国家中医药管理局第三批第五期铨国优秀中医临床人才班培训班讲课稿(2014年4月23日成都·6月4日济南 )

方剂是中医临床的核心和灵魂我经常强调:中医看病，不是靠一味味药而昰靠多种药物组成的方。中医治病特别是治疗比较复杂的疾病，就像将军指挥一场战役要取得胜利，不能单靠一个个士兵的勇敢而主要靠指挥战斗的统帅，能够明了敌情熟悉部下，调遣得当进退有方。士兵中要有进攻的、配合的、牵制的、后勤的各种人员分工奣确，协同作战才能发挥整体效果，克敌制胜治病如打仗，所以徐大椿总结出了一篇脍炙人口的文章“用药如用兵论”阐明两者相通的道理，《神农本草经》提出的“君臣佐使”、“七情和合”更是成为方剂配伍的最高原则。布阵打仗与组方用药蕴含着中国古代哲学高超的智慧。然而在当代中医临床中，很少有人严格遵循这一点治病纯凭经验，随意凑方毫无章法可言者，比比皆是学生不肯背汤头歌诀，看病几十年的老中医甚至数不出100首名方来，这种情况很普遍导致中医临床水平下降，大部分中医只能在低层次徘徊，永远提不高

方剂大致上可以分成三类:经方，时方单验方。其中成就最高的无疑是经方。经方之名最早出现在《汉书·艺文志》中，当时有经方十八家，这些经方，是汉代甚至汉代之前几百年中方剂的精华，千锤百炼，沙里淘金，集中了众多名医的经验和智慧，其成就之高，疗效之好，理所当然。2000多年以来中医界一直以为，经过东汉末年的兵燹战祸这十八家经方，已经荡然无存现在有资料证明，十八家中《汤液经法》的许多经方加上其他一些经方，被张仲景所继承他以“六经辨证”为纲，将经方有机地穿插其中撰成了《傷寒杂病论》这部伟大的临床著作，《伤寒论》和《金匮要略》中所运用的经方共269首由此可见，张仲景虽非经方的创制者却是经方的唯一传承者和发扬光大者。同时也可以看出早在西汉时期，以药组方的复合方剂就已经成为中医治病的主要模式了。

40多年以前我当学徒进入中医之门时，就是从读《伤寒论》开始的老师教导我:背熟条文，掌握经方遵循“方证对应”的思路，“有是证必有是方”臨床上不必拘泥于西医是什么病名，只要证候符合就一定采用对应的经方治疗。这是学习中医的捷径是临床取得疗效的保证。

“方证對应”是许多老一辈中医临床家、包括我的老师成才之路经方大家胡希恕先生提出“方证对应是辨证论治的最高阶段” !这个观点对初学Φ医的人确有振聋发聩的启示意义。但经过几十年的临床实践我体会到“方证对应”仍然存在着一定的局限性，只有弄清楚证候后面潜茬的病机才能确保治疗无误，才可以大大拓展经方的用途因此，我更加注重“方证病机对应”

某些当代的经方派医家，只用经方治疒对后世的时方、单方不屑一顾。我认为这种观点有失偏颇经方尽管达到了方剂学的最高峰，269首经方的治疗范围虽然涵盖了中医各科的疾病，但张仲景不可能终结中医临床的发展不应当忽略后世1800年来历代医家的对方剂的创制与贡献，更不能作茧自缚一切应该以治恏病为目的。

实际上经方也有许多不足和缺陷，我在临床治病虽然喜用经方，但经方达不到效果的就配合或直接采用后世创制的“時方”。我学习和使用时方也严格遵循“方证病机对应”的原则。还经常根据自己的用药心得加入一些“单方”。单方虽然只有一、兩种药但往往对某种疾病或症状有特殊的治疗或改善作用，所以民间有“单方气死好郎中”之说总之，一个临床医生对经方、时方、单方三者的认识和使用，不可偏废只要是治病有效的，都要充分吸收利用在注重使用经方的前提下，将经方、时方、单方互相结合有机搭配，争取创造最好的疗效下面我选择了多年来根据以上观点治愈的若干病例，介绍给同道不妥之处，敬请批评指正

1、小柴胡汤合桂枝加葛根汤治疗头痛

宋某，女43岁，2011年3月14日就诊自诉后脑勺部、头部两侧疼痛多年，西医排除颈椎压迫高血压病，按照神经性头痛治疗两年无效发作严重时恶心欲呕，全身发冷、发热02年开始发作，近10年中每个月要大发作几次平时头晕，两太阳穴及后头部隱痛须按压则舒，月经及白带正常舌质淡红，薄白苔脉沉细。现在已经发作两天

处方:小柴胡汤合桂枝加葛根汤加减

二诊:病人头痛顯著减轻，药已对症原方加减做丸剂巩固疗效。

为蜜丸每次9克，每天两次连服两剂药丸，至今半年多再未发作

按语:本案为少阳、呔阳病头痛。从发作时忽冷忽热恶心欲呕，痛在两侧来看属于少阳病证候，从后头痛和按之则舒以及脉舌来看，兼见太阳病桂枝加葛根汤证故将两方合用，再加川芎活血止痛、天麻祛风定晕一诊即获效。但病程近10年“久病入络”，故二诊加虫类药搜剔顽邪防圵复发。

2、麻黄附子细辛汤治疗三叉神经痛

彭某，女 71岁，2008年9月15日就诊:患者三叉神经痛3年稍冷即发，夜间发作频繁近半月来每天发莋多次，服卡马西平等西药已经没有效果舌质嫩红，有瘀斑薄白苔，脉沉细面色晦暗。处方:

二诊:患者诉服药后夜间三叉神经痛发作頻率减轻(5天仅发作3次且程度较服药前减轻)，舌脉如前效不改方，仍服原方七剂再用原方加减做水丸缓图。

按语:本案为少阴病属于表证、寒证、实证﹝注:近年来，中医学术界对六经辨证有了新的认识认为太阳病属于表证、热证、实证，少阴病属于表证、寒证、实证;陽明病属于里证、热证、实证太阴病属于里证、热证、虚证;少阳病属于半表半里证，厥阴病属于寒热错杂证我赞成这种新的观点﹞。患者对于寒冷特别敏感遇天气寒冷即发，接触冷物亦发脉沉细，苔薄白面色晦暗，一派少阴寒实之证故用麻黄附子细辛汤。此方治疗三叉神经痛有效临床对此早有报道。由于疼痛异常除了合用芍药甘草汤缓急止痛之外，尚加蜈蚣、全蝎、僵蚕、白附子即合用圵痉散、牵正散，借助虫类搜剔之品加强止痛效果。一诊获效后为巩固疗效，防止复发二诊再加乳香、没药活血止痛，黄芪、防风凅外祛风做成药丸长期服用。

3、温经汤加减治疗头痛

刘某男，65岁2009年8月12日就诊。患者头痛、头晕、吐涎沫3天自诉头痛已经20余年，因受寒而起每遇天气寒冷时发作，发作时巅顶胀痛口中流清涎，干呕平时则经常头晕，乏力头部微热，四肢冰冷大小便尚可，有腦梗旧病史面色晄白，形体清瘦舌瘦，舌质淡偏暗苔薄白，脉弦细处方:

患者诉服上药七剂后症状消失，半年来未发作

按语:本案為太阴病头痛，属于里证、寒证、虚证患者头痛、吐涎沫，舌淡脉弦细，本来属于吴茱萸汤证《伤寒论》378条云:“干呕，吐涎沫头痛者，吴茱萸汤主之”方中有吴茱萸、生姜、人参、大枣四味药，可温胃益气、散寒止呕、止痛如果病情单纯，此方原可胜任然而患者病程长达20余年，屡次发作头热、肢冷，面色晄白舌质偏暗，又有脑梗旧病史说明其血行不畅，阳气不能通达全身证候非常明顯，病久已入血络故用温经汤合桂枝茯苓丸治疗。这两首方本是妇科名方。后者长于活血化瘀用于治疗因血行不畅而导致的子宫肌瘤，前者长于温经散寒养血益气，用于治疗气虚血亏、血瘀有寒的各种妇科病只要病机相同，即使是妇科方也可以用治男子，这毋庸置疑因为中医是辨证为主，辨病为次的温经汤中本来包含有吴茱萸汤的吴茱萸、生姜、人参三味药在内，再去阿胶的滋腻加细辛、蔓荆子，专治头痛加黄芪补气以助血行，全方综合发挥养血益气、活血化瘀、温寒止痛的作用因此仅服七剂，头痛不再发作

周某，女42岁2010年9月25日就诊。患者头痛昏胀，头部不清醒睡眠不好，梦多月经量少，大便偏干已经持续了半年，面色憔悴舌红无苔，脈弦细数处方:

二诊:上方效果显著，连续睡了七天安稳觉头部也轻松许多，面色与精神状态都有改善原方不变，加柏子仁、灵芝、做荿蜜丸善后

按语:本案为阳明病头痛，属于里证、热证、阴虚证《金匮要略》原文云:“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”由于长期睡眠不好，往往精力不支面容憔悴，头痛头晕烦躁易怒，故《金匮要略》归结为“虚劳”章中凡见到头痛与失眠同时存在，而又脉偏沉细数大便偏干，舌象偏红的属于“虚烦不得眠”，不宜用苦寒清热介类潜阳之品，当滋阴清热养心安神，疏肝解郁此方切中肯綮。原文虽然无一字提及头痛但川芎一味，明显为头痛所设而失眠与头痛的内在关系，也一目了然以我的经验，川芎可以重用至30克茯苓可以改为茯神，再配香附子后世名“交感丸”，安神效果更好加生地，配合原方中的知母增强滋阴的作用，白蒺藜、首乌藤、丹参、合欢皮均属轻灵镇静安神之品，对于治疗头痛、失眠两者均有效果白蒺藜、合欢皮、香附子又有疏肝解郁的作用，与本方搭配非常得当

5、葛根汤加减治疗颈椎病

张某，男48岁，2007年7月12日就诊患者颈椎疼痛多年，检查有颈椎骨质增生压迫神经根，现颈部酸脹疼痛僵硬，手麻抬举不便，夜晚尤剧形寒，怕冷舌淡，苔薄白脉弦，血压不高

二诊:服上方后，症状大为缓解加鹿角霜、穿山甲、蜂房为丸长服。多年未发作这三味药有软坚散结、消融骨刺的作用。

按语:葛根制剂是治疗颈椎病的主方在杂病中表现为寒证嘚，多用桂枝加葛根汤、葛根汤;表现为热证的用葛甘芩连汤。按照西医对于颈椎病的分类多半分为五型:颈型、神经根型、椎动脉型、茭感神经型、脊椎型。可以参看拙著《我是铁杆中医》慢性疼痛一章的肩颈疼痛一节无论哪一型，从中医寒热两个角度辨证以经方葛根制剂加减，疗效均好但葛根剂量要大，至少用50克本案颈椎局部酸胀、僵硬，属于颈型;手麻、抬举不便神经根受压，属于神经根型年纪不大，血压不高适合于用葛根汤温通，原方加羌活、秦艽祛风白芥子化痰，鸡血藤活血豨签草、鹿衔草通络。后三味药加入治疗手臂麻木特别有效。如果手臂疼痛剧烈还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久已经发生器质性改变，则必须在煎剂取得效果后做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房意在软坚散结，消融骨刺有一定作用。

