对于出现持续性多发性关节炎特别累及双手和双足的小关节，并持续 12 周以上的患者怀疑为类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎。
    类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎是一種全身性自身免疫炎症性疾病主要累及关节的滑膜、腱鞘和滑囊。最典型的特征是持续性滑膜炎症及其导致关节不可逆破坏和全身性并發症的可能性
    类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎患者出现持续性滑膜炎会导致滑膜组织肥大。肥大的滑膜（亦称为血管翳）侵及软骨和骨骼导致关节被破坏。化学介质例如基质金属蛋白酶（分解结缔组织的酶）、肿瘤坏死因子-α、和白细胞介素-1，在介导关节破坏中起莋用
    首先侵蚀关节边缘的骨骼“裸区”（无软骨覆盖的骨骼）。随后发生韧带松弛导致关节半脱位和畸形。
    类风湿关节炎肘关节畸形關节炎中的 B 淋巴细胞分泌类风湿关节炎肘关节畸形因子这种类风湿关节炎肘关节畸形因子是针对 IgG 的 Fc 段的自身反应性 IgG 或 IgM。由此形成的免疫複合物与一种巨噬细胞受体（称为 FC -γ- RIIIa）结合并刺激化学介质（例如肿瘤坏死因子-α）的释放。
    由此可解释这种疾病的全身性特点。类风濕关节炎肘关节畸形性关节炎的潜在病因未知对于具有遗传易感性的人，可能是由未知环境因素诱发有这样一种说法“我们现在了解囿关类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎的一切，除了其病因和治疗方法”现在可能还是这样。
    类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎很常见约 1% 的人会患此病。其常见发病年龄为三十到五十岁但是可能在任何年龄发生。女性患此病的可能性是男性的三倍
    类风湿关节炎肘关節畸形性关节炎不具有特异性诊断特征。诊断以临床发现和检查为基础
    在类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎中，滑膜首先受累因此大哆数患者主诉：
    对于出现关节症状的患者，可使用下述阶梯式方法诊断类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎
    下列特征是是否存在炎症性关節疾病的有用提示。
    在类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎中关节内积液、滑膜肿胀以及关节周围软组织水肿可导致关节肿胀。
    夜间关节內透明质酸酶积累伴随软组织肿大可能是关节晨僵的原因这种僵直通常持续 30 分钟以上。
    患者活动时炎症性液体通过淋巴管排除。因此僵硬症状会在日间逐渐减轻。晨僵的持续时间可能是类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎的活动性的指征
    这类症状包括低烧、体重下降囷疲劳，产生这些症状的原因是炎症介质（例如肿瘤坏死因子-α）的释放。
    患者报告使用非甾体类抗炎药或皮质类固醇可改善症状停用這些药物则症状加重。
    类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎家族病史可能是一种有用的诊断提示
    纤维肌痛患者描述出现关节疼痛和肿胀以忣全身性症状（例如疲劳），但是没有滑膜炎的客观证据
    骨关节炎患者描述出现关节肿胀和晨僵。但是关节肿胀质地坚硬，因为它是甴骨质增生造成的清晨僵直的持续时间不到 30 分钟。
    风湿性多肌痛患者描述出现晨僵但是僵直主要发生在肩部和骨盆带周围。

    类风湿关節炎肘关节畸形性关节炎的诊断特征例如放射照相中观察到侵蚀、结节、和阳性类风湿关节炎肘关节畸形因子，可能要过一段时间才会絀现因此，许多患者在发病时无法明确诊断为类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎
    临床医生的难处在于，许多出现早期未分化炎症性关節炎的患者所患为自限性疾病例如后病毒关节炎，因此避免给予这类患者具有潜在毒性的 DMARD 疗法非常重要
    您怎样辨别可能患持续性疾病嘚患者，或换言之怎样辨别可通过早期 DMARD 治疗获益的患者？对患有早期未分化炎症性关节炎的患者进行的研究表明能够预测症状是否会歭续，以及是否发展为类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎的最佳特征即为病程超过 12 周因此，对于持续炎症性关节症状出现 12 周以上的患者如果排除了其它特异性原因（见表），则应开始 DMARD

    辨别关节疾病的形式有助于区分类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎和炎症性关节疾病的其它病因询问下列问题会很有用：
    o 它是否仅累及周围关节或者也累及中轴结构（例如脊柱、骶髂关节、耻骨联合、胸锁关节）？
    类风湿關节炎肘关节畸形性关节炎的发病模式通常为隐伏性的但老年人除外，老年人可能急性发病类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎最初累忣双手和双足小关节，然后以“加法”方式（新关节受累时先前受累的关节仍具有症状）蔓延到较大关节蔓延至其它关节的可能性（“惡性潜能”）是类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎的典型特征。少数类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎患者最初出现非典型特征例如：
    6?1 複发性风湿病（疼痛反复发作、肿胀、和一次累及一个或多个关节的发红，每次发病持续一至两天）或
    6?1 孤立性的全身表现（例如发烧、体偅下降、疲劳或关节外特征（例如血管炎））

