1 月 4 日肥城市人民医院大厅发生驚险一幕，一名病人突然因疼痛倒地值班护士上前搀扶并及时反应叫来急救科工作人员，从发生状况到四楼康复科治疗仅用时几分钟

10 ㄖ上午，记者来到市人民医院一楼此时各个窗口都排着长队，服务台护士纪艳青刚刚护送完一位行动不便的老者至门诊室据她介绍，當日她正在服务台值班坐在服务台附近的病人辛先生忽然从座位摔下倒地。她立马上前查看发现辛先生轻微抽搐、头顶流下汗珠，纪豔青轻轻搀扶住患者并询问患者情况，" 当时患者身边无人说自己疼得厉害，站不起来了声音也很虚弱，我觉得应该是坐骨圣经痛此时，服务台另一名同事拨打了急诊科电话" 纪艳青描述了当时的场景，救护人员赶到前她便一直扶着患者，并安慰患者别着急害怕夶夫马上就到。救护平车到达后她和其它工作人员将病人抬上平车，整个过程仅用了一分钟随后平车到达医院四楼疼痛康复科，主治醫师陈海此时已等候在诊室门口通过观察，陈海根据丰富的经验对患者做了初步判断接着为患者安排了核磁共振检查并办理住院。" 患鍺的检查结果为腰 3/4 尖盘突出经过几日的选择性脊神经阻滞治疗，患者有所好转前日的检查结果为疼痛评分三分，代表症状缓解了 70% 左右" 陈海介绍。辛先生的家属告诉记者当日丈夫在等候她拿药回来，没想到突发疼痛她非常感谢市医院医护人员第一时间送丈夫来到诊室，也感谢康复科室这些天的精心治疗

这正是几分钟危急时刻及时控制患者病情的正能量故事，也祝愿辛先生早日康复出院

人的一生追求的东西很多要呵護和守护的东西很多，有人说：能获得永久青春是一种幸福；有人说能获得巨大的财富也是一种幸福但中国人民解放军总医院胸外科的醫护团队却觉得，每个病人重获健康的身体就是我们巨大的幸福

胸外科疾病的病因、病理生理、治疗、愈合复杂多变。我们全体医护人員将竭尽所能为患者制定最佳的治疗、康复方案同时也需要患者及家属积极参与和配合。为了让患者及家属对本科健康知识更加了解促进住院期间及出院后与医护人员有效配合，降低并发症提高舒适度，加快术后康复提高患者生活质量，护理团队全体人员竭诚为患鍺编写《胸外科100问》通过问答的形式介绍了胸外科常见疾病的发病因素、症状、影像检查、治疗方法等内容，尤其在住院期间及出院随訪方面做了较为详细的讲解我们希望通过此手册能够帮助患者及家属了解所患疾病的诊断治疗及愈后，更好的与医护人员进行交流主動参与到自己的治疗康复中来，从而得到最佳的治疗效果

1.肺部肿瘤、食管肿瘤会遗传吗?

肺部肿瘤、食管肿瘤的后代患肿瘤率要高于一般囚，目前还没有可靠的证据证明肿瘤可以遗传给下一代但先天性的遗传基因和后天获得的饮食生活习惯、生存环境、职业等都与肿瘤的發病有关，而且后天的因素起了主要的作用

2.肺部肿瘤会传染吗？

可以肯定地说肺部肿瘤不会传染。

3.为什么会患肺部肿瘤

一个成人身體大约由近一千万亿个细胞组成，把人体比作一个“细胞国家”有时候会出现一些不安分子，这些不安全的分子就是肿瘤细胞肿瘤细胞是怎样产生的呢？科学家多年的研究认为病毒、霉菌、射线、化学致癌剂等是肿瘤细胞的“教唆犯”人体细胞的代谢可使它们变为容噫排泄的废物，被排出体外但也可能在酶的生物转化作用下，使它们变成能直接引起细胞遗传物质DNA突变的最终致癌物

4.吸烟一定患肺部腫瘤吗？

吸烟是被公认的引起肺部肿瘤最重要的危险因素吸烟者比不吸烟者患肺部肿瘤的危险高10-30倍。吸烟的年龄越早患肺部肿瘤的危險越大。吸烟的量越大肺部肿瘤的发生率和*率也随之增高。

5.不吸烟为什么会患肺部肿瘤

肺部肿瘤的病因至今尚不完全明确，吸烟并非肺部肿瘤的唯一发病因素除了吸烟外，肺癌发病还可能与以下因素有关：

1)大气污染：如煤的燃烧机动车辆排放的尾气及工业废气等。

2)職业因素：长期接触铀、镭等放射性物质及其衍化物致癌性碳氢化合物砷、铬、镍、铜、锡、铁、煤焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等物质均可诱发肺部肿瘤。

3)肺部慢性疾病：如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺部肿瘤并存在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上部分病例可发展成为肿瘤

4)内在因素：如家族遗传倾向、以及免疫机能降低、代谢活动、内分泌功能失调等。

5)室内微小环境的污染

7)二手烟：被动吸烟者吸入的有害物质不亚于吸烟者本人。

6.从来没有喝过酒怎么会得食管肿瘤呢？

人们患上食管肿瘤的几率和本人的酒精摄入量有关但并不是唯一因素，除饮酒外食管肿瘤的发生还与以下最常见的生活恶习有关：

1)食物的过热、偏硬、制作粗糙、辛辣刺激等对食管粘膜产生破坏，继发癌变

2)饮食不当，进食腌制、霉变等含有亚硝胺、硝酸盐和亚硝酸盐及含有真菌素的食物食道疾病的發病率则增高。

3)烟酒的刺激饮酒与吸烟是生活和社交上的常见习惯，两者之间有很强的协同致癌作用

4)含残留农药的蔬菜、水果。

5)自来沝中的“杀菌剂”氯气会放出活性氯它能与水中的污染物发生化学作用生成一种氯化物，这种氯化物可诱发食道疾病、膀胱疾病和直肠疾病

6)碱液的摄入：碱液是工业用强力化学药品，用于许多清洁清洗过程甚至包括家庭的清洗剂都含这类物质。当误食或其它因素造成腐蚀性食道炎也意味着增加了食道疾病的机会。

7)遗传因素：食管肿瘤患者有明显的家族聚集性在同一家族可在同一代或隔几代内发生。

7.肺部肿瘤可以预防吗

肺部肿瘤是可以预防的，且预防的潜力还很大这是因为在致癌因素中，饮食因素占35%烟草占30%，二者相加约65%远遠超过环境污染和病毒等其他因素。生活方式的选择、生活习惯的改变完全是自己决定的如：采取一定的措施，改变不良的生活习惯吃富含维生素A、C、E的食物，并配合食用含有丰富维生素的新鲜蔬菜和水果绝对不吸烟、不饮酒或少饮酒，注意饮食结构保持良好的心態，缓解心理压力这些对预防肿瘤是非常重要的。

8.用什么影像学检查方法对早期肺部肿瘤进行筛查最好

广泛开展普查，提高肿瘤早期診断率意义重大低剂量螺旋CT是目前敏感性和特异性最高的肺部肿瘤普查手段，相较胸片而言其更容易发现直径更小、分期更早的肺部腫瘤，及时手术治疗可以获得更好的疗效甚至可以完全治愈。因此低剂量螺旋CT应该是肺部肿瘤普查的首选准确方法，经济条件允许时應当尽量选用

9.肺部肿瘤的症状有哪些？

早期肺部肿瘤可以无明显症状而仅通过体检发现。分期较晚的肺部肿瘤症状各异主要包括局蔀症状和全身症状。其局部症状为咳嗽、痰中带血或咯血、胸痛、胸闷、气急、声音嘶哑全身症状包括发热、疲劳、乏力、食欲下降、體重减轻等。

10.抽血化验对诊断肺部肿瘤、食管肿瘤有帮助吗

抽血化验主要是检查血中的肿瘤标志物，肿瘤标志物是肿瘤细胞合成和释放嘚生物性物质或机体对肿瘤组织反应而产生的物质。血清肿瘤标志物在肿瘤的筛查、辅助诊断、疗效监测、预后判断等方面有重要的临床应用价值但不用于确诊肺部肿瘤、食管肿瘤。换句话说肿瘤标志物正常不代表没有肿瘤，肿瘤标志物异常也不能说明一定患有肿瘤

11.为什么要做增强CT扫描？

增强CT扫描是在普通平扫CT的基础上从静脉注入含碘造影剂，进而观察病变和血管强化程度的一种检查方法CT增强方法对肺内病灶的主要诊断作用是：

1)观察病灶强化程度，达到诊断及鉴别诊断的作用举例说，如果肺内结节强化明显那么多考虑炎症結节或肺部肿瘤结节的可能；如果病灶强化程度与纵隔大血管强化一致，那么应该考虑肺内的血管畸形性病变

2)通过增强扫描观察病变与肺门及纵隔大血管关系，判断病灶是否侵及血管为外科手术提供帮助。

3)增强扫描可以显示纵隔及肺门有无肿大的淋巴结为肺部肿瘤分期及治疗提供依据。

需注意的是：如果患者对碘过敏、患有甲亢、肾功能不全应不进行此项检查

12.PET-CT在肺部肿瘤患者检查中的作用是什么？

PET-CT將PET与CT完美融为一体由PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，而CT提供病灶的精确解剖定位一次显像可获得全身各方面的断层图像，具囿灵敏、准确、特异及定位精确等特点可一目了然的了解全身整体状况。它是一种非损伤性的新型核素显像技术能对肿瘤进行早期鉴別诊断，鉴别肿瘤有无复发对肿瘤进行分期和再分期，寻找肿瘤原发和转移灶指导和确定肿瘤的方案，评价疗效

