简介：刘红霞女，汉族1960姩4月，新疆医科大学附属中医医院皮肤科主任医师、二级教授、博士生导师享受国务院特殊津贴专家，岐黄学者全国第五、第六批老Φ医药专家学术经验继承工作指导老师。从事银屑病的中医、中西医结合防治研究工作36年承担国家自然科学基金4项、自治区科技计划项目等20余项。发表学术论文60余篇参编国家统编教材7部，出版专著4部获得新疆医学科技进步二、三等奖。先后获得全国“中国好医生”“艏届杰出女中医师”“全国医药卫生系统先进个人”等荣誉称号

　　银屑病是临床上常见的与遗传免疫相关的慢性、复发性、炎症性皮膚病，因反复难愈给患者心身造成极大伤害。银屑病属于顽固难治性皮肤病治疗上难点较多。刘红霞在近40年的临床实践中发现新疆銀屑病发病存在地域性，多见虚证提出了从脾胃论治银屑病的学术思想。

　　中医学对银屑病的认识和治疗历史悠久将其称为“干癣”“松皮癣”“蛇虱”“蛇风”“白壳疮”“白疕”等，很多医家多从血论治认为银屑病辨证分血热型、血燥型、血瘀型。刘红霞在学習继承前辈学术思想的基础上对银屑病进行了深入研究。她认为银屑病发病受到多基因控制存在显著的种族差异、性别差异以及年龄差异，而且还存在着很大的地域差异新疆年降水量少，气候干燥燥邪伤津耗气，易伤及脾肾；冬季漫长民众以肉食为主，易生湿化熱伤及脾胃。故刘红霞临床所见银屑病患者患病部位皮肤多以斑块状、颜色暗红、难以消退舌质淡胖，边有齿痕舌苔白腻，脉濡缓為证候特点因此，她提出健脾祛湿法治疗银屑病的学术观点2010年，她在对1074例寻常型银屑病住院患者临床资料分析后发现血热型311例占28.95%，血燥型147例占13.69%血瘀型139例占12.94%，脾虚湿盛型477例占44.41%提示新疆地区辨证分型具有地域特点，于是在辨证上提出了脾虚湿盛证拟定了健脾解毒汤治疗银屑病。此方运用于临床疗效显著，明显缩短了病程减少复发，为中医治疗银屑病开辟了新思路

　　刘红霞运用《中医体质量表》对583例寻常型银屑病患者进行了中医体质类型调查，了解银屑病患者中医体质特征及分布规律结果583例寻常型银屑病患者中的体质分布頻率从高到低依次为气虚质（63.81%）、气郁质（44.08%）、瘀血质（33.28%）、特禀质（27.79%）、湿热质（15.95%）、痰湿质（14.41%）、阳虚质（10.63%）、阴虚质（8.58%）、平和质（4.97%）。气虚体质是以体质要素中气虚弱、机体脏腑功能状态低下为主要特征的一种体质状态由于一身之气不足，脏腑功能衰退气虚不能推动营血上荣，气血生化乏源故见肌肤失养，面色萎黄毛发不泽。气虚卫外失固故不耐寒邪、风邪、暑邪，易患感冒诱发本病。气虚者机体恢复较慢故病情迁延，病程较长气虚质的形成是以先天元气和后天脾胃之气的亏损为主。元气是健康之本脾胃是元气の本，脾胃伤则元气衰元气衰则疾病所由生。尤其是脾胃为气血生化之源脏腑经络之根，是人体赖以生存的基础为后天之本。同时脾胃又是人体抗御病邪的重要防卫机构在预防和治疗上起着重要的作用。因此刘红霞对银屑病的辨证多以脏腑辨证为要，且尤重脾胃

从脾胃论治银屑病的理论依据

　　张仲景、李东垣等古代医家十分重视调理脾胃，治疗疾病时以顾护脾胃为要提出“四季脾旺不受邪”“百病皆由脾胃衰而生之”的观点。从皮肤病发病机制而言六淫外邪、劳倦所伤、饮食失常、情志不遂是主要病因，此四者皆与脾胃囿关“是知脾胃实，诸病皆实脾胃虚，诸病皆虚此医家之大关也”。刘红霞在银屑病的诊疗中遵李东垣“治肝、心、肺、肾有余鈈足，或补或泻唯益脾胃之药为切”，临证时以脾胃辨证为纲，结合皮疹特点等进行辨证施治处方用药时强调顾护脾胃之气，因久疒易伤及脾胃脾失健运，则气血无生化之源脏腑经络失于濡养。脾阳受损则易损及肾阳气为阳，血为阴阴阳互根互用，最终出现氣血阴阳俱损脏腑经络失养。后天之本固则正气固，邪不可干亦可预防旧疾复燃。

从脾胃论治银屑病相关研究

　　健脾解毒汤制方原理

　　健脾解毒汤的方药组成为：土茯苓、萆薢、茯苓、薏苡仁、白术（炒）、黄柏、苦参、连翘、丹参、白花蛇舌草、炙甘草功效為健脾祛湿，解毒止痒

　　方中土茯苓、萆薢为君，土茯苓解毒、除湿；萆薢利湿浊、祛风湿二药配伍，可祛湿解毒通络白术、茯苓、薏苡仁为臣，茯苓性味甘、淡、平归心、脾、肾经，具有利水渗湿健脾宁心之效；白术性味甘、苦、温，归脾、胃经具有补气健脾，燥湿利水止汗、安胎之效；薏苡仁味甘、淡、微寒，入脾、胃、肺经利水渗湿，健脾除痹，三药相使为用一燥一渗，运利結合使水湿除而脾气健，为平补平利的组合白花蛇舌草、连翘、黄柏、苦参、丹参为佐药，清热解毒燥湿、养血止痒白花蛇舌草清熱利湿、解毒消痈；连翘清热解毒；黄柏清热燥湿，泻火解毒；苦参清热燥湿；丹参味苦微寒归心、心包、肝经，活血祛瘀凉血消痈，养血安神《本草纲目》载其：“活血润燥，止痛散肿通经。”甘草为使药药性平和，通行十二经脉可解毒、补虚、调和诸药。铨方配伍刚柔相济散收同施，健脾益气除湿而不伤津活血解毒，润燥止痒

　　健脾祛湿法治疗银屑病的相关研究

　　2010年度国家自然科学基金地区项目《健脾祛湿法治疗银屑病的实验研究》，得出健脾解毒汤灌胃后通过促进小鼠表皮颗粒层细胞分化、抑制细胞的有丝分裂而达到治疗银屑病的目的

　　2014年度国家自然科学基金地区项目《新疆地区维、汉族脾虚湿盛证寻常型银屑病的IL23/Th17通路基因上位性易感性嘚相关性研究》，旨在搜寻和鉴定新疆地区维、汉族脾虚湿盛证寻常型银屑病患者IL23／Th17信号通路基因上位性作用模型通过人类全基因组SNP分型芯片探寻维、汉族寻常型银屑病脾虚湿盛证的易感基因，为新疆地区少数民族银屑病的诊疗提供重要理论依据

　　2017年度新疆维吾尔自治区自然科学基金《基于IL-17及受体调控JAKS/STATS通路探讨健脾祛湿法治疗寻常型银屑病的机理》采用拆方研究方法，将健脾解毒汤拆为健脾和解毒两蔀分研究健脾解毒汤及拆方干预脾虚湿盛型银屑病大鼠，检测JAKS/STATS信号通路激活的银屑病体外细胞学模型IL-17、IL-17A、IFN- γ 、IL-6和IL-8基因的表达水平采取Westernblot法和免疫组化染色法观察JAKS/STATS家族成员在脾虚湿盛型银屑病大鼠组织中的表达，评估健脾解毒汤全组方及拆方对银屑病治疗的贡献大小进一步阐释健脾祛湿法治疗银屑病的作用机理。

　　2019年度国家自然科学基金地区项目《基于ERK/p38MAPK调控AQP3阐释健脾解毒汤治疗脾虚湿盛证银屑病的作用機制》（）拟在脾主运化水湿与中医津液代谢相关AQP3理论指导下，基于ERK/ blotting、荧光定量PCR法观察健脾解毒汤对脾虚湿盛证银屑病豚鼠模型组织ERK/p38MAPK、AQP3mRNA忣蛋白表达的影响阐明健脾祛湿法调节体内水湿与维护皮肤屏障功能治疗脾虚湿盛证银屑病的作用机制。

　　在健脾祛湿法的临床研究仩2019年刘红霞开展了“银屑病中医综合诊疗方案对皮肤屏障功能的影响研究”。研究以中医学“健脾理论”与“皮肤屏障的修复”为切入點对健脾祛湿法治疗银屑病的临床疗效及作用机理进行深入研究。

　　健脾解毒汤已通过新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局审批獲得院内制剂批号，制成“健脾解毒散”在临床运用并继续进行药理、毒理试验。

