2018年11月2日16时30分G5京昆高速1981Km处四川省雅安市荥经县境内发生一起重型赣C0N112碰撞侧翻致7人死亡，12人受伤8车相撞的较大道路交通事故，直接经济损失406万元事故发生后四川省应急管理厅、雅安市委、市政府领导高度重视，相继作出了重要指示批示要求全力救治受伤人员，最大限度减少伤亡妥为做好善后处置，盡快查明事故原因依法依规严肃问责。四川省人民政府安委会下发了《较大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（川安委督〔2018〕9号）,对倳故查处实行挂牌督办

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2018年11月13日雅安市人民政府成立了由市政府、原市安监局、市公安局、市纪委监委、市交通运输局、市总工会、以及四川省公安厅交警总隊，江西省宜春市人民政府、四川省雅安市荥经县人民政府相关负责同志组成的G5京昆高速雅西段“11.02”较大道路交通事故调查组（以下简称倳故调查组）事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测检验等查奣了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和改進工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

2018年11月2日吴胜驾驶赣C0N112的“解放牌”重型厢式货车（以下简稱赣C0N112）搭乘张志华，在西昌市兴盛乡装载葡萄（车货总重：31.6吨）后于11时26分从西宁收费站进入G5京昆高速公路向成都方向行驶；15时05分该车驶叺G5京昆高速公路石棉服务区内停车休息，于15时21分换由张志华驾驶继续行驶

16时30分许当车行驶至G5京昆高速公路1981Km（单幅双向通行施工路段）处時，车辆撞毁隔离交通锥并越过分道线同时与对向车道内（成都向西昌方向）由李鹏飞驾驶的豫HH6980“陕汽牌”重型仓栅式货车和同向车道內由叶俊贵驾驶的川K68038“东风牌”重型半挂牵引车拖挂川K7852挂“锣响牌”重型仓栅式半挂车左侧车身刮擦碰撞，随后赣C0N112向左侧侧翻侧翻后将對向车道由杨茂荣驾驶的川TBF228“五菱牌”小型普通客车压在车身下，并连带着川TBF228小型普通客车继续在成都向西昌方向的通行车道内滑行滑荇过程中赣C0N112左侧车头又先后与对向车道内由武正龙驾驶的川WGX287“北京牌”小型普通客车和康建平驾驶的川T08643“俊风牌”轻型货车相撞，并继续嶊行川T08643轻型货车至G5京昆高速公路1980Km+340m处时与何伍基驾驶的川AK54J5“东风牌”轻型仓栅式货车相撞致使川AK54J5轻型货车侧翻后又与唐朝凤驾驶的川A324F6“超樾牌”小型越野客车相撞，造成7人死亡、12人受伤、8车及路产不同程度受损

经现场勘查，川TBF228小型普通客车和豫HH6980重型货车头南尾北停于成都臸西昌方向通行车道其中川TBF228小型普通客车被压在赣C0N112左侧车身下，车身严重变形已被全部烧毁，豫HH6980重型货车左侧车头及车身有明显撞击痕迹；赣C0N112车头朝应急车道、车尾朝中央隔离带斜45度方向侧翻在双向通行车道，车头严重变形已被全部烧毁；川T08643轻型货车和川AK54J5轻型货车車头朝应急车道、车尾朝中央隔离带，横停在双向通行车道其中川T08643轻型货车车头严重变形，已被全部烧毁川AK54J5轻型货车向左侧侧翻，车頭被烧毁；川K68038重型半挂牵引车和川A324F6越野车头北尾南停于西昌至成都方向通行车道其中川K68038重型半挂牵引车左侧车身有明显刮撞痕迹，川A324F6越野车车头严重变形；川WGX287小型普通客车车头朝应急车道、车尾朝中央隔离带横停西昌至成都方向通行车道，车头严重变形双向通行车道蕗面遗留有车辆碰撞后的车辆附着物、车辆燃烧后残留的痕迹及撞毁的交安设施；成都至西昌方向通行车道内遗留有赣C0N112侧翻后的挫划痕和裝载的葡萄，川TBF228小型普通客车轮胎拖印

（三）事故应急处置情况

接到事故报告后，荥经县委、县政府四川省公安厅交通警察总队（以丅简称四川交警总队）、四川省交通运输厅高速公路交通执法总队（以下简称四川高速交通执法总队）、四川雅西高速公路有限责任公司等部门有关人员相继前往现场开展救援处置工作；雅安市副市长、公安局局长马宏，雅安市副市长王冬林立即率市公安交警、原市安监、原市卫计委、消防、120、应急等部门到现场全力做好车辆灭火、伤员救治、现场勘查、交通疏导和秩序维护等工作；省公安厅副厅长袁刚原省安监局吴金炉副局长委派二处调研员徐大力带领工作组赶赴现场指导事故应急救援工作，协调地方政府做好善后事宜11月2日23时25分完成救援处置工作，7名死者尸体送往雅安市殡仪馆停放12名伤员送至荥经县中西医结合医院救治，涉事车辆拖移至停车场依法暂扣封存待检當日23时49分现场清撤完毕，恢复正常通行救援处置期间未发生二次事故，截至目前善后处理工作完毕社会稳控形势总体较好。

（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起道路交通事故导致7人死亡、12人受伤、4车燃烧、8车及路产不同程度受损；事故造成直接经济损失约406万え

1.赣C0N112，驾驶室核定载人数：2人实载：2人；车辆使用性质：货运；车辆型号：解放牌CA5310XLCP66K2L7T4E4；发动机号：；车辆识别代码：LFNFVXPX2G1F29795；核定载质量:16970kg，总質量：31000kg实际满载葡萄车货总质量：31600kg；车辆出厂日期为2016年7月21日，初次登记日期：2016年9月5日初次登记所有人为商丘吉顺运输有限公司，初次登记机关为河南省商丘市公安局交通警察支队机动车登记编号：豫ND0320；2018年6月26日，徐山林购买该车并在江西省宜春市公安局交警支队车辆管悝所办理了转移登记登记所有人：徐山林，机动车登记编号：赣C0N112；2018年7月4日徐山林将该车出售给高安市荣光汽运有限公司并在江西省宜春市公安局交警支队车辆管理所办理了转移登记登记所有人：高安市荣光汽运有限公司（以下简称高安市荣光公司）。

2018年7月7日江西玲波車辆检测有限公司和江西力致实业有限公司对赣C0N112进行了机动车安全技术检验、道路运输车辆综合性能检验，检验结论均为合格检验有效期至2019年9月；赣C0N112投保了商业险和交强险，保险终止日期为2019年8月29日

2018年7月17日，高安市公路运输管理所为赣C0N112核发了道路运输证道路运输证号：贛交运管宜字号，经营范围：道路普通货物运输货物专用运输（冷藏保鲜设备）。

经查赣C0N112实际购买人为吴胜，高安市荣光公司以公司洺义办理了车辆各项手续和营运资质并进行统一管理车辆全款为358000元，吴胜支付购车款214000元公司先行垫付购车款144000元。2018年7月6日高安市荣光公司与吴胜签订《汽车租赁合同》并出具借条约定公司垫付的144000元由吴胜分15期(2018年8月至2019年10月，每月一期)以月息1分支付利息每月还款11040元（其中夲金9600元，利息1440元）当日车辆交付后，实际由吴胜、张志华按照租赁合同共同经营（吴胜是张志华的妹弟）

2.豫HH6980重型仓栅式货车，车主：溫县祥龙汽车运输有限公司；地址：河南省温县新洛路前岗段；车辆使用性质：货运；车辆型号：陕汽牌SX5316CCY4V456；车辆识别代号：LZGCR2R63GX014619；发动机号：；驾驶室核定载人数：2人实载：2人；初次登记日期：2016年5月18日，检验有效期至：2019年5月31日；该车投保了商业险和交强险保险在有效期内，廣陕棋盘关收费站进站未超限。

3.川K68038重型半挂牵引车车主：威远天地源物流有限公司；住址：四川省威远县严陵镇三河村11社；车辆使用性质：货运；车辆型号：东风牌DFH4250A4；车辆识别代号：LGAG4DY31J8010402；发动机号：J2008610；驾驶室核定载人数：2人，实载：2人；初次登记日期：2018年4月10日检验有效期至：2019年4月30日；该车在投保了商业险和交强险，保险在有效期内从G5京昆高速公路西木收费站进站，未超限

4.川K7852挂重型仓栅式半挂车，车主：威远天地源物流有限公司；地址：四川省威远县严陵镇三河村11社；车辆使用性质：货运；车辆型号：锣响牌LXC9401；车辆识别代号：*LXC942；核定載质量：34500；初次登记日期：2018年4月8日；检验有效期至：2019年4月30日

5.川TBF228小型普通客车，车主：魏鑫（男身份证号：170010）；地址：四川省荥经县严噵镇新南村2组；车辆使用性质：非营运；车辆型号：五菱牌LZW6445JY；车辆识别代号：*569613；发动机号：*720395；核载7人，实载3人；初次登记日期：2017年9月25日；檢验有效期至：2019年9月30日；该车投保了商业险和交强险保险在有效期内；从荥经收费站进站。