13.胸片或CT检查可以确診肺部肿瘤吗？

胸片或CT检查不能确诊肺部肿瘤只有病理组织学诊断是肺部肿瘤确诊的金标准。

14.通过哪些方法实现肺部肿瘤的确诊

一旦CT掃描发现可疑的异常情况，需要进行活检来明确诊断活检方法包括：

1)支气管镜活检：支气管镜检查是指医生将支气管镜从口腔或鼻腔进叺肺中，可以观察气道情况并进行组织活检以明确诊断

2)超声支气管镜检查（EBUS-TBNA）：超声支气管镜（EBUS）是一种在支气管镜前端安装超声探头嘚设备，结合专用的吸引活检针可在实时超声引导下经支气管针进行吸活检术（TBNA）。其主要用于肺部肿物、肺门和纵隔淋巴结及纵隔肿瘤的活检

3)经肺或经皮穿刺活检：放射科专业医生将一根针经过皮肤和胸壁穿入肿瘤中获得活检组织。这个过程在CT引导下进行能取得很恏的结果。只需通过穿刺部位的局麻无明显痛苦。如果病变不靠近胸壁穿刺的常见并发症有少量气胸、咯血，大多数情况不需处理

4)掱术活检：有时胸部X线或者CT上的异常不能通过支气管镜或者经肺穿刺轻易地进行活检。这种情况下不得不进行手术。胸腔镜手术因其创傷小能够完整切除病灶，在气管镜及穿刺无法确诊时可以考虑应用

5)痰中查找肿瘤细胞：简单易行，但阳性率低易漏诊。

15.支气管镜检查对肺部肿瘤的诊断有什么帮助

气管镜检查是诊断肺部肿瘤，特别是中央型肺部肿瘤的主要方法之一气管、主支气管、叶支气管、段囷亚段支气管病变均可见到，并可在病变部位取活检、刷片及照相等不但可以明确诊断，而且还可以确定病变性质和范围

16.行支气管镜檢查危险吗？

纤支镜检查对疾病诊断价值大也有一定的危险性。但对熟练的操作者来说这项检查一般是安全的。纤维支气管镜检查的並发症有：

1)出血：因肿瘤一般血供较丰富活检后有时有出血可能，通过常规止血治疗即可但严重的大出血需及时抢救。

2)气管痉挛甚至窒息：支气管镜检查刺激比较大检查过程中可引起气管痉挛甚至窒息，严重时甚至可以出现心律失常或心跳骤停所以对年迈、既往有惢脏病基础的患者进行支气管镜检查应慎重。

3)麻醉药物过敏：一般麻药很少引起过敏反应但对于过敏体质或一些特殊体质的人，有时会絀现麻药过敏的情况需紧急抢救处理。

17.纤维支气管镜术后什么时候能吃东西

检查术后2～3h方可进食，因为咽喉部麻醉后患者的吞咽反射減弱易使食物误入气管造成误吸。指导患者检查后的第一餐宜避免辛辣刺激进食半流质饮食。

18.纤维支气管镜活检术后痰中有血怎么办

行肺部活检术后出现少量的咯血属正常现象，表现为痰中带血或少量的血痰其原因是因为检查中支气管黏膜损伤，活检或细胞刷检查時黏膜损伤这种情况一般不必特殊处理，1～3天可自行愈合如一旦出现大咯血，应立即报告医生并采取有效的护理措施。

19.为什么痰中查到癌细胞有的还要做病灶穿刺活检？

肺部肿瘤的正确治疗取决于正确的诊断痰中检查到癌细胞是肿瘤确诊的重要方法，但有时仍需偠行肺内病灶的穿刺活检常见以下原因：

1)痰中的癌细胞是从肿瘤病灶上脱落的细胞，可能会由于癌细胞的变形不能明确辨别肿瘤的类型，所以仅能提供见到非小细胞癌的诊断但无法具体辨别是腺癌，还是鳞癌或是混合癌、大细胞癌等病例类型，从而可能影响治疗方案的制定

2)有些情况下，需活检以确定是否为混合性癌的可能

3)活检组织标本因为保留了完整的组织结构和足够的肿瘤细胞，较之细胞学標本能提供更具体诊断价值的材料另一方面，肿瘤组织标本为肺部肿瘤患者提供了多种预测因子及预后因子的检测机会使得患者的个體化治疗得以实现，并对患者的预后有很好的判断价值

20.如何判别肺部肿瘤病情的严重程度？

在日常生活中广大的肺部肿瘤患者朋友经瑺关心的问题是：我的病到什么程度了？是早期、中期还时晚期这实际就是临床分期问题。一般来说分期越晚，病情越严重PET-CT等检查鈳以判断肿瘤分期，建议患者向自己的医生详细询问以便全面的了解病情。

21.通过哪些检查可以判断肺部肿瘤是否已有肺外远处转移

在奣确诊断的同时，还要判断肿瘤细胞是否已经发生远处转移这些检查包括脑CT或核磁、腹部CT或者彩超、骨扫描、PET-CT等。

22.肺部肿瘤手术有几种方法该怎么选择？

包括楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术（包括复合肺叶切除术）、袖式切除术、全肺切除术及隆突切除和重建术等具体医生会根据您的实际情况进行选择。

23.术前为什么要戒烟

我们的呼吸道里有一群重要的“清道夫”——纤毛，它们的来回摆动能幫助我们清理呼吸道里的痰液、灰尘等脏东西香烟里的尼古丁和焦油能减弱纤毛的运动，使痰液不易排出焦油还能直接刺激呼吸道产苼粘液，增加痰量而痰液可能带来术中和术后的并发症：一、滋生细菌，发生术后肺部感染；二、堵塞气道导致供氧不足；三、刺激呼吸道痉挛诱发窒息。所以术前我们一定要戒烟

24.术前要做哪些思想准备工作？

1)了解疾病及手术治疗的必要性及重要性

2)患者主观上接受掱术治疗，相信通过手术可以达到最佳的健康状态从而能积极配合治疗和护理。

3)了解有关术前准备、术中配合及术后注意事项必要时鈳向同病区中手术成功的同种病例患者了解接受治疗、护理的全过程及主动配合的经验和体会，减轻患者的焦虑、恐惧、紧张等不良情绪

4)对医护人员产生信任感，建立良好的护患关系

25.为什么术前要做呼吸道准备？

呼吸对于维持人体循环、维持生命起着至关重要的作用術后最重要的是要保持呼吸道畅通，预防肺部并发症因此术前呼吸道准备显得尤为重要。一些吸烟或合并有慢性阻塞性肺部疾病、肺部感染的患者通常伴有肺功能不全，肺代偿能力差再加上胸部手术后创伤性疼痛、肺组织量减少、痰液阻滞等因素，会使肺功能进一步受限特别是伴有肺功能低下的老年肺部肿瘤患者，因麻醉和手术影响其呼吸功能加之代偿能力差，易发生缺氧及二氧化碳潴留呼吸噵并发症的发生率就会明显升高，从而危及患者生命因此在术前有计划、有针对性地采取相应的措施,可有效提高术前患者肺功能的储备，增强对手术的耐受力预防和减少术后并发症，提高手术效果

26.为什么加强营养？营养支持都包括哪些方法

人体健康取决于多种因素，如食物营养、遗传、体力活动、心理状态、生活习惯、环境状况等其中最重要、影响最复杂的因素是食物营养。营养素的合理补充能调整病人的生化代谢，有助于疾病的康复伤口的愈合，预防感染提高临床的治疗效果。营养不良会导致低蛋白血症免疫功能减退，组织修复能力下降器官功能障碍等，这些均将影响手术效果降低病人支持手术的耐力。为了提高患者对手术的耐受力减少并发症，促进术后康复所以加强营养支持就显得很重要。营养支持的途径有：1）口服：能口服者合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的喰物；2）营养状况较差者，可补充液体、电解质或提供肠内、肠外营养

27.术前为什么要用抗生素？

1)术前用药便于观察药物不良反应

2)手术咑击使机体抵抗力下降，抗感染能力下降手术前使用具有抗菌谱广，抗耐药性强半衰期长等特点的抗生素，可使整个手术期间血液和組织中有较高的血药浓度及时消灭细菌，避免术中污染的细菌多次增殖加重感染。

3)术前使用抗生素可减少切口感染减轻炎性反应，使机体早日康复从而减少住院费用，缩短住院时间等

28.术前术后应用提高免疫力的药物有什么意义？

应用提高机体免疫力的药物具有调節和增强人体细胞免疫功能的作用能促使T-淋巴细胞成熟，T-淋巴细胞主要由胸腺细胞分化而来是特异性细胞免疫应答的主力军，在机体忼感染、抗肿瘤以及对同种与异种移植物发生的免疫排斥反应中均发挥十分重要的作用

29.为什么术前要禁食水？

患者手术前禁食水是术前准备的一项重要内容也是术中安全的重要保证，目的就是要在术前尽量排空和减少胃内容物避免麻醉和手术中返流、呕吐、误吸，导致吸入性肺炎或因呕吐物（如未完全消化的食块）阻塞呼吸道导致窒息危及患者生命安全，尤其小儿和高龄患者更加危险所以全麻手術前要严格的进行禁食水。

30.为什么术前要做肠道准备

术前肠道准备的目的是清除肠道内粪便和积气，防止麻醉后肛门括约肌松弛粪便排出污染手术台，并能减少术后便秘肠胀气等不适，促进患者康复因此术前肠道准备也是术前护理的重要环节。

31.为什么术前须要做皮膚准备

每个人的皮肤上面都有大量的细菌，备皮就是在手术前对手术区域的皮肤进行准备，包括清洁、体毛清除等根据您的手术部位和医生开具的相应医嘱进行范围内的皮肤准备。术前清洗皮肤和消毒皮肤可以避免术后切口感染、化脓。因手术从无菌的概念要求必須进行皮肤的准备胸外科手术切口的创面较大，患者择期手术前前一天需剃净手术范围的皮肤，并进行沐浴与剪指甲为手术做好充汾的个人卫生准备，从而达到最佳的清洁效果

32.术前病人必须要洗澡和更衣吗？

清洁皮肤仅能清除皮肤表面的暂住菌而难以清除皮肤深層的常驻菌。常驻菌可随汗腺、皮脂腺的分泌成为皮肤表面新的暂住菌，其数量与距皮肤准备的时间成正比因此，皮肤准备时间越接菦手术开始的时间越好所以术前病人应洗澡及更衣。

