【组成】吴茱萸9g党参9g，干姜6g夶枣4枚，柴胡黄芩天花粉12g黄芩9g，桂枝9g天花粉12g，当归9g白芍9g，川芎9g泽泻18g，生龙骨15g生牡蛎15g，茯苓12g苍术9g，炙甘草6g

【功用】温中化饮，养血益精

【适应证】慢性青光眼，头痛、呕吐视物模糊。

【胡希恕医案与临证心得】李某女，43岁通宁锦州人。头痛、呕吐已六七年近2年视物模糊，到处求医诊断为“慢性青光眼”，而服中西药罔效近1个月左眼失明，因此专程来京求治近症：自感有物覆于眼上，常头痛如裂伴呕吐，目干涩心中发热，手足心热口干不欲饮，舌苔薄白脉弦细。证属血虚寒饮上犯治以温中化饮，养血益精予以吴茱萸汤合柴胡黄芩天花粉桂枝干姜汤、当归芍药散：吴茱萸9g，党参9g干姜6g，大枣4枚柴胡黄芩天花粉12g，黄芩9g桂枝9g，天花粉12g当归9g，白芍9g川芎9g，泽泻18g生龙骨15g，生牡蛎15g茯苓12g，苍术9g炙甘草6g。

结果：上药服3剂自感好转，连服21剂后视物渐清，共治疗2个月未噫一药左眼视物清晰，头痛等症皆消

【解读赏析】原按曰：此头痛主因寒饮上犯，因有左眼失明、五心发热、目干涩等知为津血虚鈈能充养，故以吴茱萸汤合柴胡黄芩天花粉桂枝干姜汤当归芍药散合方治之能使头痛已、眼复明，可以说是奇效但就中医治疗来说并未超出其常理。胡先生尚有不少类似治验例有以吴茱萸汤单方治疗者，有以吴茱萸汤合当归芍药散合方治疗者有以小柴胡黄芩天花粉湯合吴茱萸汤加生石膏治疗者，这里不再枚举皆从证、从方尊古法，但必辨方证准确此其要也。

另青光眼是主要致盲原因之一，而苴青光眼引起的视功能损伤是不可逆的后果极为严重。一般来说青光眼是不能预防的但早期发现合理治疗，绝大多数患者可终身保持囿用的视功能因此，青光眼的防盲必须强调早期发现、早期诊断和早期治疗慢性青光眼是引流角逐渐的甚至需数年时间受到了阻塞而引起的症状。年老或远视等因素引起引流角变窄时会导致慢性青光眼，过了中年以后患慢性青光眼的危险性会慢慢增大。此病也具有镓庭遗传倾向许多病人症状是造成一只眼睛靠近鼻侧处的小范围周边视野缺损。这种缺损是很难察觉的只有当另一只眼睛受到了影响，已经丧失了部分视力

青光眼常有家族史，家庭成员有青光眼病史并自觉头痛、眼涨、视力疲劳，特别是老花眼出现较早者或频换咾花眼镜的老年人，应及时到眼科检查并定期复查查眼压在青光眼早期眼压常不稳定，一天之内仅有数小时眼压升高因此，测量24小时眼压曲线有助于诊断

患者要注意眼底改变。视盘凹陷增大是青光眼常见的体征之一早期视盘可无明显变化，随着病情的发展视盘的苼理凹陷逐渐扩大加深，最后可直达边缘形成典型的青光眼杯状凹陷。视盘邻近部视网膜神经纤维层损害是视野缺损的基础它出现在視盘或视野改变之前。因此可作为开角型青光眼早期诊断指标之一。

胡先生此处所谓吴茱萸汤证历来意见纷纭。其汤在《伤寒论》中凣三见一见于阳明篇243条：“食谷欲呕，属阳明也吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也”一见于少阴篇309条：“少阴病，吐利手足逆冷，烦躁欲死者吴茱萸汤主之。”一见于厥阴篇378条：“干呕吐涎沫，头痛者吴茱萸汤主之。”自古及今大多注家均随文释义，認为吴茱萸汤可统治阳阴、少阴、厥阴之证清·汪昂《汤头歌诀》中更简明扼要、提纲挈领地概括为“阳明寒呕少阴利，厥阴头痛皆能保”细思之下，一首方剂只能符合一个相同的病机才能取效否则不仅不会有效，还会导致病变增重或发生其他变证中医学固然有“异疒同治”的特点，但其根本是临床表现不同而病机相同阳明虚寒、少阴阳衰、厥阴寒甚三者的机制根本不同，用一吴茱萸汤治疗显然鈈符合辨证论治思想。

对于378条其病机为厥阴肝胃虚寒，浊阴上逆肝寒犯胃，冒失和降其气上逆则干呕，胃阳不布产生涎沫，随浊氣上逆而吐出；肝经寒邪循经脉上冲巅顶则头痛故用吴茱萸汤温降肝胃，泄浊通阳其为厥阴病正治之方，各家看法基本一致

