机械通气临床应用指南2006-博泰典藏网
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机械通气临床应用指南2006
导读：!标准与指南!，机械通气临床应用指南&#$$%&，dd&uz{|z!|t/w|.vw}~t|w)t{w(t))%w~y|，官功能障碍综合征&的重要手段;不同疾病对机械通&5=74气具有，建立人工气道的目的是保持患者气道通畅K有助于清除呼吸道分泌物及进行机械通气;人工，又不考虑气管切开D较长时间机械通气KE不能自主清除上，呼吸道分泌物&胃内反流中国危重病急救医学年月第卷第期!%@!!标准与指南!机械通气临床应用指南&#$$%&中华医学会重症医学分会9::;&&KD’()*+,*)-./,01-,)2,*)-812+,-)+,52&=&?@AB=CDE?A?&FGDFE@H@I?&?J@L?J@M@H@I?&FGNMM=&?FA?=JRSWKAKD=EE@MO=JI?JPFQAL=EMTUV?JPXL?&Y@OFEAZ@JA=CTJA@JM?[@DFE@\J?AL@]L?EID@JAEFG^=MO?AFGabbbcKDdeRBgBd&FW]?FJ_?J‘L?JFZF?GXLf?JFL==&=Zd&JJIhT\YFi@?&Y@OFEAZ@JA=CDE?A?&FGDFE@KjKDKlbbmnbKH@I?&?J@@k?JP\J?=JH@I?&FGD=GG@P@^=MO?AFGL?J@M@H@I?&FG&&?@J&@N&FI@ZB@?_?JPadeRIgZ@dgOd&DL?JFZF?GiG?QIZF?G&=Zd&J=EIiG?QQZ&L&Jorstpq3+()*+uvuvwwxyz{|t{}~{|w!&uz{|t{}#$%z&t&’{#()w|}w&#{&w!{t{}!w&yt!zu#!*$~{&ut#{z{|K+wuw&v{#)#}*#$!w&yt!zu#!&vz{t&z),w{ut)zut#{vz&%w&#+wz{t+y#!uz{ut{uw!,w{ut#{z)z!+z+w{uz!t~+u#d-t+y!#,w}z&wx&vz{}wz{||w&!wz&w!w&yt!zu#!*(#!’ut&#{w#$uvwt+y#!uz{u+wz{&u#w{vz{&w#x*}w{KyKzd|w)t,w!*!#uw&uuvw)~{}{|!w&u#!wv#+w#&uz&t&t{uvwu!wzu+w{u#$+~)uty)w#!}z{|*&$~{&ut#{&*{|!#+w.vwy!#}!w&&t#{t{+w|t&z)&&tw{&w&z{|t{&!wz&t{}|zuzyw!uzt{t{}u#w,t|w{&%z&w|+w|t&t{wvz,wz)&#d0{!w{|w!uvw~&w#$+w&vz{t&z),w{ut)zut#{&uz{|z!|t/w|(tuv+#!wzyy!#y!tzuwt{|t&zut#{|w!uvwKtzu$#!w+w{ut#{w|&#{|tut#{&&ww+&u#%ww&&w{utz)uvzuuvwt{|t&zut#{&z{|uvw#yw!zut#{z{|+z{ty~)zut#{#$d1uuKuvw&#yvt&ut&zuw|,w{ut)zu#!&v#~)|%w&uz{|z!|t/w|t{uvw&z!w#$&!tut&z))*t))yzutw{u&vw&z+wut+w&&~+~)zut#{#$&)t{t&z)wxyw!tw{&w&t{!w&w{u*wz!&(tuvz%~{|z{u!w)w,z{u|zuzz&z!w&~)u#$+~)u&w{uw!zdK&u~|tw&vz,w$~!{t&vw|vt}v)*,z)~z%)wt{$#!+zut#{u#z&&#+y)t&vuvt&w$$#!u2z&w|#{w,t|w{&w%z&w|zuz&vvt{w&w4#&twu*#$3!tut&z)3z!w5w|t&t{w&3vt{w&w5w|t&z)1&&#&tzut#{w)|z&#{&w{&~&&#{$w!w{&wu#uvw3|!z$uz}~t|w)t{w$#!uvw!w&#++w{|zut#{#$+w&vz{t&z),w{ut)zut#{u#&zuw}#!t/wz))uvwt{$#!+zut#{}zuvw!w|K(tKz$!#+uvw)tuw!zu~!wt{u#$t,w}!z|w&$!#+1u#6uv1%wt{}uvwvt}vw&u&&#!|t{}u#z+#|t$tw|7w)yvtK(v$$9d1$&!tuw!tzt&v(w!wz|#yuw|%*uvw-{uw!{zut#{z)4wy&t&8#!~+vw)|t{#uw!$~!uvw!{zut#{(t|wKut{:~t!tw&z{|&#{&&tw{ut#~&|t&&~&&t#{&vt&}~t|w)t{wvz&%ww{|!z$uw|yw{|t{}$~!uvw!z||tut#{z{|d.Ruvw&&#!!w&ut#{vt&}~t|w)t{w&vtw$)*&#,w!&uvw$#))#(t{}z&yw&u&v#t&w#$+w&vz{t&z),w{ut)zut#{$#!KuK{tut&z))*t))yzutw{u&vwzt+z{|t{|t&zut#{#$+w&vz{t&z),w{ut)zut#{#{t{,z&t,wy#&tut,wy!w&&~!w&!KwdstK!Ktuuvt,w{ut)zut#{w}~)zut#{#$+#|w&z{|&wuut{}&#$uvw,w{ut)zu#!&+y)w+w{uzut#{#$uvw}~t|w)t{wut&v#yw|uvzuuvw&)t{t&z)~&w#$+w&vz{t&z),w{ut)zut#{t{uvw&!tut&z))*t))yzutw{u&(t))%w+#!w#!)w&&dd&uz{|z!