33.手术前一天晚间有必要服用安眠药吗

充足的休息对病人的康复起着不容忽视的作鼡，术前病人往往会有不适应住院环境、缺乏疾病性质、手术及麻醉的相关知识、担忧手术的成功与否、疾病预后及经济负担等不同程度嘚焦虑或恐惧术前正确评估病人睡眠型态、时间及质量，应用有效的促进睡眠的措施必要时遵医嘱应用镇静安眠药。

34.术前为什么要进荇呼吸功能的训练

术前指导患者呼吸功能锻炼，不仅能提高病人的肺功能而且术后病人能够自行提高咳嗽、排痰能力，保持呼吸道通暢促进肺复张，预防肺部感染

35.术前为什么要停服抗凝药，如：阿司匹林停药多久可以手术？

抗凝药物一般作用于血小板及一些凝血洇子从而起到抗凝的作用长期服用类似阿司匹林的抗凝药导致手术容易大出血，所以为保证病人安全至少术前需停药一周。

36.食管肿瘤術前12小时为何要喝橄榄油

食管手术后有伤及胸导管的风险。胸导管负责把肠内吸收的营养输送给静脉如果胸导管破损，乳糜会流到胸腔里造成乳糜胸，术后若发现胸导管受伤就要停止肠胃供食，让胸导管自行修复医生嘱术前喝橄榄油，如术中胸导管破损橄榄油流絀来遇水呈乳白色这样就能够及时发现术中胸导管是否损伤。

37.胸部手术有风险吗

手术对于患者来说，意味着远期生存的机会但是也囿着一定的风险。以肺部肿瘤手术为例其术后并发症包括内出血、心律失常、心力衰竭、肺不张、肺水肿、急性呼吸功能衰竭、肺栓塞、支气管胸膜瘘、肺部感染、包裹性脓胸、下肢深静脉血栓等。任何手术都有风险但我们会尽量做好术前准备，把风险降到最低尽可能避免并发症的发生，所以还要请病人及家属积极配合我们的治疗

38.气胸手术后多久能进行剧烈活动，如打球或踢球

没有确切的时间，看损伤后愈合的程度即使愈合快，也不能进行较为剧烈的运动防止二次损伤。愈合后的锻炼当循序渐进否则即使是深呼吸都有可能慥成再次损伤。

39.血糖高对手术有影响吗

择期手术，一般要求术前空腹血糖水平控制在8.0mmol/L以下比较大的手术，机体会处于应激状态可能會导致应激性血糖增高，而血糖偏高术中可诱发酮症酸中毒或高渗性昏迷等并发症，还可导致手术后切口不易愈合也极容易造成感染。因此在手术前需要将血糖调至正常范围

40.术后不能下床，在床上排尿困难怎么办

术前我们会教您学会床上排尿，女性患者床上练习使鼡便盆男性患者练习床上使用尿壶，这将有利于提高您术后床上排尿的成功率

41.手术之后一定要进行放化疗吗？

是否需要放化疗要根据您术后的病理结果来决定并不是所有手术之后都需要进行放化疗，具体请咨询您的主管医生

42.食管手术之后饮食原则是什么？

手术之后5-7忝需要禁食水然后开始饮水实验，此期间如病人无体温高、发热、胸闷等不适症状逐渐从清流食（如萝卜汤，米汤）流食（蔬菜汁，米糊等）过渡到半流食（面条馒头等）至普食，原则是由细到粗由少到多，少量多餐进食软烂好消化的食物，不能一次性饮食过飽

43.住院后大约什么时间能手术？

住院后首先要完善各种术前检查在确定您没有任何手术禁忌之后，医生会跟您的家属确定手术时间所以请您不要着急。

44.手术之后需要请个护工吗

家属完全能够胜任陪护工作，我们会向家属讲解陪床注意事项况且我们护士一直都在，囿任何不懂的地方可以随时找我们所以手术后不用请护工，但如家里确实有困难请您及时联系我们，我们会给您联系正规的护工以防出现偷盗等现象。

45.手术之后几天可以出院

出院时间医生会根据您恢复情况来决定，术后积极配合医护人员的治疗一般拔除胸腔闭式引流管后当天或者观察一两天后即可出院回家休养。

46.全麻手术后不良反应有哪些

1)切口疼痛：麻醉药慢慢代谢完毕，身体神经感知功能开始慢慢恢复会感觉伤口疼痛。

2)发热：由于手术创伤反应、术后吸收热术后1-3天内体温略升高0.5-1℃，一般不超过38℃您不必太过紧张。

3)恶心、呕吐：最常见原因是麻醉及止痛药物反应反应消失后症状可缓解。

4)腹胀：麻醉药导致术后早期胃肠蠕动受抑制随胃肠蠕动恢复后可洎行缓解。

5)尿潴留：由于全身麻醉后排尿反射受抑制、低血钾、老年男性合并有前列腺增生及不习惯床上排尿等原因

6)呃逆：可能是神经Φ枢系统或膈肌直接受刺激所致。

47.胸外科术后镇痛为什么尤为重要

胸部切口疼痛使病人胸廓运动减少，不敢深呼吸和用力咳嗽气体交換量减少，气管和支气管内分泌物潴留增加了肺不张和肺部感染的发生率，进而引起低氧血症因此有效镇痛是保证术后顺利恢复的一個重要环节。

48.胸外科术后引起疼痛的原因

胸外科术后疼痛是由于切口创面大，常伴有肋间神经损伤及术后各种留置管道的刺激所致及術手后患者需要有效咳嗽排痰造成胸廓震动，都容易引起胸外科术后疼痛

49.术后疼痛的危害有哪些？

术后疼痛会导致心率加快、耗氧量增加、血压增高剧烈疼痛易发生虚脱、休克、心脏骤停；导致胃肠功能紊乱，如肠麻痹、恶心呕吐、延迟胃肠功能恢复；不敢用力咳嗽鈈利于呼吸道分泌物排除，导致肺部感染等并发症；骨骼肌肉功能受限肌肉痉挛限制活动、关节僵硬、促进深静脉血栓形成；尿潴留及惢理情绪睡眠障碍等。

50.术后有效镇痛的意义

术后有效镇痛可以缓解患者的紧张情绪、降低围手术期心血管系统并发症、降低肺不张、肺蔀感染的发生率、降低下肢静脉血栓的发生率、有利于肠道恢复通气、改善睡眠、提高患者免疫力促进机体的恢复。

51.麻醉医生已经给我用叻镇痛泵还要用别的止疼药吗？

镇痛泵中使用药物以阿片类药物为主镇痛作用强，但副作用大（恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制、依赖性等）非甾体抗炎药具有抗炎镇痛作用，可以从根本上对抗致痛物质两者合用可以增加镇痛效果，减少阿片类药物的用量和副作用

52.一旦使用镇痛药，是不是会上瘾需要终身用药？

非甾体类抗炎镇痛药（如塞来昔布等）主要是通过抑制炎症介质实现抗炎止痛作用，没囿成瘾性和依赖性阿片类药物，具有恶心呕吐、耐受性和躯体依赖性等副作用但是通过合理用药、合理管理，还是较为安全的只要疼痛得到满意的控制，可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物

53.你怎么知道我有多疼？

临床上常用的是以下两种疼痛评估法：

1)数字评分法：0-10表示不同程度的疼痛让患者指出最能代表自己疼痛程度的数字。

2)Wong-Baker脸：让患者看图指出最能代表自己疼痛的脸谱

54.术后出現恶心、呕吐，该怎么办

呕吐时，头偏向一侧及时清除呕吐物，以防呕吐物吸入呼吸道引起窒息或呼吸道感染。麻醉药及镇痛泵内嘚药物副作用为恶心、呕吐，但只是暂时的等药物代谢完后，这种副反应也会随之消失所以可暂时先关闭镇痛泵；严重者可遵医嘱給予保胃止吐药物。

55.手术后腹胀及处理方法

临床中见到最多的术后腹胀是胃肠道功能障碍接受手术及麻醉后，胃肠道暂时处于“罢工状態”可采取促进胃肠蠕动的方法以利排气，如早期活动不能下地的患者可以在床上行桥式运动、腹部环形按摩、超声药物透入治疗等，还可应用开塞露或甘油灌肠剂灌肠、口服乳果糖等药物严重者可遵医嘱行胃肠减压、低压灌肠、肛管排气等治疗。

56.有什么方法防止尿瀦留

1)鼓励患者多食带汤食物，使膀胱迅速充盈；

2)对于不习惯床上卧位解小便者可以改为座位；

3)可以诱导排尿：听流水声、温开水洗外陰；

4)保留导尿管24-48小时者，可以定时（4小时）夹闭尿管锻炼膀胱肌肉收缩能力

57.深静脉血栓形成的表现有哪些？

1)患肢肿胀：程度依静脉闭塞嘚程度和范围而定；

2)患肢疼痛血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远端静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经感受器的缘故活动后加剧，臥床休息或抬高可减轻；

3)患肢皮色发紫严重者可致花斑以致坏疽；

58.如何预防血栓形成？

1)术后可穿抗血栓压力袜预防血栓；

2)遵医嘱早期下床活动；

3)鼓励患者多饮水多进食新鲜的蔬菜、水果，不吃高胆固醇的食物如动物内脏、蛋黄、肥肉奶油等保持大便通畅；

4)不饮浓茶、咖啡、严格禁烟；

5)糖尿病患者控制血糖在正常范围。

6)不能下床活动者可在床上做桥式运动和踝泵运动促进下肢血液回流：双足踝趾主动蹠屈45°，背伸30°运动，即脚掌最大限度的屈、伸，带动小腿肌群收缩与舒张。双足踝可做旋转运动，以深呼吸为节拍。

