腹股沟区应用解剖(大课2012-11)_图文_百度文库
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腹股沟区应用解剖(大课2012-11)
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[fù gǔ gōu]
腹股沟是连接腹部和大腿的重要部位。由于离很近，常常被人们看作是部位。腹股沟部位的潮湿，不透气，往往成为健康的隐患。
腹股沟是连接腹部和大腿的重要部位。由于离很近，常常被人们看作是隐私部位。腹股沟是性活动的主要区域，也是重要的性敏感区域之一。对于成年男子，刺激部可强化功能。对于治疗，按摩睾丸可增强男性性功能。但更具效果的是刺激位于根部两侧的腹股沟管。腹股沟是向睾丸输送血液和连接神经的通路。如果腹股沟管机能低下，必然会引起睾丸功能低下。因此，重要的是使腹股沟管中的血液循环良好。对于成年女子，对腹股沟的刺激也能够增强或改善。腹股沟部位的，不透气，往往成为健康的隐患。
位于髂前上棘水平线与腹直
肌外缘和之间。该区部分局部呈水平位，负重增大； 肌层纤维方向趋于一致，屏壁能力减弱；且又有器官贯穿，致壁出现裂隙即形成腹股沟管；集诸多因素，该局部为最薄弱局部，而后者则与之关系最大。
inguinal canal
各局部关系为：
整个前壁由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌构成，并形成 saperficial inguinal ring （又称皮下环）即出口。
整个后壁由腹横筋膜和构成，并形成 deep inguinal ring （又称腹环）即入口。
整个下壁由腹股沟韧带 inguinalo ligament 构成。
整个上壁由 oblibuus internus abdominis 和腹横肌transversus abdominis 构成。二肌最初位于管最外侧部之前，继拱越腹股沟管的上方即形成上壁，最后，形成 conjoined tendon 居于管最内侧部之后，亦即位于深环之前和浅环之后；如此，二肌是加强前、后壁，开、闭管的最关键者，支配该局部肌纤维的 iliohypogastric nerve 位于肌性拱缘浅面之上。
腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，是由外上方斜向内下方的肌肉筋膜裂隙，长4-5cm，内有精素或
通过。腹股沟管有四个壁及内、外两个口。前壁：浅层为腹外斜肌腱膜，深层在管的外1/3处有腹内斜肌的起始部。后壁：为腹横筋膜，在管的内侧1/3处有联合腱。上壁：为腹内斜肌 与腹横肌的弓状下缘。下壁：为腹股沟韧带。内口为深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，是腹横筋膜的一个卵圆形孔。孔的内侧为腹壁下动脉，浅层有腹内斜肌，深层为腹 膜所覆盖。外口为浅环，是腹外斜肌腹膜在结节外上方的一个三角形裂隙。男性腹股沟管内有精索、等。精索由、输精管动脉、睾丸动脉、蔓状静脉丛、的生殖支、及腹膜鞘突的残余部分等所组成。精索入腹股沟 管内口后，即有来自腹横筋膜的精索内筋膜所包绕，当通过外口时，又有来自腹膜浅面很薄的精索外筋膜包绕精索。腹股沟区的内下部虽然缺乏肌性结构，但仍有一定的生理保护作用。由于腹股沟管是一斜行的肌筋膜裂隙，在腹压增加时，管的前、后壁靠拢；腹壁扁肌收缩时，腹内斜肌和的弓状缘与腹股沟韧带相接近，而使弓状缘下方的半 月形缺口近于消失；又由于腹横肌的收缩，腹股沟管深环也移向外上方，使环口缩小。
腹股沟为下腹部两侧的三角形区域，其内侧界为腹直肌外缘，上界为髂前上棘至腹直肌外缘的水平线，下界为腹股沟韧带。此区较为薄弱，其原因是：
在此处移行为较薄的，并在其下方形成一裂口；
腹内斜肌与腹横肌的下缘未达到腹股沟韧带的内侧部，因而该部没有肌肉遮盖；
有精索或通过腹股沟管而形成潜在性裂隙。此外，当人体站立时，腹股沟区所承受的腹内压力比平卧时约高三倍。由于以上解剖、生理特点，故疝多发生于此区。
腹股沟斜疝
斜疝从的外侧腹股沟内
环突出，向下、向前、斜行进入腹股沟管，可穿出腹股沟外环进入。从腹壁下动脉内侧，直接向外突出，不经内环，不进入阴囊。分先天性和后天性两