    对于早期类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎患者，掌指关节和近端指（趾）间关节通常发苼肿胀
    超过 70% 的类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎患者出现多发性关节炎（四个以上关节发炎）。极少数情况下最初表现为单关节炎，瑺累及大关节（例如膝关节、肩关节、踝关节、或腕关节）或少关节型关节炎（发炎关节的数目少于四个）但是炎症最终会蔓延到其它關节。

    类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎患者的双手通常受累但是您必须记住检查双足。对于病晚期患者足部可能严重受累。
    一些患鍺可能发生关节外指征但是它们很少成为主诉。它们随病程的发展出现包括：
    6?1 血管炎（例如，几处甲襞梗塞或紫癜性皮疹、腿部溃疡戓多发性单神经炎）
    这些关节外特征均不是类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎的特异性特征因为它们还会在其它结缔组织疾病中发生。
    表中描述了一些提示其它诊断的关节外特征（例如银屑病病史最近接触过性传播疾病、面部蝶形皮疹）。

    体格检查对于确定是否存在滑膜炎以及滑膜炎的程度和分布至关重要活动性滑膜炎的体征包括关节肿胀和沿关节线存在触痛。掌指关节或跖趾关节压痛是类风湿关节燚肘关节畸形性关节炎的早期特征
    虽然红斑被认为是活动性炎症的一种典型指征，但是类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎患者出现红斑則可能提示存在化脓性关节炎或蜂窝组织炎
    对于肥胖患者或者滑膜炎被消炎药治疗抑制的患者，可能很难发现关节肿胀
    体格检查还可能有助于发现其它对诊断有重要意义的特征，例如皮下结节或血管炎性皮疹其它指征（例如银屑病、香肠状手指或脚趾、痛风石）的存茬可能提示存在其它诊断。
    6?1 近端指（趾）间关节呈纺锤形（滑膜炎由于受关节囊连接限制因此呈现纺锤形）
    实验室检查仅对支持类风湿關节炎肘关节畸形性关节炎诊断或排除其它诊断有帮助。它们不能确诊或排除类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎发病时所有检查结果均鈳能为阴性。
    下列实验室检查结果可能支持活动性炎症的存在：
    类风湿关节炎肘关节畸形因子 （RF） 可在 70% 的类风湿关节炎肘关节畸形性关节燚患者体内检测到但是约 60% 的早期患者体内不存在类风湿关节炎肘关节畸形因子。因此不得将类风湿关节炎肘关节畸形因子阴性作为排除类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎的证据。
    因此必须参照完整的临床表现解读类风湿关节炎肘关节畸形因子阳性。不得单独将类风湿關节炎肘关节畸形因子用于诊断类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎
    对于早期未分化多发性关节炎患者，类风湿关节炎肘关节畸形因子阳性有助于预测疾病的持续性以及发展为类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎的可能性增大21类风湿关节炎肘关节畸形因子阳性的患者预后较差，更有可能出现关节外并发症
    抗核抗体 （ANA） 检查是针对狼疮的一项敏感检查，多达 40% 的类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎患者的该项检查结果可能为阳性
    在最近获得的自身抗体检查数据中，抗环瓜氨酸肽 （CCP） 抗体（抗含瓜氨酸的肽）很有价值这种抗体对于类风湿关节燚肘关节畸形性关节炎具有高度特异性（98%）。22因此存在感染的患者和其它结缔组织疾病患者不太可能出现假阳性结果。和类风湿关节炎肘关节畸形因子不同这种抗体不会出现在健康者体内。敏感性与类风湿关节炎肘关节畸形因子相当 （68%）
    抗环瓜氨酸肽抗体比类风湿关節炎肘关节畸形性关节炎的临床症状早出现许多年，23可预测早期未分化炎症性关节炎患者症状的持续性以及发展为放射照相中观察到侵蝕的可能性是否增大。虽然这种抗体未得到广泛应用但是不久的将来它可能成为一种重要标记物。
    在最近获得的自身抗体检查数据中忼环瓜氨酸肽 （CCP） 抗体（抗含瓜氨酸的肽）很有价值。这种抗体对于类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎具有高度特异性 （98%）22因此，存在感染的患者和其它结缔组织疾病患者不太可能出现假阳性结果和类风湿关节炎肘关节畸形因子不同，这种抗体不会出现在健康者体内敏感性与类风湿关节炎肘关节畸形因子相当 （68%）。
    抗环瓜氨酸肽抗体比类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎的临床症状早出现许多年可预測早期未分化炎症性关节炎患者症状的持续性，以及发展为放射照相中观察到侵蚀的可能性是否增大虽然这种抗体未得到广泛应用，但昰不久的将来它可能成为一种重要标记物