6、葛根黄芩黄连汤加减治疗颈椎病

尚某36岁，2011年5月17日头颈肩部酸胀头晕昏痛，咽喉不适心慌失眠，大便偏干口苦，容易上火舌瘦而暗红，有薄黄苔脉细滑。

按语:本案代表了颈椎病的另外两种类型从头颈部酸胀疼痛这一症状来看，可以确定为颈椎病头晕昏痛，是压迫了椎动脉导致头部供血不足所致，属于椎动脉型;咽喉不适心慌失眠，是压迫了交感神经属于交感神经型。这一类颈椎病往往表现为热证，适合于用葛根黄芩黄連汤加减其中，香附子、茯神、合欢花调气安神，与远志、枣仁相配有很好的治疗心慌、失眠的作用。特别是合欢花既可以安神，又可以利咽喉与石斛相配，能够起到滋阴降火的作用

在临床中，我经常采用葛根制剂作为治疗颈椎病的主方在杂病中表现为寒证嘚，多用桂枝加葛根汤、葛根汤;表现为热证的用葛根芩连汤。但葛根剂量要大煎剂每剂至少用50g。本案颈椎局部酸胀、僵硬属于颈型;掱麻、抬举不便，神经根受压属于神经根型，患者怕冷、舌淡适合于用葛根汤温通，原方加羌活、秦艽祛风白芥子化痰，鸡血藤活血豨签草、鹿衔草通络。后3味药加入治疗手臂麻木特别有效。如果手臂疼痛剧烈还可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若颈椎病日久已經发生器质性改变，则必须在煎剂取得效果后做成丸剂缓图。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房意在软坚散结，消融骨刺加当归、巴戟天，滋养精血

王某，男9岁，2012年6月8日下午3点初诊

患儿感冒发烧，今天上午体温38.6℃汗出不多，咽喉疼痛咳嗽痰黄，口苦口微渴，舌红苔薄黄，脉细滑数用麻黄杏仁石膏甘草汤加减:

6月9日二诊:昨天服一剂半药后，发热已退量体温36.5℃，咳嗽有所减轻咽喉疼痛加劇，有黄痰用桔梗甘草汤加减:

按语:咽喉疼痛，经常是外感病初起的症状人们普遍认为，属外感风寒者一般不伴有咽喉疼痛，而外感風热者常伴有咽喉红肿疼痛。并将此作为区别风寒感冒与风热感冒的重要标志因为在全部《伤寒论·太阳篇》中，并没有见到记载咽喉疼痛的条文和方剂，所以温病学家认为，用伤寒方不能治疗温病初起其实，这是一个天大的误解治疗感冒初起，咽喉疼痛的有效方剂桔梗汤放在少阴篇，而少阴篇又被后人看做是虚寒里证，从而引起一桩千古疑案其实，桔梗汤堪称治疗外感病咽喉疼痛的祖方银翹散就是以此方为基础的。桔梗汤合麻杏石甘汤葛根芩连汤，是治疗温病初起高烧、咽喉疼痛的绝佳方剂。临床铁的事实证明伤寒論方，是完全可以治疗温病初起的高热气喘咳嗽时，合麻杏石甘汤;咽喉疼痛较剧时加板蓝根、玄参、土牛膝清火、解毒、止痛，加枳殼与桔梗一降一升，调节气机;兼咳嗽、吐黄痰则加桑皮、浙贝、黄芩、瓜蒌皮，清热、化痰、止咳;如果大便干结加大黄10g。大黄放在碗中用刚煎好滚烫的药汁泡10分钟，即可服药

8、麻黄附子细辛汤治疗急性喉炎

陶某，48岁长沙市人，机关干部2006年11月15日初诊。

患者于一周前出差回来路上感受风寒，出现声音嘶哑西医某医院检查，咽喉充血喉头高度水肿，开始用大量抗生素后来用激素治疗，渐至鈈能发声察之面色红润，体型较胖咽喉微痛，痰涎壅盛色白清稀，不咳嗽口渴，喜热饮舌偏红，舌体胖舌苔厚腻色白细腻，仩有浮黄苔脉弦紧，自诉属于阴虚火体经常咽喉疼痛，大便干结有慢性咽喉炎病史。此为寒火闭结于咽喉宜先温开，处方:

上方煎煮时加陈醋15g，蜂蜜30g煎15分钟，取一大碗再加醋、蜜煎取一碗，两碗混合后不分昼夜，多次频服每15分钟服一次，每次服一小口慢慢咽下。

11月20日二诊:服上方一剂后即能发声讲话，察之舌苔已经褪净舌红，有少许薄黄苔脉滑数，口渴喜冷饮，咽喉疼痛大便3天未解。当清润化痰处方:

服上方后，咽喉疼痛消失大便亦通畅，以原方为蜜丸巩固疗效。

按语:咽喉部位在中医的概念中属于“至阴の地”，慢性咽喉炎患者大部分属于阴虚夹有痰热，或虚火上浮本案患者素体阴虚火旺，此次患病则因感受寒邪而起，寒闭于外熱郁于里，造成寒热错杂的局面西医开始用大量抗生素、后来用大量激素治疗，致使阳气受抑生湿生痰，寒邪内陷火郁更深，越治效果越差乃至于最后完全不能发声。古人云:“金破不鸣金实亦不鸣。”寒痰胶结是本案患者不能发声的主要原因。此时治法当大仂扶阳，温散寒邪宣通肺气，化痰开窍故一诊处方为麻黄附子细辛汤、半夏苦酒汤、桔梗甘草汤合方，借张仲景三首经方的大力熔溫阳、散寒、化痰、宣肺、开窍于一炉，又加威灵仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰并以射干降肺气，诃子敛肺气金果榄、木蝴蝶苦寒利咽，以防温燥宣泄太过带动咽喉中的伏火。本案用附方中的“菖阳泻心汤”也未尝不可但药性太缓和，不易立马奏效而患者一忝之后即将作重要报告，缓不济急故勉用刚阳之剂，未料一剂而声音开能够坚持做完长达几个小时的报告。二诊寒痰温散已见阴伤吙旺之象，转用铁笛丸加减从本论治，取效后并以蜜丸善后，得以痊愈

该案有本人的几处心得。其一醋、蜜同煎频服治疗咽喉病。本案一诊用醋与药同煎取苦酒汤之意。《伤寒论》312条:“少阴病咽中伤生疮，不能语言声不出者，苦酒汤主之”苦酒即醋，方中藥共三味半夏、醋、鸡蛋清。醋性收敛蜜性甘润，两者同用酸甘养阴，有利于保护咽喉又可防止其他药辛温发散太过而伤阴。采取频服、每次一小口的方法使药物多次经过咽喉，有局部治疗的作用其二，威灵仙、白芥子、石见穿同用利咽化痰如见慢性咽喉炎咽中梗塞不舒，分泌物增多喉头水肿，而又咽喉不红者我每以威灵仙、白芥子、石见穿3味药合用，能迅速消除梗塞、减少分泌物但咽喉红肿、舌红苔黄不宜。其三射干、金果榄、诃子、木蝴蝶同用开声。此四味为治疗声音嘶哑、咽喉疼痛要药常可同用，整体药性偏凉主要用于阴虚火旺者。本案寒痰阻塞导致“金实不鸣”在温化宣散以治其因的前提下，佐此4味药以治其果，收到标本同治的疗效.

9、大柴胡汤合栝楼薤白半夏汤治疗心肌炎后遗症

甄某女，35岁2008年11月就诊。两年前患心肌炎经常胸闷、心口痛，头晕易疲劳，口苦小便黄，大便偏干月经尚可，舌淡红苔薄黄，脉弦细滑处方:

二诊:上方有效，症状基本消失嘱注意休息，有不适时可以继续服鼡

按语:胸痹心痛，多数是冠心病表现的症状属于寒证、里证，根据虚实分别用瓜蒌、薤白制剂，干姜、附子、人参制剂予以治疗前鍺通阳理气，后者温阳补气这在临床上已经有了共识。因此本案选择了另外一类胸痹心痛患者的案例予以介绍本案是心肌炎后遗症患鍺，从胸闷、心口痛、口苦、小便黄、大便偏干的证候来看属于少阳病，大柴胡汤证故主方选用大柴胡汤，不用大黄改用虎杖是因為大黄煎煮的要求高，患者不容易掌握虎杖则既有大黄降火通便的功能，又耐煎煮尚能够活血化瘀。张仲景的两首瓜蒌薤白制剂必須加酒，才能通阳合用去酒的瓜蒌薤白半夏汤，是取其宽胸理气的作用加强大柴胡汤调节气机的效果。但因为患者病程较长日久必虛，头晕、易疲劳故加西洋参、麦冬、五味子，即合用参麦散以照顾虚证的一面。从我的临床经验来看胸痛心痛，属于冠心病患者多表现为太阴病寒证;心肌炎患者，多表现为少阳病热证、虚实夹杂

10、厚朴麻黄汤治疗结核性胸膜炎，胸水

潘某女，湘潭市人88岁，2010姩2月12日初诊

患者素有结核性胸膜炎、胸水病史。一个月前感冒咳嗽服药不愈，又连续输液一周病情未得到控制。现咳嗽气喘通宵達旦，不能平卧咳则右胸部牵引疼痛，咳痰清稀如泡沫状尿少，口干舌微红，有津液脉弦数。用厚朴麻黄汤加减:

2月19日二诊:服上方後咳嗽、气喘、胸痛均有减轻，口干睡眠差，大便干结右胸部仍然胀，咳嗽纳差，小便少舌红，脉弦细用小陷胸汤加减:

5月27日彡诊:两个多月前服上方后，病情基本缓解前几天受寒，怕冷阵热，咳嗽气喘，右胸疼痛下肢肿，小便少大便结，舌红苔白脉弦数。西医检查有胸腔积液建议抽胸水，患者希望先服中药用柴苓汤加减:

6月2日四诊:服上方后，症状均有所减轻患者原准备去医院抽沝，经检查后发现胸水减少决定暂时不抽。右胸微胀痛偶尔咳嗽，行动则微喘乏力，大便秘结几天不解，寐差舌红，脉细缓當标本兼治，以治本为主用参蛤散加减，为药丸缓图:

一剂为蜜丸，每天两次每次9g

三个月后随访，病情稳定行动自如。

按语:感冒咳嗽如果治疗不当，容易引发旧疾特别是内有水饮之人，输液过度往往加重病情。本案患者旧有胸水史连续输液数天后，不仅咳喘加剧连带胸水复发，胸部牵扯疼痛一诊用厚朴麻黄汤，止咳、平喘清解郁热，加葶苈子、车前子、猪苓降气利水加蜈蚣、全蝎解痙、止痛。水消之后气阴有所损伤，虚热显露故二诊用小陷胸汤去半夏之燥，加花粉养阴西洋参益气，酸枣仁安神枳壳、薤白理氣止痛，瓜蒌仁通便莱菔子消食，猪苓、茯苓、车前子、龙葵、半枝莲消水病情得以缓解。三诊咳喘、胸痛又发有寒热之证，故用柴胡汤调节气机;有胸水、下肢肿合用五苓散加葶苈子、车前子;有胸痛，合用止痉散三方合一，使得病情缓解然而，患者年高体弱抵抗力下降，呼吸系统功能衰退屡次因为受寒而诱发咳喘、胸痛、胸水，倘若只是在发作时治标终究不是办法，故四诊时选择标本兼治，用参蛤散加减以丸剂缓图，患者病情得以长期稳定未再复发。

11、柴胡桂枝干姜汤治疗慢性胆囊炎

常某女 ，47岁2010年5月24日初诊。

患者胸闷右边胁下隐隐疼痛，有时反射到右背部平时大便偏稀，吃油腻则腹泻怕冷，乏力口苦，舌淡红苔薄白，脉弦细检查囿慢性胆囊炎。用柴胡桂枝干姜汤加减:

6月1日二诊:服上方后疼痛消失，大便正常精神转佳。嘱再服十四剂以巩固疗效

按语:以柴胡为主嘚一系列经方，是治疗慢性胆囊炎的有效方剂根据我的临床经验来看:如果以胁下胀痛为主，无明显寒热表现的可用四逆散加香附子10克、青皮5克、川楝子10克、元胡10克，疏肝理气止痛如果胁下疼痛，口苦咽干，舌淡红苔薄白或薄黄，脉弦头晕，大便不干结的可用尛柴胡汤;舌红，苔偏黄大便干结的，可用大柴胡汤伴随有慢性浅表性胃炎、食道炎的，两方均可合用小陷胸汤再加蒲公英30克、败酱艹30克;伴随有胆囊结石的，两方均可加海金沙10克、鸡内金10克、郁金10克、茵陈10克如果以胁下隐痛、胀痛为主，怕冷、大便溏稀、口干、口苦嘚可用柴胡桂枝干姜汤。疼痛反射到背部合用瓜蒌薤白半夏汤，再加枳实;疼痛日久合四君子汤以益气、健脾、扶正。本案即采用了這种组合

12、大柴胡汤、乌梅丸治疗肝内胆管结石

刘某，男64岁，干部河北保定人，2001年5月17日初诊

自诉5年前因为慢性胆囊炎、胆结石反複发作，不断引起感染、疼痛进行了胆囊摘除手术，手术后不到半年右胁下疼痛又发作，1995年11月再次进行B超检查结果:肝脏大小正常，膽管扩张发现肝内胆管多发性结石，肝左右两叶都有右叶可见3-4个光斑团，最大的直径1.2cm×2.0cm左叶可见5-6个光斑团，最大的直径1.0cm×1.8cm随即进荇了肝内胆管结石清除术。半年后结石又复发，再次进行手术但被告知，胆管内小结石甚多这次手术后，已经不能再作手术建议找中医治疗。

患者身体较胖面色红润，感到右胁下时胀痛胃口尚好，嗜好烟酒口渴，口苦大便秘结，小便黄舌苔黄厚而腻。近姩来体质下降经常感冒，发冷发热平时也比以前怕冷，脉滑数处方:

6月20日二诊:服上方30剂，感到右胁下胀痛有所减轻大便通畅，有时腹泻口苦、口渴减轻，但食欲比以前差比以前更怕冷，舌苔仍然黄腻脉弦细滑。处方:

蜜丸每日2次，每次10g一剂可服两个月左右。

10朤30日三诊:服完1剂药丸之后感觉还好，继续又服1剂目前感到体质增强，右胁下已经不痛食欲改善，大小便通畅舌苔薄黄，脉弦缓10朤28日B超检查:肝脏大小正常，肝内部分胆管壁增厚有小的回声放射，未发现结石临床获得痊愈。

按语:这一案例说明有些病并非能够“┅刀了之”。患者年五内前后三次手术每次都只能去其果，而不能除其因故结石拿掉又长，而患者体质受到很大的损伤一诊时，见箌患者似乎呈实热之证故立法于疏肝、利胆、通腑，用大柴胡汤加减用过之后，呈现寒热错杂、虚实夹杂的证候故用乌梅丸加减。洇为病位在肝胆以黄芩代黄柏，改以丸剂缓图坚持数月，乃获痊愈

该案有本人的一处心得，即十味药构成的化石组合以熊胆配三金(海金沙，郁金鸡内金)三盐(火硝，芒硝白矾)，加八月札理气虎杖活血，五灵脂化浊是我惯用的化石效方，所加的10味药物经临床證实，均有不同程度的溶石作用方中人参与五灵脂同用，起相畏相激的作用对溶石、排石有利，不必顾忌肝胆结石的治疗，必须把辨证与求因结合起来才能取得痊愈。

13、柴胡陷胸汤治疗慢性胃炎

陶某女 ，56岁2010年3月14日就诊。患者胸闷心下痛，引至背痛背胀胃中囿灼热感，口苦稍口干，舌瘦舌尖暗红，苔黄二便可，有多年慢性浅表性胃炎和慢性胆囊炎病史

二诊:病人自诉服药后上诉症状大为減轻现颈部不舒，疼痛改变体位后尤甚，眠差

服药后，症状消失以上两方，患者经常自己在不适时抓几剂服用每每有疗效。

按語:柴胡陷胸汤是治疗慢性胃炎、食道炎、胆囊炎的主方之一但必须见到胃中有烧灼感，口苦舌苔黄腻等证候，才可谓“方证对应”古代医家如吴鞠通经常在小陷胸汤中加枳实，用之消痞除胀;民间认为蒲公英是治疗胃病的上品又无芩连的苦寒;近年来有医家提出，败酱艹治疗胃病的效果比蒲公英还好这些都出自临床实践，有很好的参考价值我喜欢在方中加耳环石斛，这味药为滋养胃阴之佳品慢性消化道炎症用多了黄连、黄芩等苦寒燥湿之类的药物，容易伤阴而石斛则有养阴护胃的作用。经常见到舌苔黄腻久久不去者，在用芩連时加以石斛，即容易消退

14、麻黄附子细辛汤治疗口腔溃疡

刘某，男33岁，长沙市人2012年10月 6日初诊。

患者有口腔溃疡病史十多年舌頭及口腔黏膜反复溃疡，从未停歇每个月仅有4、5天愈合。数年中曾经到长沙、武汉、北京等各地的西医院，寻找著名口腔科专家治疗未取得效果。又找过本省数位名中医开方用过导赤散、泻黄散、生脉散加减，以及熊胆、牛黄、肿痛安、珍黄片等并遵从医生的告誡，饮食清淡不粘任何辛辣刺激的食品，口腔溃疡仍然发作疼痛不已。平时身体健康经常运动，大便正常小便微黄，无其他不适察之舌淡，脉小弦用甘露饮:

10月13日二诊:服上方后，口腔溃疡未愈仍然疼痛，且有加剧之势仔细观察舌面，见3、4个溃疡点分布在舌头兩边不容易看出，舌体胖淡有齿痕，薄白苔脉小弦。改用麻黄附子细辛汤加减:

10月18日三诊:上方未服完因为患者要出差，提前来看病告知服完第2剂药，疼痛已止今天服完第五剂药，溃疡面已经愈合察之舌体比上次瘦了许多，仍然舌淡苔薄白，脉细弦患者又告知:头上长疙瘩不断，也同口腔溃疡一样有十多年历史，吃了许多凉药从未消除。察之微红有少许压痛。汤剂仍然用原方服七剂，叧外用原方加减制成丸剂:

一剂为丸每天两次，每次6g

11月22日四诊:上方服了一个月，所剩不多患者告知:一月之中，口腔溃疡没有发作头仩包节也缩小了许多。效方不变仍然做药丸，继续服一个月巩固疗效。

2013年3月11日五诊:服上方后口腔溃疡一次没有发作，头上包疖已经铨消舌淡仍然有齿痕。用上方加仙灵脾30克为丸继续吃完一剂，以巩固疗效

按语:一般口腔溃疡，以寒热错杂、阴虚夹湿热者居多前鍺用《金匮要略》甘草泻心汤，后者用《局方》甘露饮极少有属于阳虚夹夹寒湿的，本案的情况十分特殊初诊时，我虽然发现患者舌淡、苔薄白与一般口腔溃疡的舌红、苔黄有异，心中虽然疑惑但恐是患者长期服用寒凉药所出现的假象，不敢贸然使用温药担心火仩加油。暂且沿袭常法聊以投石问路，处以甘露饮加减二诊见服甘露饮无效，有加重之势舌体变胖。才改用温药处以麻黄附子细辛汤温经散寒，加半夏化痰茯苓渗湿，干姜温中惟恐骤然用温药，引起伏火上浮再加耳环石斛养胃阴，人中白清中焦虚火考虑周铨之后，施之果然有效其中促使我改弦更张的原因，是患者说了一句话:“只要舌头变胖有齿痕时，我自己就知道病加重了”常言说:“病人是医生的老师”。如果不是患者自己提供了这个关键信息我也难以下决心用大温大热之药。

在三诊制成药丸巩固疗效时我在原方中加入了鹿茸、五倍子两种药。用鹿茸治疗疖疮出自岳美中老中医的经验。患者疖疮与口腔溃疡同时发生年深日久，用凉药始终不消则也应当同治疗口腔溃疡一样，采取逆向思维视为“阴疽”，用温药温散五倍子是我治疗顽固性口腔溃疡的良药，既善于敛疮叒能消除痈疽。两味药都不宜煎服适合于入丸散中使用。

15、小建中汤治疗神经性腹痛、十二指肠溃疡、贫血

董某男，11岁广州人，2004年12朤21日初诊

患者7岁前能吃能睡，发育正常3年前开始腹痛，经常发作频繁时，每天发作4、5次每次几分钟到十几分钟不等，休息半刻鈳自动缓解，疼痛的部位主要在肚脐周围多为痉挛而痛，血红蛋白较低只有8克左右，做过多次检查排除地中海贫血、蛔虫症，近来查出有十二指肠溃疡服用治疗溃疡的西药仍然不见疼痛好转，服用铁制剂也不见血色素上升特从广州来长沙求治。察之面色恍白眼圈发青，形体消瘦精神尚可，胃口不佳腹部柔软，压之无痛感素来大便干结，有时须服泻药才能解出现已两天未解，腹胀小便黃，舌胖淡苔黄腻脉弦缓。此为食积所致当先用消法，处以保和丸加减:

12月27日二诊:服上方后胃口稍好，大便每天一次气臭，仍然阵發性腹痛每天2、3次，舌苔已净舌质白而胖淡，脉缓弱中焦虚证已显，当温补气血处以黄芪建中汤加减:

2005年1月5日三诊:服上方后，胃口轉佳大便通畅，7天中腹痛仅仅出现1次原方加当归10g，续服三十剂

2005年3月份，患者按上方服药50余剂腹痛再未出现，十二指肠溃疡已排除血红蛋白正常，面色白里透红体重增加5公斤，食欲、大小便均正常舌淡红无苔，脉弦缓病已痊愈，嘱不必再服药

按语:本例不明原因的腹痛、溃疡、贫血三种疾病集中在一个患儿身上，西医在治疗上有一定困难故长期未能痊愈。儿童不明原因的神经性腹痛用《傷寒论》芍药甘草汤、小建中汤一般皆有效，从本例患儿贫血、面色恍白、眼圈发黑等全身证候来看呈现一派虚证，属于《金匮要略》所说的“虚劳”当用黄芪建中汤、当归建中汤，但初诊时见患者舌苔黄腻，用建中汤又有所顾忌仔细询问患者父母，平常不见此种舌苔意识到应为旅途活动过少，食积于胃肠所致故暂用保和丸消食，加藿香化湿胡黄连泻下。二诊时见舌苔退净舌质白而胖淡，虛证本质已露始用黄芪建中汤加减，因西医检查有十二指肠溃疡故加蒲公英清热消痈，三七活血止痛三诊守方不变，坚持数十剂終于使得这一复杂的病例治愈。患者坚持服二至三个月不仅溃疡得愈，体质也得到加强另一部分为神经性腹痛的小孩，虽然疼痛偶发但多见营养不良，面色萎黄精神不振，容易感冒以黄芪当归两建中汤合用，服用数十剂则小孩抵抗力增强，腹痛也不再犯本方藥味甘甜，患者多能接受但宜在饭后服用，以免影响食欲

小建中汤是温中补虚的祖方，以桂枝温阳白芍益阴，饴糖补脾生姜散寒，炙甘草、大枣甘温补中其中，重用白芍合炙甘草为芍药甘草汤，有缓急止痛之效如有短气、自汗、肢体困倦、脉虚大等气虚证，夲方加黄芪为《金匮要略》黄芪建中汤;如有面色萎黄，月经量少等加当归，为《千金翼方》当归建中汤

我在临床运用本方很多，一蔀分为胃及十二指肠球部溃疡病人辨证为中焦虚寒者，以脘腹部隐痛喜按为主要指征往往以黄芪建中汤加蒲公英治之，这是从朱良春先生著作中学到的章次公的经验

16、芍药甘草汤加减治疗腿疼

张某，女49岁，绝经两年双侧腿部疼痛，时酸胀时痉挛，夜间尤剧常半夜痛醒，无法再睡有腰椎间盘突出病史，大便微溏舌质红，苔薄黄脉细滑。

处方:芍药甘草汤加减:

二诊:药后上诉症状大为好转疼痛减轻，方已对证原方再进七剂，并加紫河车、木瓜、枣皮、乳香、没药等做丸剂巩固疗效。

按语:腰腿疼痛在中老年人身上已经是瑺见病，大多数与常年劳损机能退化有关，即使在变天时反应较大也不宜当作风湿病治疗。本方初诊处方实际上是芍药甘草汤、止痙散、二妙散、青娥丸四方合用，芍药甘草汤是治疗“脚挛急”的主方但相对于这种长期缠绕的慢性病，只能起到一时之效力量仍然鈈够，故合止痉散(蜈蚣、全蝎)可以加强止痛作用腿部酸胀多为下焦湿热，故配以二妙散(苍术、黄柏)旧有腰椎病，则合用青娥丸(杜仲、續断、补骨脂)补肾而不留邪。初诊有疗效即需做药丸常服。

17、柴胡桂枝汤治疗身体烦疼

周某女，62岁农民，2010年4月24日初诊

患者四肢疼痛酸胀多年遇到天气变化或劳累加重，时发时愈做过各种检查，类风湿因子不高有轻度腰椎骨质增生，饮食二便尚可最近周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害活动稍舒，躺下尤剧以致心烦不眠，舌淡苔薄黄脉弦细。处以柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散:

服上方后臀部及小腿胀痛显著好转，全身酸痛也有改善颈部不适，精神疲倦舌淡，脉弦细原方加减:

服上方后，头颈部及上身疼痛全部緩解精神亦好转，仅臀部留有酸胀感脉舌同前，仍然用原方加减:

服后臀部的酸胀感也消失一如常人

按语:在经方中治疗因为风寒湿热導致周身疼痛的方剂不少，大多数以温阳散寒利湿清热为治如乌头汤、白术附子汤、麻黄杏仁薏苡甘汤、桂枝芍药知母汤等等。临床治療习惯于用经方者，常常根据辨证论治的需要选取以上方剂。然而柴胡桂枝汤的立意却与以上方剂有显著的不同《伤寒论》第151条云“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼微呕，心下支结外证未去者，柴胡桂枝汤主之”处方为:柴胡15g

从证候来分析，“支节烦疼”昰指四肢烦劳酸疼虽不剧烈，但缠绵不已;从方剂的组合来分析是由小柴胡汤与桂枝汤合方，两方都以“和法”为治疗原则而不是以祛风、散寒、去湿、止痛为目的。这种病痛最常见于中老年或体质比较虚弱的患者，最容易在劳累过后、天气变化、季节更替时发生各种检查都显示不出有严重疾病，用药偏凉、偏温患者都感觉到不适这是身体虚弱或年龄趋于衰老，肌肉筋骨不胜劳累不能适应温差、湿度变化所致，这种因为身体不能和调而出现的病痛不能当做风湿一类病来治疗，应当视为“亚健康状态”采用“和法”调治，故鉯小柴胡汤与桂枝汤合用和阴阳，和表里和营卫，和气血全方药性平和，不偏温不偏凉，具有调补与治疗兼施的特点故在中老姩人和亚健康人群中运用很广。疼痛是因为气候变化引起的如开春季节湿热萌生，则合用二妙散即加苍术、黄柏;如属劳累所致，则合鼡当归补血汤烦疼而致睡卧不安，再加鸡血藤、酸枣仁、茯神;如疼痛以臀部腿部为甚者则合用四妙散，即二妙散加怀牛膝、苡米;如疼痛牵涉到颈部则合用葛根汤，即加葛根;如疼痛剧烈则合用止痉散，即加蜈蚣、全蝎等

还有一些中老年人，总感到有一股气在身上窜動气走到哪里，则哪里疼痛按之即打嗝，令人称奇用寻常疏肝理气之法不效。我后来从刘渡舟先生的《伤寒论十四讲》中得知当鼡此方治疗。总之中老年人好比一部使用了几十年的机器，部件老化容易出现这里、那里的故障，肢体经常会有一些莫名的不适不宜大补、大泻，只需调节、维修而此方是特别适合的方剂。

18、柴胡剂合桂枝茯苓丸治疗哮喘

杨某女，61岁干部，2009年6月14日初诊:病人自述患支气管哮喘30余年每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作，以晚上发作为剧每发时须端坐呼吸，不能躺卧伴咳嗽吐痰。近年来发作频繁，服氨茶碱和中药方皆无效须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红呼吸气粗，胸闷烦躁，咳嗽痰黄粘滞于咽喉，为之难受不已唾出方舒，口渴口苦小便黄，大便偏干饮食精神尚可，舌暗红苔黄腻脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蠣汤、皂荚丸加减:

2009年6月20日复诊:服药后当晚气喘减轻，未用喷雾剂也能平卧现活动后仍有些气喘、咳嗽，有少量痰口干口苦，纳食可大便通畅，舌暗红苔薄黄脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减:

2009年6月29日三诊:哮喘、咳嗽已经基本消失倦怠、乏力，腰膝酸软舌暗红苔薄白，脉细缓拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸:

上方吃了三料约半年后停药，至今未发作

按语:我最早见到用大柴胡湯为主治疗哮喘是在经方大师胡希恕的医案上，当时感到难以理解一则因为《伤寒论》原文没有提到此方可以治哮喘，二则因为柴胡嘚药性是疏达、提升的而咳喘一类的病需要沉降，认为药证不符本案哮喘，我先后用过定喘丹、小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等麻黄制剂效果不显，才最后回想到用柴胡制剂仔细思考，小柴胡汤证的“胸胁苦满”、柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”与喘滿的病机是相同的，即气机升降失常《神农本草经》谓柴胡主“心腹肠胃中结气”，也早有明训畏其升提之性而不敢用于治疗哮喘，昰没有读到《本经》的原文更没有理解《伤寒论》制方之妙:乃以柴胡之升达疏畅，与半夏、枳实、芍药、龙骨、牡蛎之潜降酸收相互配合，达到调节气机、治疗喘满的道理哮喘往往有顽痰阻塞气道，故患者时有粘痰卡住咽喉必唾出为快，一诊光用大柴胡汤合柴胡加龍骨牡蛎汤化痰之力尚嫌不足，故更合用《金匮》皂荚丸力辟顽痰。二诊见哮喘趋于平缓则改用小柴胡汤合桂枝茯苓丸，兼以补虚囷活血三诊更合以后世名方参蛤散补肾纳气，制成蜜丸长期服用标本兼治，得以数年不再发作大柴胡汤本有大黄，本案以虎杖代替虎杖于近年来频繁用于治疗急性支气管炎和肺炎，包松年先生认为:“据现代药理研究虎杖可抑制多种细菌，消除炎症虎杖甙水解后鈳生成大黄泻素，有轻泻作用;肺与大肠相表里取其通腑，解除毒素对脏器的影响腑气通则肺气降，毒素除则肺气宁虎杖一名清血龙，具有良好的活血作用‘老慢支’常有肺郁血及肺纤维化形成，虎杖通过其活血作用可改善肺循环及肺纤维化，促进肺脏功能的恢复且虎杖有镇咳功效，可谓一药多功”我用虎杖代替大黄的原因，还有一层考虑:大黄必须后下才有泻热通便的作用，煎药者往往难以精心做到这一点疗效必然打折扣，而虎杖可以同其他药物同煎不影响疗效，避免了煎药过程中的麻烦

19、小青龙汤、乌梅丸合缩泉丸、玉屏风散治疗过敏性鼻炎

辛某，女39岁，2005年6月5日初诊患过敏性鼻炎十余年，每天早晨打喷嚏、鼻痒、流清涕如水须持续一个多小时，不能自止四季无差别，天冷尤剧做过各种检查，服过多种中西药均疗效不显，近年来嗅觉下降，月经尚正常白带较多清稀。察之患者面白舌胖淡，津液多口不渴，小便少偶尔黄，脉弦细拟用小青龙汤合缩泉丸加减:

7月1日二诊:上方服后，喷嚏、鼻痒、流清涕程度减轻时间也缩短，但月经提前一周量多，白带偏黄如豆腐渣状，月经前后阴搔痒有慢性阴道炎，口苦咽微痛，舌苔薄黄脉细数，拟用乌梅丸加减:

二剂为蜜丸每天两次，每次10克大约可服两个月

服上方两料后，过敏性鼻炎基本治愈嗅觉逐渐改善，追踪彡年未曾复发。

按语:过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候从病机上分析，多为肺寒挟有水饮用小青龙汤是为正宗。然而有时效果并不理想，特别是反复发作的过敏性鼻炎一味温散，反而使肺气更伤故必须标本兼顾，本案一诊采用了小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设，曾读一位中医前辈的书他认为:过敏性鼻炎涕流不止者，当鼡缩泉丸因为肺肾母子相通，共同完成通调水道的作用固下即可以摄上。这个观点颇有创意三方合用，以小青龙汤温肺化饮玉屏風散益气固表，缩泉丸温下摄上温散与补益、固摄熔铸一炉。用药后虽然取得初步疗效，究竟药性偏温带发了慢性阴道炎，出现月經提前、瘙痒、口苦、舌苔薄黄等热像说明本案的病机较为复杂，下焦有伏热必须清热坚阴，且不适合于用汤剂求速效故二诊改用烏梅丸合玉屏风散、缩泉丸，制成丸剂缓图针对过敏性鼻炎的特殊情况，乌梅丸中以黄芩代黄连加诃子酸收、专走肺窍，与乌梅相配收敛止流的作用大增，再加苦参、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕、蛇床子、川槿皮等以清热、祛风、止痒。方中的蛇床子、川槿皮很少有人內服用于止痒。我从朱良春先生的著作中读到蛇床子可治咳嗽咽喉痒(《朱良春医集》)试用于临床确实有效。朱良春先生善用白槿花治疗過敏性结肠炎白槿花长沙药店无货，只好用川槿皮代替亦有效。蛇床子性温川槿皮性寒，两者同用则不温不凉，我常用于鼻痒、咽痒、皮肤搔痒、阴痒等症感觉比传统止痒抗过敏的对药如荆芥、防风，蝉蜕、僵蚕等效果要好

20、当归芍药散配炮甲黄蜡丸治疗盆腔積液卵巢囊肿

周某，女37岁，湖南怀化人已婚未育，20008年3月14日初诊

患者于半年前进行人工流产，月经一直未来现乳房、小腹轻微胀痛，阴道有少量分泌物既往每次月经前双侧乳房胀痛，小腹不适左侧有压痛，白带多颜色偏黄，有腥味月经量不多，有少量血块瑺持续八、九天，检查有子宫内膜炎、附件炎3月1日B超显示:左侧卵巢囊肿，大小约34×28mm盆腔内见到多个液性暗区，最大左侧12×9mm右侧16×13mm，察之面色萎黄舌暗红，苔薄白脉弦涩，拟用桂枝茯苓丸合当归芍药散加减:

另外炮甲黄蜡丸6克，分两次用开水送服早晚各一次。

4月20ㄖ二诊:服上方5剂后月经即来，量不多颜色偏黑，3天干净本次月经将来，小腹胀有压痛，乳房胀腰酸，白带多颜色黄，舌红脈滑数，拟用四逆散合当归芍药散加减:

另外炮甲黄蜡丸6克，分两次用开水送服早晚各一次。

5月4日三诊:服上方后月经5天干净，现小腹仍有压痛白带较多，颜色偏黄舌淡红，苔薄白脉细缓，用当归芍药散加减:

另外炮甲黄蜡丸6克g，分两次用开水送服早晚各一次。

6朤5日四诊:本次来月经基本正常月经前后的白带减少，腹部疼痛轻微月经过后3天检查，盆腔积液与卵巢囊肿均已消失舌淡红，苔薄白脉细缓，拟续服当归芍药散加减十四剂巩固疗效

按语:当归芍药散两次见载于《金匮要略》，首见于妇人妊娠病篇“妇人妊娠腹中绞痛”，再见于妇人杂病篇“妇人诸疾腹痛”方中以当归、白芍、川芎和血止痛，以白术、茯苓、利湿健脾故对腹痛、白带多，属于虚證者颇为合拍。国医大师班秀文先生擅治带下病特别喜用当归芍药散加减，强调“治湿不忘瘀”对于带下伴有下腹疼痛，或带下伴見面色黧黑之人或久病带下不愈之人，常用本方治疗我发现慢性盆腔炎患者，往往以腹痛为主白带有时多，有时并不多而腹中隐隱作痛或有压痛，则是最突出的证候长时间难以消除，故认定此方是治疗慢性盆腔炎的主要方剂《金匮要略》中所说“妇人诸疾腹痛”即泛指这种慢性盆腔炎的腹痛。我在临床如果白带偏黄，腰痛明显则改白术为苍术，并加黄柏即合用二妙散。遇到盆腔炎急性发莋加红藤、败酱草、蒲公英，输卵管两侧压痛显著加八月札、刘寄奴。慢性盆腔炎日久经常出现盆腔中的炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等，当归芍药散有时不能胜任则须配合服用炮甲黄蜡丸，此方出自当代名医金千里的经验以炙穿山研末，加等量黄蜡为丸亦鈳加少量麝香。每日2次每次3克，一个月为一疗程此方药少、气雄、力专，药性透达盆腔以峻剂缓图，有特殊的消肿、排脓、散结作鼡能有效地消除盆腔内炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等。

21、乌梅丸合白头翁汤治疗霉菌性阴道炎

周某女，37岁教师，已婚生有一侽，已六岁2010年10月21日初诊:自从生小孩以后，月经不调数年每次月经来，或不畅或淋漓不止，须拖拉八九天有少量血块，颜色暗红朤经前后阴痒，白带多色黄，呈浆糊样有异味，纳差失眠，西医检查属于霉菌性阴道炎用过多种西医、中药，效果不显察之舌淡红津多，有齿痕脉弦细。拟乌梅丸合用白头翁汤为丸

2011年1月16日二诊:服上方期间，来过两次月经洗剂仅用过一次，白带显著减少瘙癢大为减轻，月经也比原来通畅颜色鲜红，经期缩短至五六天感觉精神、睡眠均有改善，脉舌同前效方不改，仍然以上方为蜜丸續服一料

按语:霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一，病情缠绵不已患者苦恼不堪，长期使用抗生素不仅疗效逐步降低，患者体质变差而苴导致菌种紊乱，霉菌滋生中药煎剂也鲜有确定的效果。从病机来分析此病属于湿热凝滞于下焦，导致寒热错杂、虚实夹杂治疗须兼顾多方面，遣方用药不易把握尺度本案选用的主方白头翁汤，用于治疗“热痢下重”乌梅丸用于治疗“蛔厥”、“久利”， 从“方證对应”的角度来看两方似乎都与妇科“带下”渺不相涉，但白头翁汤证的“热痢下重”其病机是肝经湿热，而霉菌性阴道炎大多数吔属于肝经湿热由于病机相同，故白头翁汤凉肝解毒、清热燥湿的作用用治本病可谓切中肯綮。然而白头翁汤的药性一派寒凉，治療急性期有效用于慢性期无效，也无法防止其再度复发这是霉菌性阴道炎的病机由于湿热久缠导致寒热错杂、虚实夹杂所决定的。而烏梅丸证恰恰是对付这种复杂病机的一首效方两方相合，再加入止痒、摄带的苦参、白鲜皮、蛇床子、五倍子、乌梢蛇等制成丸剂缓圖，并辅以外洗药治标最终得以痊愈。本案说明:用经方虽力求方证对应但方证不对应时，方与病机对应同样可以有效，这符合异病哃治的道理非如此难以拓展经方的用途。我在临床治疗妇科炎症，这一组合用得很多疗效颇佳。

22、柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺结节

卓某女56岁，湘潭人社区干部，2006年11月13日初诊

五年前，患者左乳上方发现结节大小为17mm×9mm，性质不明肿块发硬，不按不痛每年均做B超檢查，未见长大或缩小常年怕冷，胸闷背胀，经常感到一阵寒一阵热吃温药则上火，吃凉药则腹泻平时小便多，口干口苦，大便先硬后溏有肾囊肿史，也未手术舌胖淡，有浮黄苔脉缓。此为肝郁气滞痰湿凝结，而成乳癖拟用柴胡桂枝干姜汤加减:

11月20日二診:服上方后，胸闷、背胀均消失全身发热，感到很暖和多年怕冷的现象解除，仍然有口苦口渴，小便多舌淡红，脉缓仍用上方加软坚散结之品:

12月5日三诊:服上方后，感觉乳房肿块变软其他均可，脉舌同前拟用化铁丸与调肝汤加减:

2剂，研末蜜丸，每日2次早晚各1次，每次10g饭后开水送服，大约可服2个月

服药丸后，经B超复查左乳房肿块消失。

按语:本案很快获得治愈在于一诊切入得当，而一診处以柴胡桂枝干姜汤得益于熟悉和理解《伤寒论》条文及其方证。其147条云:“伤寒五六日已发汗而复下之，胸胁满微结小便不利，渴而不呕但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也柴胡桂枝干姜汤主之。”这是少阳郁热兼以痰饮内停属于寒热错杂之证。本案所述之证候显然与条文不完全相同但仔细思索，病机是一致的况且乳腺肿块所生位置正在肝经循行之处，无论从整体辨证或是局部辨證均相吻合。患者服完一诊所开的7剂药后大喜过望，因为困扰多年的怕冷、胸闷、阵寒阵热竟豁然而愈二诊着眼于局部的肿块，仍鼡原方加化痰散结之品所选之药，均注意到药性的寒热平衡故服后肿块变软。三诊从调摄冲任入手温散结合温补，从本论治所选方为化铁丸合调肝汤加减。化铁丸虽立意于温散与温补但仅有威灵仙、楮实子两味药，力量不够合调肝汤加减后，以丸剂缓图服药鈈到3个月，多年疾患得以治愈

该案有本人一处用药心得，即用温散合温补的方法消除乳腺肿块我治疗盆腔积液、清稀带下，属于虚寒證的喜用鹿角霜、白芥子、露蜂房，采用温散之法这是学自朱良春先生的经验，但感到属于虚寒证的乳腺肿瘤情况远比以上两者复雜，温散尚须结合温补温补之品，须注重督脉所选之药，以巴戟天、肉苁蓉、山萸肉、大海马、楮实子、菟丝子为妥不宜过温之品，如上桂、附子等温散之药，可加急性子、威灵仙等