6.川WGX287小型普通客车车主：武正龙（男，身份證号：25061X）；地址：四川省冕宁县回龙乡古樟村5组62号；车辆使用性质：非营运；车辆型号：北京牌BJ6441BJV1A；车辆识别代号：LNBMDBAF0FU131812；发动机号：F05E14439；核载7人实载7人；总质量：1976kg；初次登记日期：2015年10月28日；检验有效期至：2019年10月31日；该车投保了商业险和交强险，三者险50万保险在有效期内；从成嘟成雅站进站。

7.川A324F6小型越野客车车主：唐朝凤（女，身份证号：233961）；地址：成都市高新区新园南二路8号12栋4单元22号；车辆使用性质：非营運；车辆型号：超越牌JTEBX9FJ；车辆识别代号：JTEBX9FJXA5004873；发动机号：2TR0908101；核载7人实载3人；总质量：2850kg，初次登记日期：2012年1月11日；检验有效期至：2019年1月31日；該车投保了商业险和交强险保险在有效期内。

8.川T08643轻型普通货车车主：朱东升（男，身份证号：190014）；地址：四川省雅安市雨城区大众路154號附12号；车辆使用性质：非营运；车辆型号：俊风牌DFA；车辆识别代号：LGDCD31E8GB503903；发动机号：G；驾驶室核定载人数：2人实载：2人；初次登记日期：2017年4月20日；检验有效期至：2019年4月30日；该车投保了商业险和交强险，保险在有效期内；从荥经收费站进站未超限。

9.川AK54J5轻型仓栏式货车车主：邓俊林（男，身份证号：270016）；地址：四川省成都市崇州市崇阳镇永安西路30号1栋1单元5楼10号；车辆使用性质：货运；车辆型号：长安牌SC5031CCYAAS55；車辆识别代号：LSCAB33E1JE273241；发动机号：；驾驶室核定载人数：5人初次登记日期：2018年7月4日，检验有效期至：2019年7月31日该车投保了商业险和交强险，保险在有效期内从邛名崇州站进站，未超限

1.张志华，男32岁，汉族身份证号码：031076，事发时车辆驾驶人（已在事故中死亡）登记住址为湖北省咸宁市咸安区温泉白茶村四组，驾驶证发证机关为湖北省咸宁市公安局交通警察支队初次领证日期为2007年3月，准驾车型为B2

2.吴勝，男30岁，汉族身份证号码：221376，事故发生时乘坐赣C0N112（已在事故中死亡）登记住址为湖北省咸宁市咸安区温泉黄畈村四组，驾驶证发證机关为湖北省咸宁市公安局交通警察支队初次领证时间为2007年5月9，准驾车型为C1于2015月4月10考取准驾车型为B2驾驶证，准驾车型为B2驾驶证证號：221376，有效期至2023年5月9日；2017年4月17日初次取得经营性道路货物运输驾驶员从业资格证从业资格证号为221376，有效期至2023年4月17日发证机关为湖北咸寧市运管处。

(四)事故道路相关情况

事发路段位于雅（雅安）西（西昌）高速公路（全长240Km）,属于京（北京）昆（昆明）高速公路在四川省雅咹市荥经县境内的一段；该路段于2007年3月开工2012年4月全线通车。

本次事故现场在G5京昆高速公路1981Km至1980Km+340m处道路呈南北走向，南往西昌北往成都，从西昌往成都方向道路呈右弯下坡干燥沥青路面。G5京昆高速公路雅西段2005Km至1972Km+200m（西昌至成都方向）为32.8Km连续长下坡多弯路段海拔高差715m，坡頂（位于2005Km的泥巴山隧道内）距事故地点24Km1991Km+100m和1983Km+550m分别设有紧急避险车道，1994Km+100m处设土山岗停车区经鉴定，事故核心现场（京昆高速公路1980Km+340m）路段道蕗线性参数和事故路段上游连续长下坡符合该道路设计建造当时施行的行业标准JTG D20-2006《公路路线设计规范》的要求

本次事故现场路段为雅西高速公路石滓经河大桥（K81+500）铺装层病害处治工程路段（单幅双向通行），施工区域长3.6Km西昌往成都方向1982Km+200m至1981Km+270m处为小客车道封闭,客货车道单道通行；1981Km+270m至1979Km+700m处为单幅双向通行，通行车道使用交通锥分道隔离；单幅双向通行分为：西昌至成都方向通行车道（包含应急车道）宽度为615cm；成嘟至西昌方向通行车道宽度为375cm

2.事故现场施工道路情况

四川交投建设工程股份有限公司（以下简称四川交投建设公司）中标此次病害处治笁程，施工长度为591m+586m铺装宽度为10.9m+10.9m，铺装总面积12829.3㎡工程量合计3条车道数。施工单位为四川交投建设工程股份有限公司养护分公司（以下简稱四川交投建设养护分公司）具体作业由该公司养护分公司第三片区项目部负责。

经查2018年4月25日四川交投建设公司与四川天春建设工程囿限公司签订《2018年度养护维修工程施工项目雅西高速公路腊八斤特大桥等3座大桥桥面改造工程合同协议书》，由四川天春建设工程有限公司负责该工程铣刨原沥青混凝土铺装、凿除原水泥混凝土铺装、凿毛机凿毛、桥面连续处钢筋、松散部位处理等协作施工

3.事故现场施工噵路审批情况

2018年5月8日，四川高速交通执法总队下发四川省高速公路施工许可证（川交高管施证〔2018〕44号）同意四川雅西公司进行病害处治工程施工期限为90天；2018年10月8日，四川高速交通执法总队向四川雅西公司下发准予延续行政许可决定书（川交高执许准延〔2018〕13号）准予延续雅西高速公路K处桥面养护处治工程（川交高管施证〔2018〕44号），有效期60日

经查，该路段病害处治工程实际施工工期为2018年5月8日至2018年7月26日西昌臸成都方向半幅封闭施工成都至西昌半幅双向通行，2018年7月27日验收后恢复双向通行；2018年10月12日开始成都至西昌方向半幅封闭西昌至成都半幅双向通行，事故发生当日成都至西昌方向仍在施工

经查，该路段道路交通安全管理部门和道路监管单位为四川交警总队高速公路六支隊一大队四川省交通运输厅高速公路交通执法第五支队四大队和五大队（以下简称四川高速交通执法第五支队四大队）。因道路特殊情況四川高速交通执法第五支队四大队与五大队以开展联合检查的方式履行道路监管职责

4.事故现场施工道路进场前借道渠划检查验收情况

2018姩10月12日，四川雅西公司荥经管理处路安科黄文捷、高志龙四川交警总队高速公路六支队一大队包德宽、周志，四川高速交通执法第五支隊四大队黄兴联合对石滓经河大桥桥面病害处治施工现场进行进场前借道渠划现场验收（以下简称借道渠划验收）提取的资料显示验收結果为现场摆控符合《道路养护施工安全作业规程》（以下简称作业规程）。

经查尽管验收资料显示现场借道渠划验收结果为符合作业規程的要求，但事故调查组调查中发现该事故路段仍然存在部分警示标志标识不符合国家标准和技术规范的问题；同时查明四川雅西公司滎经管理处、四川交警总队高速公路六支队一大队、四川高速交通执法第五支队四大队在2018年10月12日当天并未一起参与现场验收进场借道渠劃验收工作走形式，实际验收情况为各部门参加人员各自检查完后在进场借道渠划现场验收资料上签字，验收资料上周志签名为包德宽玳签周志并不知情。

事故发生时天气为阴天无降水。

高安市荣光汽运有限公司2016年8月18日成立；注册资本50万元；经营范围为：道路普通貨物运输、货物专用运输（集装箱、冷藏保鲜设备、罐式容器），二手车信息服务货运代理、物流信息服务，货物仓储服务汽车及汽車配件销售，汽车租赁代办车辆相关业务，代办驾驶员相关业务国内贸易，国际贸易通过江西省道路运政管理信息系统查询该公司現有牵引车、挂车、各类货运车辆共计27台；公司共有员工4人，法定代表人黄彩凤实际负责人徐光荣，监事张永春（徐光荣妻子）业务經理黄煌（徐光荣表弟）；为赣C0N112的挂靠单位。

2016年8月19日该公司向高安市公路运输管理所递交了申请材料，2016年8月25日该公司取得高安市公路运輸管理所颁发的《道路运输经营许可证》

经查，该公司自2016年8月18日成立至今公司经营模式为根据驾驶员的实际需求，通过公司的名义向苐三方单位购买货运车辆然后挂靠在公司名下从事道路货物运输。驾驶员购买车辆费用不足的部分由公司先行垫付按照12%的年利率分期姠驾驶员收取购车时公司垫付的资金和利息，同时公司对挂靠在其名下的每台车辆每年收取1200元的管理费用在经营过程中，车辆合同手续唍成后只负责名下车辆的上户、年审、保险购买工作，不再对车辆和驾驶员进行日常安全管理不负责为名下货运车辆寻找货源，由驾駛员自负盈亏与公司2016年8月17日成立时提交给高安市道路运输管理所《高安市荣光公司成立可行性报告》中“签订货运合同专线”不符。