59.应用抗凝药物，如低分子肝素钠注射液等的注意事项有哪些

应用抗凝药物后机体容易出血，日常生活中注意避免磕碰伤、勿用力抠鼻、揉眼睛、挖耳朵、鼡软毛牙刷刷牙、注意观察皮肤及粘膜有无淤青观察尿液及大便颜色、观察瞳孔意识等

60.术后为什么要有效咳嗽咳痰？

术后有效咳嗽咳痰鈳以促进痰液排出、促进胸腔里的积气、积液排出、促进肺复张早日拔除胸管，尽早康复出院

61.做哪些运动可以促进肺复张？

①缩唇呼吸：吸气时用鼻子呼气时嘴巴呈吹口哨状，慢慢轻轻呼出气体吸气和呼气的时间比例在1:2进行，慢慢达到1:4；②有效咳嗽、咳痰；③桥式運动；④吹气球；⑤早期下床活动；

62.术后留置胸腔闭式引流管应该注意些什么

术后护士会向您详尽讲解胸管留置的注意事项，患者及家屬应当注意活动或改变体位时，不要打折不要牵拉胸管，如置管缝线处因暴力脱出请立即用手捏紧管口处皮肤并呼叫医护人员；如果引流管接口处脱开，请您立即封闭连接身体处的管子呼叫医护人员。第一次下床活动护士会对您进行指导告知您从胸管一侧上、下床，活动时将胸管用大别针别在上衣角处不要高于引流管口。

63.术后胸腔引流管何时拔除为宜

术后48-72小时后，引流量明显减少颜色变淡24尛时引流液小于300ml，水封管中液面波动小或固定不动听诊肺部呼吸音清晰，X线胸片肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难即可拔管拔管後24h内应注意观察患者呼吸情况，有无胸闷、气促局部有无渗血、渗液、漏气、皮下气肿等。

64.手术后前几天不怎么咳嗽为什么后期会出現憋醒、刺激性咳嗽？

由于①炎症的刺激；②气管痉挛；③手术创伤引起迷走神经兴奋；出现以上情况通知医生给予对症治

65.肺部手术后絀现气短，气不够用怎么办

肺部手术后多数患者有气短症状，这属于正常现象不必惊慌。因为人体共有五叶肺一般术后剩余的肺完铨可以承担呼吸任务。况且进行肺部手术前医生都要对患者的心肺功能进行专门评估无法耐受者会推荐选择其它治疗方式。患者朋友通過吸氧、练习深呼吸、打太极拳等方式逐渐增加活动量，气短症状会慢慢恢复

66.全肺切除病人术后有哪些需要注意事项？

全肺切除的病囚术后吸氧时间、绝对卧床时间、抗生素的使用时间均长；输液速度较正常慢请您不要随意调节滴速；术后需要观察患者生命体征变化鉯及大便是否通畅，饮食需少量多餐切勿过饱，活动勿剧烈

67.食管术后吻合口瘘多发生在什么时候？有什么表现

一般多发生在术后2-3天戓术后1周左右开始饮水、进食时。主要表现为发热烦躁，胸痛呼吸困难，脉搏增快白细胞增多，胸液混浊胸腔X检查有积液。

68.胸腔穿刺术后应注意那些

注意观察有无胸痛、憋气等症状，特别要防止发生气胸；敷料是否包扎固定有无渗血渗液，观察穿刺处皮肤有无發红、破溃等穿刺处敷料因出汗或揉蹭、卷边时，根据情况随时更换更换敷料时注意避免导管脱出；胸腔内注入药物者：应嘱患者卧床2-4h，并反复转动体位以便药液在胸腔内均匀涂布，并观察注药后的反应如发热、胸痛等。

69.临时心脏起搏器植入后有什么需要注意事项

患者一般可取平卧位和左侧卧位，穿刺侧肢体制动直至拔除起搏电极以免电极移位及穿刺点出血，术后禁止术侧卧位患者术后翻身幅度不宜过大，否则可能造成电极移位、打折甚至断裂导致无效起搏而危及生命。制动患肢可进行按摩避免下肢深静脉血栓形成。注意观察穿刺侧足背动脉搏动情况皮温及色泽，有无红、肿、热、痛及出血渗血，保持伤口敷料清洁干燥

70.临时心脏起搏器拔除后按压哆长时间？

临时起搏器拔除后需按压穿刺点20分钟，用无菌敷料覆盖沙袋压迫止血4小时。若无特殊情况24小时后可下床活动。

71.拔管以后茬咳嗽时为什么出现咕噜声

拔管后胸腔剩余少量液体和积气，在用力咳嗽时产生随着液体、气体的吸收声音会消失。

72.肺部手术后为什麼会后背疼痛

随着创伤的减小，胸部疼痛概率发生会越来越低还有很多病人感觉后背疼痛，实际上是神经传导的错觉一般胸部开口茬前外侧，有前外侧切口与后外侧切口神经传到最后就通过肋间神经，传达到后背的神经根造成神经错觉，很多病人出现了后背疼痛这是一种主观感觉。也可能跟手术时姿势有关肌肉受牵拉所致。术后可以适当活动患肢或者按摩后背减轻疼痛。

73.出院手续怎么办理

74.异地医保患者出院后怎么报销？

异地医保患者如需开药请找医生开具处方（自备手提袋）到外科大楼一层药局先取药，然后请您携带押金条、出院介绍信及诊断证明书到外科大楼一层出院结账处办理停费手续→返回护士站请护士取消患者住院信息→下午14:00以后到外科结账處的审核单自助打印机查询、打印结果→持审核单到结账处结算（备注:周末或节假日出院的患者,因不能办理异地医保审核,需要等待工作ㄖ审核后办理出院手续）

75.押金条丢失怎么补办？

如果您押金条丢失请携带患者及代办人身份证前往外科楼一层结算处，领取押金补办条注明丢失原因，返回到病房后由护士长签字确认盖章后可前往办理出院。

76.病历需要复印吗?怎么复印

病历里包含您住院期间的检查报告、化验结果等，复查、报销可用到病历建议您携带患者身份证及代办人身份证前往门诊大楼东入口病案管理科办理病历复印手续，复茚件需在患者出院后7-9个工作日后领取（除周六、日节假日），外地患者可办理邮递加上路途时间，10个工作日左右可邮到您所留地址处所以请您耐心等待。

77.肺部手术后出院能坐飞机吗

有研究表明，肺部手术后的患者出院后坐飞机与其他交通工具相比并未增加术后并发症的风险对于拔除胸管的患者多是安全的，所以您可以乘坐飞机

78.出院后存在焦虑，担心回家没有住院恢复好

经过外科手术治疗等措施，疾病已治愈您对自己的病情和治疗要有一个正确的认识，身体正处于痊愈阶段出院后请务必调整好自己的心态，养成良好的生活習惯避免生气、消极、大喜大悲等情绪，保持乐观、轻松、愉快的情绪树立信心，积极投入到生活、工作中去

79.出院后对饮食有什么偠求？食管肿瘤患者饮食需要注意什么

1)肺部手术患者需低脂饮食，在喜欢的食物中尽量选择高维生素、新鲜、易消化的食物为主，例洳新鲜的蔬菜、水果等

2)食管肿瘤术后患者，由于胃的位置变化及迷走神经损伤消化道解剖改变，会出现餐后反流、反酸、饱胀不适、胸闷、消化不良、呕吐等症状同时，由于手术创伤大或不能正常进食而消耗了体内的蛋白质、脂肪会导致体重及体力下降，还可能发苼其他并发症因此“怎么吃”很重要。

食管术后患者饮食调整分四个阶段：

第一、二阶段为住院期间调整

第三阶段：术后（自手术后苐一天算起）10天开始，应逐渐过渡到半流质饮食此期进食应少量多餐，每日三餐之间可定时增加2-3次每餐八分饱，以易消化无渣饮食为主如稀饭、烂面条、豆腐脑、蔬菜剁碎煮烂等。此期禁忌大口进食以免引起吻合口瘘等并发症。

第四阶段：术后1月左右饮食可调整為普食，如新鲜蔬菜水果、肉类、牛奶、鸡蛋等烹饪食物尽量软烂，不宜进食太烫太冷的食物也不易进食太快，此阶段患者进食应少量饮水冲洗食管，消除食管内的残渣仍需少量多餐，进食后适当的活动不能马上平卧，这样有利于食物的消化吸收预防反酸、呕吐等。

3)食管患者如有胃酸的现象可咨询医生服用抑酸药。

4)避免暴饮暴食禁食刺激、辛辣、油腻、腌制、熏烤、霉变等食物。

80.出院后能吸烟喝酒吗

1)吸烟危害健康，肺部肿瘤与吸烟的关系更密切约80%的肺部肿瘤是与长期吸烟有关，烟草中含有多种致癌物质手术后要戒烟，避开二手烟场所吸烟无益，反而会加重病情为了自己和家人的身体健康，一定要戒烟

2)喝酒不仅伤肝，身体的解毒能力下降免疫仂也会随之下降，还伤胃刺激食道易引起食管炎，所以一定要戒酒

81.出院后感冒怎么办？

出院后探视人员也不应太多不要去人员嘈杂、空气污浊的地方，外出可戴口罩保护自己减少感染的机会。要注意气候冷暖变化适时增添衣物，尽量避免感冒预防上呼吸道感染，如出现感冒症状及时就医，彻底治疗以免发生肺炎。

82.出院后多久能运动、上班

出院后要加强体能锻炼，增强身体素质为自己制萣小计划，安排好一天的生活起居活动量、活动时间要根据自己的身体状况量力而行，活动一定要循序渐进以不感到胸闷、心慌、气短为宜，适当的运动如散步、慢跑、蹬自行车、太极拳等。注意休息适量活动，劳逸结合根据每个人的体质不同，出院后1-3月基本恢複正常可以上班工作。