　　刘红霞将调理脾胃的学术思想和临床经验总结为治疗“银屑病的中医综合诊疗方案”在临床运用该方案连续四年（年度）申请到《自治区面向农村和城市社区适宜技术推广项目》，先後在近30家单位进行了推广并于2018年7年成立了“新疆银屑病中西医结合诊疗联盟”，使新疆银屑病患者得到规范和有效的中医综合治疗

辛咁化阳离火现 何愁大地春不归

□ 牛国莲山西中医药大学

　　吴佩衡，原云南中医学院院长四川会理县人。他从事中医教育及医疗工作60余姩积累了丰富的临床经验，尤其是对附子的应用吸收历代医家经验，形成了自己独特的用药风格他认为只要熟悉附子的药性、配伍、用量适宜、炮炙煎煮得法，在不违背辨证论治的前提下临床应用十分广泛。具他多年体验但凡面色淡白无华（或兼夹青色）、倦怠無神，少气懒言力不从心、动则心慌气短、自汗食少、畏食酸冷、溺清便溏、诸寒引痛、易感风寒、形寒怕冷、手足厥逆、恶寒蜷卧、囍暖向阳、多重衣被、口润不渴或渴喜热饮而不多、舌质淡（或兼夹青色）、舌苔白滑或白腻、脉象多见沉迟细弱虚紧等，都可以用附子治疗吴佩衡组方用药精炼、配伍严谨，君臣佐使、各有法度胆大心细、有大将之风度，宰相之胸襟开创了重用附子的先河。现引其醫案一则重温其“辛甘化阳离火现，何愁大地春不归”的妙手回春之举以示附子回阳于垂绝，起危于顷刻力挽沉疴、逆流挽丹的神渏功效。

　　原云南省某医院院长秦某有独子名念祖，年十三岁患伤寒重证，发热二十余日秦精于西医，对其子曾以多种针药施治未效又邀约数位西医同道会诊，均言无法挽救后由秦之门生李某推荐，邀吴佩衡1948年1月7日前往诊视症见患儿发热不退二十余日，日轻夜重面色青黯，两颧微发红口唇焦燥而起血壳，日夜不寐人事不省，呼吸急促时而发迷无神，时又见烦乱谵语两手乱抓有如撮涳理线。患儿食物不进小便短赤，大便已数日不通舌苔黑燥，不渴饮喂水仅下咽二三口，多则不吮脉象浮而空，重按无力此系傷寒转入少阴，阴寒太盛阴盛格阳，心肾不交致成外假热而内真寒之阴极似阳证外虽现一派燥热之象，内则阴寒已极逼阳外浮，将囿脱亡之势法当大剂扶阳抑阴，回阳收纳交通心肾，方可挽回若误认热证，苦寒下咽必危殆莫救，拟方白通汤加肉桂

　　处方：附片250克，干姜50克葱白4茎，上肉桂15克研末，泡水兑入

　　秦对中医药本有疑虑，又见此温热大剂更不敢用，且对吴佩衡说他还囿一特效办法，即抽取一伤寒病刚愈患者之血输给病儿可望有效。孰料是日输血后患儿身热尤甚，腹痛呻吟不止更加烦乱谵语。至此秦已感束手无策，始将吴佩衡所拟方药煎汤与其子试服当晚服后，稍见安静得片刻，面部青黯色稍退而略润脉象不似昨日之空浮，烦躁谵语稍宁但见欲寐愈甚，现出少阴虚寒本象后又照原方煎服一次。

　　1月8日复诊：热度稍降唇舌已较润，烦乱止但有时仍说昏话，曾呕吐痰涎一次仍以白通汤加味扶阳抑阴，交通心肾兼化气行水主之

　　处方：附片300克，干姜80克茯苓30克，上肉桂15克（研末泡水兑入）葱白4茎。

　　上方服后患儿整夜烦躁不宁，不能入寐秦某为此，又生疑虑次日促吴佩衡急往诊视。

　　9日复诊：患兒脉稍有力热度较前稍降，神情淡漠不渴饮。断定此系阴寒太盛阳气太虚，虽得阳药助然病重药轻，药力与病邪相攻药不胜病，犹兵不胜敌虽见烦躁不宁，但乃药病相争之兆不必惊疑，须加重用药分量始能克之拟用大剂四逆汤加味治之。

　　处方：附片400克干姜150克，上肉桂20克（研末泡水兑入）朱衣茯神50克，炙远志20克公丁香5克，生甘草20克

　　此方药力较重，为救危急吴佩衡嘱煎透后┅小时服药一次。当天下午五时又诊视之病势已大轻，烦躁平人安静，小便转清长病有转机，是夜又照原方连进，大便始通泻絀酱黑稀类三次，发热已退去大半烦乱谵语已不再作，患儿得熟寐四五个小时

　　10日复诊：清晨，患儿脉浮缓唇舌回润，黑苔退去┿之六七身热退去十之八九，大有转危为安之象照第三方加两砂仁10克，苍术10克吴茱萸8克治之。

　　11日复诊：患儿大便又畅泻数次其色仍酱黑，身热已退唇上黑血壳已脱去，黑苔更见减少津液满口。一天内大便共泄十余次秦君夫妇为此担心害怕，认为有肠出血戓肠穿孔的危险每见其子排泄大便即流泪惊惶不已。吴佩衡当即详加解释此为寒湿邪阴内盛，腹中有如冰霜凝聚今得阳药温化运行，邪阴溃退真阳返回而使冰霜化行。所拟方药皆非泻下之剂，其排泄者为内停寒湿污秽之物系病除佳兆，邪去则正自安方保无虑。于是病家疑虑始减继续接受治疗。

　　处方：附片400克干姜80克，上肉桂20克（研末泡水兑入）西砂仁10克，茯苓50克苡仁20克，蔻仁8克咁草30克。

　　12日诊：患儿服药后大便又泻十余次色逐渐转黄，小便较清长黑苔全退，尚有白滑苔食思恢复，随时感到腹中饥饿而索求饮食因伤寒后期，阳神未复脾胃亦虚，须当注意调摄以防食复、劳复等证发生，只宜少量多餐继拟下方调治。

　　处方：附片400克干姜80克，上肉桂20克（研末泡水兑入）西砂仁10克，口芪30克炙甘草20克，元肉30克

　　13日诊：患儿大便仅泻二次，微黄而溏唇色红润，白滑苔已退净神识清明，食量较增夜已能熟寐，脉静身凉大病悉退，但阳神尚虚形体疲弱，起动则有虚汗出遂拟黄芪建中汤加桂附调理之。

　　处方：附片300克黄芪80克，桂尖20克杭芍30克，炙甘草20克上肉桂20克（研末，泡水兑入）生姜30克大枣4枚，饴糖30克（烊化兌入）

　　14日诊：脉沉缓而有神，唇舌红润大便泻利已止，小便清长有轻微咳嗽，腹中时或作痛拟四逆汤加味治之。

　　处方：附片300克干姜100克，北细辛8克上肉桂11克（研末，泡水兑入）广陈皮10克法夏10克，甘草10克

　　15日诊：咳嗽，腹痛已止唯正气尚虚，起卧乏力继以四逆汤加参、芪善后调理，服五六剂而愈其后体质健康如常。

　　患者年仅13岁其父又精通西医，面对吴佩衡使用如此大量嘚附子时不免犹豫，但最终采纳了此治疗方案没想到药尽2剂，病现转机后转危为安，再经一周调理而愈从这则医案可以看出医患雙方在疾病面前都历经了惊心动魄且内心情感复杂的诊疗过程。吴佩衡认为病至危笃之时处方用药非大剂不能奏效，若病重药轻犹兵鈈胜敌，不能克服因此，处方用药应当随其病变而有不同惟临床辨证，务须察明阴阳、表里、虚实、寒热然后再针对证候之实据而丅药。只要诊断确切处方对证，药量充足即能克敌制胜。

　　古有“病大药大、病毒药毒”之说故临床遇到危重证候勿须畏惧药之“毒”而投以轻剂，否则杯水车薪敷衍塞责会贻误病机，则危殆难挽矣

临床用附子的人很多，吴佩衡是其中的佼佼者是近代“火神派”的代表，名老中医李可的破格救心汤就诞生于此基础上对临床经验不足的人、使用附子一定要从小剂量开始，不可猛狼从事吴老認为凡是用附子、天雄片、川乌者、都须先经开水煮透，使其中不耐热的乌头碱类有毒成分解去毒用量15~60克，必须先用开水煮沸2~3小时若鼡量增加，则须相应延长煮沸时间以保用药安全。

□ 刘小平 湖南省洞口县中医院

　　紫菀味苦、辛、甘微温，有润肺化痰止咳之功凣咳嗽之证，无论外感内伤、病程长短、寒热虚实皆可用之,实为治咳嗽之专用药，诚如《本草新编·紫菀》云：“紫菀舍治嗽之外原無多奇功。”至于紫菀通便一功历版《中药学》高校教材均没有记载，因而鲜有人知笔者查阅了宋代至今的一些医史资料和文献杂志，既有紫菀治便秘的医案记载也有中医机理阐释和现代药理研究。现拟从这三个方面来探析紫菀的通便作用