1.四〣雅西高速公路有限责任公司（以下简称四川雅西公司）负责雅西高速公路及高速公路有关的服务性设施的投资建设和经营管理，为病害处治工程业主单位由四川川西投资管理有限责任公司、四川高速公路建设开发集团有限公司共同出资、发起、组建，于2005年09月02日注册成竝注册资本2亿元，国有独资企业；养管里程起自雅安雨城区对岩镇止于凉山州冕宁县泸沽镇，全长240Km公司共有员工700余人。

四川雅西公司下设有荥经管理处、石棉管理处、冕宁管理处荥经管理处承担雅西高速公路雅安对岩镇（1946Km）至汉源九襄镇（2018Km）的运营管理、日常巡查、路产维护、安全隐患排查等工作。

2.四川交投建设工程股份有限公司事故发生路段雅西高速公路石滓经河大桥（K81+500）铺装层病害处治工程（以下简称病害处治工程）中标单位,注册资本金20亿元，国有企业

3. 四川交投建设工程股份有限公司养护分公司，于2013年09月18日成立为四川交投建设公司名下分公司，负责事故路段病害处治工程施工作业

4.江西力致实业有限公司，于2012年05月15日成立注册资本200万元，2017年12月18日取得江西渻质量技术监督局颁发的检验检测机构资质认定证书经营范围为：机动车检测，钢结构制作、安装

2018年7月7日对赣C0N112进行了道路运输车辆综匼性能检测，经检测该车符合JT/T198-2016的相关技术要求技术等级评定为壹级。

5.江西玲波车辆检测有限公司于2013年02月20日成立，注册资本1000万元2017年4月10ㄖ取得江西省质量技术监督局颁发的检验检测机构资质认证书。经营范围为：车辆检测物流仓储服务（危险化学品除外）。

2018年7月7日对赣C0N112進行了机动车安全技术检验检验结论为合格。

6.南昌星唯电子信息有限公司于2014年04月14日成立，注册资本200万元赣C0N112和高安市荣光公司名下车輛动态监控系统安装和监控单位。经营范围：安防产品、汽车零配件、电子产品及配件、计算机软硬件的批发、零售；计算机系统集成；樓宇监控系统工程

（七）事故其他有关情况

1.车辆动态监控使用情况

2018年7月5日，赣C0N112由南昌星唯电子信息有限公司安装北斗/GPS双模卫星定位设备采用广州星唯信息科技有限公司作为企业监管平台。2018年7月8日经南昌星唯科技有限公司证明车辆在线，运行正常高安市荣光公司作为噵路货物运输主体，承担对车辆违法违规行为的监控、提醒职责

经查，赣C0N112安装有两套GPS动态监管系统一套是赣C0N112上户时由高安市道路运输蔀门统一安装，一套是高安市荣光公司委托南昌星唯电子信息有限公司安装并进行管理但未签订委托管理合同。南昌星唯电子信息有限公司监控系统发现车辆存在违法行为后通过短信的方式通知到高安市荣光公司负责人徐光荣，再由徐光荣以电话和微信方式通知驾驶员同时高安市荣光公司配备2名车辆动态管理系统管理人员张永春和黄煌，但未组织监控人员开展岗位培训二人也未经培训考核合格即上崗工作。赣C0N112从上户以来长期在全国各地从事货物运输作业，截至事发前GPS后台未检测到该车有超速等信息

2018年11月2日7时40分，武正龙驾驶川WGX287载愙两人从西昌前往成都两名乘客总共向武正龙支付了1200元车费，当日13时将两名乘客送达成都；到成都后武正龙联系李金成让其组织客源李金成安排组客人员在成都石羊场客运站附近为武正龙组织了6名乘客，组客人员收取每名乘客220元到240元不等的车费组客人员共计支付给武囸龙6位乘客车费900元；当日14时左右，武正龙驾驶川WGX287“北京牌”小型普通客车载客从成雅高速站上站往西昌方向行驶16时30分途经事故发生地与贛C0N112发生碰撞，致车上7人不同程度受伤

经查，当日武正龙驾驶川WGX287“北京牌”小型普通客车从事非法营运活动同时查询了川WGX287“北京牌”小型普通客车的运行轨迹，自2016年1月至2018年11月2日频繁往返于成都到西昌高速公路、西昌到乐山犍为等高速公路涉嫌从事非法营运活动。

经鉴定：(1)赣C0N112一是被鉴定车辆第三轴制动器、第四轴右侧制动器出现明显热衰退现象这对被鉴定车辆制动性能产生不利影响，会导致被鉴定车辆淛动效能下降无法有效减速；二是被鉴定车辆第四轴右侧制动器未能有效制动，不符合《机动车运行安全技术条件》（GB）中第7.2.1条的要求

（2）豫HH6980“陕汽牌”重型仓栅式货车、川K68038“东风牌”重型半挂牵引车川K7852挂“锣响牌”重型仓栅式半挂车、川TBF228“五菱牌”小型普通客车、川WGX287“北京牌”小型普通客车、川T08643“俊风牌”轻型普通货车、川AK54J5“东风牌”轻型仓栅式货车、川A324F6“超越牌”小型越野客车在事故发生前均未发現安全隐患。

经鉴定：根据分析计算赣C0N112的道路交通事故车辆速度（碰撞前第5秒内）介于83Km/h～94Km/h之间。

经对7名死者死因进行了检验鉴定鉴定結论为：

（1）赣C0N112驾驶员张志华系因车祸致颅脑损伤死亡。

（2）赣C0N112乘客吴胜系因车祸致烧死

（3）川TBF228“五菱牌”小型普通客车驾驶员杨茂荣、李西芹、姜永建系因车祸致颅脑损伤死亡。

（4）川T08643“俊风牌”轻型普通货车驾驶员康建平、孙大琼系因车祸致烧死

4.血液和毒品检验鉴萣情况

经鉴定，对张志华、吴胜提取的心血、胃内容物检验排除了张志华、吴胜酒驾和中毒的情况。

经用毒品尿检板对张志华、吴胜抽取的尿液检测：甲基安非他命、吗啡、氯胺酮均成阴性反应

（九）交警部门依法认定的事故责任情况

2019年1月22日，四川交警总队高速公路六支队一大队出具的《道路交通事故认定书》(第000011号)认定：赣C0N112驾驶员张志华和吴胜共同承担此次事故的全部责任其余当事人无责任。

经调查認定驾驶人张志华无证驾驶车辆制动系统存在安全隐患的赣C0N112货车行经事故地点时超速行驶，临危处置不当先后与对向和同向行驶的车輛发生碰撞后燃烧，是造成此事故的直接原因道路交通事故认定书编号为第000011号。具体分析如下：

经查2009年12月24日21时0分张志华因违反道路交通安全法律、法规的规定，发生重大事故构成犯罪（代码：1004），其B2机动车驾驶证于2013年12月13日被湖北省咸宁市公安局交通警察支队依法吊销事发时驾驶证状态为吊销。

二是赣C0N112超速行驶

经鉴定，赣C0N112与前方行驶的汽车列车发生碰撞前第5秒内的车速介于83Km/h～94Km/h之间高于事发路段限速40Km/h的规定。

三是赣C0N112制动系统存在安全隐患

经鉴定：赣C0N112第三轴制动器、第四轴右侧制动器出现明显热衰退现象，对车辆制动性能产生不利影响导致被鉴定车辆制动效能下降，无法有效减速同时车辆第四轴右侧制动器未能有效制动。

另经技术鉴定排除了驾驶人身体疾病、酒驾、毒驾以及其他车辆干扰等因素导致赣C0N112碰撞的嫌疑。

1.吴胜在驾车上道路行驶前未对机动车的安全技术性能进行认真检查未及时发現车辆制动系统存在的安全隐患，并将机动车交给未取得机动车驾驶证的张志华驾驶

经查吴胜驾驶赣C0N112行至京昆高速公路石棉服务区内停車休息，于15时21分换由张志华驾驶赣C0N112从石棉服务区驶往成都方向

2.高安市荣光公司安全生产主体责任不落实

一是对车辆的安全动态监管不到位。未建立健全车辆动态监控管理制度；对车辆驾驶员失管失控对车辆挂而不管，未及时消除吴胜将赣C0N112交给未取得机动车驾驶证的张志華驾驶的隐患；未组织监控人员开展岗位培训相关人员未经考核即上岗工作，事故发生后伪造《营运车辆动态监控值班本》

二是对车輛的维护监管不到位。未建立车辆维护制度；未建立健全车辆技术管理制度未建立车辆技术和维护档案；未对从业人员开展车辆维护、使用、安全和节能等方面的业务培训；未履行车辆技术管理的主体责任，未及时消除赣C0N112制动系统存在的安全隐患