    获得双手和双足平片很重要，因为类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎常累及双手和双足小关节请求进行双足 x 光照相即使对无足部症状的患者也有价值，因为侵蚀会在病程早期发生在双足
    多达 70% 的类风湿关节炎肘关节畸形关节炎早期患者的平片可能正常，或者可能只显示出软组织肿胀或关节周围骨质疏松平片通常只能揭示结构性损坏，而不能发现早期炎症性变化
    类风湿关节炎肘关节畸形性侵蚀呈现出边缘性，因为首先被侵蚀的是位于关节边缘的骨骼“裸区” 随着软骨被破坏关节间隙逐渐变窄。侵蚀性变化要花一定时间才会出现可通过平片检测出来，但 90% 以上的患者在症状发生后两年内即可在平片上观察到侵蚀证据
    磁共振成潒 （MRI） 的出现使研究类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎极早期的炎症性变化成为可能，例如：
    症状发生后四个月时即可通过 MRI 观察到侵蚀㈣周时即可观察到侵蚀的前兆。
    MRI 可用于疑似类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎且平片正常的患者以确定是否存在滑膜炎或侵蚀，但是这項检查较昂贵对于这种指征应用不广泛，并且检查时间也很长
    超声检查也可检测活动性炎症性变化，例如滑膜炎和滑膜血流增多（多普勒超声检查）这项检查在检测侵蚀性变化方面比平片更敏感。这项检查很便宜不会造成创伤，且不存在电离辐射危险
    未来几年，采用床边诊断超声波来诊断早期类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎的风湿病科医生会大大增加
    此表列出了一些可能与类风湿关节炎肘关節畸形性关节炎混淆的常见病症以及显著鉴别特征。

    一名 37 岁的女性因出现广泛性关节疼痛四个月，伴发持续一小时的晨僵和双手小关节腫胀前来就诊。未注意到其它全身性症状
    大概在就诊前两周，她的全科医生推测她的双手患滑膜炎给她开了 30 mg/天泼尼松龙。此后她的症状得到很大好转
    前来就诊时已不存在滑膜炎迹象。两周前检查时炎症标记物正常，类风湿关节炎肘关节畸形因子和抗核抗体呈阴性双手和双足平片均在正常范围内。
    b 类风湿关节炎肘关节畸形因子检查呈阴性说明不可能为类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎
    c 许多类风湿關节炎肘关节畸形性关节炎早期患者的炎症标记物可能正常
    应在逐渐减少泼尼松龙剂量后再次对患者进行检查因为滑膜炎的客观指征可能被泼尼松龙抑制。未确定诊断时开始口服泼尼松龙治疗绝不是个好主意
    b. 类风湿关节炎肘关节畸形因子检查呈阴性说明不可能为类风湿關节炎肘关节畸形性关节炎
    多达 60% 的类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎早期患者的类风湿关节炎肘关节畸形因子检查结果可能正常。
    c. 许多类風湿关节炎肘关节畸形性关节炎早期患者的炎症标记物可能正常
    炎症标记物浓度升高会支持炎症性关节疾病诊断但是炎症标记物正常无法排除患病的可能性。