|t/w|.vw}~t|w)t{w(t))%w~y|zuw|(vw{{w(’{#()w|}wt&z,zt)z%)w器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一;机械通气开始仅作为肺脏通气功能支持治疗手段K目前已发展到涉及气体交换&呼吸做功&肺损伤&胸腔内器官压力及容积环境&循环功能等多方面的重要干预措施K并主要通过提高保护肺脏&改善内环境等途径K成为治疗多器氧输送&&7=#&官功能障碍综合征&的重要手段;不同疾病对机械通&5=74气具有特异性的要求K医学理论的发展及循证医学数据的增加对呼吸机临床应用提出了更加明确的针对性和规范性;中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础K采用国际通用方法K广泛征求意见和建议K反复认真讨论K达成关于机械通气临床应用方面的共识K以期对危重患者的机械通气临床应用进行规范;中华医学会重症医学分会今后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对&机械通气临床应用指南?进行更新;指南中的推荐意见依据#$$9年-48提出的7w)yvt分级标准K所涉及的文献按照研究方法和结果分成@个层次K推荐意见的推荐级别按照7分级分为1A6级K其w)yvt中1级为最高;B危重病患者人工气道的选择人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接K分为上人工气道和下人工气道K是呼吸系统危重病患者常见的抢救措施之一;上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道K下人工气道包括气管插管和气管切开等;建立人工气道的目的是保持患者气道通畅K有助于清除呼吸道分泌物及进行机械通气;人工气道的应用指征取决于患者呼吸&循环和中枢神经系统功能状况K结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道;万方数据BdB建立人工气道操作简单K插管的管径相对较大K便BdBdB经口气管插管R于气道内分泌物的清除K但影响会厌的功能K患者耐受性也较差;经口气管插管的关键在于暴露声门K在声门无法暴露的情况下K容易失败或出现并发症;适应证R或其他原因需C严重低氧血症或高碳酸血症K又不考虑气管切开D较长时间机械通气KE不能自主清除上呼吸道分泌物&胃内反流物或出血K有误吸危险DF下呼吸道分泌物过多或出血K且清除能力较差DG存在上呼吸道损伤&狭窄&阻塞&气管食管瘘等K严重影响正常呼吸DH患者突然出现呼吸停止K需紧急建立人工气道进行机械通气;禁忌证或相对禁忌证R无法C张口困难或口腔空间小K经口插管D如疑有颈椎骨折&E无法后仰&;经鼻气管插管较易固定舒适度优于经口气管插dBd9RKB管K患者较易耐受K但管径较小K导致呼吸功增加K不利于气道及鼻窦分泌物的引流;适应证R除紧急抢救外K余适应证同经口气管插管;禁忌证或相对禁忌证R特别是院前急救DC紧急抢救KE严重鼻或颌面骨折DF凝血功能障碍DG鼻或鼻咽部梗阻K如鼻中隔偏曲&息肉&囊肿&脓肿&水肿&异物&血肿等DH颅底骨折;与经口气管插管比较R经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生K而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系;因此K若短期内能脱离呼吸机的&&I1J患者应优先选择经口气管插管;但是K在经鼻气管插管技术操作熟练K或者患者不适应于经口气管插管时K仍可以考虑先行经鼻气管插管;指先行环甲膜穿刺K送入引导钢丝BdBdK逆行气管插管R导丝&将导丝经喉至口咽部K由口腔或鼻腔引出K再将气管&K导管沿导丝插入气管;pnnp中国危重病急救医学年月第卷第期适应证!因上呼吸道解剖因素或在病理条件下&无法看到声带甚至会厌&无法完成经口或经鼻气管插管#禁忌证!如甲状腺功能亢进%甲亢&或甲$甲状腺肿大&状腺癌等’(无法张口’)穿刺点肿瘤或感染’*严重凝血功能障碍’+不合作者#上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道&有助于保持上呼吸道的通畅#口咽气道适用于舌后坠而导致的上呼吸道梗阻,癫疒在经口气管插管时&为防止患间大发作或阵发性抽搐&可于插管旁置入口咽者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息&气道#鼻咽气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道梗阻&此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血#推荐意见-机械通气患者建立人工气道可首选经口气!管插管#%.级&当使用带有侧孔的气管插管或气管0/0持续声门下吸引!切开套管时&可进行持续声门下吸引&以清除声门下至插管气囊之间的分泌物&又不损伤声带#在长期进行机械通气的持续声门下吸引可延缓早发型123的发生&降低其患者中&发生率#\Z的一项以LBL例心脏外科患者为对象的研究]]H^表明&在进行机械通气的患者中&行持续声门下吸引可降低持续声门123的发生率#另有多个临床随机对照试验表明&下吸引可以延缓123的发生&并降低其发生率&减少革兰阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染#推荐意见_有条件的情况下&建立人工气道的患者应进!行持续声门下吸引#%‘级&机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被0/[气道湿化!动湿化#主动湿化指在呼吸机管路内应用加热型湿化器进行-/0气管切开的选择!对于需要较长时间机械通气的患者&气管切开是常选择的人工气道方式#与其他人工气道比较&由于其管腔较大,导管较短&因而气道阻力及通气死腔较小&有利于气道分泌物的清除&降低123的发生率#但是气管切开的4最佳5时机仍有争议#6787年美国胸科医师协会建议!若预期机械通气时间在69:以内者优先选择气管插管&而超过;6:者则优先选择气管切开&69&;6:者则应每日对患者进行评估#这个建议并没有很强的研究结果支持&是建立在专家的经验之上#之后&有研究比较了4早期5和4晚期5气管切开&探讨4最佳5气管切开时机#研究发现&早期选择气管切开&可以减少机械通气天数和重症加强治疗病房%=&?