我小孩今年,7岁了,可以买沪惠保吗?

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6家险企获准参与专属商业养老保险试点

偿二代二期工程新规计划上半年发布

银保监会再公布19家违法违规股东

原内蒙古银监局局长薛纪宁受贿4亿元

《人民日报》:引导网络互助更好造福社会

国家统计局:65岁以上老龄人口占比13.5%

8部门联合约谈滴滴、首汽等10家交通运输平台企业

中国人寿3530亿元,同比增4.59%

中国平安3026亿元,同比降5.79%

中国人保2425亿元,同比增2.82%

中国太保1630亿元,同比增6.2%

国华人寿127亿元,同比降26.87%

国常会:探索商业保险等灵活就业人群保障方式

银保监会:金融资管公司可处置信托公司风险资产

广东银保监局:2021年严处“三高”财险公司

保险资管业协会:发挥保险资金优势,支持区域性重大基础设施工程

友邦保险一季度新业务价值10.52亿美元,同比增25%

国华兴益保险资管获批开业

传蚂蚁相互宝或引入持牌保险机构探求合规化

4月百家险企董监高变更获批,涉及215人次

李清获批担任合众资管副总经理

陈德涛获批担任小雨伞保险经纪总经理

国内9家保险机构上榜福布斯全球企业2000强

小摩减持中国平安0.53%套现33亿港元

中国人寿减持农业银行0.07%套现0.6亿港元

成山集团受让阳光保险集团0.17%股权

保险科技平台“元保”宣布完成近10亿元C轮融资

妙手医生拟2021年赴港IPO,拟募资5亿美元

保险业一季度赔付支出3951亿元,同比增30.4%

上海“沪惠保”参保人数突破500万

北京“惠她保”开放参保,89元最高200万元保障

中国平安发布“平安臻颐年”康养品牌

中国平安推动新方正集团聚集医疗健康核心业务

越权行使总经理职责,安华农险两任董事长被罚

平安银行侵犯消费者权益遭银保监会通报

阳光农业12家分支机构因多项违规合计被罚195万元

阳光人寿大连分公司因虚列银保渠道佣金等被罚55万元

太平财险上海分公司因未按规定使用经备案条款被罚40万元

北京一季度商业健康险平均理赔时效2.27天

安联:预计2021年中国市场保费年均增长率将达10%

乘联会:4月新能源汽车销量环比下滑12%

美国国际集团一季度净保费收入65亿美元,同比增长9%

美国保险科技公司Ethos获2亿美元融资

美国房屋保险科技公司Kin获6390万美元C轮融资

印尼网络互助平台Saling Jaga因未获保险牌照关闭

韦莱韬悦拟出售35.7亿美元资产

6家险企获准参与专属商业养老保险试点

5月15日,银保监会发布《关于开展专属商业养老保险试点的通知》,自2021年6月1日起,在浙江省(含宁波市)和重庆市开展专属商业养老保险试点,试点期限暂定一年,人保寿险、中国人寿、太平人寿、太保寿险、泰康人寿、新华人寿6家公司获批开展试点业务。

从概述看,专属商业养老保险是指以养老保障为目的,领取年龄在60周岁及以上的个人养老年金保险产品。产品设计分为积累期和领取期两个阶段,领取期不得短于10年。产品采取账户式管理,账户价值计算和费用收取公开透明。其他方面具体内容包括:

保险责任方面,包括身故责任、年金领取责任;鼓励保险公司以适当方式提供重疾、护理、意外等其他保险责任;

退保规则方面,在积累期,前5个保单年度内退保,退保现金价值不得高于累计已交保费;第6—10个保单年度内退保,退保现金价值不得高于累计已交保费和75%账户累计收益部分之和;第10个保单年度后退保,退保现金价值不得高于累计已交保费和90%账户累计收益部分之和。在领取期,退保现金价值为0。特殊退保情形另有规定。