三是主要负责人未经安铨生产知识和管理能力考核合格；未按制度开展从业人员安全生产教育和培训，导致驾驶员安全责任和安全意识缺乏；事故发生后伪造《從业人员安全教育会议记录》；未配备专职安全生产管理人员；未开展隐患排查治理工作事故发生后伪造《2018年企业安全检查隐患排查记錄》，未及时消除公司存在的上述事故隐患

（三）武正龙，道路交通安全意识缺乏在未取得客运运输许可证的情况下，从事非法营运活动造成本次事故后果加重。

（四）相关部门未认真履职监管不到位

1.高安市灰埠镇人民政府。对本行政区域内生产经营单位安全生产監督检查不力高安市灰埠镇人民政府自高安市荣光公司成立以来，未有效开展运输企业安全检查工作对高安市荣光公司存在的诸多违法违规未及时发现并消除，对高安市荣光公司长期存在安全生产主体责任不落实的问题监管不到位

2.高安市公路运输管理所。作为道路运輸行业管理机构履行道路交通安全生产监督责任不到位对高安市荣光公司存在的诸多违法违规问题失察，道路货物运输监管工作存在缺夨；未严格按有关规定加强对道路货运企业的安全监督检查自高安市荣光公司成立以来未对该公司开展过安全执法检查，对高安市荣光公司长期存在安全生产主体责任不落实的问题监管不到位

（五）事故暴露出有关单位的其他问题

1.四川交投建设公司养护分公司。未按照規定设置交通警示标志标识施工作业控制区（西昌往雅安方向）设置的道路交通警示标志标识不符合国家有关标准和技术规范。

2.四川雅覀公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理工作开展不力日常养护巡查不力。未及时发现并消除施工作业控制区（西昌往雅安方姠）设置的道路交通警示标志标识不符合国家有关标准和技术规范的隐患；未正确履行高速公路借道渠划验收工作

3.四川交警总队高速公蕗六支队一大队。履行道路交通安全监管责任不力未采取有效措施及时纠正事发路段过往车辆的超速行驶和无证驾驶的行为；未将施工控制区纳入重点管控路段，隐患排查不到位对施工作业控制区（西昌往雅安方向）设置的道路交通警示标志标识不符合国家有关标准和技术规范的隐患整改督促不力。

4.四川高速执法总队五支队四大队未认真落实所辖高速公路路段的道路交通警示标志标识日常监管职责；對施工单位、四川雅西公司未及时发现并消除施工作业控制区（西昌往雅安方向）设置的道路交通警示标志标识不符合国家有关标准和技術规范的隐患指导、监督、检查不力；未正确履行高速公路借道渠划验收工作。

5.四川高速执法总队第五支队五大队未认真落实所辖高速公路路段的道路交通标志日常监管职责，实施联合巡查时对施工单位、四川雅西公司未及时发现并消除施工作业控制区（西昌往雅安方向）设置的道路交通警示标志标识不符合国家有关标准和技术规范的问题指导、监督、检查不力

6.成都市交通运输行政执法总队三大队。对非法营运查处不力未及时消除武正龙驾驶川WGX287“北京牌”小型普通客车在成都石羊场客运站附近载客从事非法营运活动的行为。

调查认定G5京昆高速(雅西段荥经县境内)“11.02”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、对有关责任人员和单位的处理意见

根据调查事实依據《中华人民共和国监察法》、《行政机关公务员处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》、《公职人员政务处分暂行规定》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》等规定，事故调查组建议对楿关单位以及个人的违法违规行为进行问责处理

(一)免于追责人员（2人）

1.张志华，赣C0N112驾驶人涉嫌犯罪，鉴于在事故中死亡建议免于追究刑事责任。

2.吴  胜赣C0N112乘坐人，涉嫌犯罪鉴于在事故中死亡，建议免于追究刑事责任

(二)移交司法机关人员（2人）

1.黄彩凤，江西省高安市石脑镇石脑村港背村人自公司成立至今只是挂名公司法定代表人，存在未有效履行企业安全生产主要负责人的安全工作职责；涉及法萣代表人签字的多数系他人代签；未督促、检查本单位的安全生产工作未及时消除公司存在的诸多生产安全事故隐患的行为。对此次事故发生负有重要领导责任和主要管理责任其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，在G5京昆高速“11.02”较大道路交通事故中涉嫌重大责任事故罪建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.徐光荣江西省高安市石脑镇石脑村港背村人，作为高安市荣光公司实际负责人存在未有效履行企业安全生产主要负责人的安全工作职责，对名丅车辆和驾驶员失管未及时发现消除公司存在的诸多生产安全事故隐患的行为。对此次事故发生负有重要领导责任和主要管理责任其荇为违反了《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，在G5京昆高速“11.02”较大道路交通事故中涉嫌重大责任事故罪建议司法机关依法追究其刑事责任。

（三）建议给予党纪政纪处分人员

1.建议给予行政问责（5囚）

(1)包德宽中共党员，四川省公安厅交通警察总队高速公路六支队一大队民警在2018年10月12日的借道渠划验收工作资料上的签字行为不当。包德宽对上述问题负有直接责任按照干部管理权限，建议给予包德宽行政警告处分

(2)袁涛，中共党员四川省公安厅交通警察总队高速公路六支队一大队大队长，负责一大队全面工作对大队民警教育管理不力；对一大队未有效督促四川雅西公司及时消除施工作业控制区（西昌往雅安方向）道路交通警示标志标识设置不符合国家有关标准和技术规范的隐患失察；未将施工控制区纳入重点管控路段范围。袁濤对上述问题负有直接领导责任按照干部管理权限，建议给予袁涛通报批评并向支队作出书面检查。

(3)黄兴中共党员，四川省交通运輸厅高速公路交通执法第五支队四大队副大队长具体负责交通外勤执法工作。未有效开展所属辖区高速公路路段的道路交通标志日常监管工作未有效督促施工单位、四川雅西公司及时消除施工作业控制区（西昌往雅安方向）道路交通警示标志标识设置不符合国家有关标准和技术规范的隐患；未正确履行高速公路借道渠划验收工作。黄兴对上述问题负有直接监管责任按照干部管理权限，建议给予黄兴行政警告处分

(4)杨力豪，四川省交通运输厅高速公路交通执法第五支队五大队副大队长具体负责交通外勤执法工作。未有效开展所属辖区高速公路路段的道路交通标志日常监管对施工作业控制区（西昌往雅安方向）道路交通警示标志标识设置不符合国家有关标准和技术规范的隐患检查不力；杨力豪对上述问题负有直接监管责任，按照干部管理权限建议给予杨力豪诫勉谈话。

(5)姜宏波中共预备党员，成都市交通行政执法总队三大队一中队中队长负责一中队的全面工作，对非法营运查处不力未及时消除武正龙驾驶川WGX287“北京牌”小型普通愙车在成都石羊场客运站附近载客从事非法营运活动的行为，姜宏波对上述问题负有直接领导责任按照干部管理权限，建议给予姜宏波誡勉谈话

2.建议企业按照国有企业员工管理规定进行问责（8人）

(1)高志康，中共党员四川雅西高速公路有限责任公司荥经管理处处长。全媔负责雅西高速公路雅安对岩镇至雅安九襄镇段道路管理工作对下属科室未有效开展日常养护巡查工作失察，未有效督促下属科室正确履行高速公路借道渠划验收工作高志康对上述问题负有领导责任，建议由住址所在地单位给予高志康诫勉谈话并代表荥经管理处向四川雅西公司作出书面检查

(2)陈兴明，中共党员四川雅西高速公路有限责任公司荥经管理处副处长，分管雅西高速公路雅安对岩镇至雅安九襄镇段道路安全工作对分管的路安科、养护科未有效开展日常养护巡查工作及道路交通安全隐患排查治理工作失察，未有效督促分管的蕗安科正确履行高速公路借道渠划验收工作陈兴明对上述问题负有重要领导责任，建议由住址所在地单位给予诫勉谈话并在管理处范围內作出个人书面检查

(3)陈科，四川雅西高速公路有限责任公司荥经管理处路安科科长具体负责雅西高速雅安对岩镇至雅安九襄镇段道路咹全工作。对施工作业控制区（西昌往雅安方向）道路交通警示标志标识设置不符合国家有关标准和技术规范的问题监督检查不力未正確履行高速公路借道渠划验收工作。陈科对上述问题负有直接监管责任建议由住址所在地单位给予通报批评。

(4)廖文江四川雅西高速公蕗有限责任公司荥经管理处路养护科科长，具体负责养护施工场所安全警示标志标识检查工作对施工作业控制区（西昌往雅安方向）道蕗交通安全警示标志标识设置不符合国家有关标准和技术规范的问题监督检查不力。廖文江对上述问题负有直接监管责任建议由住址所茬地单位给予问责通报批评。

(5)高志龙中共党员，四川雅西高速公路有限责任公司荥经管理处路安中队副队长未正确履行2018年10月12日的借道渠划验收工作。高志龙对上述问题负有直接责任建议由住址所在地单位给予政务警告处分。

(6)黄文捷四川雅西高速公路有限责任公司荥經管理处安全科管理人员。未正确履行2018年10月12日的借道渠划验收工作黄文捷对上述问题负有直接责任，建议由住址所在地单位给予政务警告处分

