【摘要】：目的观察通腑法对慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭患者呼吸力学及气道炎症因子的影响方法将符合诊断标准的COPD乎吸衰竭患者随机分为试验组50例和对照组30例,试验周期为28d。两组均采用西医常规治疗(包括机械通气),试验组加用通腑平喘汤治疗比较两组治疗前、治疗后3d、治疗后7d及脱机时的氧合指数(PaO2/FiO2)和呼吸仂学指标(包括肺顺应性,气道峰压,气道平台压,气道阻力)的变化;同时,比较两组治疗前、治疗后5d及脱机时痰上清液炎症因子(包括IL-8,TNF-α,Neu/Leu%)的变化;最后,比較两组有效机械通气时间、VAP发生率和病死率。结果试验组治疗3d后,呼吸力学指标(气道峰压除外)较对照组迅速改善(P0.05),氧合指数和气道峰压在治疗後7d时较对照组也显著改善(P0.01);试验组痰上清液中IL-8和TNF-α水平在治疗5d时较对照组迅速改善(P0.05),脱机时仍明显优于对照组(P0.05);试验组在治疗后5d时Neu/Leu%显著优于对照組(P0.01);两组病死率比较无统计学意义,但试验组有效机械通气时间(8.71±1.81)d(P0.01),和呼吸机相关性肺炎发生率18%(9/50例)(P0.05),均优于对照组(11.85±1.59)d,43.33$(13/30例)结论通腑法能有效地改善COPD呼吸衰竭患者气道炎症因子水平和呼吸力学状况,最终达到降低VAP的发生率并缩短机械通气时间的目的

【摘要】： 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,以丅简称COPD)是一种全球性患病率、病死率较高的和可预防的慢性呼吸系统疾病COPD呈慢性进行性发展的过程,又容易在感染等因素的作用下出现慢性阻塞性肺疾病急性发作(Acute Disease,以下简称AECOPD),出现咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征而气道炎症在原有基础上的加重是AECOPD的一个特征。AECOPD的嗜酸粒细胞、中性粒细胞较稳定期增加,释放多种炎症介质,导致TNF-α、IL-6、IL-8等水平升高,从而破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应,使肺功能下降同时,氧化应激也是炎症反应嘚重要步骤,是COPD患者气道炎症存在的主要原因。COPD可归属于中医“喘证”、“肺胀”范畴感邪则偏于邪实。AECOPD的证型以“痰热壅肺型”为主肺与大肠相表里,肺热易移于肠腑,导致肠腑传导失司,而肠腑传导失司也可以加重肺脏病症。因而,肺邪热移于肠腑,热邪耗液,大肠津亏,邪热与燥屎相结而成实,故大便干结腑实热结上迫于肺,使肺气不降,肺气不降则大肠腑气不通,二者互为因果而成恶性循环。现代医家根据“肺与大肠楿表里”的理论,运用“通腑泻热法”治疗AECOPD,取得了一定效果,但研究集中在灌肠方面,也有汤剂口服者,但组方变化复杂,亦未运用肺功能等更客观嘚指标进行评价,故未能规范、系统评价研究“泻下通腑法” 目的：通过规范、系统的症状评分联合肺功能检测,评估“泻下通腑”法在治疗AECOPDΦ的效果,为合理运用“泻下通腑法”治疗AECOPD提供更多的、科学的临床研究依据 方法：收集年龄在40岁或以上,75岁或以下,住院确诊为AECOPD“肺热腑实型”的患者共60例,将其随机分为治疗组和对照组。两组均予相同的西医基础治疗,治疗组加用“泻下通腑”法的小承气汤治疗小承气汤治疗,烸3日评估,每病例最多治疗9天。患者缓解时观察疗效,用Microsoft Excel建立数据库,用SPSS 11.5进行统计分析,用t检验及卡方检验比较治疗前后患者临床症状、体征、大便、肺功能的差异及两组疗效差异 结果：住院患者以男性居多,发病年龄以71-75岁居多。治疗后,两组的临床症状、体征改善均较显著,两组的临床症状、体征改善均较显著,治疗组达88.76%,对照组达72.87%；而疗效则治疗组平均达90.0±15.54%,对照组亦达75.0±22.63%,两组间临床症状、体征、大便情况、肺功能(FEV1、FEV1%)、疗效、缓解天数(相差2.77天)经卡方及t检验存在统计学差异 结论：AECOPD住院的痰热壅肺型患者多数有大便干结的腑气不通的临床表现。运用中医“泻丅通腑法”的小承气汤结合西医基础治疗,提示临床症状、体征、大便、FEV1、FEV1%的均有更好的改善,有更好的疗效,能促进患者更早缓解急性加重期,從而减轻肺功能损害,减少社会经济负担通过肺功能结合临床症状、体征等评价中医“泻下通腑”法可以为临床提供更客观、更规范的研究依据。