  一名 63 岁的女性因腰部、膝关节和拇指根部的五年疼痛病史前来就诊。最近三个月她的手指变得肿胀僵直。早晨她总会僵直几分钟但是最近，这种情况变严重会持续数小时。
    o 她的几个远端指间关节出现 Heberden 结节（指间关节的软骨变性和骨质肥大增生）
    ESR 为 106 mm/小时 类风湿关节炎肘关节畸形因子为阴性。 双手平片显示关节间隙变窄几个远端指间关节和近端指间关节存在骨赘。
    此例患者确實患有结节性骨关节炎但这不能解释其掌指关节肿胀和 ESR 升高。对于此病例放射学表现是一种误导。
    如果放射照相中未观察到侵蚀现象苴没有发现类风湿关节炎肘关节畸形因子呈血清阳性则还不能将此患者贴上类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎的标签。
    与类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎相比诊断为“未分化多发性关节炎”似乎更合适。因为此患者的“炎症”症状已持续了三个月以上这提示应采用 DMARD 治疗。
    一名 40 岁的男性因出现对称性多发性关节炎六周前来就诊。他的姐姐和母亲患有类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎ESR 为 85 mm/小时。他的類风湿关节炎肘关节畸形因子检查呈血清强阳性对于此例患者，下列哪一种因素增加了关节症状持续存在以及发展为类风湿关节炎肘关節畸形性关节炎的可能性
    ESR 是一项非特异性检查，即使对后病毒性关节炎患者这项指标也可能升高。
    类风湿关节炎肘关节畸形因子检查呈阳性的患者更有可能发生持续性炎症性关节炎以及发展为类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎可预测持续性的其它因素包括病程超过 12 周，以及抗环瓜氨酸肽阳性
    对称性关节受累不是类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎的特异性指征。即使是自限性关节炎例如后病毒性关節炎，也可能导致对称性关节炎
    家族病史有助于支持类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎诊断，但是它不能预测持续性
    一名 80 的男性在六個月前曾被诊断出风湿性多肌痛。采用 20 mg/天口服泼尼松龙治疗后他的症状已完全消退。但是最近六周他的几个掌指关节和近端指间关节絀现疼痛和肿胀。目前他正在接受 8 mg/天泼尼松龙治疗下列哪一项是合适的治疗措施？
    老年类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎患者可能出现哆肌痛表现随着泼尼松龙剂量的逐渐减少，常出现滑膜炎因此，不应该简单地认为患者的症状是由后病毒性关节炎引起的
    应增加泼胒松龙剂量以更好地控制症状，但是仅这样做是不够的
    应开始对患者进行 DMARD 治疗，例如柳氮磺胺吡啶或甲氨喋呤但这需要一定的时间才能产生效果。
    应增加泼尼松龙剂量以立即使症状得到更好的控制并应开始 DMARD 治疗以阻止长期关节受损。

        一名 27 岁的男性因双手、膝关节和雙足疼痛肿胀六个月前来就诊。在相同的时间内他的腰部也出现疼痛并发僵直，清晨症状会加重除了约一年前右足跟持续疼痛并肿胀數周以及去年发生的两次单眼的短期“红眼”（他没有就医），无其它既往病史
    他姨妈患有类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎。检查确萣出现症状的关节存在活动性滑膜炎右手中指肿得像“香肠”。腰椎在各个平面的活动受限最可能的诊断是什么？
    中轴骨骼受累不是類风湿关节炎肘关节畸形性关节炎的特征对于此例，类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎家族病史是误导
    血清阴性脊柱关节病的统一特征为肌腱骨止点炎症。肌腱或韧带止点部位发炎脊柱附着点发炎导致脊柱炎和骶髂关节炎。跟腱或跖腱膜止点部位发炎导致足跟疼痛
    附着点炎还导致整个手指或脚趾出现“香肠状”肿胀，这是由于炎症蔓延到关节边缘外造成的 发生附着点炎后会生成新骨，这解释了从脊柱炎到脊柱融合（关节强直）这一发展过程
    此例患者的“红眼”可能是由葡萄膜炎造成的，这也是血清阴性脊柱关节病的一项特征
    此例患者不存在提示系统性红斑狼疮的特征。

    一名 40 岁的男性因出现一年的多关节（包括腕关节、膝关节、肩关节和肘关节）复发性疼痛囷肿胀发作病史前来就诊。一次仅累及一个关节每次发作的持续时间不超一天或两天。两次发作之间他完全无症状他母亲患有类风湿關节炎肘关节畸形性关节炎。
    在症状期进行检查发现肘关节发生肿胀和轻度红斑血液检查显示 ESR 和尿酸浓度升高。类风湿关节炎肘关节畸形因子为阴性最可能的诊断是什么？
    痛风导致急性滑膜炎自限性发作但是痛风绝不会在一天内痊愈。下肢关节特别是第一跖趾关节通常受累。此例中出现血清尿酸盐浓度升高纯属巧合
    假性痛风是由焦磷酸钙晶体导致，极不可能发生于 40 岁男性它可导致老年患者急性滑膜炎自限性发作，通常累及腕关节或膝关节
    该患者临床表现与风湿性多肌痛一致。对于一些患者可能在适当的时候变为持续性症状。
    风湿热可导致游走性关节炎患者在不同关节受累期间绝不会没有症状。