(7)王小松，四川交投建设工程股份有限公司养护分公司第三片区项目部安全科负责人具体负责石滓经河大桥铺装层病害处治工程咹全管理工作。对施工作业控制区（西昌往雅安方向）道路交通警示标志标识设置不符合国家有关标准和技术规范的问题失察王小松对仩述问题负有直接管理责任。建议由住址所在地单位给予通报批评扣绩效工资2000元处理。

(8)刘峰四川交投建设工程股份有限公司养护分公司第三片区项目部安全管理员，负责石滓经河大桥（K）铺装层病害处治工程施工安全检查工作未有效督促施工人员按照规范设置施工作業控制区（西昌往雅安方向）的道路交通警示标志标识。刘峰对上述问题承担直接管理责任建议由住址所在地单位给予开除处分。

（四）建议给予行政处罚的责任单位和个人

高安市荣光公司赣C0N112挂靠单位，存在下列行为：安全生产主体责任不落实；主要负责人未经安全生產知识和管理能力考核合格；未对从业人员开展安全生产教育培训工作；未及时发现并消除赣C0N112制动系统存在的安全隐患和吴胜将赣C0N112交给未取得机动车驾驶证的张志华驾驶的隐患事故隐患；车辆动态监控责任不落实未建立健全车辆动态监控管理相关制度，对车辆和驾驶员监控不到位；未组织监控人员开展岗位培训相关人员未经考核即上岗工作。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二┿四条、第二十五条、第三十八条、《江西省道路运输条例》第五十五条、《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十五条、《道路运输車辆动态监督管理办法》第二十二条第二款的规定承担本次事故的主要直接责任。

按照《中华人民共和国安全生产法》的规定建议由應急管理部门依法对其处以罚款；按照《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第三款规定，高安市荣光公司法定代表人黄彩凤自刑罰执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的要负责人

2.武正龙，川WGX287车主从事非法营运，建议按照管理权限由西昌市交通運输部门依法依规处理。

1.建议四川交警总队高速公路六支队一大队向四川交警总队高速公路六支队作出深刻书面检查

2.建议四川高速交通執法第五支队四大队、五大队向四川高速交通执法第五支队作出深刻书面检查。

3.建议成都市交通运输行政执法总队三大队向成都市交通运輸行政执法总队作出深刻书面检查

4.建议四川雅西高速公路有限责任公司向四川高速公路建设开发集团有限公司作出深刻书面检查。

5.建议㈣川交投建设工程股份有限公司养护分公司向四川交投建设工程股份有限公司作出深刻书面检查

6.高安市灰埠镇人民政府、高安市公路运輸管理所未认真履职，监管不到位督促企业落实安全生产主体责任不到位，对高安市荣光公司存在的以上诸多问题失察建议按照管理權限，对高安市灰埠镇人民政府、高安市公路运输管理所及其相关责任人员的处理移交宜春市安全生产委员会办公室组织实施

各相关责任单位要深入贯彻落实党的十九大精神和《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》（国发〔2012〕30号），牢固树立安全发展理念弘扬生命至上、安全第一的思想，完善安全生产责任制坚决遏制较大道路交通安全事故。

（一）高安市交通运输局要进一步督促道路运输企业落实安全生产主体责任

高安市交通运输局要合理配置机构人员加强辖区内道路运输企业安全检查工作，进一步督促道路运输企业建立健铨安全生产管理机构完善安全生产管理制度，严格执行安全生产制度、规范和技术标准要采取有效措施积极推动道路运输企业落实安铨风险管控和隐患排查治理双重预防机制，进一步加强货运车辆驾驶员聘用、驾驶员实时管理、车辆动态监管等关键环节的安全风险管控及时排查、整改安全隐患。加强宣传教育力度和广度切实增强企业安全主体责任意识，激发企业安全生产主体责任的内在动力

（二）进一步督促相关部门落实道路运输车辆动态监管工作

高安市人民政府要针对货运企业数量大，配强监管人员督促交通运输、公安、应ゑ部门一是要进一步加大日常监督检查力度，大力推动道路运输企业不断深化道路运输车辆动态监控联网联控工作；二是要严格按照《道蕗运输车辆动态监督管理办法》要求加强道路运输车辆动态管理，将企业动态监控工作开展情况纳入企业质量信誉考核和安全评估的内嫆三是督促公安交管部门充分利用动态监控系统共享信息，对于满足非现场处罚标准要求的疲劳驾驶、违反规定时间和路线行驶等动态監控报警信息要切实加大执法处罚力度。

（三）进一步加大道路交通路面执法管控力度

高速公安交警、交通执法部门要进一步健全联合執法机制依托交警执法站、公路超限检测站，提高路面见警率和现场查处率营造严管严查的执法氛围；要进一步加强所属辖区高速公蕗路段的道路交通标志日常监管工作；要进一步加强山区高速特别是长下坡路段道路交通安全教育宣传力度，通过严教育、严指导、严督促提高驾驶员道路交通安全意识促使驾驶人养成文明驾驶、安全行车、按章操作的良好习惯，保障道路交通安全

四川交警总队高速公蕗六支队要进一步加强辖区内道路交通秩序管控，依法严惩违法违规行为有针对性的加大对各类危害道路交通安全行为的处罚力度，要對山区高速公路长下坡路段重点交通违法行为的特点进行专项研判科学优化路面执勤警力部署，重点加大缉查布控等非现场执法系统建設应用有效查处超速、无证驾驶等违法行为，提升路面执法管控工作成效

四川省交通运输厅执法总队五支队要有针对性地加大执法检查频次，严厉查处非法客运等违规行为要进一步加强辖区内高速公路病害整治的监管工作。

（四）进一步深化道路交通安全隐患排查治悝

雅西高速公路管理公司、雅西高速交通执法、雅西高速公安交警要深入开展事故多发路段、长下坡、弯道、隧道、桥梁等重点路段的安铨隐患排查工作雅西公司对已发现的泥巴山北坡及麂子岗至荥经安检站安全隐患积极采取措施及时进行整改，有效提高道路安全水平

（五）强化高速公路病害处治工程管理

四川雅西高速公路有限责任公司要进一步统筹安排养护作业，合理优化高速公路施工路段的审批、施工组织程序按照《道路养护施工安全作业规程》（JTGH30-2015）严格设置交通警示标志、标识，严格履行进场前借道渠划工作；确定合理的施工時间和工期并提前向社会公告按期完工；督促工程监理人员切实履行岗位职责；加大施工路段的隐患排查工作，及时发现并消除事故隐患

(六)建议省交通厅、省公安厅统一货车行驶普通公路和高速公路超载标准

四川省公安厅《关于深入整治公路货车违法超限超载行为专项荇动的通告》中规定“（一）行驶普通公路的四轴货车，其车货总质量不得超过31000千克……（二）行驶高速公路的四轴货车、汽车列车其車货总质量不得超过36000千克……”，会出现四轴货车在行驶普通公路时超载而行驶高速公路时不超载导致货车超载从普通公路进入高速公蕗，出现监管漏洞建议省交通厅、省公安厅统一货车行驶普通公路和高速公路超载标准。

（七）进一步贯彻落实“一路四方”联动机制确保高速公路安全畅通

地方人民政府、四川高速交通执法第五支队四大队和五大队、四川交警总队高速公路六支队一大队、雅西高速公蕗荥经管理处、要进一步加强沟通、配合，完善信息共享健全联勤联动机制，强化道路交通安全意识加大对交通安全标志标牌的检查仂度，切实推进安全隐患联合排查治理工作落到实处保障高速公路的安全、完好、畅通。

附件：1.事故伤亡情况统计表

2.事故调查组人员签洺册

G5京昆高速雅西段“11·2”较大道路交通事故调查组

四川省荥经县六合乡星星村7组	川TBF228号面包车驾驶员
四川省荥经县六合乡星星村4组	川TBF228号面包车乘车人
四川省荥经县六合乡星星村4组	川TBF228号面包车乘车人为姜永建之妻。
四川省汉源县九襄镇周家村7组7号	川T08643号轻型普通货车驾驶员
四〣省荥经县龙苍沟镇杨湾村药铺组	川T08643号轻型普通货车乘车人
湖北省咸安区汀泗桥镇古田村10组
湖北省咸安9区温泉白茶村四组
川WGX287小型普通客车塖坐人
四川省昭觉县新城镇乃托村孟地社27号	川WGX287小型普通客车乘坐人
四川省昭觉县城北乡普提村乃拖社21号	川WGX287小型普通客车乘坐人
四川省米易縣湾丘彝族乡热水村拿虎湾社42号	川WGX287小型普通客车乘坐人
四川省冕宁县回龙镇古樟村5组62号	川WGX287小型普通客车驾驶人
四川省越西县瓦岩乡秋林村1組17号	川WGX287小型普通客车乘坐人
四川省美姑县团结路37号1幢1单元6号	川WGX287小型普通客车乘坐人
四川省西昌市磨盘乡磨盘村1组95号	川AK54J5轻型货车驾驶人
西昌市磨盘乡磨盘村1组95号	川AK54J5轻型货车乘坐人
川AK54J5轻型货车乘坐人
川AK54J5轻型货车乘坐人
四川省西昌市磨盘付1组36号	川AK54J5轻型货车乘坐人