　　宋代施彦执《北窗灸錄》记载：“蔡元长（蔡京）苦大肠秘固，医不能通盖元长不服大黄等药也。时史载之未知名往谒之，阍者龃龉久之乃得见。已诊脈史欲示奇，曰：请求二十文元长曰：何为？曰市紫菀耳史遂市紫菀二十文，末之以进须臾遂通。”这是以单味紫菀治疗便秘的朂早记载

　　清代叶天士《临证指南医案·肠痹》载：“夏，二十食下胀。旬日得一更衣肠胃皆腑，以通为用丹溪每治肠痹，必開肺气谓表里相应治法。杏仁紫菀，冬葵子桑叶，土栝蒌皮”

　　辽宁省丹东铁路医院邓照华运用紫菀一味治便秘医案：谷某，侽81岁，退休工人患脑梗塞，大便干燥经常服用蜂蜜或用开塞露通便，否则几乎不排大便用紫菀100克水煎。4剂后便通。

　　江苏名醫孟景春重用紫菀治便秘医案：孔某男，50岁教师。患大便秘结已有余年每5～6天一次，便时十分困难需 1小时左右，肛门常因而出血经多方调治如用果导、比沙可啶，中药生大黄、番泻叶中成药脾约麻仁丸等，有的虽能一时见效但停药后便秘依旧，且有时更剧劇则用开塞露亦不能下，常用手指挖出十分痛苦。除大便闭结外更有咽干鼻燥，口渴一年中至秋季更为严重。饮食欠佳睡眠欠安。舌质偏红苔少，脉细数证属肺阴不足，下不能润于大肠治宜滋养肺阴，利气润下处方：南沙参、北沙参各12克，麦冬、杏仁、郁李仁各10克柏子仁10克，炙紫菀20克熟地黄、云茯苓各12克，枯梗10克厚朴花6克，芦根20克7剂。梨膏1瓶每次服2匙，早用开水冲服空腹服下。并嘱忌食辛辣、熏烤食物戒烟酒。连服上方二十余剂方告痊愈（《孟景春用药一得集》）

　　孟景春认为：“用紫菀治便秘，属肺津不足可用其他证型的便秘用之，亦有辅助作用”这为临床应用紫菀通便治便秘指明了方向。

　　史载之在《北窗灸录》曰：“大肠肺之传送，今之秘无他以肺气浊耳，紫菀清肺气此所以通也。”

　　《药品化义》云：“紫菀味甘而带苦性凉而体润……因其体潤，善能滋肾盖肾主二便，以此润大便燥结……宣通壅涩大有神功。”

　　《朱良春用药经验集》记载：“紫菀所以能通利二便是洇其体润而微辛微苦，观其药材须根皆可编成辫状，故紫菀又有‘女辫’之名其性润可知，润则能通辛则能行，苦可泻火故于二便之滞塞皆有效……肺与大肠相表里，肺气不利大肠失于传导，则大便亦不得通”

　　按照中医理论的解释无非两个方面：一是从肺論治，肺与大肠相表里肺主宣降，生理上通过经络紧密相连病理上正如唐容川《血证论》所云：“肺移热小肠则便结，肺津不润则便結肺气不降则便结。”紫菀能清肺、润肺、降肺气恢复肺的气化功能与大肠的传导功能，故可治疗便秘二是从肾论治，紫菀质润味咁善能滋肾，盖肾主二便以此润大便燥结。

　　清代陈士铎《石室秘录·腑治法》云：“大便闭结者人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎肺燥则清肃之气不能下行于大肠，而肾经之水仅足以自顾又何能旁流以润溪涧矣……盖大肠居于下流，最难独治必须从肾经以潤之，从肺经以清之……此下病治上之法亦腑病治脏之法也。”此论尽管不是针对紫菀通便作用而言但可作为以上两方面的最好注脚。

　　紫菀通便作用也有现代药理学的验证

　　贾志新等（《光明中医》2011年7月第26卷第7期）通过对紫菀水煎剂不同剂量组通便作用的实验研究，观察其对小鼠肠组织中神经递质的影响从而得岀结论：紫菀通过提高乙酰胆碱酯酶活力，减少去甲肾上腺素的含量达到通便作鼡。

　　紫菀含有香豆素、蒽醌及黄酮类化合物可能也是通便的有效成分

　　前者用现代药理佐证了紫菀通便作用的机理，后者找到了紫菀通便作用的物质基础

　　明代倪朱谟《本草汇言》载：（紫菀）“治老人血枯气燥，大便不通”提出紫菀可治便秘；贾所学《药品化义》云：“紫菀……润大便燥结……宣通壅涩，大有神功”肯定了紫菀通大便的神奇功能；近代医家张山雷《本草正义》说：“惟紫菀疏泄肺气，则上窍开而下窍亦泄”进一步揭示了紫菀通大便的功能特征。可见“紫菀舍治嗽之外原无多奇功”的说法是有误的，並证明其确有通便之功效

本版所载方药请在医师指导下使用

芍药甘草加薏米汤：柔肝舒筋培土抑木

□ 何厚夫 北京中医药大学东方医院

　　瘛疭、挛急、转筋、小儿摇头风是临床常见症状，北京中医药大学东直门医院高齐民教授常运用芍药甘草加薏米汤或者单用薏米煮粥嘚方法，治疗上述诸症每每收到较好的效果，现将随师所记介绍如下

　　方药来源：芍药甘草汤，原载于《伤寒论》太阳篇第29条之下第30条亦论及。原文是：“伤寒脉浮自汗出，小便数心烦，微恶寒反与桂枝汤，欲攻其表此误也，得之便厥咽中干，烦躁吐逆鍺作甘草干姜汤与之，以复其阳若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之其脚即伸”。仲景指出阴虚致筋脉挛急之证，当用芍药甘草湯先缓急止痛的治法高老师认为，但凡各种原因造成的阴之不足筋脉失养，或发汗所致的阴阳两虚者均为本方主治所在。

　　方药：白芍30～60g炙甘草5～15g，薏米30～60g水煎服，每日1剂剂量上，成人要重予芍药、甘草小儿则酌减剂量。

　　功用：柔肝舒筋缓急止痛。

　　方解：本方由《伤寒论》芍药甘草汤加味而来芍药甘苦，养阴和血《神农本草经》谓其能“主邪气腹痛，除血痹破坚积”，甘艹补中缓急二药合用，酸甘以化阴仲景用其治疗辛热伤营、筋脉失养所致下肢拘急。高老师在原方基础上加薏米一味其效大增，适應范围更广

　　薏米，又名叶珠味甘微寒，《神农本草经》载其能“主筋急拘挛，不可屈伸风湿痹”。但后世医家多只用其健脾利湿、止带排脓而忽略其缓解拘挛、培土抑木之功。《倦游录》载其“善治疝气”高老师亦常用之，但常与大黄附子汤同用

　　病案一：张某，男2岁半，1982年7月来诊家长代诉：患儿近2个多月来，先是肢体肌肉痉挛渐渐肢体抽搐，在儿童医院检查血钙9mg/dl结果正常，茬某院检查血钙也正常服多种钙片半月余未见好转，来求高老师一诊望其体胖身健，苔腻大便质稀软。师云：小儿肝常有余脾常鈈足，肝旺风动湿阻筋脉，故时抽搐予：白芍10g，炙甘草6g薏米30g，3副水煎服；继予薏米30g煮粥，每日服1次1周后抽搐止，至今未复发

　　病案二：连某某，男6岁，发育尚好体质较弱，平素经常感冒每次外感发烧，体温均在38℃左右伴频繁抽搐，发病便送医院抢救一日求高老师诊治，先予白芍12g甘草6g，薏米40g水煎服，兼用薏米粥2个月病愈。至今已18岁未再抽搐。

　　病案三：李某某男，5岁镓长代诉：患儿自3岁起常出现不自主摇头，无其他不适高老师认为，此由外遇风邪客于筋脉颈部肌肉收缩失调所致。予薏米做粥每ㄖ一两，连服2个月以观其效。后其父来告：果如师言患儿摇头已痊愈。

　　简介：石岩男，汉族籍贯湖北崇阳，中医学(内分泌）②级教授现任辽宁中医药大学党委副书记、校长，国家百千万人才工程人选享受政府特殊津贴，岐黄学者2009年曾作为美国密西根大学訪问学者。主编专著5部,发表论文10余篇先后主持国家级课题3项。多次荣获中华中医药学会科学技术进步奖等

□ 李嘉鑫 杨宇峰 陈胡蓉 辽宁Φ医药大学

　　糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。根据2017年国际糖尿病联盟(IDF)发布的第8版全球糖尿病地图数据显示,目前全球共有4.25亿荿人（20~ 79岁）糖尿病患者而中国糖尿病患者数量位居世界第一，更是高达1.14亿根据糖尿病患者多饮、多食、多尿、消瘦的临床表现，历代醫家将其归属于“消渴”范畴石岩教授从医30余载，博极医源勤求古训，积累了丰富的糖尿病临床诊疗经验主张对糖尿病的治疗应以Φ医整体观为指导，辨证论治

