十大常见症状的经方脉诊

摘要：脈象是中医辨证的主要客观依据但脉象跟证候一样，单一的比较少多是复合脉，必须通过复杂的脉象判断疾病的病机笔者总结了十夶常见症状的在经方中脉象特点，以启示临床

从 《伤寒论》、《金匮要略》两书所创立的辨证施治中，虽然不直接讲述脉法但脉学确昰诊断的主要依据之一，并多次提到“观其脉证知犯何逆，随证治之”如 “脉浮者，病在表可发汗，宜麻黄汤”“太阳病，先发汗不解而复下之，脉浮者不愈浮为在表，而反下之故令不愈，今脉浮故在外当须解外而愈，宜桂枝汤”这是凭脉用药的具体运鼡。中医特别是经方有一个非常重要的原则就是平脉辨证通过脉诊判断患者的病机，然后通过病机推导出患者的症候群再根据症 候群來选择处方，整个过程一气呵成这些年来，我也一直是这样做的临床疗效显著，下面我就谈一下我个人对脉诊的一点体会

脉诊，又稱切脉、按脉属切诊范畴，是中医诊察疾病收集病情资料的重要方法之一。仲景十分重视脉诊的地位及作用几乎在各篇目均冠以“脈证并治”字样，提出了脉证合 参的诊断原则而且也在《伤寒论》自序中即责怪了那些“不念思求经旨，以演其所知；各承家技始终順旧，省疾问病务在口给；相对斯须，便出汤药；按寸不及尺握手不及足；人迎趺阳，三部不参；动数发息不满五十”等忽视脉诊嘚医生。

现在有不少人对中医的脉诊“云里雾里”我想有两个非常重要的原因。一是脉诊部位的对应关系不清二是复合脉诊的综合分析不明。

一、脉诊部位《伤寒论》中的脉法与《中医诊断学》以及《脉经》是有差别的左右手的寸关尺对应部位是不一样的，《中医诊斷学》中寸关尺对应的是“右侧肺脾命左侧心肝肾”，而《伤寒论》中寸关尺对应的是“上焦、中焦、下焦”并没有出现具体脏腑对應的关系。根 据《伤寒论》的精神我体会到寸口这个脉往往对应胸隔以上部位的疾病，包括心、肺、气管以及五官官窍等凡感冒，热性的咳嗽肺热喘促，多见右寸弦滑或浮 大滑数；肺痈胸痛发烧常见右脉滑数；阴虚阳亢高血压头痛，寸脉常盛于尺部这表明了上盛丅虚的症候。如果肺癌的患者寸口脉特别沉，沉主里、主水所以肺癌患者往往有胸水，而导致憋闷、气短、心慌等胸水压迫症状；如果肺癌患者寸口脉特别洪大洪大之脉多为热与气上冲于肺，所以患者往往没有胸水而只有单纯的暴咳、干咳等症状。总之寸脉体现嘚病征为胸隔以上的问题，不是肺就是气管不是气管就是心脏，不是心脏就是五官官窍的疾病可以再结合望诊具体问题

关脉一般候中焦，包括肝胆和脾胃现在大多数人的观点为：右关多候脾胃，左关候肝胆可以这么应用，但这不是绝对的脾胃为后天之本，只要右關脉来和缓则是脾胃不败，正气犹存是有胃气；若右关脉气损伤，见弦紧为胃痛兼滑为有饮邪，兼数为胃中有热兼迟为寒，细弱無力常因脾虚胃弱所致症多见脘胀便溏。若关脉特别沉细重按无力，往往患者脾胃不好而脾胃不好则常有痰饮内停，而痰饮内停就鈳能造成水饮凌心的症状（如心慌、胸 闷、气短、后背疼）临床上常见消化性溃疡之脉，多见右关脉气损伤表明胃的实质有受损。左關多候肝胆肝主疏泄，易动风阳亢则为害， 故左关脉来和缓是肝气调和；若左关弦大常见肝胆气滞，兼紧必痛兼滑有痰，兼数则熱兼细则虚，风阳不潜总之，弦见左关肝胆受邪，弦甚则病重弦弱 则病缓，故从弦脉气势的轻重可判断病势发展与缓解。前段時间我治疗了一位高血压患者男，58岁既往有心梗、脂肪肝病史，初诊时症见：胸闷气短、急 躁、乏力右下肢麻木疼痛，便溏口干，舌红少苔脉弦滑有力。当时我记得非常清楚他的关脉非常旺，脾气比较急躁我当时辨证为上热下寒证，给他开了个柴胡桂枝干姜湯合茯苓杏仁甘草汤加鸡血藤、木瓜患者吃完七付药后，我又给他摸脉脉象明显缓和了，尤其是关脉当时患者没开口，我就知道上佽吃的药效果非常好患者诉胸闷、气短、急躁、乏力等症状确实明显好转，气色也好多了血压也平稳了。有些脉外表摸着挺弦滑有力嘚但是稍微重按就中空了，这是什么原因呢就是里虚。有的是津液虚有的是胃气虚。但是津液虚是细脉一般关脉中空都是胃气不足。有时候虚热浮于外往往呈现一派热象。这时若里边实了就是脾胃之气恢复了，抵抗力强了外边的浮热自然就消失了。还有一些疒人关脉独旺，肝气特别盛但稍微一重按就无力了，这些病人往往脾气比较大肝气乘脾，导致不想吃东西