种。先天性斜疝是由于鞘状突闭合不全，与腹腔相通所致。后天性发生的原因是腹内压升高和腹股沟管内环松弛所致。
腹股沟直疝
直疝多是腹壁肌肉薄弱和腹内压升高的结果。对1岁以内的婴儿斜疝，可用疝带压迫治疗，随其成长发育，有可能治愈。对嵌顿性疝或原则上都应采用，对不易手术的患者，可用疝带治疗，亦有通过腹腔镜进行疝修补手术。腹股沟区域的解剖
腹股沟疝的手术并不是简单的小手术。它需要精细的解剖与分离，需要术者对这一区域有深刻的了解与认知，并在此基础上进行重建和修补。因此，为了学好腹股沟疝手术必须首先掌握腹股沟区域的解剖结构，这是做好疝外科的基础。
第1节 腹股沟区的解剖层次
腹股沟区是连接腹部和下肢的过度区域，它的解剖层次与腹前壁基本分相同，由浅入深可分为7层：
①皮肤、②浅筋膜（camper's筋膜）、③深筋膜（Scarpa筋膜）、④肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、⑤腹横筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜（壁层）。
作为术者，首先要清楚手术操作在哪个层面进行。TEP手术主要是在腹横筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之间进行。
一、腹外斜肌
腹外斜肌(obliquus externus abdominis)在腹股沟区域，已无肌肉，移行为腹外斜肌腱膜（external
oblique aponeurosis）。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，反折、增厚形成腹股沟韧带(inguinal
ligament或称股浅弓femoral arch)。
腹股沟韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（lacunar
ligament,又称为Gimbernat氏韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。陷窝韧带的游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（pectineal
ligament,又称为Cooper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中是重要的解剖标志（图3-1）。
腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环(exterior
ring)。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和髂腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，两条神经纤维可相互交叉相连，在手术中应注意保护，谨防误伤。
图3-1：腹股沟区主要韧带
二、腹内斜肌与腹横肌
腹内斜肌(obliquus internus abdominis)和腹横肌(transversus
abdominis)，在腹股沟管中，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，止于耻骨结节。一些教科书和手术图谱中称此部位两肌肉的弓状下缘为联合腱(conjoined
tendon或称腹股沟镰)。其实在手术的中发现腹内斜肌和腹横肌的下缘弓多为肌肉，很少形成腱膜(仅约5％)。因此，联合腱一词在多数情况下是名不其实。但需要指出的是腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘(或联合腱)在经典修补术(Bassini氏修补)是修补后壁的基本用物，有着非常重要的临床意义。
三、腹横筋膜
腹横筋膜(transversalis
fascia)是位于腹壁肌肉层后方的薄层结缔组织，在腹横肌内深面和腹膜外脂肪层之间。是腹壁筋膜的一部分，并与肾筋膜、髂筋膜和盆筋膜相连续。在腹股沟韧带中点内上方，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环(interior
