王丽琳（河南省焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院高压氧室& 454000）
【摘要】& 在生产和生活环境中，含碳物质燃烧不完全，都可产生一氧化碳（CO）。如不注意煤气管道的密闭和环境的通风等预防措施，吸入过量CO后可发生急性一氧化碳中毒。急性一氧化碳中毒是较为常见的生活性中毒和职业性中毒，对人体的毒性效应有直接毒性作用和间接损害作用，是危害人健康的严重疾病之一；CO中毒主要引起组织缺氧。当CO吸入人体后，85%与血液中红细胞的血红蛋白（Hb）结合，形成稳定的COHb，因COHb不能携带氧，血氧不易释放给组织而造成细胞缺氧，引起中枢神经系统和心血管系统损伤，因其死亡率极高，部分患者还可发生迟发性脑病，若能及时治疗，可挽救患者生命及预防迟发性脑病。高压氧治疗是将患者置身于高压氧舱内进行加压、吸氧已达到治疗疾病的目的方法。高压氧治疗CO中毒已经临床证实是最有效的首选方法，而全面有效的护理是提高治愈率的关键[1]。2008年11月～2010年3月我院收治的50例一氧化碳中毒患者经高压氧治疗护理体会报告如下：
【关键词】 高压氧治疗& 一氧化碳&& 护理
&&&&&&& 1. 资料与方法
&&&&&&& 1.1&一般资料：本组50例患者，其中男28例，女22例，年龄3～80岁，平均年龄41.5岁。中毒方式：煤炉取暖32例、燃气热水器等煤气泄漏13例、职业操作5例，中毒时间15min～10h不等；50例患者均符合急性CO中毒的诊断标准[2]。其中轻度中毒36例、中度中毒10例、重度中毒4例。
&&&&&&& 1.2&方法：所有患者注意保暖、保持呼吸道通畅，在吸氧、脱水降颅压、改善循环、营养脑细胞及防止并发症的同时，均给予高压氧治疗。治疗方案：3ATA压力下吸氧不应超过40分钟；2ATA压力下吸氧不应超过80分钟；轻、中度中毒患者每日1次，重度中毒患者中毒前3d每天治疗2次，2次治疗间隔6h以上，治疗压力低于首次，以后改为每日一次。疗程：轻度5～10次，中度15～20次，重症患者应不少于40次，以减少迟发性脑病的发生[3]。
&&&&&&& 2. 结果
&&&&&&& 50例一氧化碳中毒患者经高压氧治疗，治愈42例、好转8例，治愈好转率为100%。
&&&&&&& 3. 护理体会
&&&&&&& 3.1&入舱前护理：①进舱前向患者介绍高压氧治疗常识，使患者明确治疗的目的，消除患者对高气压环境的紧张、恐惧心理，尽量满足病人的合理要求，使其获得接受治疗和护理的最佳心理状态。②进舱人员需遵守氧舱医疗安全规则，穿全棉服装，严禁易燃易爆物品带入舱内，同时手表、钢笔、保温杯物品也不宜带入。③嘱患者进舱前不要饱食、饥饿和酗酒，排空大小便。④教会病人开张咽鼓管的动作，做张口、吞咽等动作，嘱病人升压时饮水、嚼口香糖，降压时不要屏气。⑤进行心电图、胸片等检查，以排除高压氧治疗的禁忌症，防止发生治疗的副作用和意外。⑥患者进舱前测血压、脉搏、呼吸并做好记录，当血压超过21.3／13.3kPa时，暂不宜进舱治疗。
⑦昏迷患者需安排护士陪舱护理，进舱前进行导尿，更换湿污衣被，让患者尽可能地处于比较舒适的体位，避免不良气味带人舱内[3]。⑧舱内常备的急救药品要定期检查、更换，防止过期。⑨另需加强营养，以增强机体的抗病能力[3]。
&&&&&&& 3.2&入舱后护理：
