗事故技术鉴定结论如何质证?《民事证&&&&据的若干规定》第47条规定，“未经质证的证据，不能&&&&作为认定案件事实的依据”。因此．鉴定结论必须经过&&&&质证．才能作为司法认定医疗事故的依据。同时。如前&&&&所述，只有质证。才能保护无辜的医生不受法律追究。&&&&如果质证，在法庭上。谁是鉴定人?医学会的医疗事故&&&&技术鉴定工作办公室仅是负责组织鉴定，而不是具体&&&&从事鉴定．它不应当以鉴定人的身份出庭；专家鉴定&&&&组成员是由当事人从专家库中抽取的，是临时性的。&&&&谁应当出庭?如果出庭。鉴定人应该站在哪里?我国法&&&&律设定鉴定人是中立的．鉴定是独立进行的，因此鉴&&&&定人既不能站在原告方．也不能在被告方。而只能设&&&&立一个专门的位子。进一步，鉴定人有捍卫自己鉴定&&&&结论、接受质证的义务吗?鉴定费用最终是由当事人&&&&负担的．在法律上鉴定人至少要对双方当事人负责。&&&&但鉴定结论不是由个人做出的，也不是由一个具有法&&&&律人格的常设机构做出的，而是由专家组集体做出&&&&的。《医疗事故处理条例》规定“鉴定结论以专家鉴定&&&&组成员的过半数通过。”②具体由谁接受质证呢?出庭&&&&? 108 ?&&&&的人必须是支持鉴定结论的吗?鉴定结论不利方是否&&&&可以聘请反方成员作为专家辅助人?深层次地讲，鉴&&&&定标准究竟是什么?谁来证明标准?诉讼当事人及其&&&&聘请的专家辅助人是否可以质疑它?等等。毕竟常规&&&&是一个模糊的概念。在多大地理范围内、多长的时问、&&&&要多少人接受才能被认为是常规?这不仅仅是事实问&&&&题，更是法律论证的问题&&&&第七，专家辅助人和鉴定结论的质证。《民事证据&&&&的若干规定》第61条规定：“当事人可以向人民法院&&&&申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的&&&&专门性问题进行说明⋯ ⋯ ”：“具有专门知识的人员可&&&&以对鉴定人进行询问”。因此，当事人可以聘请专家辅&&&&助人和鉴定人对质。在医疗事故的诉讼中．专家辅助&&&&人纯然是为当事人利益服务的，他的存在使得质证鉴&&&&定人成为可能。但是，在医疗事故诉讼中，专家辅助人&&&&是否可以提供实质性证据(substantive evidence1，而确&&&&立医方责任?或者．专家辅助人的证言仅仅可以置疑&&&&(impeaeh)~定结论，而不能取代鉴定结论作为认定医&&&&疗事故的依据?笔者认为，专家辅助人提供的证言，应&&&&当仅具有后者的效力。&&&&如果专家辅助人的置疑可以证明鉴定结论具有&&&&严重瑕疵，比如鉴定结论在形式上不具有《医疗事故&&&&处理条例》第31条规定内容；或者鉴定书前后逻辑矛&&&&盾；事实和结论不一致等等，法官裁定鉴定结论有严&&&&重瑕疵，符合《民事证据的若干规定》第27条规定，当&&&&事人可以申请重新鉴定或法院依职权发动重新鉴定。&&&&但是，法官不能以医学专家辅助人的专家证言认定医&&&&疗事故成立．除非原告方能够证明被告医方的过错不&&&&需要专家知识也能够确立：而医方不能举出相反证据&&&&证明该过错的确立必须要专业知识。否则，只能重新&&&&鉴定。&&&&专家辅助人制度和美国的专家证人制度有相似，&&&&也有很大的区别。笔者认为，专家辅助人的存在，至少&&&&可以引进必要的法庭对抗，有利与公正的实现。美国&&&&的对抗方式传统。中国不需要全盘的吸收，毕竟专家&&&&证人制度有它自己的土壤，同时也其自身的缺陷。改&&&&良我们现有的制度，使其合理化，只要能很好的解决&&&&纠纷．就足已!&&&&第八．当事人一方或双方是否可以向鉴定人主张&&&&权利?医学会及专家鉴定组应当对鉴定结论严重瑕疵&&&&承担责任。也即是说，在鉴定结论经质证证明具有严&&&&重瑕疵，根据《民事证据的若干规定》第27条规定需&&&&要重新鉴定的，鉴定人应当承担民事责任。但《医疗事&&&&① 《中华人民共和国民事诉讼法》第40条&&&&法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)&&&&故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》都没有&&&&规定鉴定人的责任问题。同时，这还涉及法院关于鉴&&&&定结论严重瑕疵需要重新鉴定的裁定的法律效力的&&&&问题。&&&&最后，鉴定结论的司法审查。法庭质证鉴定结论，&&&&法官在质证的基础上审查鉴定结论。