在销售方面,保险公司可通过其官方网络平台或其所属保险集团官方网络平台销售专属商业养老保险产品,销售区域不受试点区域限制。

偿二代二期工程新规计划上半年发布

5月12日,银保监会发布《中国银保监会关于2020年保险业偿付能力监管工作情况的通报》,对2020年保险业的偿付能力充足率情况进行了总结。《通报》显示,2020年监管积极化解部分保险公司偿付能力风险,对于偿付能力充足率不达标的公司,采取约谈股东、责令增加资本金、停止接受新业务、限制高管薪酬水平等监管措施。截至2020年末,1家公司偿付能力已重新达标。对于风险较大的重点关注公司,进行风险提示、监管谈话21家次,督促公司整改风险问题。

监管也制定了2021年重点工作安排。其中指出,监管计划2021年上半年发布偿二代二期工程20项监管规则,同时也要拓展保险公司资本补充渠道;优化偿付能力监管机制;强化偿付能力监管刚性约束,继续加强重点公司和重点领域风险监测和防范,坚持做好偿二代第三支柱相关监管工作。

银保监会再公布19家违法违规股东

5月14日,银保监会再次公布了第三批共19家重大违法违规股东。截至本次通报,银保监会共累计公布了66家违法违规股东。其中,2020年7月公布了38家,2020年12月公布了9家。

银保监会表示,下一步,将着力加强股东行为监管与违规关联交易整治,坚持将打击违法违规行为作为监管工作重点,持续清理违法违规股东。同时,不断创新股权监管方法,加强公司治理、股东股权、关联交易等监管信息系统建设。

原内蒙古银监局局长薛纪宁受贿4亿元

5月12日,原内蒙古银监局局长薛纪宁犯受贿罪一案,在呼和浩特市中级人民法院一审公开开庭审理。起诉书显示,2002年至2015年间,薛纪宁在担任中央金融纪工委案件检查二室主任、原银监会监察局副局长、原内蒙古银监局局长、原银监会党委巡视办巡视员期间,利用职务便利为他人谋取利益,共计收受37家单位和个人财物折合人民币为4亿元。庭审中,薛纪宁对犯罪事实均无异议,自愿认罪认罚。公开资料显示,薛纪宁于2015年3月退休,2020年6月因涉嫌严重违纪违法接受纪律审查和监察调查。

《人民日报》:引导网络互助更好造福社会

5月6日,《人民日报》刊发时评——《引导网络互助更好造福社会》。文章内容指出,网络互助在医疗保障方面进一步发挥作用,提供了政策依据和发展空间。网络互助所展现的创新活力,还在一定程度上推动了良性竞争,有助于促进相关行业优化流程、改善服务。治理网络互助存在的问题,增强公众对网络互助的信任,亟待从监管层面完善法律法规,消除监管盲区,明确权责归属,健全常态监督。

国家统计局:65岁以上老龄人口占比13.5%

5月11日,国家统计局公布第七次全国人口普查主要数据。我国人口总量达14.12亿,较2010年增长5.38%,在年龄构成方面,60岁及以上人口占比18.7%,65岁以上占比13.5%。根据联合国《人口老龄化及其社会经济后果》确定的划分标准,当65岁以上老年人达到总人口的14%即进入深度老龄化。

8部门联合约谈滴滴、首汽等10家交通运输平台企业

5月14日,中央网信办、市场监管总局等8部门对滴滴出行、首汽约车、曹操出行、美团出行、T3出行、高德、嘀嗒出行、满帮、货拉拉、快狗打车等10家交通运输新业态平台公司进行联合约谈。

中国人寿前4月原保费收入3530亿元,同比增4.59%

5月13日,中国人寿发布公告称,2021年前4月中国人寿原保费收入3530亿元,同比增4.59%。

中国平安前4月原保费收入3026亿元,同比降5.79%

5月14日,中国平安发布公告称,2021年前4月公司原保费收入3025.89亿元,同比降5.79%。其中,平安人寿原保费收入2012.42亿元,同比降4.21%;平安产险原保费收入876.12亿元,同比降9.25%;平安养老原保费收入95.27亿元,同比降15.35%;平安健康原保费收入42.08亿元,同比增26.71%。

中国人保前4月原保费收入2425亿元,同比增2.82%

5月14日,中国人保发布公告称,2021年前4月公司原保费收入2425.08亿元,同比增2.82%。其中,人保财险原保费收入1693.61亿元,同比增2.82%;人保寿险原保费收入539.55亿元,同比降6.9%;人保健康原保费收入191.92亿元,同比增25.68%。

