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最高报销95%：10月1日起医疗保险将按照单病种定额结算
日 16:12:54
来源： 璧山报
编辑： 璧山网站管理员
10月1日起，我区医疗保险将按单病种医疗费用结算和管理，参保人员就医最多可享受医保报销比例达95%。
看病将按病种统一价格
单病种结算是指参加我市城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险的人员，在医保定点机构住院或特殊疾病门诊就医治疗中以病种为计价单位，由医保经办机构和参保人员分别按病种定额的一定比例支付给定点医疗机构的一种结算方式。
“单病种收费，明确规定某一种疾病该花多少钱，从而避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治等情况发生。”区医保中心相关负责人表示，我区纳入单病种结算的医院为二级医疗医院（含民营医院），鼓励其他医院申请按病种收费。
单病种医疗费用包括哪些
单病种医疗费包括患者住院期间所发生的各项医药费用支出。即从患者确诊入院，按规定的临床路径诊疗规范，达到临床疗效标准出院的整个过程中所发生的诊查、化验、检查、床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材，凡纳入按病种收费管理的病例，医院不得在病种费用外另行收费。
值得注意的是，血液和血液制品、用血补偿金及明确规定的除外内容，可按规定收取费用，其费用按医疗保险规定报销后由参保人员自付。
同时，床位费超标部分、空调费、陪伴费等按政策规定应自费的服务设施的费用；特殊一次性医用材料费用超过医疗保险限额以上的费用不纳入单病种医保定额标准，由参保人负担。（新闻作者：何燕雯）
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前几天在网上看到重庆西京医院在原有医保结算权限上，增加“单病种结算”权限，是什么意思啊?
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对胆结石，免去了患者自己支付的部分并作为生活补贴反还给患者，该院与医保中心签定协议，即子宫肌瘤重庆西京医院从今年一月开始“阳光计划”、卵巢囊肿，根据市医保中心推行的单病种结算办法，卵巢囊肿 胆囊炎胆结石等单病种疾病，医院只收取医保中心按比例支付的费用、子宫肌瘤、阑尾炎四种疾病进行最大限度的优惠
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诊疗预付费是指卫生部为优化服务流程，提高医疗资源利用效率，借鉴住院患者预缴押金的诊疗服务模式，实行先诊疗后结算。
委托人民医院开展“优化服务流程，提高医疗资源利用效率”试点工作，主要内容是借鉴住院患者预缴押金的诊疗服务模式，实行先诊疗后结算。北大人民医院将于2009年年底前推出这一付费模式。消息传开，引发了不少质疑：此项改革是不是强制性的，会不会导致过度医疗，会不会增加患者负担，预付费非强制性，“一站式”就诊方便患者。
卫生部医政司副司长指出，各级医院门诊量都在上升。医院只有提高效率，优化流程，才能满足患者需求。因此，卫生部决定推行“先诊疗后结算”模式试点。这种模式是指患者在门急诊先预交部分押金，看完病后统一结算。患者也可以采取信用卡预授权的形式，在完成诊疗后，再结算费用。对于和医院签约的单位，职工可以不交押金，就诊后再结算。
北大人民医院院长说，多数医院采用传统的付费方式，患者到医院看病，需多次排队交费。改革付费方式主要是为了让患者减少排队次数，简化就诊流程，实行“一站式”看病，提高就医效率。
赵明钢强调，新的付费模式是在传统的付费模式基础上，增加一种新的服务方式，与传统付费模式将同时并存，而不是强制实行。具体采取哪种付费方式，选择权完全在患者。
赵明钢认为，新的付费模式推行后，危重急诊患者不会被。对于急诊患者，医院必须坚持“先抢救后收费”的原则，不会因为患者不交钱就不救治。赵明钢介绍说，新模式下，患者的押金完全用于诊疗，不会发生被挪用现象，患者也不必担心多扣钱。因为在诊疗的每一个环节，患者都可以选择付费或不付费。医生开具的检查单、化验单，只有在检查、化验完成后，才扣除费用。看病全过程中，患者可以随时取出押金，当日交钱当日结算，没有任何风险。如果当日不结算，可在下次就诊时继续使用。
体制透明[1]赵明钢指出，医生每开一项检查、一种药物，价格都是透明的，患者有知情权和选择权。只有患者做完诊疗或取药之后，才会扣除费用。因此，这种付费模式不会改变医生的诊疗行为，也不会导致过度医疗，更不会助长看病贵。
王杉介绍说，医生在看病过程中，是看不到患者预存押金数额的。如果患者在结算时发生疑问，可以打出明细单，查询核实。另外，为了防止预付费诊疗卡被盗用，患者可以设定密码。对于押金挪用、乱用等问题，患者大可不必担心。预存押金数额，完全出于患者自愿。王杉说，到底交多少押金合适，医院在科学测算后会给病人一个建议。医院已建立了诊疗信息系统，有关人员正在对不同病种的次均费用进行精算，为患者提供参考建议。