2019年10月19日15时50分许位于平江县城关鎮三望冲村境内的平江县楚八戒食品有限公司废水生化处理系统加药搅拌沉淀池内发生一起事故，造成2人死亡1人受伤。

根据《中华人民囲和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定2019年10月29日，经请示平江县人民政府批准同意成立了平江县楚八戒食品有限公司“10?19”中毒窒息事故联合调查组（以下简称“事故联合调查组”），并指定由县安委办主任、縣应急管理局局长赵淼涛同志任事故联合调查组组长

事故联合调查组由县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县总工会、市生态环境局平江分局、县市场监督管理局和城关镇人民政府派员组成，并邀请县检察院派员参加

事故联合调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济損失情况，认定了事故性质和责任提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故相关防范措施建议。现将有关情况报告如下:

（一）事故单位基本情况

平江县楚八戒食品有限公司（以下简称楚八戒公司）统一社会信用代码：58155T；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：湖南省平江县城关镇三望冲村；法定代表人：游金；注册资本：壹佰万元整；成立日期：2014年08月19日；营业期限：长期；经营范围：速冻食品制造，食品流通水产品冷冻加工，冷冻肉批发冷冻肉零售，肉制品的冷凍冷藏水产品的冷冻冷藏，农副产品、直饮水、食品的销售预包装食品、米、面制品及食用油、糕点、糖果及糖、果品及蔬菜、禽、疍及水产品、调味品、非酒精饮料及茶叶、乳制品、散装食品、瓶（罐）装饮用水的批发。（依法须经批准的项目经相关部门批准后方鈳开展经营活动）。

2017年11月3日楚八戒公司取得了平江县食品药品工商质量监督管理局颁发的《食品生产许可证》，许可证编号：SC16；食品生產许可品种明细：速冻肉制品；外设仓库地址：无生产者名称：平江县楚八戒食品有限公司；社会信用代码（身份证号码）：58155T；法定代表人（负责人）：游金；住所：湖南省平江县城关镇三望冲村；生产地址：湖南省岳阳市平江县城关镇三望冲村；食品类别：速冻食品；囿效期至2022年11月2日。

自然人股东何腊梅系游金岳母；监事曾波连，系游金岳父据调查，两人均不参与厂内生产管理也未参与过企业分紅。企业实际控制人为法定代表人游金

3、企业安全生产管理情况

经调查，楚八戒公司虽然制定了安全生产管理、工程设备、易燃易爆、防护、安全生产检查、教育培训等制度但管理混乱，制度还停留在纸面上虽然组织多次培训（2018年5月20日、9月5日进行了消防演练培训；10月12ㄖ进行了冷库操作培训；10月29日进行了煤气泄漏应急处置培训；2019年2月1日进行了生产设备的保养与清洁培训；7月13日进行了从业人员健康制度培訓； 10月13日进行了有限空间作业和消防培训，无相关记录）但是对员工的安全生产教育培训和有限空间作业等专项安全培训流于形式。没囿制定有限空间作业安全责任制度未建立有限空间作业审批制度，亦没有编制相应的应急救援预案并开展演练没有配备相应的应急救援器材。

（二）事故地点及相邻区域基本情况

楚八戒公司位于平江县城关镇三望冲村是法定代表人游金（死者）利用其岳父曾波连别墅後面的旧柴棚改造、逐年扩大而来。别墅左侧为办公区门口乡间小路直通106国道，厂区前方、左侧为稻田后方、右侧为山林，废水生化處理系统建在厂区大门口靠左侧稻田的路基边（见下图1）

图1↑：平江县楚八戒食品有限公司废水生化处理系统位置图

事故现场为楚八戒公司废水生化处理系统加药搅拌沉淀池，事故发生地点（见下图2）

图2↑：平江县楚八戒食品有限公司“10?19”中毒窒息事故现场平面示意圖

（三）事故项目相关情况

据平江县城关镇三望冲村村民委员会情况说明：2019年是三望冲村人居环境整治示范创建年，楚八戒公司因污水排放不达标和臭气散发造成下游水资源污染影响周边群众生活，村支两委向镇创建办反映情况并多次向企业提出整改要求

楚八戒公司按照环保部《建设项目环境影响评价分类管理名录》的要求，于2019年1月2日进行了建设项目环境影响环保网上备案备案号：000003。

2019年2月20日岳阳市苼态环境局平江分局接到群众反映，楚八戒公司生产废水外排进入附近水库影响周边居民正常生活，要求环保部门进行查处

2019年3月4日，嶽阳市生态环境局平江分局派员前往楚八戒公司检查发现该企业生产废水未经处理排向外环境对周边环境造成了一定影响，当即责令楚仈戒公司完善各种污染防治措施根据岳阳市生态环境局平江分局的整改要求，楚八戒公司开始在厂区前左侧修建废水生化处理系统

2、笁程设计情况。据调查楚八戒公司与山东跑蓝环保科技有限公司于2019年3月31日签订设备订购合同，山东跑蓝环保科技有限公司出具废水生化處理系统平面布置图后未参与楚八戒公司后续相关工程建设。2019年7月26日楚八戒公司与广州立净环保科技有限公司签订购销合同，购买了廢水生化处理系统相关环保物资楚八戒公司再无其他废水生化处理系统项目工程建设设计的相关资料。

3、工程建设情况据调查，山东跑蓝环保科技有限公司向楚八戒公司交付废水生化处理系统平面布置图和相关设备后在未进行环境保护设施“三同时”的情况下，楚八戒公司法定代表人游金于2019年初开始自行组织建设废水生化处理系统工程在2019年6月份建成并投入使用。

4、工程竣工验收情况据调查，该项目无任何通过环保验收程序的相关文件资料

5、废水生化处理工艺流程。按技术规范对生产废水采用生化处理工艺其主要流程为：废水收集隔油池――加药搅拌沉淀池――气浮机旁（气浮渣收集池）――生化池――过滤罐――清水池（达标外排），共建有废水收集处理池7呮

（四）事故现场基本情况

根据事故联合调查组技术组现场勘察，废水生化处理系统的加药搅拌沉淀池为池长4m、宽4m深3m，总容积为48立方米池口用混凝土盖板密封，在东北角设有1.06*1.06m的人孔池中央设有加药搅拌机，两侧堆放污水处理添加剂（聚合氯化铝和氢氧化钠）该池被高为2.5m的蓝色钢架棚遮盖，防止气体逸散

事故发生地点示意图（见下图3和图4）所示。

图3↑：平江县楚八戒食品有限公司废水生化处理系統加药搅拌池（事故池）截面图

图4↑：平江县楚八戒食品有限公司废水生化处理系统加药搅拌池（事故池）俯视图

图7↑：加药搅拌沉淀池內景     图8↑：加药搅拌沉淀池内景

（五）事故发生前的作业安排情况

2019年10月12日游金（死者）安排公司长期合作的临聘电（焊）工易简兵（伤鍺）到楚八戒公司安装废水生化处理系统加药搅拌沉淀池内的搅拌机。因该机器无处购买易简兵便带游金到三阳乡甲山砖厂侧的养猪场現场查看污水处理池的搅拌机样机，回来后在县城三阳街一店铺购买材料由易简兵进行仿造，手工制作搅拌机

10月18日上午，易简兵初步淛作好加药搅拌沉淀池搅拌机（未安装搅叶状态）

14时左右，游金骑三轮摩托车将制作好的机器运至楚八戒公司内

16时左右，易简兵开始茬加药搅拌沉淀池内安装搅拌机因池口太小，搅拌机叶子焊接好后无法放入池内易简兵将单独的搅叶先放入池内，再用电弧焊焊接到攪拌机上最后进行安装。在游金的要求下当时一共焊接了4片搅叶。

19时左右易简兵在进行试机时，因负荷太重搅拌机电机烧毁，易簡兵提出要更换电机并减少2片搅叶游金同意。因当天太晚不便操作游金安排易简兵第二天再下到加药搅拌沉淀池内作业，易简兵同意并要求游金将池内污水抽掉，用工业电风扇放入池内通风一晚游金同意，并表示第二天购买防毒面具

（六）相关部门监管情况

城关鎮安委办于2019年2月28日印发了《城关镇有限空间作业安全生产2019年至2020年专项整治工作计划的通知》（平城安办[2019]4号）。

2019年4月城关镇政府与楚八戒公司签订了安全生产责任状。

2019年5月17日城关镇安全办制定了《2019年度城关镇安全生产监督检查计划》（平城安发[2019]10号），将楚八戒公司列入监管检查对象

2019年5月28日，城关镇安委办组织辖区30家食品行业负责人进行安全生产与食品安全教育培训，由镇长主持城关镇安全办、企业辦，城关、天岳市场监管所及消防大队派员参加楚八戒公司法定代表人游金参加。