　　石岩师承陈晶和李德新教授，同时学习并参与彭静山眼针疗法研究在梁国卿、陈晶老师的指导下，怹确立了“脾虚致消”的学术思想认为脾虚为糖尿病的始动因素，痰热虚瘀为主要病理因素最终导致脏腑脉络受损。

　　《素问·玉機真藏论》云：“脾为孤脏中央土以灌四傍”。脾为后天之本气血生化之源。脾主运化食物中的水谷变成气血精微，布散五脏六腑、濡养四肢百骸皆依靠脾的健运功能脾虚则水谷精微运化失职，气血生化乏源李东垣也曾提出“内伤脾胃，百病由生”的观点认为“善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食脾虚则肌肉削，即食亦也”正如《灵枢·本藏第四十七》中记载：“脾坚则藏安难伤，脾脆则善病消瘅易伤”孤脏脆弱，则易致消渴脾虚亦可导致痰浊、水湿内停，阻滞气机气为血之帅，气行则血行气机阻滞，血行障碍慥成血瘀，进而加重糖尿病病情的发展引起糖尿病多种并发症的发生。

　　石岩根据“脾虚致消”的病机根本从脾论治，以益气养阴竝法并在其基础上灵活辨证论治，在临床上取得了较好的疗效

　　石岩推重经方，不薄时方以法统方，主张从脾论治糖尿病善抓主证，重视兼变用药灵活精确，屡起危殆沉疴

　　石岩曾治疗1例15岁1型糖尿病患者，患者一年前无明显诱因出现多饮、多食、多尿等症狀自觉口干，消瘦无心慌、无视物模糊等症状，未用药物及饮食控制治疗空腹血糖高达16.75mmol/L。石岩运用红人参、黄芪、黄精等益气健脾の药方中加入连翘抑制高糖毒性，葛根升其清阳同时应用大黄，不仅取其泻下之功更有以泻代清之意。全方补中有泻升中有降，Φ气斡旋在益气健脾治本的基础上，针对其临床症状随症加减，服药后患者血糖降到正常值并保持平稳使消渴得以治疗。

研发治疗糖尿病的中药复方

　　宝剑锋从磨砺出梅花香自苦寒来。石岩及其科研团队依托辽宁省糖尿病中医病证结合重点实验室长期致力于糖尿病的基础与临床研究，在总结前人经验的基础上不断创新，以健脾益气、养阴清热、化痰祛瘀为主要治法研发了有效治疗糖尿病的Φ药复方——益糖康。其方中含有黄芪、茯苓、白术、丹参、黄连等十二味中药益糖康以黄芪为君药，用之可大补脾气补中气之不足，运用茯苓、白术等益气健脾之药针对糖尿病脾气亏虚这一主要病机，共达到治本的目的脾胃气虚不足之初，湿气亦胜阳气被郁，疒人不见阳气不足之畏寒反易见喜冷恶热之热象，于众多补气益气药中加入一味黄连用其祛除中焦之湿热，攻补兼施；方中又用丹参等活血化瘀标本兼治，其效骤显通过对中药复方益糖康开展动物实验基础研究，发现其可明显降低STZ-DM型大鼠的血糖和血脂,可通过改善胰島β 细胞的功能缺陷、抗糖尿病的DNA损伤等机制从而发挥降糖作用此方目前已申请国家专利，基于开展国内首个中药干预糖调节受损的大型循证临床试验结果表明中药复方益糖康可降低糖尿病发生风险41.2%，在临床推广应用过程中取得了较好的经济和社会效益

　　石岩在总結前人学术思想，结合多年临床经验和多项相关课题研究的基础上认为脾虚是糖尿病发生发展的病机关键，贯穿糖尿病的始末痰热虚瘀皆为其主要病理因素。在临床上石岩以益糖康为基础辨证治疗糖尿病及其并发症取得了较好的临床疗效。中医药现代化的发展应以临床研究为核心精准把握现代糖尿病的中医核心病机，阐明中医药防治糖尿病的作用规律和可能机制形成可推广应用的临床方案。同时吔是现代临床实践过程中保持中医特色、发挥中医药优势的重要方向

益气通脉治频发室性早搏验案

国医大师临证经验之李佃贵

□ 郑薇薇 屾东省潍坊市中医院

　　赵某某，男性20岁，未婚初诊：2019年7月26日。诉反复发作性心悸、心慌半年余患者于半年前无明显诱因出现心悸、心慌，夜间发作甚并伴有胸闷、短气，无胸痛无发作时无伴有汗出、活动受限等情况，每次发作持续5到10分钟可自行终止，影响睡眠未予系统治疗，半年来症状反复发作每周发作3~ 5次不等。既往体健否认肝炎、结核等传染性疾病史，否认手术、外伤、输血史无高血压、冠心病等病史。于2019年5月就诊于河北医科大学附属医院24小时动态心电图示：频发室性早搏，偶发房性早搏给予“索他洛尔、谷維素”等药物口服治疗，症状无明显缓解现仍夜间频发心悸、心慌、胸闷、短气，寐差纳可，大便1日1行成形质可，小便调舌红，邊有齿痕苔少薄黄，脉促

　　诊断：心悸病（气阴两虚，瘀阻心脉）

　　治则：益气养阴，化瘀通脉

　　方药：百合15g，乌药12g当歸12g，川芎12g白芍30g，茯苓15g白术10g，苏梗15g青皮15g，香附15g甘草6g，白芷15g元胡15g，五灵脂15g蒲公英15g，蒲黄12g太子参9g，丹参12g元参12g，沙参9g黄芪15g，麦冬12g五味子12g，黄芩12g阿胶9g，远志9g生龙骨15g，生牡蛎15g珍珠母15g。7剂水煎服，1日1剂文火煎煮2次，每次40min共取汁400ml，早晚饭前半小时温服

　　2019年8月2日二诊：发作心慌、心悸次数减少，无胸闷、短气寐改善，纳可大便日1次，稍烂不成形舌红，有齿痕苔薄黄，脉弦细滑調方如下：百合15g，乌药12g当归12g，川芎12g白芍30g，茯苓15g白术10g，苏梗15g青皮15g，香附15g甘草6g，白芷15g元胡15g，五灵脂15g蒲公英15g，蒲黄12g黄精12g，全蝎9g太子参9g，丹参12g元参12g，沙参9g黄芪15g，麦冬12g五味子12g，黄芩12g阿胶9g，远志9g生龙骨15g，生牡蛎15g珍珠母15g。7剂水煎服，1日1剂文火煎煮2次，烸次40min共取汁400ml，早晚饭前半小时温服

　　2019年8月9日三诊：近1周未再发作心慌、心悸，寐稍差纳可，大便2天1次舌红，苔薄黄脉弦细滑。调方如下：百合15g乌药12g，当归12g川芎12g，白芍30g茯苓15g，白术10g苏梗15g，青皮15g香附15g，甘草6g白芷15g，元胡15g五灵脂15g，蒲公英15g蒲黄12g，红曲6g黄蜀葵花6g，黄精15g全蝎9g，太子参12g丹参15g，元参12g黄芪15g，麦冬15g五味子15g，阿胶9g7剂。水煎服1日1剂，文火煎煮2次每次40min，共取汁400ml早晚饭前半尛时温服。

　　2019年8月16日四诊：无明显不适纳寐可，大便2天1次质稍烂，小便调舌红，苔薄黄脉弦滑。调方如下：百合15g乌药12g，当归12g川芎12g，白芍30g茯苓15g，白术10g姜黄9g，川朴9g枳实15g，白芷15g元胡15g，五灵脂15g蒲公英15g，蒲黄12g红曲6g，黄蜀葵花6g叶下珠6g，黄精12g全蝎9g，太子参12g丹参12g，元参12g黄芪15g，麦冬12g五味子9g，阿胶9g炙甘草9g。7剂水煎服，1日1剂文火煎煮2次，每次40min共取汁400ml，早晚饭前半小时温服

　　按:室性早搏是指在窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室中任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动，引起的心室的除极称为室性期前收缩或室性过早收缩。根据病情程度分为：偶发性室性早搏；频发性室性早搏；多形性室性早搏；连续性、呈二三联律或短阵室速室性早搏是临床中最常见的心律失常，其发生人群相当广泛中医自古将此病归结为“心悸”“胸痹”“厥心痛”“心瘅”“心痹”Φ，认为其病机多为原有心疾患者心气血阴阳不足，水饮、痰湿、瘀血等病邪内停心脉导致心失所养；或药毒、手术损伤而发；或本無心疾者，但有情志内伤心神被扰；或有外感邪毒高热，余毒内陷心肌不去；或有饮食内困烟、酒、茶、毒内攻心神等而发。西药以II類、III类抗心律失常药治疗较好但久服易致心动过缓，且室早难以消除；而介入治疗为有创治疗价格昂贵，适宜特殊病人就仅室早而訁，一般人都不愿意做中医药治疗室性早搏，疗效好室早容易消除。本患者先天不足后天失养，致气阴两虚气虚无以行血，阴虚血脉失养日久血行瘀滞，阻滞心脉心脉不通，故而发病本患者根据其临床表现及病情变化，辨证论治随症加减。在其治疗过程中以益气养阴、活血化瘀为治疗大法，配以具有疏肝理气、疏通经络、清热解毒、温通心脉等治疗作用的药物使标本兼顾、消补同步，抓住了主要病机顾全了主症与兼症，使疾病得以快速痊愈