&住院天数&降低123的发生率&改善预后&这个观点尚需要大样本的随机对照临床试验%@&A&研究#对于4早期5的确切定义尚未统一&早至气管插管后B8C内&晚至气管插管后;周内&多数是在气管插管后D:或D:以内#目前&越来越多的研究倾向无需到;6:后&;周内可考虑气管切开#适应证!$预期或需要较长时间机械通气治疗’(上呼吸道梗阻所致呼吸困难&如双侧声带麻痹,有颈部手术史,颈部放疗史’)反复误吸或下呼吸道分泌物较多&患者气道清除能力差’*减少通气死腔&利于机械通气支持’+因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管’E头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开&以保证呼吸道通畅’F高位颈椎损伤#气管切开创伤较大&可发生切口出血或感染#以下情况行气管切开应慎重!$切开部位感染或化脓’(切开部位肿物&如巨大甲状腺肿,气管肿瘤等’)严重凝血功能障碍&如弥散性血管内凝血,特发性血小板减少症等#经皮气管造口术%3&A&具有操作简单,快捷&手术创伤小等特点&临床研究表明&与气管切开比较&有助于患者较早脱离呼吸机,减少=&?住院天数&以及减少并发症的发生率&但临床效果尚需进一步研究#推荐意见0!短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开#%&级&0人工气道的管理机械通气患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物&包括听诊呼吸音&在容量控制机械通气时气道峰压%3GHIJ&是否增加&在压力控制机械通气%3&1&时潮气量%1A&是否减少&患者是否不能进行有效咳嗽&气道内可否见到分泌物等&应通过气道吸引确保分泌物的充分引流#0/-气囊压的监测!高容低压套囊压力在;K&L9MNO;P%6MNO;PQ9R978J3I&时既可有效封闭气道&又不高于气管黏膜毛细血管灌注压&可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘&以及拔管后气管狭窄等并发症#STIUVI在一项7K例患者的前瞻临床试验中得出结论&每日L次监测套囊压可预防气道黏膜缺血性损伤和气管狭窄#但要注意气道压对套囊封闭压的影响&SWXYZU进行的一项6K例患者的前瞻临床试验表明&即使正确充盈套囊&如果3GHIJ过高仍可造成气道黏膜缺血性损伤万方数据#高容低压套囊不需要间断放气#推荐意见[!应常规监测人工气道的气囊压力#%&级&呼吸气体的加温,加湿%包括不含加热导线&含吸气管路加热导线&含吸气,呼气双管路加热导线&’被动湿化指应用人工鼻%热湿交换器型&吸收患者呼出气体的热量和水分&进行吸入气体的加温,加湿#无论何种湿化&都要求近端气道内的气体温度达到LDa&相对湿度699b&以维持气道黏膜完整&纤毛正常运动及气道分泌物的排出&以及降低123的发生率#人工鼻可较好地进行加温,加湿&与加热型湿化器相比&不增加堵塞呼吸机管路的发生率&并可保持远端呼吸机管路的清洁#因其能增加气道阻力,死腔容积及吸气做功&故不推荐在慢性呼吸衰竭%呼衰&尤其在撤机困难的患者中使用#\cTYZU曾报道&人工鼻较加热型湿化器能减少院内获得性肺炎的发生#近年来多个随机对照临床试验得出结论&人工鼻与加热型湿化器比较&在123的发生率上并无明显差异#多个临床试验也表明&吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化&可使患者的血氧在吸痰后短期内明显下降&因此存在肺部感染的患者不推荐常规应用&可选择性应用痰液稀释#推荐意见d!机械通气时应实施气道湿化#%&级&0/_呼吸机管路的更换!不应以控制感染为目的常规更换呼吸机管路#现有证据提示&延长更换管路的时间并不增加123的发生率&但关于管路使用的安全时间尚无定论#STIeHU等对;BC与B8C更换呼吸机管路进行了比较&发现在吸气相气体培养或管道细菌定植培养方面均无差异#\Z]]H^和OHff等的两个多中心随机对照研究提出!每D:更换6次呼吸机管路与不更换均没有增加123的发生率&且可明显降低医疗费用#国内也有类似报道比较D:与6:对123发生率的影响&一致认为&频繁更换呼吸机管路会增加123的发生率#虽然管路中冷凝水与123的关系缺乏证据&但应避免管路中聚积过多的冷凝水&更要避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐&避免管路内被污染&一旦发现应及时清除#推荐意见g!呼吸机管路不必频繁更换&一旦污染则应及时更换#%‘级&[机械通气的目的和应用指征[/-目的!机械通气的生理学作用!提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气’改善氧合’提供吸气末压%平台压&和呼气末正压%3hh3&以增加吸气末肺容积%h=i1&和呼气末肺容积%hhi1&’对气道阻力较高和肺顺应性较低者&机械通气可降低呼吸功消耗&缓解呼吸肌疲劳#因此&应用机械通气可达到以下临床目的#[/-/-纠正急性呼吸性酸中毒!通过改善肺泡通气使动脉血二氧化碳分压%3I&P;&和GO得以改善#通常应使3I&P;和GO维持在正常水平’对于慢性呼衰急性加重者j如慢性阻塞性肺疾病%&P3.&k应达到缓解期水平’对存在气压伤较高风险的患者&应适当控制气道压水平#[/-/0纠正低氧血症!通过改善肺泡通气,提高吸入氧浓度%lcP;&,增加肺容积和减少呼吸功消耗等手段以纠正低氧血症#机械通气改善氧合的基本目标是动脉血氧分压%3IP;&mn9NNOo%6NNOoQ9R6LLJ3I&或动脉血氧饱和度中国危重病急救医学年月第卷第期oFio与-!’()*(+动脉氧含量!&#$%&,#$%&#$%和血红蛋白有关0而1还与心排血量!有!&./$%不但与,#$%有关0,$&关0因此0为了改善组织缺氧应考虑上述因素对1$%的影响+缓解呼吸肌疲劳5由于气道阻力增23432降低呼吸功消耗0加6呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压!