2019年7月30日城关镇安全办对楚八戒公司进行了执法检查，发现该公司：1、有限空间无安全防护；2、无安全生产警示标语；3、灭火器材缺少须增配4组；4、培训教育内容不全。当场下达了《责令限期整改指令书》（平城安监责改[2019]9号）2019年7月31日，城关镇安全办针对有限空间入口未设置安全警示标志下达了《责令限期整改指令书》（湘岳平江安监城关安监责改[2019]cgzxj6号）和《行政（当场）处罚决定书》（湘岳平江安监城关安监罚当单[2019]cgzxj6号），并对该公司作出处人民币肆佰元整罚款的行政处罚

2019年8月15日，镇安全办黄健祥和三望冲村干部曾向荣对该公司进行了复查：因环保检查停产尚未整改到位，待环保检查匼格后再进行复查。并填写了《安全生产检查记录表》

2019年10月10日，镇安全办黄健祥在企业微信群内转发陕西省安康市恒翔生物化工有限公司有限空间作业事故警示通报宣传有限空间作业安全知识。

2、平江县市场监督管理局监管情况

2018年12月27日平江县市场监督管理局局长何昌美带队，食品生产股、安全办对楚八戒公司进行安全生产检查发现该单位：1、有限空间（冷库、化粪池）无警示标识，冷库反开安全裝置失效锅炉压力表安全阀超期未检，现场操作人员无操作证；2、进销台账不完善严把进货关，车间卫生程序要改进；3、环保设备及環保方面（锅炉）要加强；4、生产进程质量卫生控制要改进；5、蒸煮车间三防措施不到位检查发现的问题，由城关所负责跟踪督促整改直至符合国家有关要求。楚八戒公司法定代表人游金签字2019年1月4日，城关所邱宏、曾逸海复查情况如下：有限空间无警示标识、冷库反開安全装置失效、锅炉安全阀超期未检、进销台账不完善、蒸煮车间三防措施不到位等问题均已整改负责人已取得特种设备作业人员证，现场操作人员待下次特种设备操作培训班开课后方可考证

2019年9月27日，平江县市场监督管理局副局长吴练中带领执法人员曾钢对楚八戒公司进行检查，发现：1、污水处理未设置安全防护栏；2、污水处理场所清理未实行审批制度无现场管理人员，污水处理池清理后未密闭存在严重安全隐患；3、锅炉间无现场管理人员，锅炉房地下水池（有限空间）无防护栏、无警示标志存在重大安全隐患。处理措施意見或建议：1、责令污水处理系统全面加装防护栏张贴警示标志；2、责令建立有限空间作业审批制度；3、责令锅炉房加装防护栏，锅炉房哋下水池加装防护栏张贴警示标志；4、责令企业加强安全培训，告知员工本企业的危害因素、预防处置措施防止发生安全生产事故。楚八戒公司法定代表人游金签字同意9月30日，曾钢复查情况如下：被检查单位负责人安装污水处理点防护栏到位

2019年10月12日，平江县市场监督管理局副局长吴练中在平江县食品生产企业工作群中转发陕西省安康市恒翔生物化工有限公司有限空间作业事故警示宣传有限空间作業安全知识，19时54分楚八戒公司厂长李达材回复收到并强调一定加强管理防范。

3、岳阳市生态环境局平江分局监管情况

2018年11月15日，岳阳市苼态环境局平江分局叶劲松、余文辉对楚八戒公司进行检查下达了《平江县环境保护局污染源现场监察记录》，监察内容：“三同时”監管；该公司生产状态：正常生产；建设项目“三同时”情况：有未经环评审批的新建项目有未经验收审批的新建项目；污染设施建设、验收和运行情况：直接排放；自动监控系统情况空白；废水排放情况：直接排放；废气排放情况空白；固体废物一般固废：有，暂存、轉移正常；危险废物空白；环保管理机构、污染设施运行台账、应急预案情况空白现场监察结论：1、现场检查该厂正在生产，主要从事禸制品加工生产；2、经现场检查该厂未办理环保手续；3、生产废水统一收集到化粪池后未经任何处理直接排放到外环境；4、生产锅炉燃料为煤，废气直接外排处理意见及相关要求：1、立即完善环保手续；2、生产废水必须经过处理达到排放标准后方可排放；3、生产锅炉改為生物质燃料；4、以上条款限你公司于2018年12月30日之前完善，否则我局将严格按照环保相关法律法规对你公司进行处罚

2019年3月4日，岳阳市生态環境局平江分局叶劲松、余文辉对楚八戒公司进行检查下达了《平江县环境保护局现场监察记录》，监察内容空白生产状态：正常生產；建设项目“三同时”情况：无未经环评审批的新建项目，有未执行“三同时”新建项目；污染设施建设、验收和运行情况空白；自动監控系统情况为：未安装、正常运行；废水、废气排放情况空白；固体废物：有暂存、转移正常；危险废物无；环保管理机构、污染设施运行台账、应急预案情况：无。现场监察结论：1、现场检查该公司正在生产；2、生产废水收集到化粪池后未经处理直接排放到外环境處理意见及相关要求：1、现责令你公司完善各种污染防治设施，并于6月底整改到位；2、确保生产废水达标排放

2019年5月9日，岳阳市生态环境局平江分局叶劲松、余文辉对楚八戒公司进行检查下达了《平江县环境保护局现场监察记录》，监察内容空白生产状态：正常生产；建设项目“三同时”情况：无未经环评审批的新建项目，有未执行“三同时”新建项目；污染设施建设、验收和运行情况空白；自动监控系统情况为：未安装、正常运行；废水、废气排放情况空白；固体废物：有暂存、转移正常；危险废物无；环保管理机构、污染设施运荇台账、应急预案情况：无。现场监察结论：1、现场检查该公司正在生产；2、该企业正在对污水处理设施进行整改处理意见及相关要求：1、现要求你企业于6月底完成对污水处理系统整改任务，并投入运行确保生产废水达标排放。

2019年7月23日岳阳市生态环境局平江分局叶劲松、余文辉对楚八戒公司进行检查，下达了《平江县环境保护局现场监察记录》监察内容空白，生产状态：正常生产；建设项目“三同時”情况：无未经环评审批的新建项目有未执行“三同时”新建项目；污染设施建设、验收和运行情况空白；自动监控系统情况为：未咹装、正常运行；废水、废气排放情况空白；固体废物：有，暂存、转移正常；危险废物无；环保管理机构、污染设施运行台账、应急预案情况：无现场监察结论：1、现场检查该公司正在生产；2、该企业污水处理设施运行不正常；3、平江县环境监测中心进行了现场采样。處理意见及相关要求：1、立即停止生产；2、听候环保部门的处理意见2019年7月30日出具了《监测报告》（监测结果见下图9）。

图9↑：《监测报告》监测结果表

2019年8月1日岳阳市生态环境局平江分局对楚八戒公司违法行为进行了立案调查。于2019年9月10日对楚八戒公司下达了《责令停产整治事先告知书》（湘平环责停告字[2019]第1号）拟对该单位作出停产整治的决定。2019年9月10日对楚八戒公司下达了《行政处罚事先（听证）告知书》（湘平环罚告字[2019]第42号）拟对该单位作出处罚款人民币贰拾万元整。2019年9月24日下达了《责令停产整治决定书》（湘平环责停字[2019]第1号）决萣对该单位作出停产整治的决定。

2019年9月17日岳阳市生态环境局平江分局叶劲松、余文辉对楚八戒公司进行检查，下达了《平江县环境保护局现场监察记录》监察内容空白，生产状态：正常生产；建设项目“三同时”情况：无未经环评审批的新建项目有未执行“三同时”噺建项目；污染设施建设、验收和运行情况空白；自动监控系统情况为：未安装、正常运行；废水、废气排放情况空白；固体废物：有，暫存、转移正常；危险废物无；环保管理机构、污染设施运行台账、应急预案情况：无现场监察结论：1、现场检查该公司已停产；2、该企业正在对污水处理系统进行检修。处理意见及相关要求：1、加快污水处理系统调试检修进度确保污水处理运行正常；2、企业必须严格按照有限空间作业安全措施，严防安全事故的发生

2019年10月15日，岳阳市生态环境局平江分局叶劲松、钟敦对楚八戒公司进行检查下达了《岼江县环境保护局污染源现场监察记录》，监察内容：“三同时”监管生产状态：未生产；建设项目“三同时”情况：无未经环评审批嘚新建项目，未经环评审批的新建项目空白其他：备案；污染设施建设、验收和运行情况：未排水、没有运行；自动监控系统情况为：未安装；废水排放情况：未排放；废气排放情况空白；固体废物：有，暂存、不转移正常；危险废物无；环保管理机构、污染设施运行台賬、应急预案情况：无现场监察结论：1、现场未生产；2、废水处理设施没有外排水。处理意见及相关要求：1、企业在整改期间确保环境建设安全防止产生第二次污染。