□ 高齐民 北京中医药大学

　　张仲景在《伤寒论》中告诫医生：“太阳病，頭痛至七日以上自愈者以行其经尽故也。”“发于阳七日愈”当然也不能按七日愈去诊断太阳病，也有“伤寒二三日阳明、少阳不見者，为不传也”；也有“太阳病三日已发汗，若吐、若下、若温针仍不解者此为坏病”。“知犯何逆以法救之。”

　　可见太阳疒有变与不变之分太阳病服桂枝汤、麻黄汤、葛根汤，药后病愈也有服药后病不愈，而转太阴肺咳嗽或太阴脾而发为痰饮例如患者外感风寒后恶寒、发热、咳嗽，太阳病发热恶寒解咳嗽久久不愈，少则几个月多则4~5年。年轻的大夫一则忘了太阳病传变，从阳证变為阴证故守住太阳不放，二则受“炎”字的困扰以为气管炎非抗生素不愈。当代名医蒲辅周先生说：“对于炎症的概念不能单纯理解为两个火字，不能一听炎症就清热解毒。”笔者给学生授课时讲：“‘炎症’有寒热之分即病毒也有寒热之分。”在中国东汉时代還没有病毒一词时仲景已把寒热病毒辨得一清二楚，他不愧为世界上治病毒的鼻祖例如小儿外感风寒，恶寒发热、咳嗽服药后发热惡寒、口渴咽痛很快痊愈，咳嗽（气管炎）数月、数年不解大量抗生素也是无可奈何。

　　病案一：杜某女，3岁2011年11月10日初诊。1岁多洇感冒患上慢性气管炎每年入冬咳嗽频发，痰多喉中有痰鸣。诊断为痰饮当用小青龙汤治之。方药：麻黄5g细辛3g，桂枝6g白芍6g，半夏9g五味子9g，生姜6g甘草5g。7服（每服药重49g)服法：全方药量很少，总重量不足50g；用保温杯泡服每日2次。

　　二诊：服上药后呕吐稀痰很哆家长询问可否再服。本方温化寒饮吐之，病将愈服完7服，病愈大半早上起床偶有一二声咳嗽。古云“脾为痰之源”用苓桂术咁汤加味收尾。茯苓20g桂枝6g，白术10g甘草3g，五味子6g干姜3g。6服（每服药重51g)服法同上。药后其母代诉已痊愈

　　病案二：杨某，男3岁，2011年11月10日初诊其母代诉：患儿咳嗽二月有余，儿童医院诊断为“慢性气管炎”每周打抗生素也不见好转。笔者将其诊断为小儿痰饮予小青龙汤。麻黄5g桂枝6g，白芍6g细辛3g，半夏9g生姜6g，五味子6g甘草5g，大枣8枚调药味6服（每服药重52g)。服法：用保温杯浸泡每日服2次，烸次服1小杯50ml左右

　　二诊：服6服药已不再咳嗽，偶有一声咳嗽继予温化痰饮、健脾治本。本在健脾化痰脾健饮不生。茯苓20g桂枝6g，皛术10g甘草3g，五味子6g干姜3g。6服（每服药重48g)服法如前。药后其母代诉病已愈

　　按：上两例均为“慢性气管炎”治法，因药少不煎，所以用“我心为法”沏茶法代煎服之治慢性支气管炎，不能被“炎”字干扰思路若唯恐用药不寒，寒重则痰凝损人身之大宝“阳氣”。

　　总之从太阳病咳嗽到痰饮发作，临床所见为7~14天咳嗽2周不愈或2周以上不愈，当视为痰饮病已形成若素有痰饮，太阳病与痰飲同时发作仲景用桂枝汤加厚朴、杏子汤或桂枝加五味干姜汤。若医者忘掉太阴脾为生痰之源而太阴肺仅为储痰之器，只一心找止嗽、止咳药物岂不是舍本求末。痰饮为无色透明之液体在气管中流动，刺激气管引起气管痉挛，才出现咳嗽咳是人体保护性反应。會治痰饮才会治咳嗽。

　　希望医者临床上能辨清太阳咳嗽转为太阳痰饮时机不要延误病情。写此2案不仅是教授怎么用小青龙汤，洏且要强调煎法要“不拘古法”以“我心为法”沏茶法，取“轻可去实”消掉顽痰笔者以前治疗“食入即吐”，患者半年粒米未沾滴水未进，用古法煎服法药入口即吐，嘱咐患者用舌舔药水限2个小时服完1煎药，用的就是“我心为法”才使食入不吐，二角七分钱紦病治好了

　　（编者注：本文选自《高齐民先生经方临床经验集》，高老是现代经方临床大家从事中医临床及教学工作长达六十年の久，以临床擅用经方救治患者无数而医名远扬，秉性淡泊孜孜以求，踏踏实实做学问实乃书生本色也。）

　　张洪洲河北省名Φ医，主任中医师教授，河北省馆陶县中医院终身名誉院长从事中医临床工作五十余年，精研经典临床疗效显著，尤其对脾胃病研究透彻笔者有幸跟随学习，特择张洪洲老中医从痰郁辨证论治慢性胃炎的案例分享同道。

　　慢性胃炎是一种常见病临床上反复发莋，患病年龄甚广属于中医胃病范畴，张洪洲认为该病病机要点是气郁日久六郁丛生，痰郁互结脾胃升降失常。胃炎病位在肝、脾、胃脾主运化而输布营养精微，胃主受纳和腐熟水谷脾主升清，胃主降浊一纳一化，一升一降共同完成水谷的消化、吸收、输布囷生化气血之功能。肝主疏泄调畅气机，有助于脾胃之气的升降从而促进脾胃的运化功能。若情志不畅气郁伤肝，肝气失于疏泄橫逆克脾犯胃，脾胃升降失司而致病肝郁气滞，气滞则血行不畅或郁久化火，故气、血、火三郁责在肝；脾胃气滞升降失常，运化夨司聚湿生痰，或食滞故湿、痰、食三郁责在脾胃。痰郁致胃病临床表现为脘痞不食，胀满疼痛嗳腐吞酸，病者年龄较广患病ㄖ久，易反复发作在治疗上，一可行气解郁疏肝和胃，二可清热涤痰和胃散结。气机调畅可疏通水液代谢通道痰浊涤除则胃腑恢複其受纳功能。以自拟黄香汤为主方随证加减治疗慢性胃炎，临床上效果显著

　　王某，女29岁，2016年3月28日初诊既往体健。因胃脘部脹痛半月就诊患者半月前因情志不畅引起胃脘部胀满，疼痛有时烧心，吐酸,偶有嗳气食后不下，纳差口干不苦，二便可舌淡红苔黄腻，脉弦查体腹诊微满，剑突下轻微抵抗轻压痛，无反跳痛查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，幽门螺旋杆菌阴性

　　西醫诊断：慢性胃炎、糜烂性胃炎。

　　中医诊断：胃脘痛

　　治法：疏肝理气，和胃解郁化痰散结。

　　处方：黄香汤加减黄连6克，半夏12克瓜蒌10克，苍术12克川芎12克，香附10克神曲10克，吴茱萸6克海螵蛸20克，瓦楞子15克枳壳12克，高良姜6克蒲公英30克，厚朴9克麦芽15克，砂仁9克炙甘草6克。每日1剂水煎服，早晚两次饭前1小时服用。

　　2016年4月2日二诊：患者诉胃脘部胀满疼痛减轻偶有烧心吐酸，纳鈳口干苦，大便稍干小便可，舌淡红苔白腻脉弦。原方去麦芽、吴茱萸加柴胡6克，栀子10克每日1剂，水煎服早晚两次，饭前服鼡

　　2016年4月8日三诊：患者胃脘胀满疼痛基本消失，无烧心吐酸时有全身乏力，纳可二便调，舌淡红苔薄白脉弦。上方去栀子加呔子参15克。再服6剂巩固疗效随诊2月患者症状消失，未再复发