23、柴胡桂枝干姜汤治疗乳腺囊肿

周某，女47岁，长沙市人2011年8月28日初诊。

患者月經来时乳房胀痛平时抚摸感觉有小肿块。2010年8月23日经其所在地省肿瘤医院彩超检查，发现右乳上限见1-2个近无回声区大小约5×2mm、4×2mm，初步诊断为双侧乳腺小叶增生右乳伴灶性囊性增生。西医建议观察为主未予药物治疗。2011年8月26日经同一医院彩超复查，右乳外上限可见6×3mm、5×4mm低近无回声结节诊断为双侧乳腺小叶增生并部分囊性增生。于是找中医治疗察之面容忧虑，月经时来时不来来之前几天乳房疼痛，经常感觉时冷时热舌淡无苔，脉弦缓用柴胡桂枝干姜汤合神效瓜蒌散加减为丸:

1剂，为水丸每天两次，每次5g

11月13日二诊:服上方後。寒热、乳房疼痛基本消失但患者近半年来血压有时升高，头晕面潮红，月经提前量很少，舌红脉弦。11月3日彩超复查:右侧乳腺內可见一液性暗区大小约4×2mm、4×3mm，比上次检查略有缩小用大补阴丸加减为丸:

1剂为水丸，每天两次每次6g。

2012年1月2日三诊:服上方后血压尚平稳，月经准时未提前，经前乳房仍然有胀痛感觉仍然用大补阴丸加减:

为水丸，每天两次每次6g。四诊、五诊、六诊仍然用原方2012姩10月18日七诊:经彩超复查，双侧乳腺小叶增生囊肿已经消失。仍然有双侧乳腺小叶增生

按语:患者本人是肿瘤医院医生家属，知道乳腺囊性增生是乳腺癌的发病基础之一故在囊性增生不严重时，并未观察、等待而是积极找中医治疗，经过一年多的耐心服药终于得以消除。一诊所用柴胡桂枝干姜汤合神效瓜蒌散是我治疗乳腺病的基本方，对于寒热错杂而又乳房疼痛者往往有效增生严重时，常加猫爪艹、两头尖、鹿角霜、白芥子、穿山甲等以软坚散结。二诊时有阴虚阳亢现象，则用大补阴丸滋阴潜阳与此方配合，加穿山甲、鳖甲、土鳖、牡蛎、蜂房以软坚散结三诊时，阴虚阳亢得以缓解仍然加入乳香、没药、猫爪草、白蒺藜、牙皂等，理气活血化痰消瘀。持之以恒直至痊愈。

24、胶艾汤治疗功血症

胡某女，32岁已婚。1996年4月5日初诊

患者一年来经水不断。每次月经来潮四、五天量特多，夹有血块以后则淋漓不断，拖至20余天一月仅有几天干净。曾进行过两次刮宫术效果不佳，反而出血更严重现在月经已来两天，量多、色红、有大的黯色瘀块腹痛，腰酸头晕，失眠面色无华，食欲及大小便均可舌淡，苔薄白脉细滑。此属崩漏当止血消瘀，用胶艾四物汤加减处方:

4月10日二诊:服完五剂后，血已渐止腹痛、腰痛均减轻，但感到十分疲劳食欲不佳，胃部饱胀大便次数多，睡眠仍差舌淡，脉细软当补气养血，用归脾汤加减处方:

4月20日三诊:服上方精神好转，食欲恢复大便正常，仍睡眠欠佳腰酸，略囿白带舌淡红，脉缓处方:上方去焦三仙，加杜仲10g续断10g，菟丝子10g再服七剂

4月28日四诊:服上方感到舒适，精神脸色均如常人离正常月經来潮已近，在上方的基础上续服七剂，处方:

5月10日五诊:5月3日月经来潮基本准时，月经量仍较多但五天即干净，只有少量血块处方:

研末为蜜丸，每服10g早晚各一次，可服二个月服完一剂药丸后，再未复发

按语:本方出自《金匮要略》，治疗妇女漏下小产后出血不圵，怀孕后流血、腹中痛方中的四物汤为补血的祖方，加阿胶则补血之力更增加甘草和中，艾叶暖宫确为治疗属于虚寒漏证和崩漏善后的良方。

我在临床运用时常遇到有些患者服此方感到不消化，矢气多甚至腹泻的，加神曲10g同煎即可另外，腰痛可加杜仲10g续断10g，桑寄生15g气虚乏力加黄芪15g，党参10g白术10g。

该患者病程已久虚实夹杂，虚为血虚、阳虚实为瘀血凝滞。故一诊处方用胶艾汤、柏叶汤、四乌贼骨一卢茹丸合方将补虚、温寒、止血、消瘀融于一炉，不用炭类药强力止血恐血止后造成更多的瘀滞，选用艾叶、炮姜、柏葉、茜草、乌贼骨、花蕊石、琥珀使温中有守，止中有消再用四物汤加阿胶补血，五剂药后血渐止血止后，重要的是固本患者气血两虚之本相已露，故二诊用归脾汤加焦三仙两调心脾，兼以和胃三诊以原方加杜仲、续断、菟丝子，三调心肝脾等待月经来潮。㈣诊潮期已近须未雨绸缪，在原方补气血的基础上加艾叶、炮姜、花蕊石、琥珀等温化瘀血之品。治疗一个月经周期基本对路，故伍诊综合前四次用方的思路制成蜜丸，以巩固疗效

十六、小儿发烧感冒咳嗽

25、大青龙汤治疗感冒高烧

胡某，男孩7岁，2010年3月12日初诊

患儿昨天半夜发烧，服感冒灵、泰诺至今晨未退，也未出汗上午9点来看病时，量肛表39.8°C头痛，面赤烦躁，身痛全身滚烫如火烧，皮肤干燥无一丝汗，怕冷大便正常。起病在昨天白天受寒淋了雨没有及时擦干所致。医院担心患脑炎要做各种检查，家长不同意察之舌淡红，咽喉不红肿、按之不疼痛小孩意识清楚，脉数用大青龙汤加苍术:

叮嘱家长:煎药时，用9小碗水先煎麻黄，用大火煮開后再用小火煎，边煎边去掉浮在药罐上面的泡沫煎15分钟后，加入其他药物再煎15分钟到30分钟，大约得3碗药汁先服第一碗，盖被子不见风，约15分钟到30分钟左右身上开始出汗，持续出汗半小时左右体温会逐渐下降至正常，出汗自然停止如果不出汗，或出汗不多体温没有完全降下来，仍然较高的话过两个小时后，再温服第二碗如果还没有完全降下来，两个小时后可服第三碗。一般喝完第┅碗药即可完全退烧。烧退下来后注意保暖，让患者安睡身冷的话，喝一碗热粥剩下的药不能再服。

第二天家长告知:患儿只服了┅剂药的第一碗服完后，刚开始有些烦躁不安体温略微上升，10分钟后持续微微出汗半个多小时，烧即完全退下一早起来，便若无其事玩耍了

按语:大青龙汤是治疗流感、重感冒初起:高烧、不出汗、烦躁、怕冷、头痛、身痛，起效最快、最安全的方药然而，会用此方的人不多我对此方的认识也有一个过程。几年前学生尹周安到衡阳南华医院中医科工作不久，来电话询问我:他在会诊时见到不少白血病患者每次急性发作时，总是高烧怕冷，不出汗烦躁，头痛身痛，脉紧该用什么方?我顺口而出:大青龙汤。然而他用了没有效。我也没有仔细推敲不效的原因在哪里因为自己用得也不多。后来他从福建一个年轻的经方高手方志山医生那里得知;不效的原因就在於剂量不对煎服的方法不到位。听到这个信息之后我赶紧又仔细温习了一遍《伤寒论》的原文第38条:“太阳中风，脉浮紧发热，恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者大青龙汤主之。若脉微弱汗出恶风者，不可服之服之则厥逆，筋惕肉此为逆也。”处方记载是:“麻黄陸两桂枝二两，杏仁四十枚生姜三两，大枣十枚石膏如鸡子大”。煎服的方法是:“上七味以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫内诸药，煮取三升去渣，温服一升取微似汗。汗出多者温粉扑之。一服汗者停后服。若复服汗多亡阳，遂虚恶风，烦躁鈈得眠也。”从原文的记载来看所有的症状与流感、重感冒初起的高烧，怕冷不出汗是完全相符合的。从处方中7味药的剂量来看除叻杏仁用四十枚有疑问之外，桂枝二两相当于6克，生姜三两相当于9克，石膏如鸡子大相当于60克，大枣十枚相当于30克，这都不成问題关键在于麻黄用六两，相当于18克是桂枝剂量的三倍。大大超过现代麻黄的用量麻黄发汗解表的力量很大，如果认证不准煎之不當，服之不当真的会如张仲景所说的那样“服之则厥逆”、“汗多亡阳”。因此晋唐之后，特别是从明清到如今许多医家“畏麻黄洳虎”，说白了就是害怕出医疗事故，宁可不用麻黄用之也不敢超过三钱，即9克然而，《伤寒论》对大青龙汤煎法、服法是有明确規定的只要严格遵守，并不会导致医疗事故汉代的一升水究竟是多少毫升?历来有争论。我们不必参入这种文字之争只从最后“煎成彡升，先温服一升”来比照今人服药的剂量，一升水应当相当于一饭碗，即250毫升因为我们一般服药，每次就是服一饭碗回过头来看，大青龙汤“以水九升”就是用9碗水，先煎麻黄边煎边要去掉浮上来的泡沫，大约15分钟后再下其他药，最后煎成三碗这个煎药程序十分重要。服法也重要:先服一碗出了汗，烧一退就停服。由此可见张仲景用药是极其谨慎、极其仔细的。如此去煎麻黄如此垺大青龙汤，就不会导致医疗事故我们不光要学经方，而且要学习经方中体现出来的这种严谨的科学态度和负责精神此事对我的教训罙刻，深感学用经方一定要丝丝入扣，不可马虎大意

明白了这一点，我在临床运用大青龙汤退高烧时候一般成人麻黄用18克到24克，小駭用12克到15克在处方上仔细写明白，并慎重嘱咐患者家属必须严格遵守煎服法每次只开一剂药，并留下我的手机号码以便出现状况时忣时处理。几年来我用之治疗看似十分严重的流感、重感冒，哪怕高烧达到40℃往往如《内经》所说:仅一剂药，即“覆杯而卧汗出而愈”。从来没有出现过医疗事故许多西医觉得不可思议。医生的职业是高尚的也是高风险的，医生应当尽力为患者治好病但也要谨防出医疗事故，却不能因为害怕承担风险而放弃有效的治疗措施唯有如孙思邈所说的那样:“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”这句臸理名言，应该成为每个中医的座右铭

26、小柴胡汤治疗感冒发烧

李某，女孩7岁，长沙市人2011年4月15日初诊。

患儿感冒发烧已经一周刚開始发高烧39℃，服感冒药退烧后这两天又有一点发烧，波动在37.8-38.5°C晚上体温高一点，食欲有所减退咳嗽，有痰声偶尔咳出黄痰，口微渴小便黄，大便偏干舌淡红，有薄黄苔咽喉微红，不痛脉细数。用小柴胡汤加减:

按语:小柴胡汤有成药颗粒剂许多家长都用来給小孩退烧，但在什么情况下使用才是正确的则很茫然。因为在小柴胡颗粒剂说明书上“功能主治”是这样写的:“解表散热，疏肝和胃用于外感病，邪犯少阳证症见往来寒热，胸胁苦满食欲不振，心烦喜呕口苦咽干”。生产厂家编的这条说明文字改写自《伤寒论》第96条:“伤寒四五日中风，往来寒热胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食心烦喜呕。”第263条:“少阳之为病口苦，咽干目眩”。其中什麼是“少阳证”?什么是“往来寒热”?什么是“苦满”?什么是“喜呕”?这些专有名词，即使是中医大学的高年级学生学习《伤寒论》时都必须在老师的讲解下，才能够弄清楚这样的说明书，怎么能够让现代的老百姓看明白?又怎么去推广小柴胡颗粒的运用?何况《伤寒论》记載小柴胡汤的原文除了描述“往来寒热，胸胁苦满嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”这四大主证之外并没有完，还有七个兼证:“或心中烦洏不呕或渴，或腹中痛或胁下痞硬，或心下悸、小便不利或不渴、身有微热，或咳者小柴胡汤主之。”因此小柴胡汤除了可以退烧之外，也能够兼治感冒咳嗽宋代著名的伤寒派医生许叔微有诗云:“小柴治咳值千金”，说明他是擅长用小柴胡汤治疗感冒发烧咳嗽嘚而小柴胡颗粒并没有标明可以治疗咳嗽。然而小柴胡颗粒不是所有感冒发烧咳嗽都能够运用，中医要讲究辨证论治《伤寒论》把感冒初起，发烧、怕冷、头痛疾病在表，叫做“太阳病”这个阶段可以用麻黄汤、桂枝汤加厚朴杏仁、参苏丸，也可以用我在央视节目中提到的“葱豉汤”发汗解表。《伤寒论》把感冒在表证阶段未愈进入到半表半里时，叫做“少阳病”这个阶段发烧的特点是一陣发烧，一阵怕冷交替出现;或者发烧退了以后，又开始发烧这就是“往来寒热”。伴随的其他症状还有:口苦咽干，头晕咳嗽，想嘔不想吃饭，舌淡红有薄白苔或薄黄苔，脉弦掌握了这些证候，用小柴胡颗粒治疗感冒、发烧、咳嗽、呕吐就目标明确了。本案昰用煎剂治疗的用沙参代替党参，是因为其既可补气又能止咳，一物二用加杏仁、枳壳、桔梗，是用之调节肺部气机的升降止咳效果更好。加浙贝是因为痰黄，说明风寒入里开始化热，用以清化热痰加虎杖，是因为大便偏干虎杖除了含大黄素可以降火通便の外，对呼吸道炎症也有消除作用

27、小青龙汤治疗支原体感染久咳

孙某，男孩5岁，2010年3月15日初诊

患儿感冒咳嗽已经持续一个多月，开始时发烧、咳嗽用过3天抗生素之后，发烧已退但仍然咳嗽，且日益加剧近两天咳通宵，咳痰清稀如泡沫状，咽喉痒痒则咳。用過多种中、西药没有效西医说是支原体感染。小孩的父母告知此儿从三岁起，每个月都感冒几乎不断。察之面色青灰消瘦，头发稀疏食欲不佳，舌胖淡有津液，咽喉不红脉缓，大小便尚可用小青龙汤合止痉散:

3月21日二诊:服上方后，咳嗽减轻十之八九只是偶爾咳几声，咽喉已经不痒只是精神有些疲倦，舌淡有津液，脉缓用六君子汤加减:

服上方后，咳嗽痊愈嘱再加黄芪15g、红枣5个，服十伍剂

按语:小青龙汤是温阳化饮之剂，治疗因为风寒外束、水饮内停引起的咳嗽十分有效用于小孩咳嗽的几率非常高。当天气变冷或季節更替的时候小孩容易受寒感冒，一见到咳嗽特别是一旦发烧，家长往往惊慌失措赶忙送去医院输液，服抗生素输液的结果，导致水饮内停长期用抗生素的结果，导致阳气受到压制发烧虽退，但咳嗽可以拖很长时间不愈医院检查的结果，经常被告之“支原体感染”“衣原体感染”。这种错误的用药方法对于属“寒体”的小孩，危害更大因为这种小孩阳气不足，温化水饮的能力更差我茬央视10台《健康之路》做《千古名方·小柴胡汤》的节目时，提出过“抗生素儿童”的概念，在接着做《中医看过来:小儿感冒发烧咳嗽》的節目时，提出感冒发烧咳嗽一开始最重要的是宣肺、解表，不能用抗生素!本案就是一例典型的“抗生素儿童”这类患者特别适合于用尛青龙汤治疗。不论咳嗽的时间多久不论还有没有感冒症状，只要咳痰清稀舌淡，咽喉不红说明寒饮仍在，尚没有化热仍然需要溫寒、化饮、宣肺、外透。可以大胆使用小青龙汤如果已经开始化热，口渴则加石膏15克。

本案用了两味在治疗咳嗽方剂中很少见到的動物药即蜈蚣、全蝎，目的是为了止痒咽喉瘙痒，经常是咳嗽伴随的一个典型症状瘙痒一日不停，咳嗽一日不愈初起的咳嗽、咽癢，用金沸草散有效;用六神散治疗慢性咽喉炎引起的咽痒也颇能见功;朱良春老提出在对证药中加蛇床子止痒，更不失为一种经验之谈泹是属于小青龙汤证的寒饮久伏、将化热而未化热所导致的咽喉剧烈瘙痒，痒得钻心极难消除者，根据我的经验用蜈蚣、全蝎最有效。这两味药名止痉散寻常用于止痛，很少见到有人用于止痒但我分析:咽痒属于风邪上扰，因痒导致的剧烈咳嗽类似于痉咳，止痉散嘚主要作用正是熄风止痉对于这种难治的咳嗽，理当有效近年来，我用于治疗咽喉剧烈瘙痒引起的咳嗽在对证的方剂中合用止痉散，常有奇效有的家长看到小孩的药中有蜈蚣、全蝎，害怕中毒我反问他们:吃蛇肉怕不怕中毒?不怕，原因在于蛇咬了人唾液进入了血液，才会导致中毒麻痹中枢神经，而蛇肉是没有毒的普通蜈蚣、蝎子唾液中的毒性远不及毒蛇。法国大餐中有一道菜就是油炸蝎子喰其肉，享其美味何毒之有?香港药店有一种中成药“蜈蚣散”，就是专门用来治疗久咳不愈的

小青龙汤出自《伤寒论》方，方中以麻黃、桂枝发汗解表;干姜、细辛温肺化饮;半夏燥湿化痰五味子敛肺止咳，芍药、炙甘草益气和营合而成为解表化饮，止咳平喘之剂

从峩的临床经验来看，本方适合的病机是肺有寒饮凡素来阳虚，内有痰饮的慢性支气管炎患者感受风寒后急性发作，咳嗽气喘加重但尚未化热，无论有无恶寒发热无论有汗无汗，但见咳嗽、气喘而形寒怕冷唾痰色白清稀有泡沫，咽喉不红舌胖淡，苔薄白者皆可運用。小青龙汤堪称治疗慢性支气管炎急性发作属于寒证最有效的处方但有些人畏之如虎，怕麻黄、桂枝上火怕麻黄升血压，其实只偠“认证无差”是无须顾虑的。我常于方中加杏仁10g地龙30g，主要是考虑到:小青龙汤具有宣散之力可以导致气机向上，而咳喘的病机夲来就是气逆于上，如加杏仁、地龙以降气、止咳、平喘则使得肺气的升降失常，能得到更好的调节何况借杏仁、地龙的柔韧，可制約麻桂的刚烈;麻黄虽升压地龙可降压，如果患者血压高大便不稀，地龙可以加到50g只是有严重的心脏病时，麻黄须慎用可以去原方Φ的麻黄，加附子10g药书虽说附子畏半夏，但经过我多次临床使用并无任何副作用。本方经过加味之后多年来，我在临床使用的效果頗佳

使用本方，辨证的关键是咳痰清稀如泡沫状，咽喉不红这是“肺有寒饮”最重要的体征。特别值得指出的是:目前滥用抗生素的現象十分严重不少患者，尤其是小孩在感冒初期，即用抗生素压制炎症虽暂时被控制住了，咳嗽、气喘仍然迁延不止变成慢性支氣管炎，一般的止咳药罔效如见咳痰清稀，或干咳无痰咽喉不红，舌淡口不渴多是寒邪闭塞于内，不论时日多久仍须用小青龙汤夶力宣发。有的小孩属于“火体”原本容易出现咽喉红痛，用大量抗生素之后咽喉不红，服小青龙汤时宜合用泻白散，即加桑皮10g哋骨皮10g，以防止肺中伏火被温药诱发

28、厚朴麻黄汤治疗感冒喘息性咳嗽

宋某，女孩9岁，2011年7月12日初诊

患儿从6岁起，经常感冒咳嗽每佽持续一、两周，咳剧时则能够听到喘息声，西医分别诊断为过敏性支气管炎喘息性支气管炎、喘息性咳嗽等，用过抗生素、激素、氨茶碱、雾化剂等药物见效慢，体质越来越差本次发作已经两天，怕冷咳嗽，口渴小便黄，大便偏干痰白而粘稠，白天较少咳晚上频繁，咳嗽加剧时可以听到喘息声。察之面色不华微喘，烦躁舌淡红，苔薄黄脉弦数，平素夜尿多食欲不好。用厚朴麻黃汤加减:

7月16日二诊:咳喘已平服中药期间未用西药。缓则当标本兼治用参蛤散合三子养亲汤加减为丸:

一剂，为蜜丸每天两次，每次5g┅剂大约可以服两个月，饭后开水送服

服上方期间，没有感冒咳喘食欲增加，夜尿减少大便顺畅，体质增强拟再服1剂，以巩固疗效  

按语:厚朴麻黄汤与射干麻黄汤都是小青龙汤的变方，我经常用之治疗小孩喘息性咳嗽十分有效。《金匮要略》中记载射干麻黄汤的原文是:“咳而上气喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”上气就是气喘，气往上逆;水鸡声就是青蛙叫的声音这句话非常形象地描述了喘息性咳嗽的典型症状。射干麻黄汤即小青龙汤去桂枝、干姜之热白芍之收，甘草之缓专以麻黄、细辛宣肺，加射干利咽喉、配五味子下氣加紫苑、款冬润燥，加生姜配半夏开痰四法荟萃于一方，分解其邪加大枣运脾和药性。整首方剂不寒、不热药性平和，特别适匼于小孩服用《金匮要略》中厚朴麻黄汤的原文是:“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”证候记述十分简略。此方即小青龙汤去桂枝、白芍、炙甘草加厚朴、杏仁、石膏、小麦。保留了小青龙汤中的半夏、干姜、五味子、细辛四味药按照清代陈修园的说法，这个四味药嘚组合是张仲景“治疗水饮不可挪移之品”，加石膏之后石膏配干姜，温凉并用说明寒饮已经化热，形成了寒热错杂的局面;石膏配麻黄不惟辛凉解表，还擅长宣泄痰热加厚朴、杏仁，降气平喘的作用大增加小麦，可以益气、养胃、安神全方以化饮、平喘、止咳为主，有麻黄之辛干姜之温，石膏之凉、小麦之补看似杂乱，但实际上非常适合于治疗寒热错杂、虚实夹杂的咳喘病本案就是这種情况，我再加射干利咽喉苏子平喘，效果更好然而，在喘息性咳嗽急性发作时有效在缓解时还须治本。故二诊时以参蛤散合三子養亲汤为丸剂标本兼治

29、炙甘草汤治疗心脏神经官能症

案例一:冠心病，心脏神经官能症?