中国太保前4月原保费收入1630亿元,同比增6.2%

5月11日,中国太保发布公告称,2021年前4月原保费收入1630.66亿元,同比增6.2%。其中,子公司太保寿险原保费收入1073.25亿元,同比增4.44%;太保产险原保费收入557.41亿元,同比增9.77%。

新华保险前4月原保费收入736.55亿元,同比增7.39%

5月14日,新华保险发布公告称,2021年前4月原保费收入736.55亿元,同比增长7.39%。

国华人寿前4月原保费收入127亿元,同比降26.87%

5月11日,天茂集团发布公告称,2021年前4月国华人寿原保费收入126.81亿元,同比降26.87%。

国常会:探索商业保险等灵活就业人群保障方式

5月13日,国务院总理李克强主持召开国务院常务会议,其中提到,灵活就业是群众就业增收的重要渠道,目前全国灵活就业人员达2亿人,并确定了进一步支持灵活就业的措施。一是研究制定灵活就业人员参加城乡居民基本养老保险的兜底措施。推动放开灵活就业人员在就业地参加社保的户籍限制。二是开展平台灵活就业人员职业伤害保障试点,合理界定平台企业责任,探索用工企业购买商业保险、保险公司适当让利、政府加大支持的机制。三是抓紧清理和取消不符合上位法或不合理的收费罚款规定,为灵活就业创造好的环境。

银保监会:金融资管公司可处置信托公司风险资产

《第一财经》消息,近日,银保监会下发通知称,同意信托公司与信托保障基金公司、金融资管公司和地方资管等专业机构合作处置信托公司固有不良资产和信托风险资产。此外,信托公司可向专业机构直接卖断信托业风险资产后,由专业机构独立处置或与信托公司合作处置。另外,还可以向特殊目的载体转让资产。

广东银保监局:2021年严处“三高”财险公司

5月10日,广东银保监局召开全省财产保险行业高质量发展工作会议。会议指出,2021年将坚决对高费用率、高增长率、高亏损、市场反映不佳的公司进行严肃查处,同时要透过现象看本质,通过“三率”抽丝剥茧,关注业务财务数据的偏离,明确“五围绕和五抓”的监管思路。数据显示,2021年第一季度,广东(不含深圳)财险业全险种实现原保费收入322.24亿元,实现承保利润22.38亿元。

保险资管业协会:发挥保险资金优势,支持区域性重大基础设施工程

近日,保险资管业协会发布“2021年助力乡村振兴倡议书”,具体提出以下六大倡议:一是巩固拓展脱贫攻坚成果,继续夯实定点帮扶对口支援机制;二是助力帮扶地区乡村振兴,充分发挥保险资金优势,着力支持定点帮扶地区重点建设区域性和跨区域重大基础设施工程;三是聚焦绿色,助力实现持续高质量发展;四是助力新型城镇化建设,鼓励保险资金根据自身特性,开发符合新型城镇化建设需求的金融产品和业务模式;六是助力形成乡村人才振兴合力,支持打造乡村高技能人才培养体系。

友邦保险一季度新业务价值10.52亿美元,同比增25%

5月14日,友邦保险发布2021年一季度业务情况。数据显示,一季度友邦保险新业务价值10.52亿美元,同比增25%;年化新保费17.03亿美元,同比增15%;新业务价值利润率上升5个百分点至61.6%;总加权保费收入9663亿美元,同比增10%。

国华兴益保险资管获批开业

5月11日,银保监会发布行政许可信息,国华兴益保险资产管理有限公司获批开业。资料显示,国华兴益保险资管注册资本为5亿元,其中,国华人寿出资4亿元,持股比例80%;新理益集出资1亿元,持股比例20%。据了解,2020年10月,国华兴益资管正式筹建获批。

传蚂蚁相互宝或引入持牌保险机构探求合规化

近日,ZAKER新闻消息,据知情人士透露,蚂蚁集团正考虑与一家持牌保险公司合作,将旗下相互宝产品服务转变为一项更具合规性的保险计划。不过,目前该举措仍停留在筹划阶段,蚂蚁集团尚未做出实质性决定。据蚂蚁集团公布数据显示,相互宝自2018 年上线以来,已有11.7万注册用户收到168亿元互助款。