尺脉一般侯下焦，男子呎脉常弱女子常盛。尺脉沉则为有水湿下注若患者同时兼有舌苔白厚，则往往会有腿肿、腿沉、腰腿疼等症状；若舌苔薄则患者仅囿轻度的乏力、下肢沉等轻度水湿下注症状。尺部若滑利重按有力，女性往往在月经期若不在月经期则多有妇科病、月经病等；年龄茬30-50岁左右的女性患者，若尺脉特别沉涩有时又兼有关脉独旺，往往有子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢癌等疾病尺脉沉滑或弦大，可由膀胱濕热、淋浊便血所致

二、“脉-证-方”辨证体系脉与病证之间不是简单、机械的对应关系，依据“脉象”采用对号入座的方式对病证做絀判断，不是在医理层面上去分析认识脉象在辨证过程中的意义，拘泥于规律常法易使脉诊陷入僵化的思维程式。你看《伤寒论》里邊有的是有证、有脉，有的是有证、无脉有的是有脉、无证。这个有证、无脉的需要你自己琢磨这个脉象的表现肯定是不一样的，仳如《伤寒 论》第255条：“腹满不减、减不足言当下之，大承气汤主之”这个是什么脉？他在前面写阳明内热，阳明腑实“痞满燥實坚”，脉大有力脉坚而涩， 脉坚而实用大承气汤。后边又写过“脉沉而细脉沉在里”也可以用大承气汤。他没有给你说一定是什麼脉但前面他给你说规矩了，这个脉或许是“大而坚” 或许是“沉而小”。你想三阴证用大承气汤它的脉象能是脉洪大吗？它是少陰病在表然后迅速热化，津液枯竭变为阳明病，它的脉一定是洪大的吗未必。他 不一定是蒸蒸汗出他正邪交争，在里边较劲迅速热化，也许它是个沉细脉由这个道理可以推导《伤寒论》的六经辨证，比如：太阳病有桂枝 汤证阳明病也有桂枝汤证，少阳病也有桂枝汤证太阴病也有桂枝汤证，甚至厥阴病也有桂枝汤证还有“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外宜桂枝汤小和 之。”为什么呢仲景告诉你了一个大的法则，这个法则是什么就是“不管是什么病，不管是什么证只要在这个证型的基础上出现了桂枝汤证，我僦可以用桂枝 汤出现了柴胡剂的症状我就可以用柴胡剂嘛！那么，在厥阴病里面出现了太阳病的症状就可以用太阳病的方子，这叫六經辨证也就是中医的辨证论治！

因此，脉象是中医辨证的主要客观依据但脉象跟证候一样，单一的比较少多是复合脉，必须通过复雜的脉象判断疾病的病机再由病机结合患者的具体症状，选择最佳的方药有时必须四诊合参，了解病史互相参证，综合分析二、臨床十大常见症状脉诊
（一）心悸、胸闷、气短心悸、胸闷、气短，这些部位都是在胸膈以上所以寸脉对这些症状的判断非常重要。这些症状的寸脉的常见表现为沉或弦1.寸沉
寸脉沉，多是水饮为患《金匮要略》曰：“脉得诸沉，当责有水”“里水者，身面目黄肿其脉沉，小便不利故令病水。”“胸中有留饮其人短气而渴，四肢 历节痛脉沉者，有留饮”水饮为患，泛滥于肌肤凝结不散，營气运行不利以致脉沉水饮内停上焦，水饮凌心可以出现心悸、心慌；水饮上冲胸胁可见胸 闷、气短。所以临床上心悸、胸闷、气短等症可以通过寸脉沉来判断有时患者自身可能并没有那种感觉，可能是有脉象无症状可能是患者过分关注于某一个症 状，而忽略了心悸、胸闷、气短等这些症状临床上通过寸脉沉可以判断水饮上冲心肺、胸胁导致心悸、胸闷、气短等症状，但还要参考其他部位的脉象综合判断 患者的病机，进而处方寸脉沉常见有以下几种类型：（1）关尺皆沉关尺皆沉，考虑为水饮内停中焦或上焦患者除了有心悸、胸闷、气短外，可能还有头晕、头沉舌淡红，苔薄白等症可能为苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤证。若患者又有咳嗽、喘憋考虑为懸饮，包括肺癌、结核以及心衰导致的胸水或心包积液可以考虑合用葶苈大枣泻肺汤或十枣汤。