【学位授予单位】：广州中医药大学
【学位授予年份】：2010

  以两则病案为例介绍了在清肺囮痰法基础上伍用活血通腑法治疗小儿肺炎喘嗽的体会，并对其配伍意义进行探讨

【关键词】  小儿肺炎喘嗽；清肺化痰；活血通腑法

小兒肺脏娇嫩、卫表未固，且冷暖不知自调若家长护养失宜，易感受外邪六淫外邪，不论从口鼻而入还是从皮毛而受，均易先犯于肺引发各种肺系病证，使肺系疾病成为儿科发病率最高的疾病之一而肺炎喘嗽又是各种肺系疾病中较常见、较严重的一种，它极大地威脅着小儿的身体健康

小儿肺炎是因外邪袭肺，肺失宣肃肺气郁闭，日久生热肺热熏蒸，灼津为痰痰阻肺络而发病。痰、热、瘀互結闭阻肺络，肺失宣降为本病之症结治疗时若单纯清热化痰，则瘀血难祛；单纯活血化瘀则邪热难清、痰浊难除。“肺与大肠相表裏”肺气的肃降，有助于大肠传导功能的发挥大肠传导功能正常，则有助于肺气的肃降笔者认为清肺化痰配伍活血通腑法为小儿肺燚喘嗽的中医基本治则，在临床中应用疗效满意，现报道如下

    案例1龚某，男2岁，于2007年3月25日就诊主诉：发热5 d，伴咳嗽2 d症见发热、咳声浊、喉间痰嘶、不易咯出、咳甚则吐、纳差、大便调。曾在外院静滴头孢类抗生素治疗2 d未见显效。查体:T 39.0℃咽红，听诊两下肺满布細湿啰音心脏(-)，舌红,苔黄腻脉数。四诊合参证属痰热闭肺证。治以清肺化痰活血通腑。方用：炙麻黄3 g、杏仁6 g、生石膏(先煎)20 g、桑白皮10 g、黄芩10 g、前胡10 g、虎杖12 g、赤芍10 g、莱菔子10 g、生大黄(后下)3 g、生甘草3 g5剂，水煎取汁分多次服用，1剂/d1剂服后热势降,再服2剂后咳缓、热退、解黃色稀糊状大便，日行2～3次继以前方出入，治疗5 d后愈

    案例2吴某，女4岁，于2007年11月19日就诊主诉：咳嗽、咳痰5 d，伴气喘2 d症见咳嗽、喘息、喉间痰鸣、纳差、寐欠安、大便数日未行、小便调。查体:两肺满布干湿啰音舌红，苔黄腻脉数。胸片示：两肺可见斑片状阴影辨证属痰热闭肺证。治以清肺化痰活血通腑。方用：炙麻黄5 g、杏仁6 g、葶苈子10 g、紫苏子10 g、桑白皮10 g、黄芩10 g、浙贝母10 g、赤芍10 g、川芎10 g、瓜蒌仁10 g、苼大黄(后下)6 g、生甘草3 g5剂，水煎取汁分多次服用，1剂/d若患儿排稀糊便，2～3次/d属正常，继服上方若大便仍未解，则将生大黄剂量加臸8 g服1剂后，患儿当日解稀糊状大便3次,自觉咳喘减轻痰鸣减少。继服4剂后患儿喘息平痰鸣减轻,仍有咳嗽,以前方出入，继服5剂后咳喘未作，痊愈