ring)。男性有精索，女性有子宫圆韧带在内环处穿过腹横筋膜。有研究发现，在精索穿过内环口处，腹横筋膜形成吊索呈褶状垂下包绕精索，称之为“僧侣帽”(monk`s
hood)，这一结构的作用使得内环具有“括约肌”作用，当腹横肌收缩、紧张使内环像括约肌一样,可适度包绕收紧内环有保护作用。
此外，人体在发育过程中睾丸带着精索由内环处穿出，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜。腹横筋膜向下沿伸覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。
四、髂耻束
髂耻束(iliopubic tract或称股深弓crural arch)是英国学者Alexander
Thomson发现并命名的，故又称为Thomosn氏韧带。长期以来由于我们中文的外科学教科书中从未出现过该名词，这可能是早些年代的医生不做后入路的疝修补有关。因此，我国的医生和解剖专业人士对这一其认识都甚少。近年来，特别是腔镜技术进入疝外科领域，TEP手术在分离腹膜前间隙时见到了这一结构，使我们从新认识髂耻束。
髂耻束是腹横筋膜的增厚部分，位于在腹股沟韧带深面与其平行走行。髂耻束内侧直接起源于耻骨体上面的内侧部，位于耻骨结节腔隙韧带与耻骨结合处的后方，其外侧呈扇状延伸与腹横筋膜和髂筋膜相交织，髂耻束全程与髂骨棘并无直接相连。髂耻束的宽度在与股动脉交界处平均为4.6mm，在与髂前上棘邻近处平均为5.3mm。有人曾做过测量，髂耻束的厚度约为腹横筋膜的２倍。因此，并不明显。
疝外科中髂耻束具有多种意义，Shouldice[34]修补术和Nyhus修补术都特别利用髂耻束对腹股沟管后壁进行修补。TEP手术的腹膜前间隙的建立，髂耻束是分离过程的标志之一。
五、Bogros间隙和Retzus 间隙
Bogros间隙(Bogros`
space)为腹壁和腹膜间隙的一部分,外侧为髂筋膜，前方是腹横筋膜，内侧是壁层腹膜。进入这一间隙的途径一般是从脐下腹直肌后方，向外下分离。从这一间隙很容易将腹壁与腹膜分开。这一间隙是法国解剖学家和外科医生Bogros在1832年提出的，当时是为了找寻结扎下肢血管的途径，后来又发现这一间隙与女性盆腔脓肿的扩散有关。现在对疝外科而言，Bogros间隙的意文在于它是后进路修补(Stoppa，Nyhus修补)和腹腔镜修补(TEP及TAPP)经的通道或要分离的空间，也是放置补片的空间。
Retzus 间隙(Retzus`
space)又称为耻骨后间隙或膀胱前间隙，这一间隙在腹直肌后方很容易到达，向下即达耻骨后间隙。TEP手术是利用这一间隙建立操作空间。
六、神经支配
在腹股沟区域的神经主要有三：即髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。
从脐水平至耻骨结节水平的前下腹壁皮肤和部分外生殖器的皮肤由第10胸神经（脐水平）至第12胸神经（肋下神经）的主干分支及第1腰神经支配。胸神经有前、侧皮肤分支。第1腰神经的主干分支参与髂腹下、髂腹股沟神经的组成。髂腹下神经有一侧支在髂嵴正上方的腹外斜肌潜出，支配臀部上侧方的皮肤。疝修补术中更为重要的是髂腹下神经的前支，它从腹股沟管外环的正上方的腹外斜肌腱膜潜出，向下支配耻骨上区的皮肤。
髂腹股沟神经支配部分腹内斜肌，不穿出肌肉，通过腹股沟管外环，伴随精索下行，支配腹股沟韧带远侧的下肢内侧、阴茎根部、阴囊前上部皮肤。在女性，神经从外环潜出，支配阴阜和大阴唇。
生殖股神经的生殖支和股支结合或分为两支从腰大肌的前面潜出。生殖支通过腹股沟管内环出骨盆，和精索一起行走，支配睾提肌神经仅有的支配肌，或者生殖股神经穿过精索，当穿出腹股沟管外环侧方后，支配阴囊前侧方大部分区域。生殖股神经的股支来源于第1～2腰神经，穿过或者在腹股沟韧带和下方穿过腹股沟韧带，在隐静脉裂孔的侧方横过，在股鞘中短距离行走后支配股鞘区域的皮肤。（图3-3）
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腹股沟管解剖
腹​股​沟​管​解​剖
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