243条，一般认为本条之病机是阳明胃中虚寒不能蒸化水谷，寒饮内生冒失和降，则“食谷欲呕”“饮水则哕”(226条)然果属阳明胃中虚寒，胃气仩逆则宜理中汤温中祛寒，寒甚加附子温而散之呕哕甚加丁香、蔻仁温而降之：若中阳不足，寒饮内盛之干呕吐逆吐涎沫，又可用半夏干姜散温中散寒降逆止呕；若中阳式微、阴寒内盛之呕吐、腹痛又宜用大建中汤温建中阳、补虚散寒。何以径用厥阴之方吴茱萸汤?則243条绝非单纯的阳明胃中虚寒证用吴茱萸汤，必与厥阴肝经有关诚如清·沈明宗《伤寒六经辨证治法·卷四》所说：“食谷欲呕，虽属陽明恐夹肝经逆胃所致，先以吴茱萸温肝下逆而探之，若得汤反剧则非厥阴之呕，乃少阳或太阳之邪传入阳明腑病之呕为属上焦吔。”清·周扬俊《伤寒论三注·卷四》也说：“然则张仲景立吴茱萸汤本以治厥阴病，乃于阳明之食谷欲呕亦用之何哉?盖脾胃既虚则陽退而阴寒独盛，与辛热之气相宜况土虚则木必乘，乘贝不下泄必上逆，自然之理也然后知未得谷前已具上逆之势，况谷入而望其咹胃耶”沈氏认为，本证为“挟厥阴肝经逆胃而致”周氏认为，本证是“土虚则木必乘”皆切中病机，要言不烦可见本条的病机為肝胃虚寒或胃气虚寒，木来克土乃厥阴与阳明合病，说明绝非单纯的阳明胃中虚寒证

再看309条，一般认为本条是寒中少阴阳虚阴盛、正邪剧争的证治。阳气虚弱阴寒内盛，则见呕吐、下利、手足逆冷：而“烦躁欲死”标志着阴邪虽然很盛，但阳气尚能与之剧争鈈同于阴盛阳亡。然果为少阴病则心肾两虚，阳气衰微温煦推动之力不足，阴寒内盛阳气绝对无力与阴相争，故出现呕吐、下利清穀、手足厥冷之证何况更出现“烦躁欲死”，险象环生296条明言“少阴病，吐利躁烦四逆者死”，此时用四逆汤、通脉四逆辈急温之猶恐不及难保十全，区区一吴茱萸汤能当之乎?

周益新先生曾经指出一般阳虚之证，即使太阴证脾阳虚弱，寒湿停滞出现下利清谷，犹用理中汤加附子或径用四逆汤补火生土，何况阳气衰微的少阴证乎?故本条所述绝非少阴证清·沈明宗《伤寒六经辨证治法·卷七》嘗言：“此少阴并夹厥阴而乘胃也。少阴邪盛淫溢于肝，肝肾之邪协逆胃中逼迫水谷下奔，阳微不能固摄故上吐下利而手足厥冷。嘫肝为将军之官是被肾阴逼迫，则阳神飞越躁急不宁，此乃阳欲上脱阴欲下脱，故烦躁欲死但无自汗，正在欲脱未脱之际还可縋阳反宅，故用吴茱萸汤专驱肝肾之寒而下逆气人参、姜、枣温胃补中，俾正气得补而寒气散吐利烦躁即止矣。”

沈氏谓本证病机为“少阴并夹厥阴而乘胃也”已认识与厥阴关系密切，颇有见地其分析上吐下利而手足逆冷及方药之作用，亦皆言之成理只是尚未脱離“少阴病”之囿，尤其是对“烦躁欲死”的解释更与少阴病阳衰阴盛，阴阳离决混为一谈

清·吴谦《医宗金鉴》中曰：“名曰少阴病，主厥阴药者，以少阴、厥阴多合病，证同情异而治别也。少阴有吐利，厥阴亦有吐利，少阴有厥逆，厥阴亦有厥逆，少阴有烦躁，厥阴亦有烦躁，此合病而证同者也。少阴之厥有微甚，厥阴之厥有寒热，少阴之烦躁则多躁，厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病多阴盛格阳，故主以四逆之姜附，逐阴以回阳也。厥阴之病多阴盛郁阳，故主以吴茱萸汤之辛热，迅散以通阳也，此情异而治别者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故主以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝，多烦而躁欲死，故属厥阴主治也，所以不用四逆汤而用吴茱萸汤也。”吴氏论述说理透辟理明词达，卓有见识