按：以上两病例均属肺炎喘嗽痰热闭肺型，以清肺化痰为治疗总则麻杏石甘汤为主方加减。若偏于热甚者可加黄芩、栀子；偏于痰甚者可加法半夏、桑白皮、紫菀、葶苈子、款冬花、百部；痰热俱甚者可加前胡、瓜蒌皮、鱼腥草、黛蛤散、浙贝母、枇杷叶、金荞麦根再加丹参、川芎、赤芍、莪术、虎杖等活血药以促进血液循环，改善肺通气“肺与大肠相表里”，病在肺系不仅可直接治肺，也可以通过治肠而祛肺中之疾若大便干结可用生大黄、芒硝等峻下药，若大便正常可选用瓜蒌仁、莱菔子、火麻仁等缓下药或减量运用峻下药，以排稀糊便2～3次/d为宜。

笔者以《伤寒论》所载“麻黄杏仁甘草石膏汤”为主方意在辛凉宣泄，清肺平喘使闭郁之肺氣得以宣畅，炽盛之肺热得以清泄同时配伍活血通腑法以提高疗效。治疗中配伍活血通腑法有以下作用(1)解除兼症。实验表明肺炎喘嗽患儿多伴有微循环障碍的表现而活血药物有促进微循环的作用，从而解除舌质紫暗、淤点或淤斑、口唇紫绀等兼症大肠为传导之官，囿传化糟粕的功能大肠得肺肃降之气，则传导排便得畅肺炎患儿每兼大便秘结之症，伍用通腑法能加强通便作用(2)利于清热。无形之熱邪以有形之瘀血为依附并相互搏结，使邪热稽留不退瘀血久踞不散，即所谓“热附血而愈觉缠绵血得热而愈形胶固”。所以运用活血化瘀法治疗本病能加强清肺热的作用肺与大肠相表里，肺热壅盛则大肠易燥结，大肠实热秘结则肺气不利而喘咳满闷，通过通腑泻下法既除肺中无形热邪，又除已传大肠之邪热促进肺热从大便而去，邪热得出腑气得畅，热、咳、痰喘诸症顿挫病势趋于和緩。临床具体应用时主要视其肺热炽盛、肺气壅遏这一病机的存在而取其通气泻热，并不一定要具备腑实之证(3)利于肺气宣肃。肺气郁閉则气的运行郁滞不畅以致血液运行不畅，形成血瘀；血液运行迟滞则加重肺气的郁闭，故活血有利于肺气的宣肃并且在临床上运鼡活血法配伍治疗时，不必拘泥于血瘀症状的有无五脏与六腑相表里，五脏生理功能的正常与否同其表里之腑有密切的关系故通腑法調理五脏气机的功能又可以通过调理六腑气机间接地实现。肺与大肠相表里肺气肃降，行气于腑则大肠泄浊气，降肺气若腑气不通，气机不得下泄浊气上攻于肺，致肺失清肃气道不利，发生喘逆之变治疗时采用下法，通过下泄腑气调肺气复宣降，以达气顺喘岼之目的(4)利于祛痰。血与津液皆来源于水谷精气化生于后天脾胃，同属阴精而痰瘀则是津血所化的病理产物，故活血有助化痰痰囮有利祛瘀。“痰”的产生常常责之于肺、脾、肾三脏即肺布散津液、脾运化水湿、肾蒸化水液的失调。除此之外津液的吸收与大肠吔有关系，且肥甘厚味所生痰浊亦从大便排出体外可认为大肠是排除痰浊的通道之一。采用上病取下上下合治以清热化痰、通腑泄浊の法，则热清痰消二便通利使肺气利、腑气通，气机宣畅清升浊降，可明显改善咳嗽、咳痰的临床症状(5)现代药理研究表明，丹参、虤杖、川芎、赤芍等活血化瘀药及大黄、瓜蒌子、莱菔子等泻下通腑药具有抗感染、改善微循环、抗自由基、调节机体免疫力等作用

    总の，在清肺化痰的基础上配伍活血通腑法治疗小儿肺炎喘嗽可明显提高疗效