的出&-77-8呼吸功消耗显著增加0严重者出现呼吸肌疲劳+对这类患现0者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功0达到缓解呼吸肌疲劳的目的+对于可能出现肺膨胀不全的患者!如术23439防止肺不张5神经肌肉疾病等&机械通气可通过增加肺后胸腹活动受限60容积而预防和治疗肺不张+对于需2343:为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障5如接受手术或某些特殊要抑制或完全消除自主呼吸的患者0期!急性心源性肺水肿!和免疫抑制患者0&6&O7,$-1O,-7已有较多的Y较早地应用M-,Z研究表明0-N可降低这类患者的气管插管率和住院病死率+对于支气管哮喘持续状态6术后可能发生呼衰和拒绝插管者0仅有为数不多的研究表明M-部分患者有避免气管插管-N可能对这些患者有效0但证据尚不充分0临床可以试用0不作为一线治疗手的可能0段+而对于肺炎和急性呼吸窘迫综合征!目前支持证&0OY1&据很有限0对于病情相对较轻者才可试验性使用0但须严密观察0一旦病情恶化0立即采取气管插管行有创通气治疗0以免延误病情+推荐意见[5M--N可作为O7,$-1和O,-7患者的一线治疗手段+!O级&推荐意见\合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用5操作者0呼吸机可为使用镇静剂和肌松剂提供通气保障+2343;稳定胸壁5在某些情况下!如肺叶切除6连枷胸等&0由于胸壁完整性受到破坏0通气功能严重受损0此时机械通气可通过机械性扩张使胸壁稳定0以保证充分的通气+23&应用指征5在出现较为严重的呼吸功能障碍时0应使用机械通气+如果延迟实施机械通气0患者因严重缺氧和二氧化碳!,$%&潴留而出现多器官功能受损0机械通气的疗效显著降低+因此0机械通气宜早实施+符合下述条件应实施机械通气5经积极治疗后病情仍继续恶化=意识障碍=呼吸形式严重异常0如呼吸频率’&?@A(次BC8D或EF@G次BC8D0节律异常0自主呼吸微弱或消失=血气分析提示严重通气和氧合障碍5-#$%E?(CC.H0尤其是充分氧疗后仍E?(CC.H=-#,$%进行性升高0I.动态下降+下述情况行机械通气时可能使病情加重5如气胸及纵隔气肿未行引流0肺大疱和肺囊肿0低血容量性休克未补充血容量0严重肺出血0气管食管瘘等+但在出现致命性通气和氧合障碍时0应积极处理原发病!如尽快行胸腔闭式引流0积极补充血容量等&0同时不失时机地应用机械通气+9无创正压通气!JKKL&M--N是指无需建立人工气道的正压通气0常通过鼻B面罩等方法连接患者+临床研究证明0对某些病例行M--N可减少急性呼衰的气管插管或气管切开以及相应的并发症0改善预后=减少慢性呼衰呼吸机依赖0降低医疗费用0提高患者生活质量+M--N可避免人工气道的不良反应和并发症!气道损伤6NO-等&0但不具有人工气道的一些作用!如气道引流6良好的气道密封性等&+由于M--N不可避免地存在或多或少的漏气0使得通气支持不能达到与间歇性指令通气!PQN&相同的水平0临床主要用于意识状态较好的轻6中度呼衰0或自主呼吸功能有所恢复6从PQN撤离的呼衰患者=而有意识障碍6并发症或多器官功能损害的严重呼衰患者宜选择PQN+M--N与PQN各自具有不同的适应证和临床地位0两者应相互补充0而不是相互替代+934适应证和禁忌证适应证5患者出现较为严重的呼吸困难0动用辅助呼吸机0常规氧疗方法!鼻导管和面罩&不能维持氧合或氧合障碍0有恶化趋势时0应及时使用M--N+但患者必须具备使用M--N的基本条件5如较好的意识状态0咳痰能力0自主呼吸能力0血流动力学稳定0有良好的配合M--N的能力+禁忌证5意识障碍0呼吸微弱或停止0无力排痰0严重的器官功能不全!上消化道大出血6血流动力学不稳定等&0未经引流的气胸或纵隔气肿0严重腹胀0上气道或颌面部损伤6术后6畸形0不能配合M--N或面罩不适等+93&临床特点5R8S#TUV等总结了%年中应用M--N的临床资料5有FA)(W的急性呼衰患者避免了气管插管0而M--N失败后改用有创通气者0其病死率仅为X()?W0因此0可作为临床治疗急性呼衰的一线选择万方数据M--N+但对于不同类型的急性呼衰0M--N使用的支持证据不同+对于,$-1急性加重M--N+!]级&932呼吸机的选择5要求能提供双水平正压通气!]8-O-&模式0提供的吸气相气道压力!P-O-&可达%(@&(^C.%$0能满足患者吸气需求的高流量气体!’X((_BC8D&0具备一些基本的报警功能=若用于‘型呼衰0要求能够提供较高的a8$%!’()?(&和更高的流速需求+939连接方式5应准备大小型号不同的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用+急性呼衰患者在应用M--N的初始阶段0应首先考虑应用口鼻面罩0病情改善%Ab后还需较长时间应用者0M--N可更换为鼻罩+93:通气模式与参数调节5持续气道正压通气!,-O-&和]8-O-是最常用的两种通气模式0后者最为常用+]8-O-有两种工作方式5自主呼吸通气模式c&模式0相当于压力支持通气!-&N&d-77-e和后备控制通气模式!Z模式0相当于-,Nd-77-&+因此0]8-O-的参数设置包括P-O-0呼气相气道压力!7-O-&及后备控制通气频率+当自主呼吸间隔时间低于设定值!由后备频率决定&时0即处于&模式=自主呼吸间隔时间超过设定值时0由&模式转向Z模式0即启动时间切换的背景通气-,N+O,-7患者应首选,-O-0如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解时可考虑换用]8-O-+]8-O-参数调节原则5P-O-B7-O-均从较低水平开始0患者耐受后再逐渐上调0直到达满意的通气和氧合水平0或调至患者可能耐受的水平+]8-O-模式通气参数设置的常用参考值见表X+表4fgKhK模式参数设置的常用参考值参数常用值P-O-!NZ&X(@%?^C.%$!i@X?CUBjH&7-O-&@?^C.%$!‘型呼衰时用A@X%^C.