4月百家险企董监高变更获批,涉及215人次

《国际金融报》统计,2021年4月,银保监系统共发布了215人次董监高任职资格,涉及101家保险公司,包括有8名董事长及6名总经理获批。具体来看,8名董事长包括中国人保罗熹、国元农险蔡皖伶、京东安联毛伟标、久隆财险黄建龙、平安健康朱友刚、前海联合财险黄炜、鑫安汽车保险李冲天、阳光信用彭吉海;6名总经理为爱和谊横田嘉英、横琴人寿黄志伟、建信人寿丁慧、幸福人寿廖定进、阳光信用陈林、中德安联徐春俊。

李清获批担任合众资管副总经理

5月11日,银保监会发布行政许可信息,李清获批担任合众资管副总经理。公开资料显示,李清曾任人保资管固定收益部投资副总监等职。

陈德涛获批担任小雨伞保险经纪总经理

5月10日,天津银保监局发布行政许可信息,陈德涛获批担任小雨伞保险经纪总经理。公开资料显示,陈德涛此前担任小雨伞保险经纪副总裁。

国内9家保险机构上榜福布斯全球企业2000强

5月13日,福布斯发布第19期“福布斯全球企业2000强”。据了解,该榜单依据销售额、利润、资产、市值这四大衡量标准,每年评选出全球最大、市值最高的2000家上市公司。其中,国内保险机构共9家上榜,具体包括中国平安、中国人寿、友邦保险、中国太保、中国人保、新华保险、中国太平、中再集团、中国人寿(台湾)。

小摩减持中国平安0.53%套现33亿港元

近日,香港联交所最新权益披露资料显示,小摩减持中国平安0.53%股权,套现33.07亿港元。减持完成后,小摩持股中国平安将由12.33%下降至11.8%。截至5月11日收盘,中国平安报81.6港元,下跌0.18%。

中国人寿减持农业银行0.07%套现0.6亿港元

近日,香港联交所最新权益披露资料显示,中国人寿减持农业银行0.07%股权,套现0.6亿港元。减持完成后,中国人寿持股农业银行将由9.05%下降至8.98%。截至5月11日收盘,中国人寿报15.76港元,下跌1.38%。

成山集团受让阳光保险集团0.17%股权

5月11日,阳光保险集团在保险业协会披露信息显示,股东中银信控股集团将其所持0.17%股权转让给成山集团。转让完成后,中银信控股集团持有阳光保险集团股权降至0.41%,成山集团成新进股东。

保险科技平台“元保”宣布完成近10亿元C轮融资

5月10日,国内新晋互联网保险科技平台——元保宣布已完成近10亿元C轮融资,由源码资本领投,凯辉基金及老股东山行资本、北极光创投、启明创投、SIG跟投,元启资本担任独家财务顾问。据了解,元保由前网易高管方锐创立,于2020年正式运营,1年内公司已完成4轮融资。

妙手医生拟2021年赴港IPO,拟募资5亿美元

5月12日,36氪消息,妙手医生计划最早2021年在香港进行IPO,拟筹资5亿美元。

据天眼查显示,5月11日,杭州大鱼网络科技有限公司发生工商变更,新增投资人小米科技有限责任公司。据公开信息显示,大鱼科技旗下拥有一家全国性保险代理公司诚炜保险代理。

保险业一季度赔付支出3951亿元,同比增30.4%

5月11日,银保监会发布《2021年一季度银行业保险业主要监管指标数据》。内容显示,截至2021年一季度末,保险公司总资产24.3万亿元,较年初增长4.1%。其中,财产险公司总资产2.5万亿元,较年初增长5.9%;人身险公司总资产20.7万亿元,较年初增长3.8%;再保险公司总资产5414亿元,较年初增长9.2%;保险资管公司总资产784亿元,较年初增长3.1%。

截至2021年一季度,保险公司原保险保费收入1.8万亿元,同比增长7.8%。赔款与给付支出3951亿元,同比增长30.4%。2021年一季度新增保单件数109亿件,同比下降0.4%。