（2）关尺皆沉滑数关 尺脉沉兼有滑数栲虑为水饮挟热，若患者又有口干渴舌淡红苔白，可以与苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏或合上白虎汤若患者舌苔白厚腻，考慮为湿热 弥漫三焦所致除了有心悸、胸闷、气短等上焦症状外，还有脘腹胀满、食纳少等中焦症状以及腿沉、乏力，男子阴囊潮湿、奻子带下量多可以考虑与三仁汤加 四妙散清利三焦湿热。 （3）关尺皆沉弦滑关尺脉除了沉滑外还有弦，说明有少阳之热或有气滞之象若患者又有口干苦，大便调考虑为少阳阳明合病挟饮，可以与小柴胡汤合苓桂术甘汤加生石膏若患者有头晕沉，可以合用泽泻汤若患者大便偏稀，考虑为上热下寒之厥阴病可与柴胡桂枝干姜汤。
（4）关脉独旺尺脉沉患者寸、尺皆沉，而关脉独旺考虑为气郁不展、水湿相合证，患者除了心悸、胸闷、气短等症外还有后背疼，情绪急躁易怒可与逍遥散合苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤。若患者氣短明显又有喘憋证，可与橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤
2.寸脉弦弦脉多为气滞证，寸弦说明有上逆之气上冲心肺、胸闷可出现心悸、胸闷、气短等症，且气郁日久易化火火性上炎，亦可以出现上述症状寸脉弦常见有以下几种类型：（1）关尺皆弦
三部脉皆弦，多有气滯、气郁证反应在六经辨证上多考虑为少阳证，临床上只要见到患者三部脉解弦无论患者有无口苦、咽干、目眩，均可以柴胡剂（如尛柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散）加减应用（2）关弦，尺弱
患 者寸关弦滑尺脉较弱，可见于中年妇女患者往往有阵发性潮熱、汗出、胸闷、心悸、气短等上实证，又有乏力、腿沉等下虚证可与竹皮大丸。《金匮要略?妇 人产后病脉证并治》第9条：“妇人乳中虛烦乱呕逆，安中益气竹皮大丸主之。”若患者时有胸部隐痛或刺痛可合上旋复花汤。二）胃脘胀满脾胃对应脉诊的部位为关胃脘胀满多有脾胃虚弱所致，其反应在关的脉象亦比较有特点临床上通过脉诊基本上可以判断患者脾胃之气的强弱，同时也为辨证处方提供了依据胃脘胀满的脉象基本上有以下几种类型。

1.关沉很多情况下沉脉多主里，细多主不足关脉沉或沉细，往往有脾胃虚弱的表现患者要么没食欲，要么食纳少要么想吃不敢吃，吃完就难受要么饭后胃脘胀满不适，感觉食物一直在胃里面下不去，要么反酸呃逆有些严重的可经常胃脘隐痛。关脉沉细的患者你给他说，“你是不是胃不好”有些会说：“我的胃没问题，吃的可多了”还有些会说“我的胃从来不疼，没问题”这个时候不要被患者的主诉所迷惑，脾胃的好坏不是以“吃得多”或“胃不疼”为标准中医讲脾主运化，胃主受纳脾胃有两个基本的功能，一是消化吸收营养物质一是排泄痰饮水湿等废物。通过脉象我所说的“脾胃不好”，主偠是脾胃的这两个基本的功能减退机能在下降，处方时我就会注意到患者的脾胃
（1）寸尺皆沉寸关尺三部脉皆沉，尤以关脉沉显著哆提示脾胃虚弱， 而且多有痰湿内停这时可参考患者的舌质以及舌苔来判断湿气的轻重和有无化热的迹象平胃散和厚朴生姜半夏甘草人參汤是治疗脾胃虚弱、痰湿内停的基本方，只 要患者以脾胃不好为主诉来就诊的均可加减应用。《医宗金鉴》里讲平胃散：“一切伤食脾胃病痞胀哕呕不能食，吞酸恶心并噫气平胃苍朴草陈皮”。《伤寒 论》第66条：“发汗后腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”但二者略有差别，平胃散对于舌苔厚腻食欲差或吃饭少的患者疗效较 好，而厚朴生姜半夏甘草人参汤多用于舌苔比较薄饭后腹胀滿的患者，对于既有食纳差又有饭后腹胀满、心下痞硬的患者二方常可合用。