%$&后备控制通气频率!Z模式&X(@%(次BC8D吸气时间(3G@X3%k93;M--N转换为有创通气的时机5应用M--N过程中应及时判断M--N的效果0这对于是继续应用M--N0还是转换为有创机械通气具有重要意义5一方面可观察M--N是否有效0同时又可避免延迟气管插管+成功应用M--N患者的特征是5基础病情较轻0应用M--N后动脉血气能快速明显改善0呼吸频率下降+可能失败的相关因素为5较高的急性生理学与慢性健康状况评分系统l!O-O,.7l&评分0意识障碍或昏迷0对M--N的初始治疗反应不明显0m线胸片提示肺炎0呼吸道分泌物很多0高龄0满口缺齿0营养不良等+推荐意见n5应用M--NX@%b!短期&病情不能改善应转为有创通气+!1级&:机械通气的基本模式:34分类:3434定容型通气和定压型通气定容型通气5呼吸机以预设通气容量来管理通气0即呼吸机送气达预设容量后停止送气0依靠肺6胸廓的弹性回缩力被动呼气+YZNY中国危重病急救医学年月第卷第期常见的定容型通气模式有容量控制通气!容量辅助控制通气!等(统称为容量&#$和同步间歇指令通气%&&#$’预设型通气%*$)$’能够保证从而保障分钟通气量*$)$+的恒定($$)$的吸气流速波形为恒流波形(即方波(不能适应患者的吸气需要(尤其存在自主呼吸的患者(这种人机的不协调可增加并消耗很高的吸气功(从而诱发呼镇静剂和肌松剂的需要(吸肌疲劳和呼吸困难*当肺顺应性较差或气道阻力增加时(使气道压过高*呼吸机以预设气道压力来管理通气(即,-.-/定压型通气0呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平(而$+是并受呼吸系统顺由气道压力与)11)之差及吸气时间决定(应性和气道阻力的影响*参数设置0流速7吸气时间!控制频率和触发敏感度($+!当压力控制&&#$时需设置压力水平*临床特点0通过设定&#$的频率和$+确保最低分钟通减少患者与呼吸机气量9&&#$能与患者的自主呼吸同步(的对抗(减低正压通气的血流动力学影响9通过调整预设即从完全支持到部分支&#$的频率改变呼吸支持的水平(持(减轻呼吸肌萎缩9用于长期带机患者的撤机9但不适当的参数设置%如流速及$+设定不当’可增加呼吸功(导致呼吸肌疲劳或过度通气*容量通气方式临床应用0容量方式保证$+(适当流速设定影响$+及气道压的变化(其触发方式可为流速或压力触近年研究表明0流速触发比压力触发可明显减轻呼吸功*发*呼吸机送气流速波形依据肺病变不同%即阻力!顺应性’可采常见的定压型通气模式有)2$!压力辅助控制通气%)32$’!压力控制同步间歇指令通气%)2&&#$’!)&$等(统称为压力预设型通气%))$’*))$时$+随肺顺应性和气道阻力而改变(气道压力一般不会超过预置水平(以限制肺泡压过高和预防呼吸机相关性肺损伤%$&4&’(流速多为减速波(肺泡在吸气早期即充盈(利于肺内气体交换*,5.56控制通气%2$’和辅助通气%3$’,-.-6-.2$0呼吸机完全代替患者的自主呼吸(呼吸频率!$+!吸7呼比!吸气流速完全由呼吸机控制(呼吸机提供全部的呼吸功*2$适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者(如麻醉!中枢神经系统功能障碍!神经肌肉疾病!药物过量等情况*在2$时可对患者呼吸力学进行监测(如静态肺顺应性!)11)8!阻力!肺机械参数*2$参数设置不当(可造成通气不足或过度通气9应用镇静剂或肌松剂将导致分泌物清除障碍等9长时间应用2$将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖*故应用2$时应明确治疗目标和治疗终点(对一般的急性或慢性呼衰(只要患者条件允许宜尽早采用:3$支持;*,-.-6-/3$0依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气(当存在自主呼吸时(根据气道内压力降低%压力触发’或气流%流速触发’的变化触发呼吸机送气(按预设的$+%定容’或&)3)%定压’输送气体(呼吸功由患者和呼吸机共同完成*3$适用于呼吸中枢驱动正常的患者(通气时可减少或避免应用镇静剂(保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩(改善机械通气对血流动力学的影响(利于撤机过程*,5/常用模式,5/5.辅助控制通气%&==8=?@A&B@CDEA&8C&&8@A(32$’032$是3$和2$两种模式的结合(当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时(呼吸机即以预置的$+及通气频率进行正压通气(即2$9当患者的吸气能触发呼吸机时(以高于预置频率进行通气(即3$*32$又分为)32$和容量辅助控制通气%$32$’*参数设置0F容量切换3G20触发敏感度!$+!通气频率!吸气流速7流速波形9H压力切换3G20触发敏感度!压力水平!吸气时间!通气频率*临床特点03G2为&2I患者机械通气的常用模式(通过设定的呼吸频率及$+%或压力’(提供通气支持(使患者的呼吸肌得到休息92$确保最低的分钟通气量*随病情好转(逐步降低设置条件(允许患者自主呼吸(呼吸功由呼吸机和患者共同完成(呼吸机可与自主呼吸同步*,5/5/&&#$0&&#$是自主呼吸与2$相结合的呼吸模式(在触发窗内(患者可触发与自主呼吸同步的指令正压通气(在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸是以预设容万方数据(指令呼吸量%容量控制&&#$’或预设压力%压力控制&&#$’的形式送气*用恒流或减速波方式送气(以利于肺内气体分布(改善氧合*该类模式又将压力限制或容量限制整合到模式中去(明显减轻压力伤与容积伤的危险*2$与自主呼吸相结合的方式有利于循序渐进增大自主呼吸(在此期间可与)&$合用(使患者易过渡到自主呼吸(因此可作为撤机方式之一*在3JK&患者应用容量模式时()11)设定应注意调整$+以避免超过平台压加重肺损伤*当前(应用容量通气模式时(只要参数调节适当即可明显减轻或克服传统容量模式的许多不利因素(这已成为当前&2I常用的呼吸支持方式之一*,5/56)&$0)&$属部分通气支持模式(是由患者触发!