众所周知牙齿的移动界限由骨头厚度决定，

今天这位女主是临界案例，

又愿意和医生一同承担风险

这个界限可能被突破一点点

算是一次试探牙齿移动边界的案例

如果不是治疗结束7个月后的随访CT，

特别严重的骨性二类嘴突，

符合正颌外科适应症病例了！！

我们拔掉右下治疗过的磨牙和3颗前磨牙

（文中大量动图，缓存会稍慢，耐心等待哈！）

正面：开唇露齿，左右脸型稍不对称

侧面：突面型，鼻唇角锐，下巴短

双侧磨牙、尖牙完全远中关系

但上颌前牙大量内收是个难题

我们告知风险（上前牙内收有限，易骨开窗/开裂）

我们也给了个较快且没什么风险的方案：

做个下巴也可以改善嘴凸

模拟中可以看出即使下巴出来还是怪怪的

表明内收量可以减少，接受治疗效果低于预期

第一个要确认的是拔不拔牙？

我们推荐通过张慧男老师的拔牙7条参考方向

临界案例：拔不拔都不好做！

看看ABO的DI困难指数有多少呢？

DI：43分，算非常困难的案例了

患者2年后要去法国留学，时间上也给了个限制

我们比较顾虑两年无法完成如此困难的案例

就推荐患者选用隐形矫正

后期可以带牙套出国收尾

大量的前牙压低控根内收！

再约患者告知矫正只能固定的托槽来实现

患者接受顺便提出了个小小的请求：

24个月一定要拆除钢牙！！！

只有定制的钢牙可能有戏了

收集口扫数据和CT数据上传到Insignia

可以方便让医生评判牙根的治疗后走向

2，强支抗控根内收上前牙

3，下牙拔牙空间用于直立下前牙和近移磨牙

托槽转矩上看：个别上前牙还不如DamonQ高转矩托槽

我和临床部小林老师多次沟通

要求增加多一点的转矩补偿

问清缘由是我们选择19*25的大尺寸不锈钢丝，给的转矩补偿已经是极限

动画只是方便医患理解牙齿移动大致经过，

和治疗实际情况会有不同

所以不用管它移动的是否合理

（隐形矫正就一定要确保动画的合理性）

通过托槽定位导板安装托槽到口内的牙齿上

（初装托槽的图片漏拍，上图是90期患者的拿来借用一下）

为了患者体验佳，我们只粘接了上半口托槽，

这里是因为上牙整齐第一根丝就用了14*25含铜镍钛

上前牙区增加支抗钉（1.5*8 mm）原因：

1，虽然给了高转矩的上颌前牙，还是担心转矩不足.

2，拔牙内收前牙覆合加深出现，需纠正

3，患者需要解决露龈笑问题

疫情，期间4个月没复诊

患者介意门牙缝隙，这门缝漏财哈

当时也没觉得哪不妥，直接上橡皮链拉拢4颗切牙

前牙支抗钉的压低效果真是棒棒！

控根效果也不错，前牙根形变平坦许多

理论上这3个月都在内收关缝隙

但上颌的拔牙间隙竟然没变化！！！

上切牙之间拉拢后支抗钉卡在牙根腭侧

以往我们植入前牙钉都是垂直骨面

如果患者前牙牙根细，或者牙根间距够大

我们错误的拉拢了本来自然分开的前牙

让支抗钉卡住了内收移动的切牙

1，植入时可以将支抗钉的植入角度稍稍调整：与前牙内收移动方向平行

2，预先将1和2之间推开间隙后再植入

继续用颧牙槽脊的支抗钉来内收

之前拔牙间隙很快就关掉大半

再次装上右上的前牙支抗

（怕支抗钉再次影响前牙移动，就装在高位）

患者给的时间不多了，我们通过II类的牵引来解决最后的拔牙间隙

结束前应该用结扎丝固定牙齿1-2个月，

让牙槽骨和牙周膜重建，

突然患者收到通知马上要动身出国，

如果有复发等患者回国后再矫正

侧位片可以看出当时如果继续控根内收上前牙，

上前牙牙根很可能会离开上颌骨！！

骨性II类的患者，还是需要前牙做代偿才能减小覆盖

患者的嘴突问题得到很大改善

前后CT对比可以发现上前牙唇侧骨量充足，

有一种解释：腭侧有新骨形成但密度很低在CT上很难成像

1，严重的骨性二类患者，上前牙需代偿舌倾，下前牙需代偿唇倾来减小覆盖和确保前牙根在牙槽骨内

上前牙哪敢去表达设计中这么多的根舌向转矩，

治疗初期其实不用设计过多转矩补偿 

2，Insignia省了大部分的精细调整，但托槽类似DamonQ托槽偏窄，牙齿的扭转不足一样会出现

模拟中下前牙排齐度很好

但实际下2和3同样出现DamonQ的常见问题：

(改进方式：粘接托槽时偏近中）

随访时免费赠送下半口再治疗：手动调整下颌2、3向近中

3，前牙大量内收CT可见腭侧骨开裂,可能不准！

7个月后患者从法国回来复诊，

新CT中腭侧出现了可见的牙槽骨

4，增加前牙的根舌向转矩是这个案例成功的关键

我们用了五宝中的后三种，

当然支抗钉是最大的功臣

治疗结果通过CRE来看还算不错

不定期分享成功病例，科普口腔正畸知识，扫除对牙齿矫正的误解及盲区。