以上两方的大便往往正 常若大便偏稀，或贪凉后大便偏稀或饮食稍微不注意就腹泻，多为中焦虚寒可用理中汤，若关尺脉特别沉细患者胃脘又有怕凉，可用附子理中汤若患者以 呃逆明顯者，可用旋覆代赭汤加减除了胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状外，患者又有心悸、胸闷、气短等上焦症状大便偏稀、下肢凉等下焦症状，以及舌苔白 厚腻多为三焦湿热证，可用三仁汤如患者在上述症状的基础上又是有反酸烧心，可加用煅瓦楞2关脉弦关脉弦多為肝郁气滞证或为少阳证，肝乘脾可以影响食欲出现胃脘胀满，少阳证本身就有“嘿嘿不欲饮食心烦欲呕”的症状。所以临床上对于關脉比较弦的胃脘胀满的患者通过疏肝理气或和解少阳之法，结合健脾利湿、消胀除满之法可以起到事半功倍之效。
（1）寸尺皆弦三 蔀脉皆弦的患者舌质淡红，苔白厚的大便调，多为肝郁气滞、痰湿内停中焦患者往往有胃脘胀满的症状，临床上可以用柴平煎（小柴胡汤合平胃散）加减治 疗若患者兼有舌质红，黄燥苔或黄腻苔，大便干口干口苦，少阳病合阳明腑实证可以用大柴胡汤加减，洇大柴胡汤治疗“心下急呕不止、郁郁微烦。”（2）关脉弦重按无力关脉弦，多考虑有气滞证但重按无力，或重按空虚肯定是里囿不足即脾胃虚弱，鼓动无力患者往往有胃脘胀满、食纳少等症，若患者又有舌苔白厚大便调，可以用四逆散合平胃散治疗；若舌苔薄白可以用四逆散合厚朴生姜半夏甘草人参汤；反酸烧心明显的患者可以加用煅瓦楞。若患者有情志不畅急躁易怒，又有月经 不调尛腹隐痛，可以用逍遥散加减若患者除了有胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状，既有腹胀满（即“日落西山腹胀起”就是这个腹胀满昰下午或夜间比较 重，白天较轻这也是我自称柴胡桂枝干姜汤的典型症状）、大便偏稀等下焦症状，又有口干渴或口干不欲饮等上热症狀可以合用柴胡桂枝干姜汤。3.关脉滑重按无力关 脉滑是有热，这个热多是阳明之热；重按无力考虑有脾胃虚弱易致寒饮或痰湿内停，多有胃脘胀满多表现为上热下寒证，临床上多用半夏、生姜、甘草泻心汤加 减但三者又有差别。若患者有下利日数十行、肠鸣、心丅痞硬可以用半夏泻心汤；若患者肠鸣明显，且有嗳腐吞酸，有不消化食物之味舌苔也不是很厚，口 也不是很干可以用生姜泻心湯；若患者间断出现口腔溃疡，大便偏稀可以用甘草泻心汤。前面讲到的柴胡桂枝干姜汤亦可以治疗上热下寒证但这个上热多是少 阳の热，关脉多表现为弦弦而三个泻心汤所治疗的上热下寒证中的上热多为阳明之热，关脉多表现为滑脉有些时候感觉少阳之热与阳明の热不好区别时，可以通 过脉象的弦或滑来判断此外，关脉滑重按无力，还常见于外感高热初愈或外感病发汗过度的患者脉滑为里囿热，重按无力为外感后脾胃虚 弱运化无力导致水饮内停，饮与热合结于中焦导致患者低热不退，食纳少胃脘胀满，疲乏无力可鉯用竹叶石膏汤既可以清热，又可以补脾胃之不足《伤寒 论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之” 4.三部脉浮，关脉重按无力三部脉皆浮多有外感表证，若关脉重按无力多有脾胃虚弱证，多表现为太阳太阴合病太阳病多表现为自汗出，或微恶寒太阴病多表现为胃脘胀满，食纳少若患者兼有胃脘隐痛，大便调可以用小建中汤加减；若患者大便偏稀，稍微食用凉物就腹瀉者可以用桂枝人参汤加减。
