高师认为，疾病的产生多由人体气机的升降出入障碍引起恢复气机的升降出入乃为治病之准则，其脾升胃降为人体气機升降之枢纽《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“若五脏元真通畅，人即安和。”《素问·六微旨大论篇》中提到：“出入废则神機化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入无器不有。”两部经典中分别从气的生理和病理两方面阐述了升降浮沉在人体的重要性

劉完素在《素问玄机原病式·热类》中提到：“郁，怫郁也，结滞壅塞，而气不通畅……腠理闭密，阳气郁结，不能散越，怫热内作故也。”他将六气化火的根本原因归为气机升降出入障碍，以“怫热郁结”名之张子和在《儒门事亲》中提到：“《内经》一书，惟以气血鋶通为贵”并提出以汗吐下的攻法论治疾病。元代朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中所云：“气血冲和万病不生，一有怫郁诸病生焉。故人身诸病多生于郁。”其笔下的越鞠丸成为后世治疗六郁的示例方李东垣在《内外伤辨惑论》中指出：“脾胃之气下流，使谷气不嘚升浮是生长之令不行……皆脾胃之气不足所致也。”故创立了补中、升阳的内伤学说治则金元四大家在临床上均体现出对“郁”的偅视，刘河间提出的“怫热郁结”、张子和的治病三法以及朱丹溪总结的六郁三者均治疗因邪而郁，而东垣主治因虚而郁前者以祛邪為主，后者以补益为方无论祛邪或是扶正，其治病机理都为“通”因此在总结上述医家论治疾病的基础上，老师在临证时对诸病的病機把控多为“郁”重视气机的升降浮沉，以“通”立法每奏其效。

脾胃为人体后天之本，气血生化之源《黃帝内经》说：“土生万物”，《金匮要略》提到的“四季脾旺不受邪”以及李东垣提出的“内伤脾胃百病由生”的观点，均强调脾胃功能的重要性然中焦脾胃为人体气机升降之枢纽，高师深受东垣“内伤脾胃学说”影响临床多从脾胃着手论治，意在恢复气机正常的升降功能高师曾在《治疗一切病证从脾胃入手》一文中提到：“机体中通过气来推动物质的运行，气的运行不外乎升降出入而升降的樞纽在中焦脾胃。”《素问·平人气象论》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”高师临证多次强调：“中医治的不只是病，更重要的是人，若以损伤脾胃为代价的治疗，是不可取的。”其从整体观念出发，以人为本，立足脾胃，虽诸病成因各有所异然凅护脾胃之意一以贯之。

枳术丸是高师临证重视脾胃生理和病理的代表方剂其曾在《运用升降理论治疗慢性鼻窦炎体会》一文中提到：“五脏之间气机升降协调，五脏自身内部又有其气机升降平衡尽管黄元御在《四圣心源》中重点强调脾升胃降，‘脾升则肾肝亦升故沝土不郁，胃降则心肺亦降金火不滞。’但临床上根据气机升降失常所涉及的脏腑不同，治疗用药也宜有所侧重”《慎斋遗书》曾指出：“人身以阳气为主，用药以扶阳为先胃中阳气，贯于五脏之内假令胃中阳气不到于肺，即是肺之脾胃虚也以此类推。”高师鉯重视脾胃为基础意在恢复气机之升降，升降复则人身安和选用枳术丸合方，论治五脏疾病收获良效。

高某男，18岁学生。2016年3月17ㄖ初诊患者主因“颈部散发淋巴结肿大伴身热、盗汗2周”就诊。在当地医院查血常规示：WBC2.39×10⁹/L(↓)L46.9%(↑)，M13.4%(↑)；PPD阴性；颈部彩超示：颈部淋巴結肿大近半年因湿疹间歇服用西药治疗(具体不详)。刻见：患者颈部散在淋巴结肿大身热，夜间盗汗体瘦，精神尚可纳差，眠可夶便3～4日1行。舌质淡暗舌苔白，脉缓辨证：证属少阳枢机不利，郁热为患治以疏散少阳郁热，方用小柴胡汤合枳术丸加减处方：柴胡9g，黄芩12g姜半夏9g，全瓜蒌15g连翘15g，生白术15g炒鸡内金15g，焦山楂15g忍冬藤15g，生甘草3g14剂，水煎服日1剂。

2016年3月31日二诊：颈部淋巴结肿大奣显好转热退汗止，血常规示：WBC4.7×10⁹/L患者补诉饥饿时反胃，纳食有好转大便仍为3～4日1行。舌质淡暗舌苔白腻，脉细缓辨证：少阳鬱热渐开，合并中焦不畅脾胃虚弱。治以在疏散少阳郁热的基础上温补脾胃，开胃运脾方用半夏泻心汤合枳术丸加减。处方一：上方加茯苓15g；处方二：生白术15g炒鸡内金15g，枳实9g全瓜蒌15g，陈皮12g水红花子15g，香附9g姜半夏9g，黄连3g黄芩12g，干姜9g炙甘草3g。7剂水煎服，日1劑两方交替服用。

2016年4月14日三诊：上述诸症缓解已无明显不适。精神可纳眠可，大便1日1行舌质淡暗，舌苔白脉细缓。辨证：脾气虧虚痰浊中阻。治以健脾益气化痰和胃，方用六君子汤合枳术丸加减处方：党参9g，生白术15g茯苓15g，姜半夏9g陈皮12g，炒鸡内金15g焦山楂15g，生牡蛎30g炙甘草3g。14剂水煎服，日1剂

患者经治疗后诸症皆愈。

高师善读东垣对“脾胃论”及“内伤学说”有独到的体会。他认为枳术丸与补中益气汤共同构建起李东垣内伤脾胃学说的方药体系。补中益气汤侧重于治疗劳倦内伤而枳术丸则侧重于治疗饮食内伤。枳术丸原方中运用枳实消食导滞白术健运脾胃。然高老师在临证使用枳术丸时多用消食化积的鸡内金代替消食导滞的枳实，以减少对脾胃正气的影响故临床上以白术、鸡内金为组合的药对，统称为“枳术丸法”

此患者看似病情复杂，病症多端但均表现为脾胃虚弱這一根本病机，故运用枳实丸恢复脾升胃降的理论进行治疗高师曾在《临证传心与诊余静思》一书中指出：“李东垣治脾胃升降失常，著眼于脾胃自身升降机能下降在此基础上如夹他邪，处方时兼治”高师在临床上也是这样运用的。本案患者脾胃升降机理明显不足栲虑到升降障碍的主因在于邪滞。首诊时患者颈部淋巴结肿大通过经络脏腑辨证，考虑到邪实以少阳郁热为主兼有脾胃虚弱之证，故鼡小柴胡汤合枳术丸疏散少阳郁热兼健运脾胃为治二诊淋巴结肿大明显好转，考虑到少阳郁热渐开逐步表现出中焦不畅，脾胃虚弱为主故在疏散少阳郁热的前提下，加用半夏泻心汤合枳术丸辛开苦降加大开胃运脾的力度。三诊时患者无明显不适，观察舌苔白(稍厚)考虑脾虚痰阻为主，转方用六君子汤合枳术丸健脾益气化痰和胃。回顾此案三诊均在重视中焦脾胃运化的基础上，意在恢复气机的升降即恢复脾升胃降的机能，以“通调”为要人体升降沉浮正常，邪气则无处藏身病即痊愈。

编者按：该文刊载于《中医药通报》2017姩第3期