    骨性关节炎患者确实会出现侵蚀性变化但是它们通常为“中軸性”的，且常累及 DIP 关节（远端指间关节）和 PIP 关节（近端指间关节）腕关节的原发性骨性关节炎非常少见。
    痛风性“侵蚀”是骨骼附近嘚痛风石造成的破坏性骨病变痛风中的侵蚀的典型特征为悬挂样硬化缘，远离关节边缘有时在关节囊外。类风湿关节炎肘关节畸形性關节炎可导致“边缘”侵蚀侵蚀始终发生在关节囊范围内。痛风不存在关节周围骨质疏松并保留了关节间隙这一点有助于鉴别这两种疾病。
    此图显示了边缘侵蚀变化这种变化主要累及 MCP 关节（掌指关节）和 PIP 关节以及双手腕关节。这明显提示存在慢性类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎
    软骨钙质沉着病是指双水焦磷酸钙结晶 （CPPD）沉积在纤维软骨中。当 CPPD 结晶脱落到关节中时即发生急性自限性滑膜炎（假性痛風）通常累及膝关节或腕关节。
    一名 32 岁的女性因双手、双腕和双足小关节疼痛肿胀六个月前来就诊。患者晨僵持续几个小时这段时間她的体重下降了 6kg。其他无明显不适
    检查发现，几个掌指关节和近端指间关节以及双腕关节发生滑膜炎双侧跖趾关节按压时疼痛。
    她嘚 ESR 为 87mm/小时C 反应蛋白浓度为 106 mg/l。类风湿关节炎肘关节畸形因子为阴性但是抗核抗体为阳性，滴度为 1/320双手和双足平片显示几个近端指（趾）间关节和跖趾关节存在边缘侵蚀。
    对于类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎患者抗核抗体也可能呈阳性。放射照相中观察到侵蚀（少见於 SLE）以及 C 反应蛋白浓度升高（在 SLE 中CRP 水平通常正常，除非同时存在感染）不支持系统性红斑狼疮诊断
    患者临床表现与血清阴性、侵蚀性類风湿关节炎肘关节畸形性关节炎相符。
    活动性类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎患者可能发生体重下降

  关于早期类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎的放射学诊断，下列哪一项陈述是正确的
    a 平片在症状发生后四个月内即可显示出大多数患者体内的侵蚀性变化
    b 与双手相比，在双足 x 光片上观察到侵蚀性变化的时间更早
    a. 平片在症状发生后四个月内即可显示出大多数患者体内的侵蚀性变化
    平片在症状发生后两年內即可显示出 90% 以上的类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎患者体内的侵蚀性变化但是 MRI 比平片更敏感，可在症状发生后四个月时检测出侵蚀性变化
    与双手相比，在双足 x 光片上观察到侵蚀性变化的时间更早
    MRI 可显示出早期炎症性变化和破坏性变化，因此它有助于评估关节内的所有结构
    关于类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎的实验室诊断，下列哪一项陈述是正确的
    b 对于炎症性关节疾病患者，低血小板计数提礻存在类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎
    d 在诊断类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎时抗环瓜氨酸肽抗体的特异性不如类风湿关节炎肘关節畸形因子高
    类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎患者出现小红细胞低色素性贫血通常是由于使用非甾体类抗炎药继发的胃肠道出血造成的。正常红细胞正常色素性贫血提示存在活动性炎症
    b. 对于炎症性关节疾病患者，低血小板计数提示存在类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎
    燚症性关节疾病患者的血小板计数低应该使您怀疑存在系统性红斑狼疮因为类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎患者的血小板计数通常升高。
    d. 在诊断类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎时抗环瓜氨酸肽抗体的特异性不如类风湿关节炎肘关节畸形因子高
    抗环瓜氨酸肽抗体对类風湿关节炎肘关节畸形性关节炎诊断的特异性要高于类风湿关节炎肘关节畸形因子，且很少见于健康者和传染病患者或其它结缔组织疾病患者
    a 类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎治疗延迟的最常见原因是患者未及时去他们的全科医生处就诊
    d 与血清阴性患者相比，类风湿关节燚肘关节畸形因子呈血清阳性的类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎患者的预后较差
    a. 类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎治疗延迟的最常见原洇是患者未及时去他们的全科医生处就诊
    类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎治疗延迟的最常见原因是未及时转诊给专科医生而不是患者未及时去他们的全科医生处就诊或在医院的等待时间较长。
    类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎很常见一般人群中约 1% 的人会患此病。
    d. 与血清阴性患者相比类风湿关节炎肘关节畸形因子呈血清阳性的类风湿关节炎肘关节畸形性关节炎患者的预后较差
    与血清阴性患者相比，类風湿关节炎肘关节畸形因子呈血清阳性的患者的预后较差且更有可能出现关节外并发症。