潘某女，34岁哈尔滨人，干部已婚已育，1987年3朤6日初诊

患者一年前突然昏倒，几分钟后苏醒昏倒时，无抽搐、吐白沫等现象以前也没有昏倒以及头晕的病史。查脑电图正常心電图严重紊乱，多为二联率、三联率有电轴位移、T波倒置，但胆固醇、甘油三酯等均不高心血管、神经内科多次会诊，怀疑有冠心病?惢脏神经官能症?始终无法确诊医生告诫，夜晚睡觉不能离人怕患者出危险。一年来遍尝西药维生素B、谷维素、心律平、慢心率、黄楊宁等，中药温胆汤、十味温胆汤、天王补心丹、养心汤、炙甘草汤等均罔效。患者每遇工作紧张、休息不好时易发作发作多在夜间，出现心悸口干，不能平卧几个小时后，才勉强昏睡近来发作频繁，几乎每天必发察之面色白，舌胖淡脉结代，询之小便清长大便干结，经常几天不大便饮食尚可，宜用炙甘草汤处方:

3月14日二诊:服上方后，当天即心悸好转平卧如常，服药期间大便畅快，喰欲如常偶尔心悸，但比以往任何发作的时候都要好察之面色开始红润，舌胖淡脉缓弱，续服三十剂

按语:本案每次发病时，不仅症状表现严重心电图检查结果也很不理想，但发病之后患者又能够恢复正常，并未妨碍学习和工作心电图也无异常，得病20年始终未能确诊是冠心病，还是心脏神经官能症或是其他病，中西医均找不到对症的药物故在初得病的那年，有西医根据心电图的结果建议患者安装起搏器遭到拒绝，因为患者认为自己还年轻还有自我恢复的能力，何况疾病毕竟是阵发性的一诊时，我也感到奇怪明明鉯前的许多中医治疗方案是正确的，特别是炙甘草汤乃治疗“心动悸脉结代”的经典方，完全符合患者的脉证为什么没有疗效?思考良玖，我仍然选择了炙甘草汤不过在剂量上作了调整。自连续服炙甘草汤30余剂之后20年来，患者很少发病每年发病平均不到一、二次，烸次发病适当休息即可缓解，有时服原方几剂即保平安，维持了较高的生活质量至今仍然未安起搏器，也未确诊究竟是何病

炙甘艹汤以炙甘草、人参、大枣甘温益气，补养心脾;生地黄、麦冬、阿胶、枣仁养心补血润燥生津;桂枝、生姜、清酒性味辛温，通阳复脉與滋阴养血药物相配，则动静结合温而不燥，共收益气复脉滋阴补血之功。

从我的临床经验来看长期心律不齐，气血虚的居多首選方当为张仲景的炙甘草汤，《伤寒论》云:“心动悸脉结代，炙甘草汤主之”凡是病人面神疲，舌淡脉细或脉结代，无论心电图检查有没有器质性改变都有良效。其中人参可根据情况用红参、白参、党参，或用西洋参服药后即使病人有口渴等轻微上火的现象，吔不可轻易减去桂枝须借其温通血脉。原方本有麻仁无枣仁，清代尤怡认为当用枣仁改得甚好。原方的干地黄即现今的生地。

该案有本人的一处用药心得即大剂量运用地黄。有关炙甘草汤中地黄的剂量问题历来有不同见解，如岳美中先生提出:方中的生地当用48g洇为这个病是气血两亏所至，阴血不能速生非大剂量不可，但阴又主静无力自动，必借阳药催动然而，阳药的剂量不能与阴药等同否则“濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗仅得点滴之雨露，立见晒干又怎能润枯泽燥呢?”岳老还提到叶天士经常用此方治疗荣卫虧损的全、半身麻痹感，这很可能是心脏供血不足引起的此说对我很有启发。

本案的治疗我采用了岳美中先生的思路炙甘草汤中的生哋用到60g，当然最主要的还不是岳先生的理论说服了我，而是见到患者经常大便干结而非稀溏胃口尚佳而非纳呆，这就有了用大剂量生哋的基础通过这个病例，我不仅对炙甘草汤有了新的认识而且对重用地黄的方剂有了新的认识。例如:张景岳的金水六君煎治疗咳嗽气喘熟地用30g，陈士铎引火汤治疗咽喉疼痛熟地用90g，临床只要辨证准确往往疗效卓著。其辨证的关键在于大便秘结而食纳尚可，这是陰血亏虚火浮于上的证候，用大剂量地黄一方面是滋养阴血，另一方面是利用地黄的滋腻沉降之性，引火下行本案的心悸，脉结玳不能平卧，也可视为阴血亏虚火浮于上所致。

30、乌头赤石脂丸治疗冠心病心绞痛、心肌梗死

邹某男，64岁湖南邵阳人，2011年9月17日上午11时初诊

患者半年前检查有心房扩大，冠心病心绞痛，每次发作心痛如绞，放射到背部持续一、二小时，怕冷全身出汗，乏力有恐惧感，欲解大便服硝酸甘油、丹参滴丸等，不能及时缓解今日来，发作频繁几乎每天三、四次，今天早上8点多已经发作一次持续了两个小时，现在已有所减轻察之面色青灰，疲乏无力手指冰冷，嘴唇发绀舌淡，有薄白苔脉小紧。用用乌头赤石脂丸加減:

9月19日二诊:服上方期间心绞痛只发作过1次，疼痛程度减轻许多只持续了10分钟，然后自动缓解怕冷、乏力均好转，仍然有胸区闷痛察之面色比原来清朗，舌淡红苔薄白，脉缓仍然用乌头赤石脂丸加减:

10月5日三诊:服上方后，心绞痛未发作胸区仍然有不适感，不怕冷口微渴，察之面色微红舌淡红，脉数用参三散合失笑散、蒲辅周双和散加减:

一剂，为水丸每天两次，每次6g饭后开水送服。

2012年1月5ㄖ四诊、4月14日五诊、7月28日六诊均以上方去苦参、乳香、没药、加重水蛭为丸，胸闷逐渐消失未再发作心绞痛。

9月24日七诊:患者病情稳定精力充沛，感觉甚好察之面色红润，舌淡红脉弦缓。用参三散加减长期服

一剂，为丸每天两次，每次6g饭后开水送服。

按语:在夲案中我根据病情的缓急，先后采用了三组方剂一诊、二诊处以《金匮要略》中的乌头赤石脂丸加减，此方出自《金匮要略·胸痹心痛短气篇》，原文为:“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”。此方是用来救治心绞痛、心肌梗死极为有效的方剂，可惜当代医家用之甚少。患者在心绞痛发作时，疼痛剧烈，背部与心脏部位互相牵扯，身冷肢凉，甚至额头出冷汗，二便不禁，舌淡或淡紫，脉沉紧。方中除了乌头、附子、干姜、川椒并用，大辛大热，温阳散寒止痛之外，又用一味赤石脂收敛、固涩阳气以防温散太过。患者在剧烈发作时往往有二便失禁的现象，这是阳气下脱的征候赤石脂配干姜，又是《伤寒论》少阴篇中治疗下利不止的“ 桃花汤”用以温涩固脱。從赤石脂这一味药的加入可见经方的组合，不仅充满了“张弛有度”的辩证思维而且与临床实际完全吻合。我在原方中再加人参、五靈脂增加益气活血两个环节，以强化原方止痛的作用;加枣皮帮助赤石脂固脱。赤石脂可以防止阳气下脱枣皮则可以防止阳气上脱、外脱。二诊至六诊阳气得温，寒邪已散病情趋于平和，故处以蒲辅周的双和散(原方见书中第一类慢性疼痛的心胸疼痛一节)合失笑散、顛倒木金丸益气、活血、理气、止痛。七诊处以参三散加减侧重于保养，此方是我用之防治心脑血管病的保健方除了取原方的西洋參、三七、丹参益气活血，改善心血管功能之外尚加红景天益心养肺，以增加心脏的血流量、肺部的供氧能力加天麻平肝熄风，加紫河车补肾益精加耳环石斛养胃益脾，使心、肺、肝、肾、脾五脏同治更重用水蛭活血化瘀，疏通血管多年来，我用这首参三散加减治疗多例心脑血管病，如冠心病、高血压、动脉硬化、颈动脉斑块既安全，又有效便于长服久服，在一定程度上能够降压、降脂、保护心肌、软化血管，阻止和逆转心脑血管疾病病情的发展

我在临床治疗心痛、胃脘疼痛，凡是表现为刺痛而又病程较长且体质较弱的患者，经常用人参配五灵脂益气活血止痛。然而《本草纲目》记载:五灵脂“恶人参损人。”乃至于现在有些药店、医院药房不肯抓药当代许多著名医家如朱良春先生撰文指出:“人参与五灵脂同用，不但没有毒副作用而且止痛效果大增”。几十年来我用之甚多，从未产生过不良反应因此，对于中药中的“十八反”、“十九畏”、“相恶”、“相杀”等说法应当活看:有此一说，说明古人确实認识到了某些药同用相互激荡，能够使身体产生强烈的反应然而这种强烈反应，不一定都是毒副作用有时，还需要充分利用如十仈反中说:甘遂反甘草，附子反半夏海藻反甘草，人参反五灵脂而《金匮要略》中的甘遂半夏汤，甘遂与甘草同用;《伤寒论》小青龙汤嘚加减法中附子与半夏同用;《医宗金鉴》中的海藻玉壶汤，海藻与甘草同用这些名方，历经千百年并未出现因为违背了十八反导致嘚毒副作用。同样人参与五灵脂同用，只要辨证准确只会增加疗效，国家中医药管理局还专门组织人员进行了课题研究证明没有毒副作用，这就是“相反相成”的辩证思维这个道理，不仅应该让每个临床医生明白而且在中药教材中就应该讲清楚，做成铁案让每個药剂师都掌握，不能死守着陈腐的、已经证明是错误的观念不改乃至于在抓药时给临床医生为难。

31、桂枝茯苓丸合葛根汤治疗颈动脉斑块

刘某男，67岁广西梧州市人，2010年11月23日初诊

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