许樟荣  原解放军306医院全军糖尿病診治中心主任、主任医师、教授、博士生导师原国家卫生部慢病预防与控制专家委员会委员、国家心血管病专家委员会委员、国家公共衛生服务专家组成员、中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组顾问，亚洲糖尿病学会监事糖友联合诊所主任。

今天为大家講述一下胰岛素起始治疗的适应症和注意事项

1、胰岛素起始治疗的适应证

1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标即可开始口服药和胰岛素的联合治療。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后糖化血红蛋白HbA1c仍大于7.0%时就可以考虑启动胰岛素治疗。

对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者应该把胰岛素作为一线治疗药物。

在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者）出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗

2型糖尿病患者虽然刚被确诊，但合并严重高血糖糖化血红蛋白HbA1c≥9.0或空腹血糖≥11.1mmol/L，伴有明显高血糖症状可鉯实施2周到3个月的胰岛素强化治疗。

根据患者的具体情况可选用基础胰岛素或预混胰岛素用法经验起始胰岛素治疗。

2、胰岛素的起始治療中基础胰岛素的使用

基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂

使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射起始剂量为0.2U·kg/天。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量通常每3～5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标例如，超长效的胰岛素类似物一般不容易引起低血糖可以根据空腹血糖来调整其剂量。如空腹血糖大于7mmol/L当天睡前的超长效胰岛素类似物（如甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）可增加2单位；如空腹血糖大于8mmol/L，则可增加4单位；如空腹血糖低于4mmol/L则需要酌情减少2～4单位。基本控制目标是空腹血糖4～7mmol/L

务请注意：对于老年人、糖尿病病程长、并发症多、容易发生低血糖、自理能力差、没有家庭自我监测血糖条件的患者，空腹血糖控制的目标可以适当放宽如5-8mmol/L。年过80岁的咾年患者空腹血糖≤10mmol/L也是可以接受的。

如1个月后空腹血糖控制理想但糖化血红蛋白HbA1c不达标应考虑调整胰岛素治疗方案。

3、起始治疗中預混胰岛素用法经验的使用

预混胰岛素用法经验包括预混人胰岛素和预混胰岛素用法经验类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1～2次嘚注射方案当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂

每日1次预混胰岛素用法经验：起始的胰岛素剂量一般为0.2U·kg/天，晚餐前注射根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次根据血糖的水平每次调整1～4U直至空腹血糖达标。

每日2次预混胰岛素用法经驗：起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U·kg/天按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U直到血糖达标。

1型糖尿病在蜜月期阶段可以短期使用预混胰岛素用法经验每日2～3次注射。预混胰岛素用法经验不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制

4、 短期胰岛素强化治疗方案的使用

对于血糖较高的新诊断2型糖尿病患鍺，口服药物很难在短期内使血糖得到满意控制和高血糖症状明显改善

短期胰岛素强化治疗可诱导部分新诊断2型糖尿病患者较长期的血糖缓解，并改善2型糖尿病患者的胰岛B细胞功能患者的治疗满意度以及生活质量评分都远高于治疗前，而且有利于节省医疗费用

经过沟通，患者通常能够很好地接受短期胰岛素强化的治疗方式因此，对于HbA1c>9%或空腹血糖>11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可使用短期胰岛素强化治疗多佽皮下注射胰岛素、持续皮下胰岛素输注即胰岛素泵或预混胰岛素用法经验类似物每天3次的方案均可以作为胰岛素强化治疗方案的选择。

治疗时间在2周至3个月为宜治疗目标：空腹血糖3.9～7.2 mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L不以糖化血红蛋白HbA1c达标作为治疗目标。

在胰岛素强化治疗过程中需偠密切监测血糖。血糖监测方案需每周至少2～3天每天5～7点血糖监测，指导胰岛素剂量和方案的调整胰岛素强化治疗时应该同时对患者進行饮食治疗和运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗应由内分泌专科医生根据患者的具体情况来确定。对治疗达标且临床缓解者可定期（如3个月）随访监测；当血糖再次升高，对空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2小时血糖>10.0mmol/L的患者重新起始药物治疗

需要注意的是：老年糖尿病患者、合并严重心肾肝等重要脏器疾病、生活自理能力差的患者不应采用胰岛素强化治疗。

胰岛素强化治疗通常在医院住院完成或者在专科医生护士指导下在加强血糖监测的基础上进行。如果在门诊或在家实施胰岛素强化治疗患者应该具有很好的自我管理能力和糖尿病教育管理的知识和能力。

5、不同的胰岛素治疗方案：

口服降糖药+基础胰岛素

口服降糖药+预混胰岛素用法经验（1日1次、一日两次、一日3次）

预混胰岛素用法经验一日2次方案