&&&&&&& 3.2.1 加压时的护理：操作人员在开始加压时，应明确告知舱内人员，同时密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、心率及血压的变化。及时清除患者口腔分泌物，保持呼吸道通畅。如病人出现耳痛不适时，应停止加压，给以1%麻黄素或滴鼻净滴鼻；清醒患者有耳痛、耳胀者嘱其做吞咽、捏鼻鼓气等动作，待症状消失后再行加压。操舱护士应集中精力，严守操舱规程及治疗方案，严格遵守先慢后快的加压原则[4]。
&&&&&&& 3.2.2 稳压吸氧过程中的护理：稳压时间就是高压氧治疗时间，是高压氧治疗最关键、最有效的阶段。通知患者正确配戴面罩，防止漏气，以保证有效吸氧。操舱护士应严格掌握吸氧程序及间歇时间，指导患者正确做呼吸运动，不要加快呼吸频率，可适当加深呼吸；随时注意舱内氧浓度，若超过25%应及时通风换气。吸氧过程中密切观察患者的生命体征，警惕氧中毒等并发症；如发现病人有烦躁不安、颜面抽搐、出冷汗或突然出现干咳、或病人自诉头晕、眼花、恶心、无力等症状时，应立即处理，若情况未见好转，应减压出舱。舱内若有输液的，要尽量采用软包装密闭或输液袋，并注意滴速和莫非氏滴管内的液平面，防止发生空气栓塞。
&&&&&&& 3.2.3 减压过程的护理：治疗结束后，舱内由高压降至常压的过程，称为减压。减压过程中，严格控制减压速度，嘱病人自如呼吸，继续指导患者做咀嚼、吞咽和捏鼻鼓气等调压动作，绝对不能屏气，以免造成肺气压伤。减压时所有引流管及皮条均应开放；对输液带人舱内的患者，减压时液体无论滴完与否均应停止输液。减压时因舱内温度下降，提醒患者注意保暖，减少活动。
&&&&&&& 3.3 出舱后护理：帮助行动不便的患者出舱后换好衣服，并及时做好患者的心理护理，轻症者会感到疲劳，嘱其注意休息或进食热饮料，饮食宜高糖、多维生素、高钙、低脂易消化。做好与临床科室交接班工作，重症患者出舱后应安在抢救室，室内每日清洁消毒2次，保持空气流通、温度适宜和患者呼吸道通畅，并持续高流量吸氧，病情好转后改为间歇给氧。恢复期患者应避免脑力劳动．以利受损脑细胞恢复，并加强功能锻炼[4]。做好宣教工作，加强随访，讲述CO中毒迟发性脑病的发生机制和预防措施，使患者能坚持足够疗程的高压氧治疗。
&&&&&&& 4. 结论
&&&&&&& 一氧化碳中毒，高压氧治疗是最有效的治疗方法，它可促使患者体内的血红蛋白解离，恢复正常血红蛋白携氧和供氧能力[5]。进舱前快速、完善的准备工作可以减少患者进舱前的等候时间，缩短患者缺氧的时间，舱内熟练的护理配合是实施高压氧治疗的关键[6]，护士的心理素质也是影响护理效果的重要因素，熟练的专业技术，敏锐的观察力和沟通技巧，使患者高压氧治疗得到顺利的进行，是一氧化碳患者救治成功的关键。
参 考 文 献
[1] 杨益.高压氧治疗基础与临床.上海科技出版社，.
[2] 韩玉贞.高压氧治疗一氧化碳中毒性脑病30例分析[J]. 中国误诊学杂志，）:591～592.
[3] 阎跃时,赵莉. 高压氧治疗急性一氧化碳中毒患者的护理. 护士进修杂志，（7）:641～642.
[4] 陈凤英.高压氧治疗急性一氧化碳中毒患者的护理. 吉林医学，（12）:.
[5] 王淑新，张剑. 高压氧治疗前的健康教育方法. 实用护理杂志，)：67.
[6] 牛淑芳. 高压氧治疗急性一氧化碳中毒护理体会. 中国临床康复，:127.
