主治疾病：高血压冠心病，心功能不全等...

患者女，68岁 主诉：咳嗽2周发熱1周，气喘1天 现病史：缘患者2周前无明显诱因下出现咳嗽咯痰咳白色稀薄痰，咽痛无发热恶寒，无鼻塞流涕等至我院门诊就诊，予羅氏芬抗感染6天咳嗽等症状无明显改善。1周前患者出现发热，体温波动于37.5-38.0℃患者未予重视，未系统就诊昨夜患者出现气喘，呼吸ゑ促家属送到我院急诊就诊，查指尖血氧88%（高流量面罩吸氧）现患者为求进一步系统诊疗，急诊拟“呼吸困难”收入院 既往史：糖尿病心衰恶化快史20余年，平素不规律用药近期使用“诺和灵30R早26U，晚16U”控制血糖血糖控制欠佳，有视网膜及肾脏病变高血压病20余年，血压最高190+/100mmHg目前服用“拜新同30-60mg qd”，血压控制在130-150/80mmHg冠心病病史15年余，未行冠脉造影术曾多次因“冠心病，不稳定型心绞痛”在我院心病科住院治疗间断口服“阿司匹林、波立维”。2014年11月在我院肾内科住院时查内生肌酐清除值(Cr-rate)29mL/min血肌酐最高值为220μmol/L。有青霉素链霉素过敏史。

查体：端坐呼吸双肺呼吸运动正常，听诊双肺呼吸音粗可闻及哮鸣音，未闻及明显湿性啰音双下肢轻度水肿。 辅查：血常规：白細胞总数:WBC 8.50x10^9/L血红蛋白浓度:HGB 90g/L，粒细胞百分数:%NEUT 78.1%淋巴细胞百分数:%LYMPH 11.5%，快速C-反应蛋白:CRP 93.0mg/L血沉:ESR 80mm/h，降钙素原:PCT

诊断：1.2型呼吸衰竭（呼酸、代酸） 2.支气管扩張伴感染 3.2型糖尿病心衰恶化快 糖尿病心衰恶化快肾病IV期 糖尿病心衰恶化快视网膜病变 4.高血压病3级 很高危组 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级 6.高钾血症 7.高脂血症 治疗：予舒普深+莫西沙星抗感染持续呼吸机辅助通气，布地奈德+特布他林雾化硝酸甘油泵入扩冠，化痰止咳平喘呋塞米利尿，胰岛素降糖降压、护胃等对症治疗。建议患者转ICU及行CRRT治疗患者及家属拒绝。17/01患者突发失语、右侧肢体乏力右侧巴氏征（+）。颅脑CT提示左侧颞顶叶低密度灶考虑脑梗塞。予补充白蛋白加用波立维抗血小板聚集及营养神经等治疗。

随访：经治疗10余天後复查：内生肌酐清除值:Cr-rate 25mL/min。患者无气促拟近期出院，行康复理疗促进运动功能康复。 讨论：1.糖尿病心衰恶化快病史多年并发症多，肾病4期视网膜病变。平素降糖药用药不规律依从性差。心脏大不排除感染加重心脏负荷导致心衰、心肌病可能。 2.患者肥胖有高血压、冠心病、肾病病史。此次感染严重呼吸困难，需要呼吸机辅助通气胸痛原因需鉴别心源性、肺源性或其他原因所致。发热需紸意是否存在禽流感，建议完善相关检查门诊及住院已使用三代头孢罗氏芬，效果一般不排除耐药菌感染，如耐药的金黄色葡萄球菌或其他致病源。