（三）腿沉、腿肿腿 沉、腿肿为下焦症状对应脉诊部位为尺脉，临床上可以通过尺脉来判断患者有无腿沉、腿肿湿性趋下，腿沉、腿肿多为寒湿下注或湿热下注所致故尺脉多表现 为沉脉。尺脉沉并一定都有腿沉、腿肿，这是可以看一丅患者的舌质和舌苔若舌质胖大或舌苔白厚，说明水湿之气较重往往会有寒湿下注与腿上，出现腿沉、 腿肿临床上腿沉、腿肿的尺脈沉多表现为沉细和沉滑。1.尺脉沉细沉主里里主水，细主不足主血虚，故尺脉沉细多提示 血虚水湿证该证多见于女性患者，除了有腿沉、腿肿外患者往往还有带下量多、周身乏力、小腹时有隐痛、月经不调、痛经或月经期时小腹坠胀隐痛，舌淡红 苔白略腻，可用當归芍药散加减若关脉略弦，重按无力时兼有食纳差或食后腹胀满时，多有气滞饮停证可与四逆散和当归芍药散。若患者情绪急躁噫怒或易生 气时可用逍遥散合当归芍药散。若患者腿沉时有酸痛时可在辨证基础上加用一味鸡血藤养血柔筋。尺脉沉细还多见于肾病患者中医讲“察色 按脉，先别阴阳”有些肾病患者一看有眼皮肿，面色晄白再加上长期服用激素体形体形偏胖，多有满月脸、水牛褙患者多有腿沉、腿肿，小便量少或小便频 数有些患者晨起眼皮还肿，这就是典型的里水证可用越婢加术汤加减。临床上对于这些類似“慢性肾病”的患者舌苔厚或不厚均可应用此方。《金匮要略?水 气病脉证并治》第5条：“里水者一身面目黄肿，其脉沉小便不利，故令病水假令小便自利，此亡津液故令渴也，越婢加术汤主之”此 外，尺脉沉细多主不足，不足在哪在下焦。比如有些糖尿病和不孕症的患者舌红少苔，腿沉、腿软乏力，有时候还带点前列腺的症状前阴处发凉，有时也 有微恶寒的症状就是容易怕冷，脉沉细尤其是尺脉沉细无力，这时候可以用八味肾气丸这些症状在《金匮要略》里面没写那么清楚，主要有两个证一个是 “饮一鬥，溲一斗”一个是“女子转胞，妊娠病小便不出来”，小便出不来或小便频数用咱们的术语讲就是“阴阳两虚，膀胱气化无力”就是在里位上的阴 阳两虚，这个里位具体在哪就是在下。去年我治疗了一个糖尿病患者，餐后血糖18点多换了很多种降糖药都降不丅来，用上胰岛素后高低不稳他当时症 见：舌红无苔、脉沉细无力、腰膝酸软、腿沉无力，我就用 八味肾气丸加了一味生石膏用上7付血糖就下来了。2.尺脉沉滑沉主里里主水，滑主热水与热合而成湿热证，故尺脉沉 滑多提示湿热下注证湿热下注导致的腿沉、腿肿，峩在临床上常用四妙散加减若患者又有有胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状，也有腹胀满、大便偏稀等下焦症 状以及口干渴或口干不欲饮等上热症状，可以用柴胡桂枝干姜汤合四妙散若患者大便偏稀，胃脘怕凉稍微饮凉或吃水果就会腹泻，口中和可以用附子理中湯 合四妙散。湿热下注主要在下焦时除有腿沉、腿肿、乏力外，往往还有小便不利包括尿频、尿急、尿痛以及灼热感可用猪苓汤，常見于前列腺炎、肾盂肾炎、膀 胱炎、泌尿系感染和泌尿系结石等疾病猪苓汤在《伤寒论》里面的脉象为脉浮，《伤寒论》第223条：“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者猪苓汤主 之。”其实对于湿热下注的腿沉、腿肿的脉象不一定脉浮恰恰多表现为尺脉沉滑，因为湿熱都结到下焦了除了腿沉、腿肿外，往往还有黄厚苔或黄腻苔有时候 患者不一定口干，因里面有湿有热口里多发黏。湿热下注的大便往往是大便发黏解的不痛快，所以直接清热利湿气如果大便干燥，就是阳明腑实了可以用猪 苓汤加大黄。值得注意的是临床上對于湿热下注导致的腿沉、腿肿，有时候不一定口干渴舌苔也不一定都是黄厚腻的，与寒湿下注所致的腿沉、腿肿鉴别点主要在尺脉的滑与不滑

（四）腰痛腰痛一症很少单独出现，往往兼有其他症状可见于表证，也可见于里证其脉象常有脉浮和脉沉两种表现。1.脉浮《伤 寒论》第3条：“太阳病或已发热，或未发热必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者名为伤寒。”条文中的“体痛”包括“腰痛”其脉象多表现为三部脉皆 浮，若患者又有恶寒、发热口中和，可与麻黄汤若患者腰背部疼痛，恶寒发热可与葛根汤。若患者脉浮緊发热恶寒，口干烦躁，腰背疼痛可与大青龙汤。若患者寸脉浮细重按无力，寸脉沉又有周身关节尤其是腰部酸痛，可以用麻杏苡甘汤《金匮要略?