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什么是急性一氧化碳中毒？
一氧化碳&&&&&&&& 无色、无嗅、无味的气体。分子式C-O。分子量28.01。相对密度0.793（液体）。&&&&&&& 熔点 -205.0℃。沸点 -191.5℃。自燃点608.89℃。与空气混合物爆炸限12～ 75%。在水中的溶解度低，但易被氨水吸收。在空气中燃烧呈蓝色火焰。遇 热、明火易燃烧爆炸。在400～700℃间分解为碳和二氧化碳。&&&&&&& 侵入途径&&&&&&& 经呼吸道吸收。&&&&&&& 毒理学简介&&&&&&& 一氧化碳经呼吸道吸入。吸入的一氧化碳通过肺泡进入血液, 立即与血红蛋白结合形成 碳氧血红蛋白（HbCO）。空气中一氧化碳分压越高， HbCO浓度也越高。吸收后的一氧化碳绝大部分以不变的形式由呼吸道排出。在正常大气压下, 一氧化碳半排出期为 128～409分钟,平均为320分钟。停止接触后,如提高吸入气体的氧分压,可缩短一氧化碳的半排出期。进入血液的一氧化碳与血红蛋白及其它某些含铁蛋白质（如肌球蛋白、二价铁的细胞色素）形成可逆结合。它与血红蛋白具有很强亲和力, 即一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与Hb 的亲和力约大300倍，致使血携氧能力下降,同时HbCO的解离速度却比氧合血红蛋白的解离慢3600倍,且HbCO的存 在影响氧合血红蛋白的解离, 阻碍了氧的释放,导致低氧血症,引起组织缺氧。中枢神经系统对缺氧最敏感，因此首先受累。缺氧引起颅内压增高。同时，缺氧和脑水肿，造成脑血液循环障碍， 而血管吻合支较少和血管水肿、结构不健全的苍白球可出现软化、 坏死、或白质广泛性脱髓鞘病变，产生帕金森氏综合征和一系列精神症状。部分重症一氧化碳中毒患者，在昏迷苏醒后，经过2天至2月的假愈期，又出现一 系列神经、精神障碍，称之为迟发性脑病。&&&&&&& 临床表现&&&&&&& 急性一氧化碳中毒是吸入高浓度一氧化碳后引起以中枢神经系统损害为主的全身性疾病。急性一氧化碳中毒起病急、潜伏期短。轻、中度中毒主要表现为头痛、头昏、心悸、恶心、呕吐、四肢乏力、意识模糊，甚至昏迷,但昏迷持续时间短，经脱离现场进行抢救，可较快苏醒、一般无明显并发症。血HbCO浓度在10％至50％。部分患者显示脑电图异常。 重度中毒者意识障碍程度达深昏迷或去大脑皮质状态。往往出现牙关紧闭、 强直性全身痉挛、大小便失禁。部分患者可并发脑水肿、肺水肿、 严重的心肌损害、休克、呼吸衰竭、上消化道出血、皮肤水泡或成片的皮肤红肿、肌肉肿胀坏死、肝、肾损害等。 血液HbCO浓度可高于50％。多数患者脑电图异常。急性一氧化碳中毒迟发脑病是指急性中毒意识障碍恢复后, 经过2～60天假愈期，又出现神经精神症状。常见临床表现有以下几种：a.精神障碍:定向力丧失、计算力显著下降、记忆力减退、反应迟钝、 生活不能自理,部分患者可发展为痴呆综合征。或有幻觉、错觉、语无伦次、行为失常、兴奋冲动、打人毁物等表现。b.锥体外系症状:表现呆板面容,肌张力增高、动作缓慢、步态碎小、双上肢失去伴随运动,小书写症与静止性震颤,出现帕金森综合征。c.锥体系神经损害:表现轻偏瘫、假性球麻痹、病理反射阳性或小便失禁。 d.大脑皮层局灶性功能障碍: 如失语、失明、失写、失算等，或出现继发性癫痫。头颅CT检查可发现脑部有病理性密度减低区。脑电图检查可发现中度或高度异常。根据吸入较高浓度一氧化碳的接触史和急性发生的中枢神经损害的症状和体征, 结合血中HbCO及时测定的结果，现场卫生学调查及空气中一氧化碳浓度测定资料，排除其它病因后，可诊断为急性一氧化碳中毒。&&&&&&& 轻度急性一氧化碳中毒需与感冒、高血压、食物中毒等鉴别， 中度及重度中毒者 应注意与其他病因如糖尿病、脑血管意外、安眠药中毒等引起的昏迷鉴别, 对迟发脑病需与其他有类似症状的疾患进行鉴别诊断。