上海“沪惠保”参保人数突破500万

『慧保天下』获悉,截止5月10日,上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”参保人数已突破500万,创近两年城市医疗补充险参保人数规模新高。据了解,“沪惠保”由太保寿险、太平养老、平安养老、平安健康、中国人寿、人保健康、泰康养老、新华保险、建信人寿9家保险公司联合承保,投保截止时间为2021年6月30日。

北京“惠她保”开放参保,89元最高200万元保障

近日,北京京惠保官微消息,女性特定恶性肿瘤医疗险“惠她保”于5月9日正式上线,每年89元保费可享受最高200万元的特定重疾住院和特药双重保障。据悉,该产品由北京人寿和安盛天平两家公司联合承办,因数健康提供服务平台。5月10日-6月30日,年龄在18-65周岁(含)的北京女性医保参保人,均可通过“北京京惠保”微信公众号在线参保。保障自2021年7月1日统一生效,保障期限1年。

中国平安发布“平安臻颐年”康养品牌

5月9日,中国平安发布“平安臻颐年”康养品牌及首个高端产品线“颐年城”,通过“金融+医疗+康养”结合的创新发展模式,整合公司金融、医疗与科技领域的优势资源,布局康养产业。据了解,平安臻颐年客户将通过康养社区入住权益和保单相结合的方式投保平安臻颐年体系产品。

中国平安推动新方正集团聚集医疗健康核心业务

5月10日,中国平安在投资者互动平台表示,新方正集团纳入本公司合并报表范围后,将做好投资后管理,发挥本公司多方位优势,推动新方正集团聚集医疗健康等核心业务发展,实现业务升级、经营提效和资产增值,改善经营业绩。

越权行使总经理职责,安华农险两任董事长被罚

5月14日,银保监会官网发布行政处罚决定书,安华农险因存在指定临时负责人未报告,提交监管部门的报告存在虚假记载的违法违规行为,机构被警告并罚款11万元,前后两届董事长合计被罚3万元。其中,处罚决定显示,时任安华农险董事长李富申在2017年9月—2018年12月期间行使总经理职权;时任董事会临时负责人张韧锋在2019年1月—2月14日期间行使总经理职权;2019年8月—9月23日期间,安华农险时任董事长张韧锋再次行使总经理职权。

平安银行侵犯消费者权益遭银保监会通报

5月11日,银保监会发布《关于平安银行电销实物产品业务侵害消费者合法权益案例的通报》。内容指出,自2020年以来,监管系统接收到消费者对平安银行信用卡中心电销实物产品业务的举报投诉显著上升,主要集中在银行电销时进行不实宣传、以赠品名义销售产品、未经消费者同意擅自扣划资金并进行消费分期等方面。经查,平安银行信用卡中心60笔电销实物产品业务,其中53笔业务存在违法违规问题,占比为88.33%。上述行为违反相关监管规定,严重侵害了消费者的知情权、自主选择权和公平交易权。

阳光农业12家分支机构因多项违规合计被罚195万元

5月12日,黑龙江银保监局连发22张罚单,阳光农业12家分支机构因存在虚列费用、车险直接业务虚挂代理人、违规任用临时负责人、违规变更营业场所、内控管理不到位;虚列费用、车险直接业务虚挂代理人等多项违法违规行为,12家机构合计被罚172万元,多名责任人被警告并罚款23万元。

阳光人寿大连分公司因虚列银保渠道佣金等被罚55万元

5月14日,大连银保监局发布行政处罚信息,阳光人寿大连分公司因存在虚列银保渠道佣金,委托未取得合法资质的机构从事保险销售活动的违法违规行为,机构被警告并罚款40万元,责任人被警告并罚款15万元。

太平财险上海分公司因未按规定使用经备案条款被罚40万元

5月14日,上海银保监局发布行政处罚信息,太平财险上海分公司因存在未按照规定使用经备案的保险条款的违法违规行为,机构被警告并罚款40万元。

北京一季度商业健康险平均理赔时效2.27天

5月11日,北京保险业协会发布《2021年一季度北京地区商业健康保险服务评价指标通报》,内容指出,截至2021年3月末,北京地区商业健康险服务评价指标同比较为平稳,“保单平均出单时效”为1.56天,“理赔平均时效”为2.27天,“小额简易案件理赔平均时效”为2.10天。