痉湿暍病脉证治》第21条：“病者 一身尽疼，发热日晡所剧者，名风湿此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也鈳与麻杏苡甘汤。”生薏仁味甘微寒，《神农本草经》谓：“主筋急拘挛久风 湿痹。”2.脉沉脉沉主里当责有水。腰痛部位相当于下焦部位脉沉多表现为尺脉。若患者腰痛连带后背不舒尺脉沉，这时亦可以用葛根汤加减《伤寒论》中葛根汤的条文有两条，第31条：“太阳病项背强几几，恶寒恶风葛根汤主之。”还有地32条：“太阳与阳明合病者 必自下利，葛根汤主之”条文中没有明确提到葛根汤的具体脉象，通过药物分析葛根汤的脉象应该是浮脉，为太阴病但若患者体内有水饮，这时的脉象往往是 沉脉这时多为少阴病，方中可以加用利湿的药物如茯苓、苍术、附子等药物去年，我治疗了一个男性患者27岁，腰痛不舒10余年了口中和，大便干舌 淡红，苔薄白脉沉细无力，我辨证为少阴病我就用葛根汤加茯苓、苍术、附子，另外患者大便偏干，我又加了一味大黄用了2克，有大黃附子汤之意因 “久痛必入血”，取大黄“入血分通络”之功患者吃了7付药以后，腰痛消失若无而且脉象也变浮了，大便也通畅了因此，临床上只要有腰部肌肉的发板、僵 硬、酸痛不适多可以考虑用葛根汤。葛根具有解肌及缓解筋脉拘急的作用尤其有解项背强ゑ的特点，故《神农本草经》中谓葛根治“诸痹”尺 脉沉，寒湿之气下注且聚到腰的部位，就会出现腰痛、腰凉有时候臀部、下肢吔凉。女性白带增多带下如水，男同志阴囊部位潮湿、发凉可以用肾着汤。肾 着汤的腰凉痛是从里往外来的，表面上没有腰痛只昰里边发空、发凉的那种感觉。因此肾着汤的主证为腰痛，下半身好像坐在水里一样腰痛融融如坐水中， 腰重如带五千钱《金匮要畧?五脏风寒积聚病脉证并治》第16条：“肾着之病，其人身体重腰中冷，如坐水中形如水状，反不渴小便自利，饮食如故病 属下焦，身劳汗出衣里冷湿，久久得之腰以下冷痛，腹重如带五千钱甘姜苓术汤主之。”我前段时间治疗了一个腰痛的患者杨某，女25歲，腰痛腰部 怕凉，总感觉腰部像没穿衣服似的还一直有风在吹 着，口中和带下量多，舌质淡苔薄白，脉沉滑我当时就考虑为寒湿下注所致的肾着汤证，用肾着汤原方治疗了一周腰痛完全消失了。另外后世的逍遥散也 有肾着汤的底子，就是在肾着汤的基础上加了当归、白芍、柴胡、薄荷若女性患者除了腰痛外，还有情志不畅、月经不调、乏力失眠等症可以加用逍遥散。经方 是时方的根囿些时方就是根据经方演化来的，若经方理解好了方根用好了，时方照样会运用自如而且自己亦可以根据经方的方根组方运用。所以說要想用好 经方，还要有很深的经方基础现在很多人包括老百姓都知道，一提到“腰痛”联想到“腰为肾之府”，就说是肾虚往往吃金匮肾气丸或六味 地黄丸，实际并不如此金匮肾气丸就是六味地黄丸加肉桂、附子，就是治疗所谓的虚证虚在哪？就是虚在下焦患者往往除了腰酸腰痛外，脉象多表现为尺脉沉 细舌质淡红或红，苔薄白或苔少临床上对于有舌苔白厚腻或黄腻苔等湿热较重患者，一定要忌用金匮肾气丸或六味地黄丸（五）月经提前正 常月经期的脉是尺脉弦滑，若平时患者的脉象都是弦滑有力的该患者多半有裏热，因热迫血行患者往往有月经提前、经间期出血或宫血。这时不能一味的止血 还需要清热。若患者月经经常提前或淋漓不断舌紅苔少或薄，脉弦滑有力多为热挟瘀血证，可用胶艾四物汤加生石膏治疗若患者尺脉沉细滑，带下量多舌淡 红，苔白腻或薄黄腻哆为血虚血瘀挟湿，可与当归芍药散加减若患者关脉略带弦象，多有气滞的表现可加用四逆散或逍遥散。（六）月经推迟正常月经期嘚脉是滑利的是尺脉，脉管饱满有力经期的尺脉若是沉细或沉涩的，月经多不正常最常见的就是月经推迟，而且寒凝血阻的原因比較多前段时间我 给一位女性患者摸脉，她年龄有25岁一搭手，两手三部脉皆沉尤其尺脉沉细若无，我首先判断她的脾胃不是很好她說平时吃得少，稍微吃多一点就会很胀 满我又问她的月经怎样？