处理迅速将患者移离中毒现场至通风处,松开衣领,注意保暖,密切观察意识状态。血HbCO系一氧化碳中毒唯一特异的化验指标，但只有及时测定才对诊断更有参 考意义。脱离中毒环境8小时以上患者,血中HbCO多在10％以下。双波长分光光度法有较高的灵敏度及准确度,快速简便。及时有效给氧是急性一氧化碳中毒最重要的治疗原则。应用高压氧疗法，可加速患者血中HbCO的清除,迅速纠正组织缺氧。方法是用2～2.5个大气压活瓣式面罩吸入纯氧60分钟,每日1次,轻度中毒一般5～7次,中度中毒10～20次,重度 中毒20～30次。（详见--附:高压氧治疗急性一氧化碳中毒及其迟发脑病）对症及支持疗法：根据病情采用解除脑水肿、改善脑血循环的治疗药物,维持呼吸循环功能及镇痉等。对迟发脑病患者,治疗方法包括高压氧、糖皮质激素、血管扩张剂、神经细胞营养药及抗帕金森氏病药物等。对中、重度中毒患者昏迷清醒后,应卧床休息两周,在观察两个月期间,暂时脱离一氧化碳作业。
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冬季宿舍内采暖及防一氧化碳中毒措施
一、编制目的
为了更好的贯彻公司“以人为本、关爱生命”的企业管理理念，坚持“安全第一、预防为主”的安全生产工作方针，更好的实现项目工程施工“零”事故的安全工作目标。有效预防和及时控制一氧化碳中毒事件，通过组织员工学习：防范一氧化碳中毒和应急救援知识，通过现场认真落实防范措施，最大程度地减少一氧化碳中毒事件的发生和造成的危害，保障员工身体健康与生命安全，维护正常稳定生产。项目部编制了防一氧化碳中毒措施。
二、安全工作目标
本工程安全总目标：“创无事故工程”
（1）不发生人身重伤及设备损坏事故；
（2）不发生一般及以上火灾事故；
（3）不发生我方负同等及以上责任的交通事故；
（4）不发生一般职业健康危害、食物中毒事件。
（5）不发生因施工及施工管理原因而导致的设备事故和电网事故。
三、一氧化碳中毒防范重点
冬季，天气寒冷，严防使用煤炉取暖及使用液化气时不慎造成一氧化碳中毒。
四、一氧化碳是什么
在标准状况下，一氧化碳（carbon monoxide, CO）纯品为无色、无臭、无刺激性的气体。相对分子质量为28.01，密度1.25g/l，冰点
为-205.1℃，沸点-191.5℃。在水中的溶解度甚低，极难溶于水。与空气混合爆炸极限为12.5%～74.2%。一氧化碳极易与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白丧失携氧的能力和作用，造成组织窒息，严重时死亡。一氧化碳对全身的组织细胞均有毒性作用，尤其对大脑皮质的影响最为严重。在冶金、化学、石墨电极制造以及家用煤气或煤炉、汽车尾气中均有CO存在。
五、一氧化碳是怎样产生的
凡是碳或含碳物质在氧不充分时燃烧，均可产生CO气体。在工业生产中接触CO的作业不下70余种，如冶金工业中炼焦、炼铁、锻冶、铸造和热处理的生产；化学工业中合成氨、丙酮、光气、甲醇的生产；矿井放炮、煤矿瓦斯爆炸事故；碳素石墨电极制造；内燃机试车；以及生产金属羰化物如羰基镍[Ni(CO)4]、羰基铁[Fe(CO)5]等过程，或生产使用含CO的可燃气体（如水煤气含CO达40%，高炉与发生炉煤气中含30%，煤气含5%～15%），都可能接触CO。炸药或火药爆炸后的气体含CO约30%～60%。使用柴油、汽油的内燃机废气中也含CO约1%～8%。
六、为什么呼吸过多的一氧化碳会中毒？防一氧化碳中毒措施
一氧化碳进入人体之后会和血液中的血红蛋白结合，进而使血红蛋白不能与氧气结合，从而引起机体组织出现缺氧，导致人体窒息死亡。 一氧化碳具有强毒性，是无色、无臭、无味的气体，故易于忽略而致中毒。常见于家庭居室通风差的情况下，煤炉产生的煤气或液化气管道漏气或工业生产煤气以及矿井中的一氧化碳吸入而致中毒。
七、一氧化碳中毒如何及时抢救治疗