安联:预计2021年中国市场保费年均增长率将达10%

近日,安联集团发布《2021年安联全球保险业发展报告》。内容指出,2020年全球保费收入同比下降2.1%,安联预计2021年全球保险业将出现强劲增长,全球保费收入预计将增长5.1%。其中,寿险业务有望增长5.7%,财险保费增长预计可达4.2%。而在全球市场中,中国则将以年均10%的增长率占主导地位。

乘联会:4月新能源汽车销量环比下滑12%

5月11日,乘联会披露显示,4月新能源乘用车零售销量达到16.3万辆,同比增长192.8%,环比降12%。

美国国际集团一季度净保费收入65亿美元,同比增长9%

近日,美国国际集团(AIG)发布一季度财报显示,2021年第一季度净保费收入65亿美元,同比增长9%。

美国保险科技公司Ethos获2亿美元融资

近日,美国保险科技公司Ethos宣布完成2亿美元融资,由红杉资本、Accel和GV等投资者参与。公开资料显示,Ethos是致力于简化人寿保险服务流程,用户在申请保险产品时无需进行体检,而是通过Ethos的数据测算预期寿命和健康状况评分,并以此为依据获得相应的产品和报价。

美国房屋保险科技公司Kin获6390万美元C轮融资

Edison参投。公开资料显示,Kin是一家房屋保险初创企业,瞄准易受灾地区的房屋,通过强大的技术应用能力,借助大量的第三方独立数据,为房主提供经济高效的房屋保险保障。

印尼网络互助平台Saling Jaga因未获保险牌照关闭

近日,据当地媒体报道,印尼网络互助平台Saling Jaga因未持有保险牌照将暂时关闭。截止2021年3月该平台已经累计吸引用户65万,为500名重大疾病(包括新冠肺炎)患者提供了20亿卢比、折合美元14万元美元的援助支持。该互助计划的发起方此前表示,Saling Jaga平台已经通过印尼金融服务管理局(OJK)的金融监管沙盒进行了注册。目前,Kitabisa正在就这一问题与OJK进行沟通,而Saling Jaga平台也将不再接受新的用户注册申请。