王杉补充说，预付费模式可以和传统付费模式随时切换。当预付费诊疗卡里金额不足时，电脑系统会自动提醒。此时，患者可以选择再补交部分押金，也可采取交一次费做一项检查，还可以选择取消部分诊疗项目。同时，北大人民医院目前正在试行直接付费方式。无论是自费患者，还是医保患者，都可以选择预存押金方式。在交费时，如果属于医保支付部分，就刷医保卡；如果属于自费部分，就刷医疗卡。2010年9月，卫生部委托北京大学人民医院探索优化服务流程，该院从去年12月底开始试运行“先诊疗后结算”服务模式。患者在门诊办理一张预付费就诊卡，交部分押金，看完病，做完各种检查，拿完药，再到窗口统一结算，减少了患者排队交费的次数，节省时间。
人民医院此前做过精细测算，患者中有21%的人一次就诊交费在3次以上，而这些患者普遍集中在大约10个科室。工作人员还统计了患者从出诊室门走到交费处、排队、交费、回到诊室所花费的时间。开展预付费后，平均患者每次看病可以节省0.35小时，也就是大约20分钟。
卫生部医政司副司长赵明钢介绍，据医院协会统计，全国实施“先诊疗后结算”的医疗机构中，患者就诊时间可以有效节约25%至30%，排队次数由平均的3次减少到1次。截至4月底，人民医院已办理预付费卡近10000余张，门诊预付费结算1698人次。人民医院此次推出的预存指导金额是由中国人民健康保险股份有限公司的精算师测算出来的。给出的120余种疾病都是各个科室排在前4、5位最常见的病。指导价还分为上限和下限，如果是初次就诊，选择下限的金额即可，如果疾病比较复杂，建议患者选择上限金额。
人民医院表示，这只是一个指导金额，愿意预存多少由患者决定。生部要求医院要一如既往地对需要抢救的危急症患者实行“先救治，后付费”。
推出先诊疗后结算，只是给患者多一种选择，不是强制患者必须缴纳押金，患者可根据就医付费习惯自愿选择。
患者的预交金只有在相应的医疗服务完成后才作相应的扣抵，预交金结余部分可以在就诊过程中随时提取，不收取手续费。医保患者也可以使用，结算时，属于医保支付的实时扣除，自付部分从预付费就诊卡中扣除。
医生看不到患者预付费卡中的金额，因此不会出现医生看到患者卡里钱多就开大药方的行为。同时在就诊的每一个环节，患者都可以选择付费或不付费。就诊卡有了存钱、消费的功能后，医院能不能保证卡里的资金安全？看病前每次要预交多少钱，才能省去续费的麻烦，又不至于剩余过多？这些方面，北大人民医院在系统建设之初就做了考虑。
在北大人民医院，病人如果选择新模式付费，先要用身份证建卡，然后将资金存入就诊卡，医院有责任确保资金安全。据刘帆介绍，保障预交押金付费系统安全运行需要4个方面的准备，包括财务制度的设计、预付额度的测算、信息化的技术支持和医院服务流程的优化与改造。该院在中国银行总行的帮助下，建立了与预付费相关的财务、挂失、事后监管和空白卡管理等4项制度，卡内资金安全可以得到保证。
看某种病该往卡里预存多少钱？北大人民医院委托中国人民财产保险股份有限公司，测算出了该院不同科室、不同人群、不同病种的门诊次均费用。比如在该院某科室看某种病，让75%的人不用续费需要预交多少钱，让90%的人不用续费又要预交多少钱。作出测算后，病人就可以按照医院提供的“指导价”，根据自己的情况选择预交押金的金额。
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为进一步提高农村居民重大疾病医疗保障水平，根据《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》精神，结合我区实际，制定本实施方案。
一、病种范围 &&
重大疾病病种范围为农村儿童白血病、儿童先心病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、唇腭裂、甲亢、I型糖尿病。其定点救治的病症标准按《大安区重大疾病按病种付费标准》执行。
二、救治原则
重大疾病按照病种分级定点救治。
终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会性感染、胃癌、结肠癌、直肠癌等疾病应主要在具备条件的市区级医疗机构或在省、市级医疗机构支援下进行救治。
急性心肌梗塞、脑梗死等疾病，原则上送具备条件的定点医院救治。
重性精神病、肺癌、食道癌、慢性粒细胞白血病、血友病、唇腭裂等疾病原则上依托区县级医疗机构或其他专业机构做好初步检查工作后转送具备条件的定点医院救治。
此外，在具备条件的地区，艾滋病机会性感染和重性精神病患者也可在基层医疗卫生机构救治。
三、限额结算标准
重大疾病采取单病种定额（限额）结算付费方式。其定额结算付费标准按照省卫生厅出台的《大安区重大疾病按病种付费标准》执行。市光大医院、市东碳医院作为艾滋病机会性感染轻度病例的定点救治医院，其收费标准须在二级医院限额支付标准之下，定额结算收费标准为0.55万元，新农合补偿支付标准为0.41万元。
四、新农合补偿标准