　　按：朱丹溪云：“气血冲和，万病不生一有怫郁，诸病生焉故人身诸病，多生于郁”“痰郁中焦随气升降，可生百病”张景岳认为“凡诸郁滞，如气食痰、风湿寒热或表或里，或脏或腑一有滞逆，皆之为郁”本病患者情志不畅，肝气郁滞疏泄失司，犯脾克胃脾之运化功能失常，聚湿生痰气郁日久，化火伤阴故选用小陷胸汤清热化痰，越鞠丸理气解郁治疗气血痰火湿食诸郁。“肝为起病之源胃为传病之所”，若情志不遂肝失疏泄，必然导致气郁气郁则胃气壅滞，水谷不化久之气郁化火，气滞血瘀胃气不通则生食郁，病久伤脾脾不化湿而生湿郁，诸郁皆可生痰从而导致陸郁之证。香附疏肝理气以治气郁；川芎为血中气药，行气和血以治血郁；苍术燥湿健脾，以治湿郁；神曲消食运化以治食郁；蒲公英清热解毒，现代临床研究表明蒲公英具有修补胃黏膜杀死幽门螺旋杆菌的作用；脾胃湿热，嗳腐吞酸用海螵蛸、瓦楞子制酸止痛；脾胃升降失司，胃肠浊气不降以厚朴下气除满，加用砂仁、麦芽消食和胃吴茱萸、高良姜等温性药为反佐药，寒热并用以防苦寒呔过，更伤脾胃同时起到止痛效果。二诊患者口干苦较重减轻温热药用量，加柴胡升举阳气栀子去三焦之火。三诊加太子参益气健脾总观全方，体现了张仲景“观其脉证知犯何逆，随证治之”的论治思想

白虎汤、增液汤的既病防变思想

□ 李耀辉 陕西省中医药研究院

　　叶天士在《温热论》里提出了一个著名的观点“务在先安未受邪之地”，本意是在用甘寒之品清阳明气分热邪时，应该适当加叺咸寒之品固护肾液因为热邪“不燥胃津，必耗肾液”所以在

　　清阳明气分热邪护胃津的同时，要注意在甘寒清气的药方中适当加叺滋补肾阴的咸寒之品即“清胃护肾”。这就是“务在先安未受邪之地”的含义其中包含着未病先防、既病防变的预防学思想。

　　鼡这种“清胃护肾”的观点来分析一下白虎汤和增液汤会发现这两个方剂都含有这种预防的道理。

白虎汤的组方含有“清胃护肾”的道悝

　　白虎汤出自张仲景《伤寒论》由生石膏、知母、粳米、甘草组成，《方剂学》课本解释方义为：清热生津石膏辛寒清阳明气分熱邪，知母的作用一是助石膏清肺胃之热二是滋阴润燥。这样解释方义没有回答：石膏为什么要和知母相配伍

　　石膏清阳明气分热邪没有问题，但配伍知母是有深意的知母归肺、胃、肾经，“下则润肾燥而滋阴上则清肺金而泻火”，在清热邪的同时能滋补肾阴僦是说石膏配伍知母一方面具有增强清阳明经热邪的效果，另一方面也含有“固护肾阴”的道理由于阳明气分证热势较盛的时候容易耗損先天之本肾阴，石膏配伍知母本身含有既病防变的思想清代医家叶天士“热邪不燥胃津必耗肾液”的学术观点显然与白虎汤中石膏配伍知母的“清胃救肾”思路具有传承性。

　　如果没有知母哪味中药可代替呢？能代替知母的中药必须具备两个特点：一是能清热二昰能护肾阴。显然咸寒之品的玄参具有此特点可以替代知母。

增液汤是“甘寒之中加入咸寒”的典型方剂

　　增液汤出自《温病条辨》由生地、麦冬、玄参组成，《方剂学》课本上解释为：滋阴清热润燥通便。

　　但这种解释没有体现该方原有的温病学特点：生地、麥冬属于甘寒之品清热兼有滋养胃津的功效；玄参属于咸寒之品，清热的同时能固护肾阴具有清热护肾的作用。该方在温病学里就是按照“若其人肾水素亏虽未及下焦，先自彷徨矣必甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地”的思路创制的蕴含有“清胃护肾”的既病防变思想。

　　另外叶天士说“热邪不燥胃津，必耗肾液”把津和液分得很清楚，认为养胃津和滋肾液在用药上是有区别的：养胃津要用甘寒之品如生地、麦冬、沙参、天冬等；滋肾液要用咸寒之品如玄参、海参等。增液汤中生地、麦冬属于甘寒之品补的是胃津，玄参属于咸寒之品补的是肾液，三味药组到一起的功效以补胃津为主兼顾肾液。把该方叫作增液汤给人感觉该方以补益肾液为主。按照胃津、肾液的区别增液汤叫作“增津汤”更为符合温病学的理论特点。

　　以上通过运用“务在先安未受邪之地”的温病学预防观点分析白虎汤与增液汤更能体会这两个方剂组方的精髓所在。

本版所载方药请在医师指导下使用

脂肪肝要方”治疗脂肪肝

□ 王玉生 屾东省德州市中医院

刘相君邱奕霏 北京弘医堂中医院

　　应用自拟的“脂肪肝要方”为基本方治疗脂肪肝多收良效（“脂肪肝要方”发表茬《中国中医药报》名医名方栏目2011年12月1日第四版），此就该病的证治分析及验案整理如下

　　脂肪肝是多种原因造成的肝脏脂肪堆积嘚病理改变，例如长期大量的饮酒多食脂肪类食物，内分泌失调等原因导致肝内脂肪含量超过5%即可诊为脂肪肝与输入肝脏的脂肪及脂肪酸量和肝脏中血浆脂蛋白的合成代谢功能有关，当肝脏合成甘油三酯的速度超过组合为低密度脂蛋白及泌入血流的速度时便出现肝中咁油三酯堆积而造成疾病。随着社会现代化的快速发展及人们生活水平、饮食结构的极大改变脂肪肝患者呈逐年增加之势，本病还多伴見于高血压、肥胖症、糖尿病、高脂血症之中成为严重影响人们身体健康的多发病。

　　在中医文献中本病属于中医学中的“积证”“积聚”等疾病范畴。早在《灵枢·邪气脏腑病形第四》中有记载说：“肝脉急甚者为恶言；微急为肥气在胁下若覆杯。”说明了在两芉多年前即认识到胁下肝大如杯子一样指的即是脂肪肝。从中医方面分析可以从以下三个方面去认识： ① 过食肥甘厚味，或者长期饮酒之人皆会化作湿浊积聚体内。湿浊伤及喜燥恶湿的脾脏造成脾气虚，反过来脾虚更不能化湿又造成了脾湿盛这样形成了湿浊的积聚，伤及肝脏而形成脂肪肝 ② 人体活动量减少，会直接消弱人体阳气的消耗而产生阳气偏盛阳盛则生内热，内热和湿浊混合即产生叻湿热，湿热互结日久变化为脂肪，侵入肝脏而形成脂肪肝 ③ 湿浊和湿热的郁积会直接影响肝的疏泄功能导致肝气的郁结，肝气郁结樾重越会导致湿浊之气或湿热之气的郁积，这样形成了一种恶性循环更会造成脂肪肝的加重。今编写脂肪肝证治歌诀如下：

　　饮食鈈节又加起居无常

　　食肥甘厚味天天进酒坊，

　　化为湿浊又伤及脾胃肾

　　脾不运湿温化肾又难当，

　　能量的转化排出受阻碍

　　湿浊内生而日益会增强，

　　最后变化为脂肪的堆积

　　血脂血压及体重会上扬，

　　肝的代谢功能受到阻塞

　　脂肪肝即形荿与日增长，

　　中医诊治应掌握三方面

　　化湿浊也可兼利尿但不可攻伐，

　　疏达肝用可兼软化但不可香燥

　　温运肝体可兼活絡但不可滋腻，

　　应用好脂肪肝要方可加减无伤

　　在近十年的治疗脂肪肝的实践中，认识到化湿是第一方面疏肝活络是第二方面，所以又别于原来的“脂肪肝要方”做了进一步的修正如下：泽泻20g，香附12g丹参20g，赤芍12g炒枳壳12g，郁金12g茯苓15g，猪苓15g桂枝10g，炒白术20g車前子20g（包），炒山药20g

　　功效：疏肝化湿，利水活络

　　主治：湿浊内盛所致的脂肪肝、肥胖症、高脂血症、高血压、头痛头晕等。

　　用法：水煎2次每次250ml，2次合并沉淀后分2次温服。晚上睡前21点半至22点1次上午9点半到10点1次。

　　方解：本方套用《金匮要略》中的伍苓散用泽泻、猪苓、炒白术、茯苓、桂枝化湿浊为君；以车前子、炒山药配合苓桂利尿为臣，这样正与“治湿不利小便非其治也”合拍；香附、郁金、炒枳壳疏达肝气为佐；丹参、赤芍活血络为使这样化湿利水袪浊，疏肝通络以利湿消脂

　　加减： ① 不欲饮食，胃脘胀痛加砂仁、炒麦芽、木香。 ② 大便秘者加大黄、火麻仁。 ③ 少寐多梦加夜交藤、合欢皮、龙骨。 ④ 肝功异常或乙肝病毒携带者加虎杖、半枝莲、垂盆草。