虽然法官不是医&&&&学专家，外行不能审查专业鉴定结论的实质性内容：&&&&但作为理性和公正的法律专家，对于不需要医学专业&&&&知识，就能做出判断的对象，法官有权审查；对于质&&&&证，鉴定人不能给予合理回答时，法官可以得益于专&&&&家辅助人的专业知识。因此，法官不能无条件地接受&&&&鉴定结论，不能放弃审判权。法官不应该参和到鉴定&&&&人和专家辅助人的医学争论中，而是要严守法律关于&&&&过失认定的标准以及相应的证据的规则。&&&&事实上，《医疗事故处理条例》没有明确规定，但&&&&结合第21条和第22条，可以得出鉴定结论的司法审&&&&查非常重要。而根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第&&&&6条规定，“负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会&&&&原则上聘请本行政区域内的专家建立专家库：当本行&&&&政区域内的专家不能满足建立专家库需要时，可以聘&&&&请本省、自治区、直辖市范围内的专家进入本专家&&&&库”。由此，鉴定很难脱离地方色彩，当事人不能自由&&&&选择鉴定机构。地方专家可能形成私下协议，可能会&&&&影响鉴定的公正性、客观性。美国的医疗执业侵权诉&&&&讼中，原告患方首先要向一个由医生、律师等组成的&&&&委员会证明其诉讼请求满足一定的条件。才能开始诉&&&&讼。这一前置程序中的医生很少投票支持原告患方。&&&&甚至有医生公开承认，绝不会投对医生不利的票。社&&&&会学的知识往往具有普遍性。在中国医疗事故处理制&&&&度已经合理偏向医方的情况下，医方和患方的利益的&&&&平衡就至关重要，否则就会失衡。缺乏对鉴定结论的&&&&审查，法庭审判就等于对鉴定结论的例行性认定流于&&&&形式。惟有制度的设计使得纠纷可以通过正当途径解&&&&决，医患关系才能和谐；否则，医患纠纷的升级酿成恶&&&&性事件在所难免。同时，医患关系就更是社会问题了。&&&&六、医疗事故诉讼中陪审员制度可能效用&&&&我国民事诉讼法确立了人民陪审员制度。①医疗&&&&事故诉讼中，往往需要医学的专业背景，如果陪审员&&&&本身是医学专家，法官就可以得到更大的技术支持。&&&&如前所述，医疗事故技术鉴定结论接受质证及有专家&&&&辅助人的情况下，法庭审判就可能有很多的医学专家&&&&对话，如果中立的审判者缺少技术支持，法庭审判的&&&&效益与公正就面临困境。如果吸纳医生作为陪审员，&&&&法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)&&&&对其进行适当的法律指导，医疗纠纷审判的质量就很&&&&可以提高。同时，陪审员的聘请可以打破地域限制，甚&&&&至可以建立相应的全国的专家陪审员库。当事人可以&&&&就陪审员选任，并承担费用；或接受法院安排。具体的&&&&制度设计可以充分考虑当事人的选择。&&&&以上的制度设想，可以充分发挥现有诉讼制度的&&&&弹性，促进司法的公正。对医方来说，接受医学界专家&&&&的审判，比接受一个外行审判更可能得到公正。如前&&&&所述，医生不应该因为遵守了多种诊疗常规中的某一&&&&种，未遵守专家鉴定组投票认同的那一种而承担责&&&&任；不应当因没有遵守不适或过时的常规而鉴定投票&&&&认定为有过错；不仅仅因为他不认同专家组的多数诊&&&&疗意见而有过失。医生可以质疑鉴定结论，而不用担&&&&心法院庭审沟通的困难。对病人来说，在鉴定结果不&&&&利于自己的情况下，如果无力负担专家辅助人的费&&&&用．还可以期待中立的裁决者不会因为不懂行而得出&&&&错误的结论；有专家辅助人的情况下，质证也会更有&&&&? l09 ?&&&&效。对医学界而言，医生可以期待司法的稳定和一致&&&&性，有利于促进一个负责任的医疗群体的发展．医学&&&&事业的发展更有法律保障。而法院可以缓解外行审判&&&&内行的艰辛、尴尬和指责，减少上诉和申诉。&&&&结 论&&&&我国的医疗事故的处理制度是医患关系的重要&&&&方面，而过失认定又是处理医疗事故或医疗执业侵权&&&&中的核心。由于医疗行业的特殊性，司法制度应当对&&&&医疗执业予以合理的期望，并需要考虑到医学临床实&&&&践的发展。我国目前的医疗执业侵权的照护义务标准&&&&还有很多不足，它和鉴定制度、诉讼程序之间还有很&&&&多不匹配：相应的适用医疗执业侵权实体标准的程序&&&&还不完善。我国现有的专家辅助人和可能的医学专家&&&&陪审员的制度构架，对医疗纠纷诉讼的公正解决提供&&&&了比较好的制度空间。&&&&(收稿：2004}