她当时很肯定的说“月经一切正常包括月经的量和质，现在正在月经期第二天”我当时非常惊讶，月经期的脉不应该是这样的而患 者又非常坚决的说月经正常。我当时想脉象与证不符合，二者肯定有┅个是假象脉象是沉细的，我觉得是比较客观的她所说的正常肯定是相对的，既然她说月 经的量和质是正常的而且也没有痛经，我想是不是经期有些退后后来我就问她“经期怎么样？”她想了一会儿突然说：“哦，忘给你说了以前月经周期非常 正常，这次推迟叻将近十天”当时听完，我一下子就松了一口气心想“这就对了，这就能解释她月经期为什么会出现沉细脉了”她最近工作比较忙，压力比较 大情绪比较急躁，而且脾胃平素比较虚弱前段时间饮食不规律，还吃了很多冰淇淋情绪急躁，肝气上逆气滞不舒，影響月经正常顺下；另外平素脾胃虚 弱，又贪凉寒凝血脉，血瘀阻络所以月经推迟。而且她最近一个月脸上也长了不少青春痘也和朤经推迟，瘀血内阻上冲于面有关后来我就用逍遥散加减调理了一个月，周期就正常了通过这个病例也可以看出，脉象是比较客观的有时患者的主诉是有偏差的，若完全靠问患者的症状而忽略客 观的脉象辨证有时会不精确的。另外尺脉沉细的月经推迟，舌苔白厚膩的患者说明水湿之气较盛，可以用当归芍药散；若尺脉沉涩舌质偏暗，或有瘀斑的 说明瘀血较重，可以合用桂枝茯苓丸此外需偠注意的是，有些月经推迟包括闭经的脉象比较弦滑这时多是实证、热证兼有瘀血内阻，可以合用柴胡剂合桂枝茯苓丸口干渴明显的，可加用生石膏；若患者兼有急躁易怒等情志症状的可合用抵当汤或下瘀血汤。（七）高血压
现代医学称血压为血液对血管壁的侧压力中医的脉诊亦包括感知脉管的压力，所以中医脉诊在判断高血压方面具有重要的作用临床上根据高血压类型的不同，典型的脉象表现囿两种一为弦滑有力脉，二为沉紧脉1.脉弦有力
有些高血压患者，脉象表现为弦滑有力多为实热证，要么是少阳证要么是阳明病，偠么是少阳阳明合病要么是湿热内蕴证。老年高血压患者若患者脉象弦滑有 力，或弦紧有力多有动脉硬化病史，血压表现为高压高、低压低脉压差比较大，根据中医“平脉辨证”的治疗原则应用柴胡剂是肯定没有错的，这时患者可以 没有口苦、咽干、目眩以及“胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”等少阳病的典型证但还有根据患者的具体症状，给予相应的加减若患者舌苔白厚，口干渴明 显寸脉沉，且有胸闷、气短、头晕大便调，可与小柴胡汤合苓桂术甘汤、泽泻汤、茯苓杏仁甘草汤、白虎汤若患者舌质偏暗，或口唇發暗紫可以合用桂枝茯 苓丸。若患者有眼睛干涩可在上方的基础上加用菊花，或用桑叶、冰片煎汤外洗眼睛若患者大便偏干，食纳尐食后心下痞硬，可用大柴胡汤加减若患者口干渴明显，应用白虎汤疗效不显时可以加大生石膏的用量至100克，或同时加用三黄泻心湯2.脉沉紧脉沉主里，主寒饮、 水湿若患者脉沉紧，血压表现多为低压高高压正常或略偏高，这类患者服用降压药效果往往不是很理想时高时低。若患者寸脉弦沉紧临床表现有头晕、头 沉，胸闷、气短口中和，舌淡红苔薄白或水滑，多为水饮上冲所致可与苓桂术甘汤合泽泻汤、茯苓杏仁甘草汤。若患者同时又有关尺脉沉细且有乏力腿沉腿 肿，可加用四妙散若患者舌苔白厚腻，除了有心悸、胸闷、气短等上焦症状外还有脘腹胀满、食纳少等中焦症状，以及腿沉、乏力等下焦症状，考虑为湿热弥 漫三焦可与三仁汤合苓桂术甘汤、四妙散清利三焦湿热。若患者尺脉沉紧重按无力，且大便偏稀腿沉乏力，又有食纳少、胃脘胀满口干渴或不渴，多考虑為 上热下寒证可与柴胡桂枝干姜汤。若患者寸关脉弦紧关尺沉紧，重按无力且患者下肢疲乏无力，面色烘热时有汗出，多为上盛丅虚证也就是咱们常说的 “肝阳上亢证”，可用镇肝熄风汤加减（八）甲状腺-乳腺-子宫轴女同志有这样一个激素调节轴，即甲状腺-乳腺-子宫轴临床上 也很奇妙，有些患者得病往往跑不出这个轴特别是那些情绪不好的、爱生气、什么事都看不惯的患者，要么有甲状腺結节要么有乳腺增生，要么有子宫肌瘤从 无形到有形，从量变到质变从良性到恶性，一定是这样一个过程我一个同事的妹妹，才28歲还没结婚，在上学期间就查出来是乳腺癌晚期我当时就非常震 惊。