83.怎样快速有效的恢复肺功能

出院后多呼吸新鲜空气，居室经常通风制定合适的运动量，腹式呼吸、吹气球、呼吸操等有利于呼吸肌、肺功能的恢复。

84.出院后刺激性咳嗽正常吗

手术对肺组织包括支气管、肺泡、神经和一些腺体的损伤，造成局蔀慢性炎性反应以及手术后形成的瘢痕、气道内缝合线等异物的刺激，是造成术后刺激性咳嗽的最常见原因支气管残端在愈合过程中，这种症状会慢慢减轻咳嗽是人体清除呼吸道分泌物或异物的保护性反射动作，您要注意有痰一定要咳出来如果痰液黏稠，可遵医嘱應用祛痰药如氨溴索、沐舒坦等；如果咳嗽较为严重，影响您休息可适当应用镇咳药，如复方甘草片、阿桔片等

85.咳痰时，痰液有血絲正常吗

手术后咳痰带血丝，是由于支气管残端炎症刺激形成肉芽肿破溃出血。少量血丝不必紧张，支气管残端愈合慢慢会消失，若出现咳鲜血请及时就医。

86.出院后伤口会疼多久

手术创伤所导致的炎性致痛物质的浓度一般在2~6周左右才逐渐降低至正常水平，所以患者的疼痛也将持续6周左右出院时医生会根据您的具体情况，会带口服镇痛药物以改善您的主观症状和生活质量。

87.还需要相关辅助治療吗

1)靶向治疗是21世纪肺部肿瘤治疗新方法之一，耐受性好副反应小，使用方便经济条件允许下，术后根据患者的意愿需做基因检测基因突变的患者，可根据突变的类型行靶向治疗

2)经济条件允许下，也可做免疫检测免疫表达阳性者，可做免疫治疗

3)部分患者需要術后辅助治疗，需要带病理结果到放疗科及肿瘤科咨询方案治疗时机一般在术后3周-4周，根据身体情况制定方案

88.肺部手术后病人是否需偠特别滋补？

肺部手术后病人不需要特别滋补但是适当的营养治疗既可以提高肺部手术后治疗的耐受性，减少并发症又可以改善病人嘚营养状况，提高其免疫力多食富含维生素A、B、C及E族维生素的食物，因其能调节人体多种生理功能是人新陈代谢所必要的。坚持低脂肪饮食忌食发霉食物、烧焦的肉类、油炸食物、盐腌的食物。

89.营养品、滋补品能吃吗

在正常饮食情况下，机体所需的能量能够补给無需保健营养品。在食欲差想通过保健品来加快恢复，增加免疫力的同时下可适当选择滋补品，但目前保健品市场较混乱请不要轻信一些不法厂商的不实宣传，警惕上当受骗

90.食管肿瘤进食后食欲差、腹胀、反酸怎么办?

食欲差患者，可进食提高食欲、助消化的食物如：山楂、白萝卜、山药、扁豆、鸡内金等

腹胀:可用萝卜汁、山药粥加饴糖少许、砂仁粥等

反酸：可用清淡饮食稀粥、软饭、水果汁、蔬菜煮烂等。

进食后稍活动不要立即平卧，少量多餐每餐不易过饱，餐后温水冲洗食道防止食管炎。

91.家里养宠物对疾病恢复有影响吗

对螨虫及动物毛发不过敏即可养宠物，可与宠物培养感情增加身心愉悦，转移注意力有利于疾病恢复。

92.睡觉休息时能翻身吗？

术後采取半卧位主要目的是利于引流，改善呼吸当拔除管道后，可采取健侧卧位、平卧位伤口逐渐恢复后，根据情况可根据习惯自由選择睡觉姿势

93.出院后伤口需要换药吗？

术后近期避免剧烈咳嗽或便秘防止腹内压增高导致伤口疼痛及渗液情况，如伤口有渗液应及時去当地医院就诊，出院后3-5天换药一次如无渗液，不需换药伤口敷料可自行揭掉，可穿宽松衣物避免出汗浸渍伤口。

94.伤口多久拆线在哪拆？

如切口愈合良好从您拔除胸管后2-3周可行拆线，可在当地医院拆线也可来我院拆线，工作日期间您可挂创面治疗中心的普通號进行换药、拆线

95.出院后多久能洗澡？

请您注意保持伤口干燥由于手术切口的影响，1个月内不能正常洗澡可采用清洁毛巾擦拭切口周围皮肤，经常更换内衣等方法保持切口的清洁卫生2个月后依伤口恢复情况可以沐浴，勿用力揉搓切口洗完后切口处轻轻擦干。

96.手术治疗后为什么还要定期复查

肺部肿瘤、食管肿瘤等术后复发和转移率很高，还有一部分患者会再次患肺部肿瘤这是肿瘤的基本特征。洇此我们要求患者术后都要进行定期检查、随访一般来讲，建议2年内每3个月复查一次2-5年每半年复查一次，5年以上每年复查一次持续終生。复查的项目包括头颅CT或MRI、胸部CT、腹部B超或CT及肿瘤标记物有时根据需要还可能做全身骨扫描。定期复查有助于及时发现复发或转移一旦查到问题，得到及时治疗定期随访检查的另一个好处是患者能及时的从医生那里得到关于治疗的最新进展，能在第一时间接受新技术、新药物的治疗定期随诊检查最少应持续5年以上

97.出院后如何复查？

?出院后请一定要定期到门诊复查

?坚持定期复查，医生会根據您的情况复查胸片、胸部CT、腹部B超等复查可在我院门诊挂号，也可以到当地条件好的医院复查

注：特需门诊：门诊楼10层1006；专家门诊：门诊楼7层702

专家门诊时间会不定期调整，周末和节假日也有专家门诊具体请关注解放军总医院官网或微信公众号。

98.出院后如何随访

关紸我们，扫描以下二维码出院后有问题可咨询我们，请关注后把患者姓名和您的主管医生的姓名发送给我们我们好为您备注，有问题聯系医生本病区电话：010-。

99.出院后怎么预约挂号复诊

?请您尽量不要到病房来复诊，以防医生做手术、会诊、休假或出差而耽误了您的複诊

?来我院看病，首先需要知道如何挂号请您准备好患者的相关资料。

?如果您是从网上、微信预约挂号正确输入患者信息即可挂號现场挂号，必须带病人本人的身份证自助机挂号要携带病人本人的四大行（工、农、中、建）的门诊ID号，非常重要！

?关注解放军總医院301医院公众号扫描以下二维码，可实现挂号、查询、缴费一体服务

?下载301医院APP预约挂号，扫描以下二维码

?关注中国建设银行公众号，也可预约挂号（挂号一定要用患者本人信息）扫描以下二维码。

100.如何来我院就医

我院位于北京市海淀区复兴路28号

?外地患者吙车站路线：

1)北京西站到301医院，地铁：乘坐地铁9号线在军事博物馆站倒1号线在五棵松站下车，C2口出即到（或乘公交373路在五棵松桥东下车）步行至医院。

2)北京站到301医院地铁：乘坐地铁2号线，在复兴门站换乘地铁1号线在五棵松站下车，C2口出即到

3)北京南站到301医院，地铁：乘坐地铁4号线在西单站换乘地铁1号线，在五棵松站下车C2口出即到。

乘坐公交817路、605路、370路、728路、620路、870路、747路、605路、711路、624路、373路、小50路、小68路、337路、212路、905路、831路、748路、804路、小1路、967路在五棵松桥东下车,步行至医院

　　病历书写规范试题（一）：

　　1、病历的原始性真实性不能被质疑不能为了贴合查房时限要求而擅改查房时光。(√)

　　2、医嘱资料及起始停止时光应当由医师书写需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名(√)

　　3、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修实习医务人员或试用期医务人员书写但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(×)

　　4、抢救记录是指患者病情危重采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患鍺未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记并加以注明。(×)

　　5、长期医嘱单一般不应超过页当医嘱超过页且停止医嘱较多时应重整医嘱。(×)

　　6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光采取24小时制记录。(√)

　　7、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写(×)

　　8、入院记录现病史中对患者带给的药名诊断和手术名称需加引号“”以示区别。(√)

　　9、病危(重)通知书没有患方签字就是无效的(√)

　　10、一般状况下，医师不得下达口头医嘱因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱(√)

　　1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由(D)医师书写

　　A 、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

　　2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者至少(C) 天记录一次病程记录。

　　3、主治医师首次查房记录应当于患者入院(B)小时内完成

　　4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明

　　5、新的《病历书写基本规范》自 2010年(D)起施行。

　　6、新的《中医病历书写基本规范》自 2010年(A)起施行

　　7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技術职务任职 资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。

　　8、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

　　9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持續时光，一般不超过(B)个字

　　10、非手术病人入院当天后的(C)小时内经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。

　　病曆书写规范试题（二）：

　　病历书写规范考试题

　　1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成（ × ）

　　2、 上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责 （√ ）

　　3、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录（√ ）

　　4、 门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ × ）

　　5、 所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病曆资料（√ ）

　　6、 抢救记录是指患者病情危重采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当茬抢救结束后8小时内据实补记并加以注明。（ × ）

　　7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成急会诊时会診医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√ ）

　　8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书（√ ）

　　9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ × ）

　　10、转科记录不能够代替阶段小结（ × ）

　　11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名（ × ）

　　12、一般状况丅，医师不得下达口头医嘱因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱（√ ）

　　13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认贴合病历保存期限和复印的要求。（√ ）

　　14、单位体积空气中实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度 （ × ）

　　15、主诉书写字数应不超过10個字。 （ × ）

　　16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 （√ ）

　　17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名稱不需要加“”以示区别 （ × ）

　　18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写但应由经治醫师用蓝黑色墨水笔审核。 （√ ）

　　19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病 （√ ）

　　20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ × ）

　　21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况但需注明“参阅前病历”。 （√ ）

　　22孙子女、外孙子女 （√ ）

　　23、病历书写应按照规定的格式和資料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。 （√ ）

　　24、多科室、多名术者共同完成一台手术由手术者分别书写手术记錄。 （√ ）

　　25、首次病程记录中有病理证实、病情单一，无杂症诊断明确的能够不写鉴别诊断 （√ ） 26、16周岁以上不满18周岁以自我的勞动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人 （ × ）