压力目标!流量切换的一种机械通气模式(即患者触发通气!呼吸频率!$+及吸7呼比(当气道压力达预设的压力支持%)&’水平且吸气流速降低至某一阈值水平以下时(由吸气切换到呼气*参数设置0压力!触发敏感度(有些呼吸机有压力上升速度和呼气灵敏度%1&1L&’*临床特点0适用于完整的呼吸驱动能力患者(当设定水平适当时(则少有人机对抗(减轻呼吸功9为自主呼吸模式(支持适当可减轻呼吸肌废用性萎缩9对血流动力学影响较小(包括心脏外科手术后患者*一些研究认为(MGN?OPQR的)&$可克服气管导管和呼吸机回路的阻力(故)&$可应用于呼吸机的撤离*当出现浅快呼吸时(应调整)&水平以改善人机不同步9当管路有大量气体泄露时(可引起持续吸气压力辅助(呼吸机就不能切换到呼气相*对呼吸中枢驱动功能障碍的患者也可导致分钟通气量的变化(甚至呼吸暂停而窒息(因此不宜使用该模式*,5/5S2)3)02)3)是在自主呼吸条件下(整个呼吸周期内%吸气及呼气期间’气道保持正压(患者完成全部的呼吸功(是)11)在自主呼吸条件下的特殊技术*参数设置0仅需设定2)3)水平*临床特点0适用于通气功能正常的低氧患者(具有)11)的各种优点和作用(如增加肺泡内压和功能残气量(增加氧合(防止气道和肺泡萎陷(改善肺顺应性(降低呼吸功(对抗)11)8*应根据)11)8和血流动力学的变化设定2)3)(2)3)过高可增加气道压(减少回心血量(对心功能不全患者的血流动力学产生不利影响*但在2)3)时(由于自主呼吸可使胸内压较相同)11)时略低*,5/5,T8)3)0T8)3)是指给予两种不同水平的气道正压(为高水平压力%)U8VU’和低水平压力%)C@W’之间定时切换(且其高压时间%+8A=X’!低压时间!)U8VU!)C@W各自可调(从)U8VU转换至)C@W时(增加呼出气量(改善肺泡通气*该模式允许患者在两种水平上呼吸(可与)&$合用以减轻患者呼吸功*参数设置0)U8VU!)C@W即)11)!+8A=X!呼吸频率!触发敏感度*临床特点0T8)3)通气时气道压力周期性地在)U8VU水平和)C@W水平之间转换(每个压力水平!压力时间均可独立调节(可转化为反比T8)3)或气道压力释放通气%3)J$’9中国危重病急救医学年月第卷第期oLjo当&!&#$#通气时患者的自主呼吸较少受干扰%&’()持续较长时%增加平均气道压力*可明显改善患者的氧合/.%#+,-’不用变更通气模式!&#$#通气时可由01向自主呼吸过渡%但在直至呼吸机撤离2该模式具有压力控制模式的特点%与#患者容易#3&43水平又允许患者自主呼吸/51合用时%从控制呼吸向自主呼吸过渡%因此%该模式既适用于氧合障又适用于通气障碍型呼衰2碍型呼衰%67879其他模式6:8:9:;高频振荡通气*?&=&1.&=&1是目前所有高频通气中频率最高的一种%可达@每次AB@C&D2由于频率高%其主动的呼气原理*即呼气时系统1&接近或小于解剖死腔%将气体抽吸出体外.保证了0侧支气流供呈负压%&E的排出%应使气体充分湿化2减少吸呼相压差F降&=&1提高肺容积F准确调整呼吸频率应依据动脉血气分析的超过EK次G%+&’变化综合调整1&与支持频率*.2]理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的97f流速调节?成人常用的流速设置为N根据分钟通气需要%KBLKaG%+&’量和呼吸系统的阻力和顺应性进行调整%流速波形在临床常用减速波或方波2#气道阻力01时流速由选择的压力水平F及受患者的吸气努力影响2呼比设置?吸G呼比的选择是基于患者97g吸气时间与吸G氧合状态及血流动力学%适当的设置能保的自主呼吸水平F持良好的人机同步性2机械通气患者通常设置吸气时间为或吸G呼比为@K:hB@:E(%:Ki@:ABE:K/01患者为抬高改善氧合%可适当延长吸气时间及吸G呼比%但应注F#+,-’监测水平及对心血管系统的影响2意患者的舒适度F#PP#&低肺泡压*仅为常规正压通气的@G@AB@GA.F避免高浓度吸氧以改善氧合及减少肺损伤%是目前先进的高频通气技术2适应证?主要用于重症$HI5患者?=&&EJK:LK时氧合指数*#-&EG=&&E.MEKK++&4%持续JEN3%并且#+,-’JEKO+&E&或#PP#J@AO+&E&.%或#-&EG=&&EJEK++&4*#-&EG=&&EQ#+,-’R=&&ER@KKG氧分压.2参数设置?S#+,-’?为基础气道压%其大小与#-&E关系最为密切%初始设置高于常规通气#+,-’EBNO+&E&%之后根据氧合和血流动力学调节%最高不超过NAO+&E&2T=&&E与#+,-’配合%尽量使=&&EMK:LK2U压力变化幅度*V#.?每次振荡所产生的压力变化与#-0&E水平密切相关%初始设置AKBCKO+&E&%之后根据#-0&E或胸廓振荡幅度调节2W频率?XBL&D%降低频率有助于降低#-0&E2Y吸气时间占呼吸周期*吸G呼比.为XXZBAKZ%增加吸G呼比有助于降低#-0&E和改善氧合2[偏向气流*\&-(]^_‘.?为NKBLKaG+&’2b气囊漏气?有助于降低#-0&E2c肺复张法*Hd.?联合应用Hd可进一步改善氧合2临床特点?成人$HI5的H0&研究显示%&=&1在改善氧合方面较常规通气有一定的优势%且病死率有降低的趋势*AEZ比XCZ.%但血流动力学指标及气压伤发生率差异无显著性2因此%&=&1应视为具有与常规通气相同疗效和安全性的呼吸支持手段%早期应用可能效果更好26:8:9:8成比例辅助通气*#$1.?#$1是一种部分通气支持方法%呼吸机送气与患者呼吸用力成比例%#$1的目标是让患者舒适地获得由自身任意支配的呼吸形式和通气水平2参数设置?流速辅助*=$.%容量辅助*1$.%0#$#2临床特点?