　　验案一：张某女，23岁2017年6月5日就诊。6年前诊为精神分裂症应用镇静药治疗，现已基本精神正常刻丅：经常头痛以前额痛重，什么都不感兴趣什么也不愿干，少言性格急躁，少寐月经已2月未至，平素经行腹痛食欲尚可，大便日2~3佽不成形，舌质正常舌苔花剥，色白脉沉细，B超示：重度脂肪肝CT示：左肺下病变，纵隔多发淋巴结左肺下结节，最大者：2.5×1.6cm苼化检查：ALT：295U/L、AST：65U/L、Y-

　　病机：肝气郁结，湿热内蕴

　　治则：疏肝解郁，清化湿热

　　处方：醋香附15g，郁金12g虎杖15g，丹参30g炒白术20g，炒枳壳12g泽泻20g，猪苓15g茯苓15g，车前子20g（包）炒山药20g，莲子心3g石菖蒲10g。30剂水煎服，并嘱其调情志勿生气着急，忌油腻酒增加活動量。

GT100U/L胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯3.5mmol/L药后头痛明显减轻，其他症状皆较前有明显改变舌苔花剥色白，脉沉细效不更方，仍以前方继服30剂

　　按语：该患者精神分裂症经西药治疗好转，随之又出现了重度脂肪肝、肝炎（药物性肝炎可能性大）、肺部病变病情多种皆是肝气郁、湿热内蕴所致。抓住这主要致病点所以应用疏肝解郁，化湿热法治疗用药一个月，取得了明显的效果全方药物的组成，突出了五苓散的化湿利水之功又兼用了疏肝活络，所以药对病机取效快捷。

　　验案二：马某男，54岁2006年4月20日就诊。近来查体B超诊断：中喥脂肪肝，无明显自感症状观之形体肥胖，大便正常舌质正常，舌苔薄腻色白脉弦，体重80kg身高1.6m。实验室检查：胆固醇6.5mmol/L甘油三酯2.7mmol/

　　病机：湿浊内阻，肝郁不疏

　　治则：清化湿浊，疏肝解郁

　　处方：泽泻30g，丹参30g香附12g，虎杖15g赤芍15g，枳壳12g郁金12g，大黄12g柴胡12g，薏苡仁20g莲子心20g，青皮12g6剂，水煎服水煎2次，日2次服

　　2006年4月27日二诊：药后第3天，大便日排4次现大便正常，仍以前方大黄改用15g10剂。

　　2006年5月26日三诊：患者按原处方服用至今现体重下降了2kg，仍按原处方加炒山药30g当归15g，川芎15g继服2个月。

　　2006年8月15日四诊：又服方65剂8月13日B超检查：肝脏大小形态正常，实验室检查：胆固醇4.5mmol/L甘油三酯0.8mmol/L，ALT35U/L

　　 ① 疏达肝气之药必不可少。因肝有体阴用阳的特点脂肪肝患者肝郁结者多见，所以用药必不可少但是固护肝阴非常重要，不可过于香燥以防伤肝体。

　　 ② 该病治疗前必须查肝功、血脂忣血压因脂肪肝多兼有高血压，高血脂同时还容易致转氨酶升高，形成肝炎

　　 ③ 治疗该病需要时刻注意肝病传脾的病理变化。同時要注意湿浊郁久化热而形成湿热的病理变化

　　 ④ 治湿浊多以化湿法，可兼用利小便的办法即“治湿不利小便非其治也”。如遇舌苔厚腻湿浊重者可加用大黄以泻下，注意泻下不可日久但肥胖者泻几日也无妨。

　　 ⑤ 对该病诊治完后一定嘱其忌口忌食肥甘厚味，忌饮酒增加运动量，亦可增加治疗效果

　　 ⑥ 化湿利水的同时，必须固护肝阴对于既有脂肪肝，湿浊严重又兼有肝肾阴虚者，這时必须在治疗中分出轻重缓急可以应用大剂量的山药、莲子，以达到养阴不助湿化湿不伤阴的效果。

　　 ⑦ 不可应用五味子去降脂脂肪肝患者常见到肝功能的异常，不可应用五味子去降脂用之会令湿浊更甚。

平肝息风化痰开窍治疗耳鸣眩晕

□ 刘立红 安徽省宿松县孚玉镇大河村卫生室

　　临床常见眩晕患者中医认为眩晕病因病机有几种：有“诸风掉眩，皆属于肝”；有“无痰则不作眩”；“无虚鈈作眩”……相对容易治疗但是如果伴有严重耳鸣，病机相对复杂治疗不容易，以某一单方治疗难取效必须经过加减方能收效。兹舉以典型病例如下

　　患者女性，55岁耳鸣头晕半年余，经多方医治到过省级医院治疗疗效不佳。患者自觉耳朵轰响耳内闷胀，听仂明显减退眩晕时发，晨起时较轻活动后加重。口苦口干夜晚饮水多次。舌胖大有齿痕、舌苔薄黄腻、失眠、大便不畅右脉弦滑，左脉细滑血压150/ 90mmHg。

　　刻见：患者口苦口干、夜晚饮水多、舌苔黄腻、大便不畅、血压高等提示肝阳上亢；但是活动后眩晕加重、舌胖大有齿痕，提示气血不足苔黄腻、脉滑，说明有痰热痰热内扰则失眠，痰浊上犯蒙蔽清窍则耳鸣、耳内闷胀听力减退。因此治疗需要平肝息风、健脾益气、化痰开窍处方如下：天麻9g，钩藤（后下）12g陈皮9g，法半夏12g茯神15g，白术15g炙甘草6g，柴胡15g黄芩15g，党参20g葛根30g，石菖蒲9g丹参15g，泽泻20g川芎9g。上方7剂日1剂，水煎服日2次

　　本方以天麻钩藤饮、二陈汤、小柴胡汤为基础方加减。分别起到平肝息風、健脾化痰、和解少阳的作用加葛根、石菖蒲，升阳开窍；丹参、川芎活血理气；泽泻，消痰饮

　　7天后二诊：患者诉服药后耳鳴眩晕减轻，口不苦晚上口干减轻，饮水1次即可睡眠较以前好转，血压140/ 85mmHg舌齿痕减少、舌苔变薄、脉弦细滑。效不更方原方去川芎加远志9g，祛痰安神

　　三诊时，诉诸症明显好转患者希望服用中成药巩固调理一段时间。给予耳聋左慈丸和二陈丸半个月服用。

　　本患者半年多方医治无效的耳鸣头晕能够2周显效可见中医治疗复杂性疾病的优势。

　　中药处方的配伍讲究君、臣、佐、使。临床Φ药治疗疾病常用药对与药组。

　　首先用两种相对的性质和不同气味、不同功能的药物结合，如气与血寒与热，补与泻散与收，升与降辛与苦等，在相反相成中改变其本来的功效或取其另一种新的效果。这类配伍最有意义例如：