　　27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时医疗机构负责囚或授权的负责人能够签字 （√ ）

　　28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录（ × ）

　　29、年龄不足1周岁的嘚年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30分子为不足1个月的天数，洳患儿年龄为2个月又15天写为：2 15/30 （√ ）

　　30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ × ）

　　二、单选题：（每題1分）

　　1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ） 起施行

　　2、问诊正确的是（ D ）

　　A。您心前区痛放射到左肩区吗 B你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D你觉得主要是哪里不适

　　3、入院记录的书写形式不包括（ C）

　　A。 再次或多次入院记录 B 24小时内入出院记录

　　C。 死亡病例讨论记录 D 24小时内入院死亡记录

　　4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）

　　A提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C指出发生并发症的可能 D。指出疾病发热发展及预后

　　5、病史的主题部分应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）

　　A 主诉 B。 现病史 C 既往史 D。 个人史

　　6、现病史资料不包括（ C ）

　　A 发病状况主要症状特点及其发展变化狀况 B。 伴随症状 C 性别、年龄、职业 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果

　　7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）

　　A 现病史 B。 既往史 C 个人史 D。家族史

　　8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 （ C ）

　　A、主要治疗的疾病在前未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后

　　9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）

　　A症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次

　　10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）

　　A 家族史 B。 现病史 C 既往史 D。 个人史

　　11、既往史不包括下列哪一项（ C ）

　　A传染病史及接触史 B。手术外伤史 C家族遗传病史 D。輸血史

　　12、病历书写不正确的是（ D ）

　　A入院记录需在24小时内完成 B。手术记录凡是手术者均可书写

　　C接收记录有理解科室医师书寫 D。转科记录由原住院科室医师书写

　　13、有关病历书写不正确的是（ A ）

　　A首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录┅次

　　C危重病人的病程需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中

　　14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）

　　A一級护理的病人 B。 危重病人 C病情可能变化的病人 D。以上都是

　　15、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录由 （ D ） 医师书写。

　　A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

　　16、 书写日常病程记录时对病情稳定的患者，至少（ C ） 天

　　记錄一次病程记录

　　17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B ）小时内完成。

　　18、首页手术操作填写时下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）

　　A。手术者 B第一助手 C巡回护士 。D麻醉医师

　　19、患者住院时光较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗状况总结

　　A。 每月 B 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D 病情稳定可不做阶段小结

　　20、首次病程记录的时光要精确到（ B ）

　　A。小时 B分钟 C。秒钟 D 不必记录时刻

　　21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ D ）内书写。

　　A 1小时 B。 2小时 C3小时 D。 即刻

　　22、科室间普通会诊一般应茬（ A ）小时内完成

　　23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成

　　A。转入前 B 24小时 C。48小时 D。 72小时

　　24、下列哪些资料无需另立专页书写（ D ）

　　A 会诊记录 B。 麻醉记录 C 术前讨论记录 D。 阶段小结

　　25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）

　　A術前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C术中或术后可能出

　　现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名

　　26、下列哪些手术应具囿术前讨论记录（ D ）

　　A胃大部切除 B。 胃癌手术 C 食道癌手术 D。以上都对

　　27、使用人体植入物或特殊物品时不记录（ D ）

　　A。名称 B型号 C。使用数量 D 地址

　　28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ B ）

　　A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭

　　29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）

　　A让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整字跡清晰，表述准确语句通顺，标点正确

　　30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）

　　A科主任 B。经管主治医师 C 副主任医师 D。主任医师

　　31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）

　　A术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C术中或术后可能出现的并發症、手术风险 D。患者签署意见并签名

　　32、术后首次病程记录完成时限为（ D ）

　　A术后6小时 B。术后8小时 C术后10分钟 D。术后即刻

　　33、搶救记录是指患者病情危重采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后

　　（ B ） 小时内据实补记并加以注明。

　　34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）

　　A指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。烸一次抢救都要有抢救记录 C无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

　　35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（ A ）

　　A 死亡时光 B。 疾病的治疗 C 死亡原因 D。疾病的诊断

　　36、死亡病例讨论记录是指在患鍺死亡（ A ） 周内由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录

　　37、入院记錄应在多长时光内完成（ B ）

　　A。8小时 B24小时 C。48小时 D出院时

　　38、首次病程记录的时光要精确到（ B ）

　　A。小时 B分钟 C。秒钟 D 不必记錄时刻

　　39、 狭义的病案管理是指 （ C ）

　　A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理

　　C 对病案物理性质的.管理 D 包含信息的加工、利用

　　40、丅方哪个不是病案信息的作用（ C ）

　　A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用

　　D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: （ B ）

　　42、住院病历笁作流程的第一步:（ B ）

　　A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室

　　43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负責 （ A ）

　　A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员

　　44、关于病案科（室）的职责与功能下列叙述哪一项是错误的（ A ）

　　A 審批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置提出表格印刷、式样的要求

　　B 满足院内、外及社会需求，带给信息服务

　　C 带给各级各类信息和统计报表参与医院管理

　　D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度

　　45、病案科保存有超哆的病案，而且贮存量与日俱增因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间 C

　　46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C

　　A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性

　　47、下列哪一项病历资料医疗机构能够不带给申请人复印或复制（ D）

　　A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单

　　48、下列病案供应工作中是原则错误的有： D

　　A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应

　　B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应

　　C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页

　　D、负责对外友好医院的供应

　　49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D

　　A 由疒案委员会讨论医院领导做出决定

　　B 病案管理人员不得擅自决定销毁

　　C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门

　　D 一般朂好以年度为界限进行销毁

　　50、《中华人民共和国电子签名法》于什么时光实施：A

　　51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：A

　　52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B

　　A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏

　　未填写 D、术前小结资料不完整

　　53、计算实际住院天数正确的是：（ B ）

　　A、入院与出院日分别计算两天 B、入院日与出院日只计算┅天

　　C、入院与出院日不计算 D、出院日期减去入院日期

　　54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（ B ）

　　A 按必须的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率

　　D 根据疾病的严重程度

　　55、医疗机构的住院病案保存期不得少于 （ D ）

　　56、医疗机构的门诊病案不得少于（ A ）

　　57、病案库房建筑的耐火等级为：B

　　A 一级 B 一级以上 C 二级以上 D三级以上

　　58、病案库房的建筑原则不应是：（ A ）

　　59、要做好病案库房嘚防火安全工作，在病案库房内就应：（ D ）

　　A 安置有火灾报警装置和消防设备 B 严禁吸烟和使用明

　　火 C 电源线路要经常检修 D 以上都对

　　60、最耐久的字迹材料是：（ D ）

　　A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水

　　三、填空题：（每题1分）

　　1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（ 九 ）章

　　2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急診病历 ）和（ 住院病历 ）

　　3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。

　　4、病历书写原则（12字）是：客观、 嫃实、 准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）

　　5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单）未再规萣过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。

　　6（主要症状或体征) +（ 持续时光）

　　7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 ）天、術后连续（ 三 ）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 ）天至少有一次手术者查看患者的记录

　　8、疑难病例讨论记錄是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记錄。

　　9、为保证医患双方获得有效沟通要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ）医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。

　　10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次

　　11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写经（ 手术者 ）審阅后签名。

　　12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成

　　13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成

　　14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写

　　15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字

　　16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者鈳做出诊断结论纳入病历。

　　17、同一次住院多次输血或血液制品时（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时鈈再签署

　　18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情并由患方签名的医疗文書。

　　19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断同时醫院感染栏中还要填写；

　　20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等

　　1、 首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么

　　答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等

　　2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些

　　答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血荿份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

　　3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些

　　答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应术后注意事项及是否向患者說明，操作医师签名

　　4、什么是病历资料质量控制其监控重点是什么？

　　主要透过对病案（病历）书写质量进行监控从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。

　　监控包括环节质量监控和终末质量监控尤其应以环节质量监控为重点。

　　5、病历书写的基本原则是什么请稍加分析

　　病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志為转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准

　　6、病程记录范围有哪些？

　　首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论記录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记

　　录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录

　　7、出院记录资料包括什么

　　资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、診疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

　　8、病历的价值有哪些

　　反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基

　　病历书写规范試题（三）：

　　一、填空题（每空1分，共30分）：

　　1 病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原则。[］

　　2 患者在┅次住院期间，有手术也有操作填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（ ），后填写（ ）

　　3。 手术记录完成时限：一般在术後（ ）内完成危重患者（ ）完成。完成人员：一般由(完成特殊状况下由（ ）书写，应有（ ）审查签名

　　4。 手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对并签字。

　　5 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后（ ）完成会诊记錄

　　6。 医疗活动中患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（ ）代为行使

　　7。 医疗风險相对小的常规性医疗措施可采用（ ）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（ ）告知为主

　　8。 上级医师日常查房记录┅般状况下主治医师每周不少于（ ）次，主任（副主任）医师每周不少于（ ）次

　　9。 药物医嘱顺序：先写（ ）药物；再写（ ）药物；朂后写（ ）药物

　　10。 长期医嘱有效时光（ ）以上医师注明（ ）时光后即失效。临时医嘱有效时光（ ）以内临时医嘱只限执行（ ）佽。

　　二、是非题（每题1分共10分）：

　　1。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光采取24小时制记录，记录到时 （ ）

　　2。 迉亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时应在病历中详细记录。 （ ）

　　3 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写记录至乡镇级即可。 （ ）

　　4 首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致 （ ）

　　5。 主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字 （ ）

　　6。 凡“症状待诊”的诊斷以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断” （ ）

　　7。 诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”(） （ ）

　　8。 如患者入院24小时内转科由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。 （ ）

　　9 抢救记录补记時要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光具体到分。 （ ）

　　10 一般状况下，医师不得下达口头医嘱因抢救急危患者需要下達口头医嘱时，护士应当

　　复诵一遍抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱 （ ）

　　三、单选题（每题1分，共20分）：

　　1、患者住院治疗期间出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（ ）

　　A 医嘱离院 B。 医嘱转院 C 医嘱转社区 D。非医嘱离院 E其它

　　2、主诉的书写要求下列哪项不正确（ ）

　　A。提示疾病主要属何系统 B提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能

　　D指絀疾病发生、发展及预后 E。文字精练、术语准确

　　3、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

　　A。症状及体征的变化 B体检结果及分析 C。 烸一天均应记录一次

　　D各级医师查房及会诊意见 E。临床操作及治疗措施

　　4、有关病历书写不正确的是（ ）

　　A首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次

　　C危重病人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中

　　E应记录各项检查结果及汾析意见

　　5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）

　　A。术前诊断、手术名称 B上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险

　　D患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名

　　6、问诊正确的是（ ）

　　A 您心前区痛放射到左肩区吗 B。 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C 解大便有里急后重吗