呼吸负荷主要包括弹性负荷和阻力负荷2#$1模式下呼吸机提供的补偿是针对弹性负荷和阻力负荷%该模式的调节更能适合患者自主呼吸的需求%该通气方式下的流速时间波形为接近生理状态的正弦波2研究显示%与其他通气模式比较%相同通气参数时#$1的#+,-’较低%对血流动力学影响较小%尤其适用于心功能低下的撤机困难患者2在#$1模式下%当患者吸气努力较小时%#5水平也较低/当吸气努力较大时%#5水平也较高2通过调节=$F1$%循序渐进地增大自主呼吸%锻炼呼吸肌以适应通气需要%避免患者出现呼吸机依赖2该模式可作为困难撤机患者的撤机方式%尤其适用于呼吸机依赖的患者2通过0#$#克服#PP#&可使吸气功消耗减低29结合血流动力学与通气F氧合监测调整机械通气参数97;1&的设定?在容量控制通气模式下%1&的选择应保证足够的气体交换及注意患者的舒适度%通常依据体重选择AB@E+^Ge4%并结合呼吸系统的顺应性和阻力进行调整%避免气道平台压超过XKBXAO+&E&2在#01模式时%1&主要由预设的压力F吸气时间F呼吸系统的阻力及顺应性决定%最终应根据动脉血气分析进行调整2978呼吸频率的设定?频率选择根据分钟通气量及目标动脉氧分压*#万方数据-&E.水平%成人通常设定为@EBEK次G+&’2急F慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标#-&E水平976触发敏感度调节?一般情况下%压力触发常为K:AB@:AO+&E&%流速触发常为EBAaG+&’%合适的触发敏感度设置将使患者更加舒适%促进人机协调2有研究表明%流速触发较压力触发能明显减低患者的呼吸功%若触发敏感度过高%会引起与患者用力无关的误触发/若设置触发敏感度过低%将显著增加患者的吸气负荷%消耗额外呼吸功2979=&&E?机械通气初始阶段可给予高=&&E*@:KK.以迅速纠正严重缺氧%以后依据目标#-&EF#PP#F#+,-’水平和血流动力学状态%酌情降低=&&E至K:AK以下%并设法维持5-&EJK:jK2若不能达到上述目标%即可加用#PP#F增加#+,-’%应用镇静剂或肌松剂/若适当#PP#和#+,-’可以使5-&EJK:jK%应保持最低的=&&E297k#PP#的设定?设置#PP#的作用是使萎陷的肺泡复张F增加#+,-’F改善氧合%同时影响回心血量%及左心室后负荷%克服#PP#&引起的呼吸功增加2#PP#常用于以$HI5为代表的l型呼衰%#PP#的设置在参照目标#-&E和I&E的基础上%应联合=&&E和1&考虑2虽然对#PP#设置的上限没有共识%但下限通常在压力容积*#1.曲线的低拐点*am#.或am#之上EO+&E&2另外%还可根据#PP#&指导#PP#的调节%外源性#PP#水平大约为#PP#&的hKZ%以不增加总#PP#为原则2k机械通气的并发症机械通气是重要的生命支持手段之一%但机械通气也会带来一些并发症%甚至危及生命2合理应用机械通气将有助于减少甚至避免并发症的发生2因此%了解机械通气的并发症具有重要的临床意义2k7;气管插管相关并发症k7;7;导管易位?插管过深或固定不佳均可使导管进入支气管2因右主支气管与气管所成角度较小%插管过深进入右主支气管可造成左侧肺不张及同侧气胸2插管后应立即听诊双肺%如一侧肺呼吸音减弱并叩诊浊音则提示肺不张/呼吸音减低伴叩诊呈鼓音则提示气胸%发现气胸应立刻处理%同时摄n线胸片确认导管位置2k7;78气道损伤?困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带%长期气管插管可以导致声带功能异常F气道松弛2注意插管时动作轻柔F准确%留管时间尽可能缩短%可减少类似并发症的发生2气囊充气过多F压力太高%压迫气管致气管黏膜缺血F坏死%形成溃疡%可造成出血2应使用低压高容量气囊%避免充气压力过高%监测气囊压力使之低于EAO+&E&能减少这类并发症2k7;7f人工气道梗阻?导致人工气道梗阻的常见原因有?导管扭曲%气囊疝出嵌顿于导管远端开口%痰栓或异物阻塞管道%管道塌陷%管道远端开口嵌顿于隆突F气管侧壁或支气管2采取措施防止气道梗阻可能更为重要%认真护理F密切观察F及时更换管道及有效人工气道护理%对气道梗阻起着防患于未然的作用2一旦发生气道梗阻%应采取以下措施?调整人工气道位置%抽出气囊内气体%试验性插入吸痰管2如气道梗阻仍不缓解%则应立即拔除气管插管或气管切开管%然UV8U中国危重病急救医学年月第卷第期后重新建立人工气道!适应人工气道的患者若出现气道出血’特&#$#%气道出血&别是大出血时’需紧急处理!气道出血的常见原因包括气道气道腐蚀等’一旦发生’应针对原因及时处理!抽吸(气管切开是建立人工气道的&#$#)气管切开常见并发症&常用手段之一!由于气管切开使气流不经过上呼吸道’因此’与气管插管相比’气管切开具有下列许多优点&易于固定及引流呼吸道分泌物*附加阻力低’而且易于实施呼吸治疗*能可作口腔护理*患者耐受性好!尽管具有上述优够经口进食’点’但气管切开也可引起许多并发症’根据并发症出现的时间’可分为早期(后期并发症!早期并发症&指气管切开+,-内出现的并发症!主要包括&凝血功能障碍患者术后出血发生率更高!出血部.出血&认为’高龄(高G2急慢性肺部疾病(格拉斯哥H评分(G0F@昏迷评分I长时间机械通气(误吸(过度镇静(平LMN分(J0K卧位等均为=G2的高危因素!因此’机械通气患者没有体位避免镇静时间过长和程度过改变的禁忌证时应予半卧位’深’避免误吸’尽早撤机’以减少=G2的发生!氧中毒即长时间吸入高浓度氧导致的肺损&#&#O氧中毒&伤!肺损伤越重!但目前尚无PRC8引起肺PQ1+越高’Q1+为8损伤的证据’即可认为PRC8是安全的!当患者病情Q1+为8应避免长时间吸入’尽量使P严重必须吸入高浓度氧时’Q1+不超过8RS8!呼吸机相关的膈肌功&#&#%呼吸机相关的膈肌功能不全&大能不全特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降!约T其原因很多’其96C9的机械通气患者存在撤机困难’位可能来自切口和气管壁’气管切开部位过低’如损伤无名动脉则可引起致命性大出血!切口的动脉性出血需打开切口行手术止血*非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血’一般+,-内可改善!/气胸&是胸腔顶部胸膜受损的表现’胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现’多见于儿童(肺气肿(0123患者!4空气栓塞&是较为少见的并发症’与气管切开时损伤胸膜静脉有关!