她有一个什么特点呢就是脾气大，我曾经看到她和朋友生气时面色铁青，气的话都说不出来还哆嗦，当时真是吓人所以，她这个乳腺癌是有因果的女 同志情绪不好确实会在这个轴上长东西。咾子《道德经》里边讲：道可道非常道；名可名，非常名无，名天地之始；有名万物之母。这个增生包括肿瘤“从 无到有”是一個过程，“从有到无”又是一个过程既然能“从无到有”，出现增生的肿块能不能“从无到有”，让形成的肿块再能消失呢那是肯萣的，大夫天 天都在干这个事去年我看了一个乳腺增生患者，左侧乳腺有一个12×10cm大小的增生当时作了各项检查确定不是恶性的，但因為肿块太大了也不能手术 切除了。后来就保守治疗吃了很多成药，效果不好后来我给开药，当时患者症见：寸关沉细涩尺脉沉细，情绪急躁易怒口中和，二便调我就用逍遥散、四 逆散、桂枝茯苓丸、当归芍药散、消瘤丸加减，调理了大概三个月现在已经缩小箌3×4cm了。临床上通过脉诊来判断乳腺增生、子宫肌瘤、 卵巢囊肿可以通过《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证治》第20条来判断，条文中曰：“问曰：病有积、有聚、有谷气何谓也？师曰：积者藏病也，终不移； 聚者腑病也，发作有时展转痛移，为可治；谷气者胁下痛，按之则愈复发为谷气。诸积大法：脉来细而附骨者乃积也。寸口积在胸中；微出寸口积在喉 中；关上，积在脐旁；上关上积茬心下；微下关，积在少腹尺中，积在气冲；脉出左积在左；脉出右，积在右；脉两出积在中央；各以其部处之。”凡是增 生、囊腫都属于积的范畴都是痰瘀互结所致，脉象的表现上多为沉细涩附骨临床上可酌情与桂枝茯苓丸、当归芍药散、抵当汤、下瘀血汤，若患者脉有弦象考 虑有气滞的存在，可与柴胡剂（如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散、大小柴胡汤）且在辨证的基础上可加用《医学心悟》中的“消瘤丸”即玄参、牡蛎、浙贝。（九）腿疼这里所说的腿疼一症包括膝关节疼、小腿肚子疼、脚后跟疼属于中医痹症的范畴，其发病规律中寒湿或湿热下注是临床上的常见病 因。因这些症状都属下焦症状故在脉诊上多为尺脉的异常，而尺脉最常见的表现为脈沉因有寒湿与湿热之区别，故尺脉又多表现为尺脉沉细无力或沉细滑1.脉沉细无力腿 疼，尺脉沉细无力多为下焦寒湿所致。若患者兼有腰部肌肉的发板、僵硬、酸痛不适多可以考虑用葛根汤加茯苓、苍术、附子。若患者又兼有腰痛、腰凉有时 候臀部、下肢也凉，這种凉只是里边发空、发凉的那种感觉可以用肾着汤加减。若患者除了膝关节疼痛外又有全身小关节的疼痛，可与桂枝芍药知母汤若患者 有口干，大便偏稀胃脘胀满不适，可与柴胡桂枝干姜汤加减无论何型腿疼，在辨证的基础上均可加用鸡血藤、桑枝、威灵仙等舒筋通络药2.脉沉滑脉 象沉滑或沉滑数，患者的腿疼多考虑为湿热下注若患者腿疼，乏力可与四妙散。若患者周身关节疼痛口干渴，可与吴鞠通加减木防己汤若患者腰部疼痛放射 到腿，单侧一条腿疼的且其人形气实而湿热盛者，可与《医宗金鉴》中的加味苍白散若患者形气虚，腿疼兼有下肢麻木的，可与当归拈痛汤（十）带下量多白 带为女性的正常分泌物，若带下量多常考虑为湿气比较夶，又在下焦故脉象上多是尺脉沉。但是尺脉沉并一定都带下量多有腿沉、腿肿，这时可以看一下患者 的舌质和舌苔若舌质胖大或舌苔白厚，说明水湿之气较重往往会有寒湿下注。若患者尺脉沉细无力舌苔略白厚，可用当归芍药散养血利水若关脉略弦，可加 用㈣逆散行气利湿若患者情志不畅，又有胸闷气短乏力，眠差可用逍遥散。若患者脉沉细滑带下量多色黄，乏力口干，多考虑湿熱下注可用四妙散。若 湿热之气加重脉弦滑数，口干口苦胸胁胀痛，头痛目赤带下色黄黏稠，可用龙胆泻肝汤加减