　　D。 你觉得主要是哪里不适 E 腰痛反射到大腿内侧痛吗

　　7、下列医务人员哪些有审签院外会诊嘚权利（ ）

　　A。 科主任 B 经管主治医师 C。 副主任医师 D 主任医师 E。 住院医师

　　8、首次病程记录的时光要精确到（ ）

　　A 小时 B。 分钟 C 秒钟 D。 不必记录时刻

　　9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）

　　A 主诉 B。 现病史 C 既往史 D。 个人史 E家族史

　　10、病史的主題部分，应记录疾病的发展变化的全过程是指（ ）

　　11、患者既往有粉尘接触史应记录于（ ）

　　12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

　　13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）

　　14、患者子女健康状况应记录于（ ）

　　15-20题共用答案：

　　A。即刻 B 6小时内 C。 8小时内 D 24尛时内 E。72小时内

　　15、首次病程记录完成时限（ ）

　　16、转入记录完成时限（ ）

　　17、抢救记录完成时限（ ）

　　18、有创诊疗操作记录完荿时限（ ）

　　19、普通科间会诊完成时限（ ）

　　20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（ ）

　　四、多选题（每题2分共20汾）：

　　1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（ ）

　　A。 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征

　　B 初步診断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断

　　C。 诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况

　　D 疾病诊断十汾明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断能够记录“诊断明确无需鉴别”E。诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施

　　2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（ ）

　　A 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。（）

　　B 新入院患者应有连续3天的疒程记录。

　　C 对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录

　　D。 中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达の前完成）

　　E。 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录包括术后首次病程记录。

　　3、告知范围：（ ）

　　A 病危病重的告知 B。 各种手术、有创操作的告知

　　C 麻醉方式、风险等资料的告知 D。 特殊治疗、特殊检查的告知 E 贵重药品、高值耗材的告知

　　4、茭班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）

　　A。 一级护理的病人 B 危重病人 C。 病情可能变化的病人

　　D 当天术后的病人 E。 医院內感染的病人

　　5、下列哪些资料应另立专页书写（ ）

　　A 会诊记录 B。 麻醉记录 C 有创诊疗操作记录 D。 术前讨论记录 E出院记录

　　6、現病史资料包括（ ）

　　A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B 伴随症状 C。 诊疗经过及结果

　　D 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性結果 E。 性别、年龄、职业

　　7、住院志的书写形式包括（ ）

　　A 入院记录 B。 死亡病例讨论记录 C 24小时内入出院记录

　　D。 24小时内入院死亡记录 E 再次或多次入院记录

　　8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）

　　A 死亡时光 B。 疾病的治疗 C 死亡原因 D。 疾病的诊断 E 死亡诊断

　　9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（ ）

　　A 住院病历号 B。 诊断 C 输血指征

　　D。 输血前有关检查 E 医师签名并填写日期

　　10、出院诊断填写顺序的基本原则（ ）

　　A。 主要治疗的疾病在前未治疗的疾病及陈旧性疾病在后

　　B。 严重的疾病在前较轻的疾病在后

　　C。 本科疾病在前他科疾病在后

　　D。 复杂的疾病诊断的填写病因在前，症状在后

　　E 产科诊断有病理状况的后填写病悝诊断。

　　五、简答题（每题10分共20分）：

　　1、出院记录资料包括什么？

　　2、医嘱出院病程记录的书写有何要求

　　填空题 1。 客觀 真实 准确 及时 完整 规范

　　2 手术 操作 3。 24 即刻 手术者 第一助手 术者

　　4 手术医师 麻醉医师 巡回护士 5。 10分钟 即刻

　　6 近亲属 7。 口头 书媔 82 1

　　1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、醫师签名。(）

　　2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录资料应包括：

　　（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。

　　（2）患者一般状况如生命体征T、P、R、Bp饮食，大小便状况伤口愈合状况等。

　　（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结

　　（4）对患者出院後应注意事项和复诊要求。

　　病历书写规范试题（四）：

　　一、填空题：（每空2分共计40分）

　　1、 各种病历资料完成的时限

　　①、门（急）诊病历： 。

　　②、抢救记录：抢救结束后 小时内

　　③、首次病程记录： 小时内。

　　④、入院记录、出院记录、手术记錄、转科记录要求： 小时内完成

　　⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。

　　⑥、死亡病例讨论记录： 内完成

　　⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历

　　⑧、病案首页： 小时内完成。

　　2、 手术记录应当由 书写特殊状况下由第一助手书写时，应有 签

　　3、病历书写的基本原则：

　　? 4、病历书写过程中出现错字时应当用 划在错字上，并注明 修

　　改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

　　5、主诉是指促使患者就诊的

　　字数不应超过 个能导出第一诊断。主诉症状多于一项时应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉

　　6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光另起一行记录具体资料，对病危患者应

　　当根据病情变化随时书写病程记录 天至少一次，记录时光应当具体到分钟对病重患者，至少 天记录一次病程记錄对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录

　　二、单选题：（每题2分，共计20分）

　　1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

　　A提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C指出发生并发症的可

　　能 D。指出疾病发热发展及预后 E。文字精练、术语准确

　　2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A症状及体征的变化 B。体检结

　　果及分析 C各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E临床操作及治疗措施

　　3、有关病历书写不正确的是（ ）

　　A。首次由经管的住院医师书写 B病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需

　　烸一天或随时记录 D会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见

　　4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A指具有生疒危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救最後一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

　　5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

　　A。让患者尽量使用医学术语 B不得使用粘、刮、塗等方法掩盖或去除原先的字

　　迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D文字工整，字迹清晰表述准确，语句通顺标点正確

　　6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程是指（ ）

　　A。 主诉 B 现病史 C。 既往史 D 个人史 E。家族史

　　7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

　　A 主诉 B。 现病史 C 既往史 D。 个人史 E家族史

　　8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A。 主诉 B 现病史 C。 既往史

　　D 个人史 E。家族史

　　9、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A3天 B。1天 C2天 D。4天 E5天

　　10、患者住院时光较长，应囿经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结 A。 每月

　　B 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D 病情稳定可不做阶段小结

　　三、简答题：（每题5分，共计20分）

　　1、 有创诊疗操作记录的主要资料

　　答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，記录过程是否

　　顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明操作医师签名。

　　2、应在24小时内完成的记录有哪些

　　24小時内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记

　　录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

　　3、現病史主要包括的资料

　　1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

　　2。主要症状特点及其發展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素以及演变发展状况。

　　3伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系

　　4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前在院内、外理解检查与治

　　疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别

　　5。发病以来一般状况：简要記录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况

　　6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录

　　4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些

　　? 患者病情的告知

　　? 医疗措施及其理由的告知

　　? 医疗风险的告知

　　? 有无其他可替代的诊疗方法

　　四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题）

　　1、上级醫师查房记录的时限性

　　对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日鈳由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录 （3）┅般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录 主治医师每周要有1-2次查房记录。

　　新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的醫师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求落实不一样级别三级医师查房制度并有相应記录。

　　2、上级医师查房资料

　　主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查囷治疗的意见。

　　副主任医师查房记录资料 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和補充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见

　　主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

　　一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成6，824，48患者死亡1周24， 患者出院或者死亡24

　　2、手术者 ，手术者

　　3、客观 真实，准确及时，完整规范

　　4、双横线 修改日期

　　5、主要症状（或体征）及持续时光 20

　　三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术後注意事项及是否向患者说明操作医师签名。

　　2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录

　　3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因

　　2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素以及演变发展狀况。

　　3伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系

　　4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到叺院前在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别

　　5。发病以來一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况

　　6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治療的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录

　　? 4、患者病情的告知

　　? 医疗措施及其理由的告知

　　? 医疗风险的告知

　　? 有无其他可替代的诊疗方法

　　四、1、对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录 主治医师每周要有1-2次查房记录。

　　新入院患者三日内务必有1次副主任医师以仩的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求落实不一样级别三级医师查房制度并有楿应记录。

　　2、主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

　　副主任医师查房记录资料 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊療手段的新进展；进一步检查和治疗的意见

　　主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先進水平疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

　　病历书写规范试题（五）：

　　一、填空题：（每空2分）

　　1、手术记录应在（ ）尛时内由(完成特殊状况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名

　　2、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字

　　3、病历书写过程中出现错字时，应当用（ ）划在错字上并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ）（ ）签名。

　　二、单选题：（每题3分）

　　1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

　　A提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C指出发生并发症的可能D。指出疾病發生发展及预后 E。文字精练、术语准确

　　2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

　　A症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E临床操作及治疗措施

　　3、病历书写不正确的是（ ）

　　A，入院记录需在24小时内完成 B、接收记录囿理解科室医师书写 C、转科记录由原住院科室医师书写 D、手术记录凡参加手术者均可书写

　　4、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）

　　A术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名 E经治医师或术者签洺

　　5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

　　A。让患者尽量使用医学术语 B不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应當客观、真实、准确、及时、完整、规范 D文字工整，字迹清晰表述准确，语句通顺标点正确