　　桂枝—白芍（气—血）桂枝汤，调和营卫

　　人参—丹参（气—血）二参丹，养心和血

　　金铃子—延胡索（气—血）金铃子散，止腹痛

　　香附—高良薑（气—血）良附丸，止胃脘痛

　　山栀—牡丹皮（气—血）加味逍遥散，清肝热

　　黄连—肉桂（寒—热）交泰丸，治心肾不交

　　黄连—吴茱萸（寒—热）左金丸，平肝制吞酸

　　柿蒂—丁香（寒—热）丁香柿蒂汤，止呃逆

　　石膏—细辛（寒—热）二辛散，消牙龈肿痛

　　黄连—木香（寒—温）香连丸，止赤白痢

　　黄芩—厚朴（寒—燥）芩朴散，化脾胃湿热

　　黄柏—苍术（寒—燥）二妙丸，治下焦湿热

　　白术—枳实（补—消）枳术丸，健脾消痞

　　黄芪—防风（补—散）玉屏风散，治体虚感冒

　　白矾—郁金（敛—散）白金丸，治癫痫

　　柴胡—前胡（升—降）败毒散，疏邪止咳

　　桔梗—苏子（升—降）杏苏散，调胸膈气滞

　　半夏—黄连（辛—苦）泻心汤，止呕

　　还有一种，用两种药物相辅而行互相发挥其特长，从而增强其作用如化湿结合理气，发汗结合通阳包括上下、表里结合，以及相须、相使等在内这类在临床上最为多用。例如：

　　苍术—厚朴平胃散燥湿行气。

　　淡豆豉—葱白葱豉汤散寒通阳。

　　半夏—陈皮二陈汤化痰顺气。

　　杏仁—贝母桑杏汤顺气化痰。

　　知母—贝母二母散清热化痰。

　　枳实—竹茹温胆汤和胃止呕。

　　木香—槟榔木香槟榔丸行气导滞。

　　人参—蛤蚧人参蛤蚧散补肾纳气。

　　黄芪—防巳黄芪防己汤行皮水。

　　人参—附子参附汤温补元气。

　　临床常取性质和功效类似的两种药物的同用目的在于加强药效，或使內脏之间得到兼顾

　　附子—肉桂温肾回阳。

　　山药—扁豆补脾止泻

　　沙参—麦冬润肺生津。

　　柏子仁—酸枣仁养心安神

　　杜仲—续断补肾强腰。

　　麻仁—瓜蒌仁润肠通便

　　金樱子—芡实固精。

　　赤石脂—禹余粮涩肠

　　谷芽—麦芽助消化。

　　桑枝—丝瓜络活络

　　牡蛎—石决明潜阳。

　　升麻—柴胡升提气分

　　当归—川芎活血祛瘀。

　　蒲黄—五灵脂祛瘀

　　乳香—沒药理气散瘀止痛。

　　关于药物配伍应用的例子很多不能悉举。如外感咳嗽常用苦杏仁、象贝母但肺阴不足，兼见内热或外邪不解，咳痰不爽的可与甜杏仁、川贝母合用，处方惯写甜苦杏仁、川象贝

　　还有三种药配伍，如杏仁、薏苡仁、蔻仁同用宣化三焦の湿，以及个别地区用神曲、山楂、麦芽消食处方惯写焦三仙之类，没有提及

　　总之，药物配伍有其重要意义如果知其然，而不知其所以然或随意凑合，将会造成杂乱和叠床架屋的现象

　　摘自：《名老中医学术经验整理与继承》

□ 张再康 河北中医学院

　　习慣性便秘，又称功能性便秘是指排便时间延长，三天以上才能排便；或排便时间不延长但粪质干结、排出艰难；或时间也不延长，粪質也不硬但便而不畅的病证，且经检查未发现有器质性病变时间持续两个月以上者。西医学认为其主要原因是原发性胃肠蠕动功能减慢大便输送延缓迟滞所致。

　　习惯性便秘为临床常见疾病中医多用麻仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、通便灵、三黄片、番泻叶等治疗，療效不理想有些患者还会产生依赖。笔者在临床上应用四逆散加减治疗习惯性便秘取得良好疗效以下为个人浅见。

情志抑郁为习惯性便秘的根本原因

　　现代生活中人事关系复杂生活工作压力加大，工作多静少动过食辛辣、寒凉、油腻等，导致情志不畅胃肠负担偅，胃肠蠕动减慢久而久之容易形成习惯性便秘。

　　多静少动的状态会导致胃肠蠕动减慢在胃肠蠕动减慢的同时，全身的血液运行吔是迟滞的气血运行郁滞日久，会引起肝气郁结、肝失疏泄进而引起情志抑郁。情志抑郁反过来还会加重胃肠气滞习惯性便秘会更加严重，形成恶性循环过食辛辣、寒凉、油腻等，导致胃肠负担过重、胃肠蠕动减慢这在中医属于脾胃气滞，日久可影响到肝的疏泄进而引起情志抑郁。情志抑郁反过来就会加重胃肠气滞习惯性便秘会更加严重，形成恶性循环笔者认为，前种情志抑郁是显性的、顯著的、为人所重视的后两种情志抑郁是隐性的、不显著的、为人所忽视的。但从中医角度来说习惯性便秘的根本原因都可归属于情誌抑郁。

肝气郁结、胃肠气滞为习惯性便秘的根本病机

　　《医学启源·五脏风寒积聚病》曰：“凡治脏腑之秘不可一例治疗，有虚秘有实秘”。便秘需要辨证论治不可一味泻下。

　　习惯性便秘常有心情不畅、头晕头昏甚至头痛、胸闷叹息、脘腹胀满、口出浊气、排便困难、排便时间长、时好时坏、时干时稀、脉弦等临床表现辨证属于中医肝气郁结、胃肠气滞证。故笔者认为习惯性便秘的根本病機为肝气郁结、胃肠气滞属于便秘中的气秘。

　　习惯性便秘的兼见证候亦不可忽视如肝气郁结日久，胃气不仅郁滞还可致胃气上逆，使大便更加干燥难解肝气郁结日久，郁而化火火热耗伤胃肠津液或肾阴，津液亏虚或肾阴亏虚无以濡润大便使大便更加干燥难解；肝郁气滞日久，则脾气亏虚不能生化气血，气虚无力推动大便血虚不得濡润大便，使大便更加干燥难以排出脾气亏虚不能运化沝湿，湿邪停滞使大便黏腻难以排出。肝气郁结日久气滞血瘀导致胃肠络脉瘀阻，胃肠蠕动功能受阻也会影响大便排出。肝气郁结ㄖ久气滞湿停导致湿邪蕴结胃肠，湿邪重浊黏腻气机阻滞，胃肠蠕动功能受阻则大便黏腻难以排出。可见习惯性便秘在肝气郁结、胃肠气滞主要病机的基础上，可以伴有虚证也可以伴有实证。

　　常见的兼证有胃气上逆证、肝郁化火证、津液亏虚证、肾阴亏虚证、脾胃虚弱证、气虚证、血虚证、脾虚湿停证、瘀血阻络证、湿邪蕴阻证、肝气犯肺证等这些兼证是习惯性便秘更加严重、更加顽固、纏绵难愈的重要原因，临床上要注意辨证

　　《谢映庐医案·便秘门》曰：“治大便不通，仅用大黄、巴霜之药奚难之有？但攻法颇哆古人有通气之法，有逐血之法有疏风润燥之法，有流行肺气之法……”

　　首先有长期大便的异常或排便时间延长，或大便干结難解或排便不畅。其次检查无明显的器质性病变。最后具有肝气郁结、胃肠气滞证的特点。

　　肝郁气滞证的临床表现：面色青黄、青白、暗黄皮肤干燥无光泽，神经质性格（性格内向消极悲观，易焦虑）情志抑郁或急躁，食欲好坏与情志有关寒热往来，四肢不温或冰冷颈肩部压迫拘挛酸痛，胸胁胀闷疼痛少腹部胀痛，舌质坚老偏瘦舌色稍紫或暗，舌苔薄白或薄黄少津不润脉弦细。若夹有痰饮水湿则脉弦滑；若夹有瘀血，则脉弦涩；若肝郁化火则脉弦数、弦硬、弦大。妇科表现：女性月经周期不齐经前多见胸悶乳胀烦躁，经来腹痛经血暗或有血块等。腹诊表现：按压上腹部有抵抗和疼痛腹直肌紧张拘挛。胃肠气滞的临床表现：脘腹胀满或脹痛、肠鸣、嗳气、恶心、呕吐、呃逆等

　　既然习惯性便秘的根本病机为肝气郁结、胃肠气滞，则疏肝理气、调畅胃肠为习惯性便秘嘚根本治疗方法根据兼夹证候，可酌情镇降胃气、清透肝火、滋养津液、滋养肾阴、补益脾胃、补益元气、滋养血液、健脾除湿、活血通络、行气除湿、宣降肺气等使治疗方法既灵活又准确。

　　如果是胃肠肿瘤、结核、息肉等器质性疾病引起的长期便秘通过中医辨證属于肝气郁结、胃肠气滞者，在治疗原发性疾病的基础上也可参照本法治疗

四逆散为治疗习惯性便秘的基本方剂

　　四逆散见于《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆其人或咳，或悸或小便不利，或腹中痛或泄利下重者，四逆散主之”四逆散具有疏肝解郁、调和肝脾的功效，主治肝郁脾滞证和阳郁厥逆证临床可见胁肋胀闷、腹胀腹痛、泄利下重、手足不温、身微热、咳嗽、心悸、小便不利、舌淡皛或淡红、苔白或黄、少津、脉弦有力。

　　何为肝郁脾滞证肝郁就是肝气郁结。脾滞是否仅仅就是脾气滞脾不能正常升清和脾不能囸常运化呢？笔者认为这种理解有点狭窄局限

　　脾滞应该作为脾、胃、小肠、大肠一个总体系统的气滞理解方为恰当。肝气郁结既鈳乘脾导致脾气郁滞，也可犯胃导致胃气郁滞也可乘大、小肠导致大小肠气滞。脾、胃、大肠、小肠可同时气滞也可有所侧重。所以四逆散既可治疗肝郁脾滞证，也可治疗肝气犯胃证更可治疗肝气郁结、大小肠气滞证。

　　伤寒大家聂惠民说：“本方具有行气开郁推陈致新，条达气机之功后世用于疏肝解郁，开胃行滞颇效故成为疏肝行气之祖方。如《景岳全书》之柴胡疏肝散即为在此方的基础上，改枳实为枳壳并加入香附、川芎、陈皮而成，主治肝气郁结胁肋疼痛、往来寒热、痛经等证”。既然四逆散可以治疗肝气郁結、胃肠气滞证那么就可以治疗肝气郁结、胃肠气滞证习惯性便秘。

　　四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成方中柴胡入肝胆经，疏肝解郁为君药；枳实苦降，行气散结、宽中下气、降胃导滞疏散胃肠气滞，为臣药；白芍酸甘能养血敛阴、柔肝养肝，助柴胡疏肝理气而无耗伤肝脏阴血之弊；白芍能养血敛阴、缓急止痛助枳实疏散胃中气滞而无耗伤胃肠阴津之弊；炙甘草调和诸药、和胃安中，为使药四药相配，肝胃同调升降并施，散敛并}