重大疾病患者按照相关临床路径和诊疗操作规范使用药物和诊疗项目，不受我省新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制。重大疾病患者按病种付费时不设起付线。
（一）住院费用
重大疾病救治住院费用实行定额支付的，定点救治医院只能按该定额支付标准收取费用；定额费用由新农合基金承担70%（限定点的三级医院）或75%（限定点的二级医院），其余由患者负担。实行限额支付的，定点救治医院所收取的费用不得超过限额标准，不足限额支付标准的据实收取；限额内费用由新农合基金承担70%（限定点的三级医院）或75%（限定点的二级医院），其余由患者负担。
因自动出院、转院、死亡等特殊原因，重大疾病患者中途退出临床路径，按实际发生的住院医药费用，依照当年度普通新农合统筹补偿方案规定进行报销。如患者住院期间发生其他疾病或严重并发症，治疗费用超过定额（限额）标准的，超出部分按当年度新农合补偿政策报销。
儿童白血病、先心病的报销标准按《四川省儿童白血病救治工作实施方案》（川卫发〔号）、《四川省儿童先天性心脏病救治工作实施方案（年）》（川民发〔2012〕91号）执行。
（二）门诊费用
本方案规定范围内具有门诊费用的部分重大疾病在指定的定点救治医院的全年门诊费用实行限额支付，限额支付标准内的门诊费用由新农合基金承担70%，其余由患者负担。
（三）医疗救助
农村贫困家庭的重大疾病患者医疗费用经新农合报销后再由民政部门按相关政策给予医疗救助。
五、治疗、报销与结算流程
1.重大疾病患者携带参合证、身份证（或户口簿）、《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》（《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》由患者在定点救治医院或乡镇卫生院领取，并准确填写患者基本信息）等到定点救治医院就诊，定点救治医院严格审查患者参合信息、实施初步诊断，对确诊为按病种付费范围的重大疾病患者，开具入院通知单，标注“新农合重大疾病”，按重大疾病类别进行管理。
2.重大疾病患者入院时，按该病种定额（限额）支付标准的30%预交住院费用。重大疾病患者出院时，按规定结清个人自付费用。
3.定点救治医院严格按照各重大疾病病种的临床路径对病人进行合理诊治。治疗结束，定点救治医院完整填写《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》，交医院医保办及时进行结算。已经开展即时结报的新农合定点医院，患者出院时实行及时结算;未开展即时结报的新农合定点救治医院，由定点救治医院医保办向患者提交以下资料：①《四川省重大疾病新农合定点诊治登记表》；②出院小结；③全额费用收据；④住院费用清单。患者持前述资料回户籍所在地乡镇卫生院按异地住院报销程序进行申报。乡镇卫生院汇总辖区救治对象救治资料信息及《大安区新型农村合作医疗基金拨付申请表》定期向区新农合经办机构申报结算。
4.新农合经办机构收到定点救治医院重大疾病结算申请资料，应及时完成审核，按照新农合基金定额（限额）支付标准，向定点救治医院或乡镇卫生院拨付资金。
5.终末期肾病、血友病、重性精神病、慢性粒细胞白血病等重大疾病患者经重大疾病定点救治医院确诊后，在定点救治医院门诊发生的医疗费用凭疾病诊断书和医疗费用收据直接在已经实施即时结报的定点救治医院进行结算补偿。未实施即时结报的定点救治医院，其重大疾病患者在门诊发生的医疗费用由患者凭疾病诊断书和医疗费用收据向户籍所在地的乡镇卫生院申报，乡镇卫生院定期向区新农合经办机构申报结算。
六、组织管理
1.定点救治医院要成立重大疾病医疗保障工作领导小组，由医院主要领导任组长，分管院长任副组长，各专业科室、医务管理、护理管理、医保管理、药学管理等部门负责人任成员。定点救治医院要制订重大疾病标准化诊疗方案，并于确定为定点救治医院两周内上报同级新农合经办机构待遇审核股备案。
2.定点救治医院应严格审查与确认患者参合身份和疾病是否符合重大疾病范围。对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。承诺并严格按照诊疗规范收治患者，规范医疗服务行为与收费行为，保证医疗安全和医疗质量，主动接受监管。定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者；不得将重大疾病范围之外的病种升级或串换为重大疾病范围内病种；不得无故减少重大疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容，损害患者的利益；不得将重大疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院医药费用之外，让患者自付。定点救治医疗机构出现以上违规问题，一经查实，按《定点医疗机构管理办法》严肃处理。构成违法犯罪的单位或个人，一律移交司法机关处理。
3.各乡镇卫生院、定点医疗机构要广泛宣传、告知参合农民重大疾病范围、定点救治医院、管理及补偿政策，积极引导重大疾病患者到定点救治医院就诊，严格转诊制度。}