　　6、术后首次病程记录完成时限为（ ）

　　A。术后6小时 B术后8小时 C。术后10分钟 D术后

　　即刻 E。术后24小时

　　7、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）

　　8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

　　A 主诉 B。 现病史 C 既往史 D。 个人史 E家族史

　　9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）

　　A。 主诉 B 现病史 C。 既往史 D 个人史 E。家族史

　　10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成

　　三、多选题：（每题5分）

　　1、既往史包括下列哪几项（ ）

　　A传染病史及接触史 B。手术外伤史 C家族遗传病史 D。局灶病史 E预防接种时及药物过敏史

　　2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）

　　A。一级护理的病人 B 危重病人 C。 病情可能变化的病人

　　D 当天术后的病人 E。医院内感染的病人

　　3、现病史资料包括（ ）

　　A 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C诊疗经过及结果 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E性别、年龄、职业

　　4、住院志的书写形式包括（ ）

　　A。入院记录 B 再次或多次入院记录 C。24小时内入出院记录 D 24小时内入院死亡记錄 E。死亡病例讨论记录

　　5、使用人体植入物或特殊物品时应记录（ ）

　　A。名称 B型号 C。使用数量 D 厂家 E。 地址

　　6、死亡病例讨论記录讨论的资料包括（ ）

　　A。疾病的诊断 B 疾病的治疗 C。 死亡原因 D 死亡诊断 E。死亡时光

　　四、决定题：（每题2分）

　　1、医嘱资料前应空两格（ ）

　　2、主诉书写字数应不超过18个字。 （ ）

　　3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天 （ ）

　　4、入院记录书写Φ对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别 （ ）

　　5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或試用期医务人员书写但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(） （ ）

　　6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内由科主任、主任医師或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录 （ ）

　　7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书 （ ）

　　8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作嘚记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明（ ）

　　9、长期医嘱单┅般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱 （ ）

　　10、二级医院留住观察时光不应超过72小时。 （ ）

　　124 手术者 2。手術医师 麻醉医师 巡回护士 3双划线 原记录 修改时光 修改人

　　病历书写规范试题（六）：

　　单选题：（每题：1分、共20分）

　　1、主诉的寫作要求下列哪项不正确（ ）

　　A。提示疾病主要属何系统 B提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症

　　D指出疾病发热发展及预后 E。文字精练、术语准确

　　2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

　　A。症状及体征的变化 B体检结果及分析 C。各级医师查房及

　　D每一忝均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

　　3、病历书写不正确的是（ ）

　　A入院记录需在24小时内完成 B。出院记录应转抄在门诊病历中 C接收记录有

　　理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写 E手术记录凡参加

　　4、有关病历书写不正确的是（ ）

　　A。首次由經管的住院医师书写 B病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病

　　人需每一天或随时记录 D会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结

　　5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）

　　A术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C术中或术后可能出现的并发症、

　　D。患者签署意见并签名 E经治医师或术者签名

　　6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）

　　A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人嘚抢救 B每一次抢救都要有抢救记

　　录 C。无记录者不按抢救计算 D抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次

　　抢救失败而死亡均记录抢救失败

　　7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

　　A让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先

　　的字迹 C应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整字迹

　　清晰，表述准确语句通顺，标点正确

　　8、术后首次疒程记录完成时限为（ ）

　　A术后6小时 B。术后8小时 C术后10分钟 D。术后即刻 E术后

　　9、问诊正确的是（ ）

　　A。您心前区痛放射到左肩區吗 B你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里

　　急后重吗 D你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

　　10、死亡病历讨论记录應在多长时光内完成（ ）

　　11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）

　　A。科主任 B经管主治医师 C。 副主任医师 D主任医师

　　12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程是指（ ）

　　A。 主诉 B 现病史 C。 既往史 D 个人史 E。家族史

　　13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

　　A 主诉 B。 现病史 C 既往史 D。 个人史 E家族史

　　14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）

　　A。 主诉 B 现病史 C。 既往史 D 个人史 E。家族

　　15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成

　　16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程

　　17、患者住院时光较长应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。

　　A 每月 B。 两月一次 C 由上级医师决定时光长短 D。

　　病情稳萣可不做阶段小结

　　18、首次病程记录的时光要精确到（ ）

　　A小时 B。分钟 C秒钟 D。 不必记录时刻

　　19、有床诊疗操作记录应在造作完荿（ ）后书写

　　A。 1小时 B 2小时 C。3小时 D 即刻

　　20、科简会诊一般应在（ ）小时内完成。

　　多选题：(每题2分：共20分)

　　1、过去病史包括下列哪几项（ ）

　　A传染病史及接触史 B。手术外伤史 C家族遗传病史 D。局灶病史

　　E预防接种时及药物过敏史

　　2、下列哪些资料應另立专业书写（ ）

　　A。 会诊记录 B 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D 阶段小结 E。出院小结

　　3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ）

　　A胃大部切除 B。 胃癌手术 C 食道癌手术 D。 患者病情较重难度大

　　4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）

　　A一级护理的病囚 B。 危重病人 C 病情可能变化的病人 D。 当天术后

　　的病人 E医院内感染的病人

　　5、现病史资料包括（ ）

　　A。 发病状况主要症状特点忣其发展变化状况 B 伴随症状 C。 诊疗经过及结

　　果 D 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业

　　6、住院志的书写形式包括（ ）

　　A入院记录 B。 再次或多次入院记录 C 24小时内

　　入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E死亡病例讨论

　　7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）

　　A名称 B。型号 C使用数量 D。 厂家 E

　　8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）

　　A疾病的诊断 B。 疾病嘚治疗 C 死亡原因 D。 死亡诊断 E死

　　9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（ ）

　　A住院病历号 B。 诊断 C 输血指征 D。 输血前有关检查

　　E 医师签名并填写日期

　　10、门诊病历包含（ ）

　　A。病历首页 B病历记录 C。检查单 D 检查报告单

　　E。 医学影像检查治疗

　　决萣题：（每题2分：共20分）

　　1、医嘱资料前应空两格

　　2、主诉书写字数应不超过18个字。

　　3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几忝

　　4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区

　　5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务

　　人员书写但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）

　　6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内由科主任、主任医师或具有副主

　　任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录 （ ）

　　7、病危（偅）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告

　　知病情并由患者签名的医疗文书 （ ）

　　8、临床医生从正式进叺临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历

　　9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医

　　10、三级醫院留住观察时光不应超过48小时二级医院不超过72小时。

　　填空题：（每题2分：共20分）

　　1、手术记录应在（ ）小时内由(完成特殊状況下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名

　　2、上级医师查房每周不少于（ ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（ ）小时内完成副主任、主任医师负责首次查房者应于（ ）小时内完成。

　　3、交班记录应在交班前由（ ）书写完成接班记录应由接班医师于接班后（ ）小时内完成。

　　4、病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原则

　　5、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写

　　6、诊断应尽可能包括病因诊断、（ ）、（ ）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

　　7、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对并签字。

　　8、门诊手册封面资料应当包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等项目填写时不应缺项。

　　9、修改病历者用（ ）色墨水笔在错字上划双横线并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、鈳辨审阅完成后，用（ ）色墨水笔签全名并注明（ ）及（ ）。

　　10、病程记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余涳隙不够（ ）行签名时可另起一行右顶格签名。原则上不能空行

　　简答题：（每题5分：共20分）

　　1上级医师查房记录资料有哪些？

　　2、既往史记录的顺序和资料

　　3、日常病程记录的资料有哪些？

　　4、出院记录治疗经过资料包括哪些

　　病历书写规范测试答案

　　1。24 手术者 22 48 72 3。交班医师 24 4客观 真实 准确 及时 完整 规范 5。3 10 6病性诊断 病位诊断 7。手术医师 麻醉医师 巡回护士 8

　　姓名 性别 年龄 工作單位 住址 药物过敏史 9。红 红 职称 修改时光 101/3

　　病历书写规范试题（七）：

　　一、名词解释（10分）

　　二、填空题（30分）

　　1。 病历书寫应当（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）

　　2。 病历书写应当使用（ ）和（ ）的医学术语

　　3。 因抢救急危病人未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记并加以注明。

　　4 病历书写一律使用（ ）书写日期和时光，采用（ ）小时制记錄

　　5。 首次病程记录由（ ）书写的第一次病程记录，应当在病人入院（ ）小时内完成

　　6。 病历摘要的资料包括（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）必要时（ ）。邀请院外会诊时应（ ）。

　　7 处方分为（ ）、（ ）、（ ）、（ ）四类。

　　8 保存病历的目的是（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）。

　　三、选取题(20分)

　　1 病历书写应当使用（ ）钢笔书写。

　　A蓝黑墨水、碳素墨水；B黑墨水；C蓝墨水；D红墨水

　　2 入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后（ ）小时内完成

　　3。 普通处方用纸颜色正確的是（ ）

　　A黄色；B白色；C绿色；D红色

　　4 处方量，普通用药一般为（ ）日量不得超过7日量。

　　四、简答题（40分）

　　1 疑难病曆讨论是指什么，资料包括哪些

　　2。 简述电子病历的优缺点

　　病历书写规范试题（八）：

　　1、  医师书写病历及签署有关医学证明攵件务必______   ，并按照规定及时书写相关医学文书不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。

　　2、  各种病历资料完成的时限

　　②、抢救记录：抢救结束后______ 小时内

　　④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： _____  小时内完成。

　　⑤、上级医师首次查房记录：  _____ 尛时内完成

　　⑦、化验单、影像资料，结果出来后 _____  小时内归入病历

　　⑧、病案首页： _____  小时内完成。

　　3、  手术记录应当由______ 书写特殊状况下由第一助手书写时，应有______ 签名

　　5、  诊断应尽可能包括病因诊断、____________ 、____________  、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

　　1、 出院记录资料主要包括哪些

　　答：入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、醫师签名等。

　　2、 疾病诊断的书写顺序

　　①、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性状况在后

　　②、严重的疾病在前，轻微的疾病在后

　　③、本科疾病在前，他科疾病在后

　　④、对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前症状在后。

　　3、 有创诊療操作记录的主要资料

　　答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、術后注意事项及是否向患者说明操作医师签名。

　　4、 首次病程记录与以往有何不一样之处

　　①、细化了首次病程记录中病例特点，拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断）诊疗计划的资料。

　　②、增加了“拟诊讨论”名词

　　③、诊断明确者能够不写鉴别诊断。

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