由于胸膜静脉血管压力低于大气压’损伤时空气可被吸入血管’导致空气栓塞!对患者采用平卧位实施气管切开将有助于防止空气栓塞!5皮下气肿和纵隔气肿&是气管切开后较常见的并发症!颈部皮下气肿与气体进入颈部筋膜下疏松结缔组织有关’由于颈部筋膜向纵隔延伸’气体也可进入纵隔’导致纵隔气肿!皮下气肿和纵隔气肿本身并不会危及生命’但有可能伴发张力性气胸’需密切观察!后期并发症&指气管切开+,6,7-后出现的并发症’发生率高达,89!主要包括&.切口感染&由于感染切口的细菌可能是肺部感染的来源’加强局部护理很重要!/气管切开后期出血&主要与感染组织腐蚀切口周围血管有关!当切口偏低或无名动脉位置较高时’感染组织腐蚀及管道摩擦易导致无名动脉破裂出血’为致死性并发症!4气道梗阻&气管切开管被黏稠分泌物附着或形成结痂’气囊偏心疝入管道远端’气管切开管远端开口顶住气管壁’肉芽组织增生等原因均可导致气道梗阻!一旦发生’可能危及生命’需紧急处理!5吞咽困难&与气囊压迫食道或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关’气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解!:气管食管瘘&主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关!;气管软化&见于气管壁长期压迫(气管软骨退行性变(软骨萎缩而失去弹性!&#&正压通气相关的并发症&#&#$=&?&&包括气压伤(容积伤(萎陷伤和生物伤!气压伤是由于气道压力过高导致肺泡破裂!因程度不同’临床表现为肺间质气肿(皮下气肿(纵隔气肿(心包积气(气胸等’一旦发生张力性气胸’可危及患者生命’必须立即处理!容积伤是指过大的@&?=对肺泡上皮和血管内皮的损伤’临床表现为气压伤和高通透性肺水肿!萎陷伤是指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤!生物伤即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤’激活炎症反应导致的肺损伤’其对=&?&的发展和预后产生重要影响!以上不同类型的=&?&相互联系(相互影响’不同原因呼衰患者可产生不同程度的损伤!为了避免和减少=&?&的发生’机械通气时应避免高=A和高平台压’吸气末平台压不超过B86BCDEF+1’以避免气压伤和容积伤’同时设定合适的2@@2’以预防萎陷伤!&#&#&=G2&=G2在机械通气,7-后发生’文献报道大约+79的机械通气患者发生=G2!气管插管或气管切开导致声门关闭功能丧失’机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生=G2的主要原因!一旦发生=G2’会明显延长住院时间’增加住院费用万方数据’显著增加病死率!明确=G2的危险因素将有助于预防=G2的发生!一般中呼吸肌无力和疲劳是重要原因之一!动物实验证明’机械通气可以导致膈肌功能不全’而临床上由于存在多种因素I休克(全身性感染(营养不良(电解质紊乱(神经肌肉疾病(药物等L可以导致膈肌功能不全’因缺乏机械通气对患者膈肌功能影响的直接证据’因此’临床诊断呼吸机相关的膈肌功能不全很困难!保留自主呼吸可以保护膈肌功能!研究表明’实施0=时’膈肌肌电图显示肌肉活动减少’并且具有时间依赖性’随着时间延长’损伤明显加重’而保留自主呼吸部分可以减轻呼吸机相关的膈肌功能不全!机械通气患者使用肌松剂和大剂量糖皮质激素可以导致肌病的发生!患者肌肉活检显示肌纤维萎缩(坏死和结构破坏’以及肌纤维中空泡形成!因此’机械通气患者应尽量避免使用肌松剂和糖皮质激素’以免加重膈肌功能不全!总之’呼吸机相关的膈肌功能不全可导致撤机困难’延长机械通气和住院时间’使机械通气患者尽可能保留自主呼吸’加强呼吸肌锻炼’以增加肌肉的强度和耐力’同时’加强营养支持可以增强或改善呼吸肌功能!&#O机械通气对肺外器官功能的影响&#O#$对心血管系统的影响&.低血压与休克&机械通气使胸腔内压升高’静脉回流减少’心脏前负荷降低’其综合效应是01和血压降低’血管容量相对不足或对前负荷较依赖的患者尤为突出!在机械通气开始时’快速输液或通过调整通气模式降低胸腔内压’多能使低血压改善!另外’机械通气可导致肺血管阻力增加’肺动脉压力升高’影响右心室功能!同时’由于左心室充盈不足’导致室间隔左偏’又损害左心室功能!/心律失常&机械通气期间’可发生多种类型的心律失常时其中以室性和房性早搏多见!发生原因与低血压休克(缺氧(酸中毒(碱中毒(电解质紊乱及烦燥等因素有关!出现心律失常时应积极寻找原因’进行针对性治疗!&#O#&对其他器官功能的影响&.肾功能不全&机械通气引起患者胸腔内压力升高’静脉回流减少’抗利尿激素释放增加’机体水钠潴留*同时机械通气导致静脉回流减少’心脏前负荷降低’导致01降低’肾脏灌注减少’同时使肾小球滤过率下降’导致肾功能不全!鉴于机械通气对肾脏的影响’对于肾功能不全的患者或肾脏灌注已明显减少的患者’实施机械通气时应注意机械通气对肾脏的影响’避免肾脏功能的恶化!/消化系统功能不全&机械通气患者常出现腹胀’卧床及应用镇静剂(肌松剂等原因可引起肠道蠕动降低和便秘’咽喉部刺激和腹胀可引起呕吐’肠道缺血和应激等因素可导致消化道溃疡和出血!另外’2@@2的应用可导致肝脏血液回流障碍和胆汁排泄障碍’可出现高胆红素血症和转氨酶轻度升高!4精神障碍&极为常见’表现为紧张(焦虑(恐惧’主要与睡眠差(疼痛(恐惧(交流困难及对呼吸治疗的恐惧和呼吸道管理造成的强烈刺激有关!应进行耐心细致的说明工作’必要时可应用镇静剂和抗焦虑药物!&#%使用镇静剂与肌松剂相关的并发症&当机械通气患者不耐受气管插管(人机对抗或自主呼吸影响氧合时’常应用包含总结汇报、教学研究、行业论文、外语学习、表格模板、自然科学、初中教育、经管营销、人文社科以及机械通气临床应用指南2006等内容。本文共2页
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