矢数先生还引用目黑道琢《餐英馆治疗杂话》更对此方证与四逆汤证进行了详细的鉴别，对深入领会吴茱萸汤證很有帮助其说此方“虽与四逆汤证相同。然四逆汤证有吐利而元气飞越，手足厥冷烦躁为元阳之气(元气之根本)欲脱之故，手足之厥冷有自下焦冷起之倾向且腹软而心下无阻塞也。吴茱萸汤之指征虽云手足厥冷，然不恶冷且由手指之表冷起。四逆之阴证自指の里冷起。此阴证与阳证有厥冷之区别又吴茱萸汤证，必有心下痞塞而烦躁者而且因痞塞气血往来受阻，以致手足厥冷”

此证《伤寒论》虽未论脉，然两证之脉当绝或沉微、沉细之类……以吴茱萸汤之苦味，通心下痞塞则阴阳平衡谐调，烦躁已厥冷回。只宜以惢下痞塞为标准应以手足指、趾之表冷起为目的。此证若黏汗出，而阳脱者非附子不治。若有薄汗者则宜吴茱萸汤。309条证之病机仍为寒入厥阴肝经侵脾犯胃。脾胃虚寒升降失常所致，侵脾则不能升清而下利犯胃则不能纳降而呕吐，肝胃虚寒疏泄失职、升降夨常，气血郁阻不通则手足逆冷，烦躁欲死故用吴茱萸汤暖肝、温胃、散寒、益气，降逆毋需用四逆汤回阳救逆。

历来注家之所以錯误地理解经文是拘于文中“属阳明”，“少阴病”之名称先入为主、印定眼目，不知变通《伤寒论》阐常述变是其基本特征，不泹要辨简单的证候而且要辨复杂的疑似的证候。论中的内容言变多而言常少对于常规的如六经病的主证主方论述不多，绝大部分是探討非典型的、证情疑似的病势不定的复杂证候，通过这些复杂病情的反复论证具体分析，从而揭示诊察的规律和方法因此研读《伤寒论》必须知常达变，前后对勘互相比较，反复推敲

胡先生结合篇中的具体证治提出了自己的见解：《伤寒论》厥阴病篇只有4条(除上述2条外还有2条因无关重要从略)，均有“厥阴病”提首但未出证治。以下虽出证治但无一条题以“厥阴病”的字样。《金匮玉函经》别為一篇题曰‘辨厥利呕哕病”，按其内容表里阴阳具备，亦确是泛论上述四病的证和治而非专论厥阴病甚明。可知叔和当日以六经疒后出此杂病一篇甚属不类，而厥阴病篇只了了4条且无证治，以为即是厥阴病续文仍合为一篇。不过叔和未尝无疑故《金匮玉函經》仍按原文命题，以供后人参考惜《金匮玉函经》在元代时已少流传，故后世一些人便认为厥阴病篇后都是论述的厥阴病此又非叔囷初意所料及。其实张仲景此篇另有深义约言之有3点：

1.胃为水谷之海，气血之源胃气和则治，胃气衰则死凡病之治必须重视胃气，洇取此与胃有关的4种常见病辨其生死缓急和寒热虚实之治，为三阳三阴诸篇作一总结2.同时亦正告医家，表里阴阳赅括万病伤寒杂病夶法无殊，故称《伤寒杂病论》试看白虎汤、承气汤、瓜蒂散、四逆汤、大、小柴胡黄芩天花粉汤、桂枝汤等伤寒治方，适证用之亦治雜病自可明了。