韦莱韬悦拟出售35.7亿美元资产

灵魂拷问保险独立代理人模式改革:“明线”去组织利益,“暗线”直指以人为本

偿二代二期落地在即!偿付能力再迎普降?15家险企已低于150%警戒线

中国太保30周年锚定长期科技力,人才市场化,打造“管、研、用”分离治理体系

从高速度到高质量,保险业转轨棋至中盘,国寿王滨提出五大风险

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<strong>1、投保范围:</strong>全体参加上海市基本医疗保险
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(释义 1)的在保人员
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<strong>2、投保年龄:</strong>不受限制
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<strong>3、健康状况:</strong>免体检,既往症可承保可赔付
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<strong>7、保险费:</strong>115元/人/年
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<strong>9、理赔:</strong>参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗,若用上海医保卡实时结算的可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔;若未用上海医保卡实时结算的,须经上海基本医保结算后方可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔。特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金两项责任无需使用医保卡但须在上海市指定医院就诊方可申请理赔。
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<strong>10、退保:</strong>7月1日保单生效前可以全额撤保,7月1日(含)保单生效后不接受退保。
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<strong>(一)特定住院自费医疗费用保险金</strong>
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在保险期间内,被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院(释义2)治疗的,发生的合理且必须的经上海基本医保结算并扣除2万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用(释义3),非既往症人群按70%、既往症人群(释义4)按50%给付保险金。其中,单品药品费(释义5)年度赔付以30万元为限,单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限,PET-CT检查费每年仅限赔付一次。
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<section>
保险公司对被保险人给付特定住院自费医疗费用保险金总额以100万元为限,一次或累计赔付特定住院自费医疗费用保险金金额达到100万元时,保险公司对该被保险人的该项保险责任终止。
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被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院,保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用,仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的,不受30日限制。
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<strong>(二)特定高额药品费用保险金</strong>
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<section>
在保险期间内,被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生(释义6)诊断为特定疾病(释义7)并开具处方,在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店购买和使用《特定高额药品目录》(释义8)中药品且符合适应症范围内的药品费用,本公司对其发生的药品费用,非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。
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<section>
保险公司对被保险人给付特定高额药品医疗保险金总额以100万元为限,一次或多次累计给付特定药品费用保险金金额达到100万元时,保险公司对该被保险人的该项责任终止。
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<section>
《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的,应当按照慈善机构援助方案执行,由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。
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在特约药店(释义9)购买特定高额药品,可享受药品直付和送药上门服务。
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<strong>(三)质子、重离子医疗保险金</strong>
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在保险期间内,被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构(释义10)内接受质子、重离子治疗的,保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用,以及实施质子、重离子放射治疗费用(不包括床位费、化疗费等其他费用),非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。
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<section>
保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限,一次或多次累计给付质子、重离子医疗保险金金额达到30万元时,保险公司对该被保险人该项责任终止。
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保险公司在本合同保险责任范围内给付各项责任保险金,若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿,保险公司按照上述保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗或药品费用余额中的较小者给付保险金。
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下列情形,造成被保险人医疗费用支出的,本产品不承担给付保险金的责任:
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1、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;
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2、工伤(职业病)发生的医疗费用;
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3、应当由第三人负担的医疗费用;
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4、在境外(含港、澳、台)就医的医疗费用;
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5、法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项,保险人不承担给付保险金的责任;
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6、被保险人挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院,从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用,保险人不承担给付保险金的责任(“挂床住院”指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非24小时在床、在院,包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费的情况。);
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7、特定高额自费药品费用责任免除情形
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(1)药品处方的开具与本产品《特定药品目录》的范围不符;
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(2)未在本产品约定的医院或药店购买的药品;
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(3)每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用;
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(4)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;
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(5)被保险人的疾病状况,经审核,确定对药品已经耐药,而产生的费用(耐药是指a.实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展,即定义为耐药。b.非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现,经规范治疗后,按相关专业机构(包括:中国临床肿瘤学会(CSCO)、中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤
专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络(NCCN)等)的指南规范,对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价,得出疾病进展的结论,即定义为耐药。);
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<section>
(6)被保险人符合慈善援助用药申请,但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全,导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核,但因被保险人原因未领取援助药品,视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。
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<strong>1、上海市基本医疗保险:</strong>指上海市职工基本医疗保险和上海市城乡居民基本医疗保险。
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<strong>2、住院:</strong>指被保险人入住医院正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,但不包括下列情况:
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(1)被保险人入住急诊观察室、家庭病床、联合病房;
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(2)被保险人入住康复病房(康复科)或接受康复治疗;
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(3)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或1日内住院不满24小时,但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外;
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(4)其他不合理的住院,包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、床位费等情况。
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<strong>3、特定住院自费医疗费用:</strong>指住院期间发生的经上海基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费,不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。
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<strong>特定药品费:</strong>指在住院治疗期间,由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用,包括西药费、中成药和中草药费用,但不包括下列情况:(1)主要起营养滋补作用的中草药类;(2)可以入药的动物及动物脏器;(3)以美容、减肥为保健功能的药品。
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<strong>4、既往症人群:</strong>指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群,范围如下:
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(1)重症尿毒症透析(血透、腹透);
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(2)肾移植术后抗排异;
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(3)恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗);
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(4)部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病);
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(5)上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。
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<strong>5、单品药品费:</strong>指化学名一致的药品费用总额
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<strong>6、指定专科医生:</strong>指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件:(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)相关医生在确诊或向患者开具处方时,所服务医院为二级及以上医院,并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。
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<strong>7、特定疾病:</strong>指特定重大疾病和罕见病
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<strong>(1)特定重大疾病:</strong>包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病
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<strong>(2)罕见病:</strong>包括法布雷病、黏多糖贮积症(II 型、IVA型)、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病(ATTR-PN)
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<strong>8、特定高额药品目录:</strong>
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*保险公司将根据上海市医保局药品目录更新情况,适时调整特定高额药品清单
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<strong>9、特约药店:</strong>特约药店清单如下:
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<strong>10、上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构:</strong>指经上海市卫生行政部门批准同意后,从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院。
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