1、治疗的第一步是尽快将病人移至无CO的地方或打开门窗，吸新鲜空气；如存在暂时困难，抢救者自己戴上面罩然后立即给病人戴上氧气面罩，直到将病人移至安全地点。
2、第二步并且是最重要的步骤为给病人通过鼻导管或面罩(常压氧疗)吸入高浓度氧。将CO排出血液的最快途径为采用高压氧舱治疗。
凡是疑为CO中毒的病人均应尽快进行高压氧舱治疗，最好在中毒后6h内进行。对于有昏迷、心血管疾患或心脏缺血和持续的精神和(或)神经疾患的CO中毒病人，应定期进行高压氧治疗。高压氧治疗可缩短康复时间和减少迟发性脑病的发生。CO中毒迟发脑病，病程在半年内者应用高压氧治疗可能有效，一年内亦应积极争取。最近一研究表明：高压氧治疗对于妊娠妇女是安全的。
除上述措施外，应采取其他支持疗法， 防一氧化碳中毒措施 包括：①使用能量合剂。②大量使用维生素C：每次1～2g 加入液体静滴，1～2次/d。③皮质激素类药物可减轻组织反应，与甘露醇合用对脑水肿的防治有效。一般首选地塞米松，10mg静注，2～3次/d。④右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)：尤其在有低血压或休克时可选用。该药不仅对于急性CO中毒有作用，而且对于迟发脑病亦有作用。⑤如患者有高热、抽搐、重度脑水肿和中枢性呼吸衰竭，可考虑进行冬眠疗法。⑥抗感染：如确实存在感染，可进行抗菌治疗。但应注意：体温稍高，外周血白细胞和中性粒细胞略高，可能系机体的应激反应，不必进行抗菌治疗。⑦纠正酸碱与电解质紊乱：根据动脉血气和同步
电解质结果进行判定并采取相应措施。应注意纠正轻度酸中毒不必“积极”，以免造成碱中毒加重组织缺氧。⑧对于昏迷病人，可应用脑蛋白水解物(脑活素)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)进行治疗。氨乙异硫脲(乙胺硫脲)、甲氯芬酯(氯酯醒)等药往往收效不大，甚至引起病人抽搐，慎用。⑨换血和低温灌注可作为治疗CO中毒病人的辅助措施。应注意该疗法的利弊。⑩其他对症疗法。轻度、中度中毒者积极治疗后，神经症状恢复良好；严重中毒患者 预后与中毒环境、CO浓度、暴露时间和中毒后治疗是否及时有关。预防：设立CO报警器，防止管道漏气，生产场所加强通风，加强个人防护，进入危险区工作时，应戴防毒面具。
八、防一氧化碳中毒措施
1．对可能发生CO的燃煤区域、人工挖孔桩底部，使用空气压缩机通风换气，必须保持良好的通风条件。
2．对有可能产生和接触CO的作业场所（人工挖孔桩、爆破）和生活区域，必须经常通风换气，随时观察CO的浓度。作业区域派专人进行监督、监护。
3．进入有CO的环境作业，应有二人以上，并且要前后拉开一定距离，万一中毒时，能互相救援。进入CO浓度较高的场所，必须事前戴上防毒面具。并事先检查好防毒面具是否可靠。
4．检修有可能积聚CO的储罐、设备、管道时，必须经过测定、确认设备没有CO时，才能进行。而且，操作人员要站在上风方向，如果检修需要焊接，必须经过动火试验，因为CO与空气混合达到一定比
例，则形成可爆炸气体，遇火花立即爆炸，所以必须严加防范，切不可掉以轻心。
九、发生一氧化碳中毒事故后如何应对
（1）发现有作业人员一氧化碳中毒后，首先要启动《一氧化碳中毒应急预案》，相关工作人员按照职责分工迅速到位，立即开展抢救。
（2）迅速将受害人移出一氧化碳中毒环境，转移到通风良好、空气新鲜的地方，如在室内，要开窗通风，并拨打120电话呼救，将中毒者送医院救治。
（3）救助者在进入和撤离现场时，匍匐行动更安全。不在煤气浓度过高的现场使用手机、开关电器，防止明火引发煤气爆炸。
（4）救助中毒的人员时，首先要松解中毒人员的衣扣，清除口鼻分泌物，保持呼吸通畅；有条件的可以吸氧。对昏迷不醒者，立即手掐人中穴，同时呼救。对心跳、呼吸微弱或已停止者，
立即进行人工呼吸，胸外按压，并迅速送往医院抢救。
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