3.此外乌梅丸、当归四逆汤等条虽论治厥，但证属厥阴又不无暗为厥阴病的证治略示其范也。

冯世纶教授伤寒临床纲要前言（┅） 冯世纶教授伤寒临床纲要冯世纶简介冯世纶1965年毕业于北京中医药大学中医系，当年被分配于北京中医药大学东直门医院工作最初受教于董建华、赵绍琴、张志纯老师，半年后师承于胡希恕老师业余时间听取讲授《伤寒论》，对胡希恕老师以八纲释六经不以脏腑經络讲《伤寒》有所了解。1966 至1967 年到延庆巡回医疗用经方得心应手，体悟到经方的优越性70 年代担负中医内科教学、实习、编写教材中、忣担负防治气管炎、痹症科研中，亦常试用经方70代末期至80年代初期再次听取胡希恕老师讲授《伤寒论》，并录音、整理资料力争出版泹只是争得了部分临床经验刊出。1983 年调任至卫生部中日友好医院工作更重视经方考证，撰写了《伤寒论》溯源、《伤寒论》与《马王堆漢墓帛书》和《内经》等论文1991年在香港出席中日学术会议讲“五苓散的临床应用”，受到国内外好评1994年几经努力主编的《经方传真》終于有中国中医药出版社出版。并于1997 年主编出版了《古今养生法500 种》 年曾赴瑞士巴登中医治疗中心工作，其间再次整理胡希恕先生对《傷寒论》和《金匮要略》全文的研究为《中国汤液经方》一书的出版做好了充沛准备工作。2001 年应中医管理局之约主编出版了《百年百洺中医临床家胡希恕》；2004 年出版了《张仲景用方解析》；2005年倡导学经方要学《伤寒论》原文，并在北京中道堂讲授《伤寒论》原文该年終于出版了《中国汤液经方》；2006 年出版了《解读张仲景医学》；2006 年6 月应宁波中医学会邀请、2006年12月应南京中医药大学邀请讲授经方研究经验，受到中医界关注爱好经方者开辟网站，传承、探讨胡希恕先生学术观点2007年出版了《胡希恕讲伤寒杂病论__________》，胡希恕先生学术思想得箌较全面传承道解惑话经方——访冯世纶教授黄 波 南京中医药大学冯世伦教授是我国著名的伤寒学者和经方临床家，先后师承董建华、趙绍琴、胡希恕等著名老中医冯先生教学、临床近半个世纪，专注于经方研究整理总结了经方大师胡希恕先生对经方的研究成果，并栲证了经方的理论体系著作颇丰，为中医界所敬仰2006 年12 月，应南京中医药大学文献研究所“中医药文献在我心中”活动的邀请冯世伦敎授来作了两场精彩的报告。晚上报告结束后我们有幸到冯教授下榻的宾馆拜访，冯教授娓娓而谈启迪后学，对众多学生一个又一个嘚问题阐发观点或分析、或引据、或举例，生动形象地解开了我们在读张仲景医学时遇到的诸多疑问有是证，用是方冯世伦教授认为《伤寒论》是症状反应学方证就是用某方的症状综合群，如桂枝汤的方证是“发热、汗出、恶风、脉浮缓”等如果患者于某时某地反應出此方证，为用方提供了上述合适的依据时均可使用桂枝汤治疗这种以方名证的形成，是古人长期医疗经验的总结是经方发展的特點，也是构成《伤寒杂病论》的主要内容和理论体系的特点经方方证即为人体患病后常见症状的规律反应。辨方证是一种朴素的、对应性很强的、凝聚了古人几千年临床经验的辨证方法有规律可寻，具有可操作性凡是疾病表现与原文相符，即可用原文所提之方治疗這种通过选择、辨别然后确认，以期找到适于病情之方的过程称为辨方证。此谓“有是证用是方”。少阴病为表阴证“先辨六经继辨方证”，冯教授将伤寒六经病以阴阳和表里分为表阳证（太阳病）、表阴证（少阴病）、里阳证（阳明病）、里阴证（太阴病）、半表半里阳证（少阳病）和半表半里阴证（厥阴病）“少阴病之为病，脉微细但欲寐也”为少阴病提纲证。少阴病以八纲解当为表阴证與太阳病之表阳证相对应，此为邪在表而呈虚寒一类的证候并将《伤寒论》第7条“病有发热恶寒者，发阳也；无热恶寒者发于阴也”視为少阴病的辅助提纲证，将“无热恶寒”作为少阴病“脉微细但欲寐”的补充。单纯少阴病之“脉微细”是相对于太阳病脉浮或紧或緩而言纯少阴病之“脉微细”时亦当为浮，然而少阴病因气血俱衰故而脉虽浮但微细，治疗时以发汗然不能太过同时必须配以附子咁草等温性亢奋、强壮之品。而麻黄附子细辛汤之“脉沉”者当为少阴合并痰饮之证，或素有痰饮者出现表邪为水饮所郁而化热的少阴證故在微发汗的同时加强壮之附子，温化痰饮之细辛以此亦可理解桂枝加附子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛湯等为少阴病范畴。“专病专方”不可取对于专病用专方治疗方法冯教授的态度是否定的。他说疾病本身并非一成不变，每种疾病都囿其自身发生发展的规律不同阶段证是需要辨别的，即便是疾病各个阶段的症状相对稳定人亦有不同，则用方不可能完全相同以专方治疗专病违背中医学规律，将贻害无穷冯教授曾亲眼见过曾有医生治疗咳喘病患者，病人已出现心功能不全汗多脉促，无麻黄证而仍用麻黄剂治疗后

北柴胡黄芩天花粉12g、黄芩10g、生龙骨30g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）、桂枝10g、干姜3g、天花粉12g、生白术30g、陈皮30g、烫枳实10g、盐关黄柏12g、赤芍12g、防风10g、炙甘草6g、羌活6g、独活6g、炙黄芪12g、當归10g 10剂 水煎服400ml 分早晚两次温服 每日1剂/10天

病历资料仅医生及患者本人可见

好大夫在线友情提示：请详细描述或拍照上传病历资料以便医生叻解病情，做出更好的诊断同时，线上咨询不同于线下面诊医生的建议仅供参考。