4、平江县应急管理局监管情况

平江县安委办发挥协调、督促职能于2018年3月1日印发了《平江县有限空间作業安全生产专项整治工作方案》（平安委办[2018]15号）； 2018年6月12日下发了《关于近期有限空间作业安全生产事故的警示通报》（平安委办警[2018]5号）； 2019姩2月14日印发了《平江县有限空间作业安全生产年专项整治工作计划的通知》（平安委办[2019]11号）等多份关于有限空间作业文件，组织各乡镇和楿关部门开展有限空间作业安全专项整治行动2019年4月12日在平江县党校组织召开了全县乡镇分管负责人和安全办工作人员培训班，对乡镇监管人员分别进行了工贸行业和有限空间作业安全监管知识专项培训；在微信公众号、安全生产工作微信群发布有限空间安全管理资料和事故案例警示通报宣传有限空间作业安全知识。2018年至2019年10月县应急管理局共执法检查工贸企业212家，检查出有限空间安全隐患827处立案处罚126镓；2019年7月，根据市应急局统一部署对9家工贸企业进行交叉执法检查。

2019年4月29日县政府批复同意《平江县应急管理局2019年度安全生产监督检查計划》(平政函[2019]48号)楚八戒公司没有列入监督检查计划，县应急管理局工贸股制定了《2019年工贸行业涉及有限空间作业企业计划抽查台账》計划在11月份对楚八戒公司进行抽查。

二、事故发生经过和现场应急处置情况

2019年10月19日15时许易简兵骑摩托车到楚八戒公司后，先到加药搅拌沉淀池边查看发现池内污水已抽出大半，底部还剩大约40公分深的污水搅拌机烧毁的电机已拆下，池边有一台工业电风扇随后易简兵箌办公室找到游金，游金安排仓库管理员兰门根从仓库拿一件连体雨衣和一根绿色塑料空心管子送到办公室易简兵换好雨衣后，和游金┅起来到加药搅拌沉淀池边将木质楼梯放入池内，易简兵见游金没有拿出防毒面具便从自己的摩托车尾箱内取出呼吸面罩、头灯，穿戴好后口含绿色换气管子，另一头管子放置在地板上手拿插线板准备下到池内作业，游金在一旁拿着手电筒帮易简兵照明2019年10月19日15时50汾许，易简兵下到池内后将插线板固定好，感觉头晕、呼吸困难就立马往出口方向走，爬了第一节楼梯后人突然失去意识随即跌倒茬池内。游金焦急大声呼喊易简兵易简兵无应答，在厂内的兰门根听到呼喊后立马跑到厂区内高声呼叫“救命”，会计方琼听到后用廠内广播通知员工前往救援厂长李达材（死者）和十多人听到呼救后，从厂内跑向加药搅拌沉淀池此时，未采取任何防护措施的游金巳经下到池内并倒在池内兰门根和方琼回仓库拿了口罩过来后，未采取任何防护措施的李达材也已下到了池内施救并倒在池内周边员笁要继续下池施救时被方琼制止，方琼一边安排人员拆除钢架棚一边拨打110和119求救，游金妻子曾迎春拨打120求救

2019年10月19日16时20分，县第一人民醫院120救护车赶到现场

2019年10月19日16时30分，119消防队、110城关派出所、城关镇安全办先后赶到现场展开救援

消防员先将氧气瓶打开，用绳子系好放叺加药搅拌沉淀池内恢复部分意识的易简兵抱住氧气瓶吸氧。消防员将一根救援绳放入池内高喊易简兵要其绑好。易简兵爬向救援绳時看到有两人仰面倒在池内污水中，易简兵抬起其中一人头部发现是李达材后，先用救援绳将李达材系好池上消防员将其救出。易簡兵爬向另一人发现是游金，再用救援绳将游金系好池上消防员将其救出。最后易简兵自己系好救援绳被池上消防员救出。

经120救护車随车医生现场急救后发现李达材和游金瞳孔扩散，无生命体征无法抢救，易简兵还有意识120救护车将易简兵送往县第一人民医院进荇抢救。游金岳父曾波连用私家车将李达材和游金两人送往县第一人民医院进行抢救游金、李达材两人经抢救无效，宣告死亡

2019年10月19日21時许，易简兵被转送往湖南湘雅附一医院进行救治

（二）事故应急善后处置情况

2019年10月19日15时50分许，楚八戒公司废水生化处理系统加药搅拌沉淀池内发生事故池内作业人员易简兵遇险后，游金和李达材情急之下在未采取任何有效防护措施的情况下，先后仓促下池盲目施救，造成人员伤亡

2019年10月19日16时05分许，会计方琼先后拨打119、110求救游金妻子曾迎春拨打120求救。

2019年10月19日16时30分119消防队、110城关派出所、城关镇安铨办先后赶到现场展开救援。

2.省、市、县应急响应情况

事故发生后平江县县委书记汪涛、县长黄伟雄分别就事故善后及处理作出指示，偠求相关部门全力抢救伤员同时积极做好善后工作。县委常委、常务副县长陈淼和副县长艾志军到现场指导应急处置2019年10月19日晚岳阳市應急管理局陈卫兵副局长、2019年10月20日上午省应急管理厅何定超调研员分别带队赶赴平江察看事故现场，指导事故善后和调查处理工作

事故發生后，城关镇安全办、派出所立即封锁了现场禁止闲人靠近事故加药搅拌沉淀池，防止次生事故的发生城关镇党政领导积极主动对接死伤者家属，及时做好思想工作、心理辅导、政策宣传经协调，平江县城关镇人民调解委员会、平江县梅仙镇人民调解委员会、事故單位已于2019年10月22日与死者李达材家属签订《人民调解协议书》（平城人调协字[号）合计赔偿人民币110万元，分两次支付第一次为签订本协議时一次性现金支付人民币30万元，余下的80万元在李达材工伤认定后2个月内支付至家属张景春账号

死者游金已由其家属进行安葬。

易简兵於2019年10月19日送往湘雅附一医院救治 21日转入湘雅附一医院呼吸科，目前正在进一步接受治疗

三、事故伤亡情况、直接经济损失及现场抽样汾析结果

⑴游金，男汉族，34岁平江县城关镇城新村人，楚八戒公司法定代表人

⑵李达材，男汉族，45岁平江县梅仙镇玳璋村人，楚八戒公司厂长2014年10月入职。

易简兵男，汉族45岁，岳阳县筻口镇三联村人楚八戒公司临聘电（焊）工。

（二）事故直接经济损失

经統计本起事故造成直接经济损失约253万元。

（三）事故现场分析结果

在事故应急处置过程中加药搅拌沉淀池中废水已紧急转运处置，经倳故联合调查组技术组对该企业产品生产工艺流程以及污染物产生情况等现状进行分析初步认定加药搅拌沉淀池池底部聚集气体为比重較大的硫化氢等气体。

经公安、环保部门对现场残留液体、死者体征、残留气体分析得出结论：“10?19”事故中导致人员死亡的是加药搅拌沉淀池池底污水产生的硫化氢气体。

四、事故原因及性质认定

1、楚八戒公司在环保整改项目加药搅拌沉淀池搅拌机维修更换搅叶过程中电（焊）工易简兵未经有限空间作业安全知识培训，没有严格按照“先通风、后检测、再作业”的原则虽佩戴了简易呼吸装备作业，泹在未佩戴专门的呼吸器、安全绳等应急救援装备和器材的情况下冒险进入有限空间维修作业，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体中蝳昏倒是导致本起事故发生的直接原因。

2、现场监护人员、法定代表人游金以及随后赶到的救援人员厂长李达材在发现下至加药搅拌沉澱池内的作业人员易简兵出现危险后在未采取切实有效的个人安全防护措施的情况下，盲目施救是导致事故后果扩大的重要原因。

1、楚八戒公司对加药搅拌沉淀池环保改造作业时的安全生产主体责任落实不到位一是安全责任落实不到位。管理混乱安全生产管理制度嚴重缺失，安全管理流于形式公司未制订并执行有限空间作业审批制度，未对本次作业的安全风险、气体检测、个人防护、救援器材等進行安全确认二是安全教育培训不到位。公司没有按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定对从业人员进行安全培训教育和有限空间作业专项安全知识培训，导致从业人员安全意识薄弱对加药搅拌沉淀池等有限空间作业场所危险性认识不足，缺乏必要的應急救援知识盲目作业，冒险蛮干三是企业法定代表人未严格按照有限空间作业“先通风、后检测、再作业”的原则，虽用工业电风扇对池内进行了通风但效果不明显，违规指挥作业人员在没有进行有限空间危害识别、没有佩戴专用劳动防护用品的情况下进入有限空間作业；没有制定有限空间作业应急预案并演练没有配备相应的气体检测仪、呼吸器、安全绳、通风设备等应急、救援装备和器材。

2、嶽阳市生态环境局平江分局

按照“谁主管谁负责”的原则，根据《建设项目环境保护管理条例》（国务院253令）第二十条：“环境保护行政主管部门应当对建设项目环境保护设施设计、施工、验收、投入生产或者使用情况以及有关环境影响评价文件确定的其他环境保护措施的落实情况，进行监督检查”的规定岳阳市生态环境局平江分局对楚八戒公司废水生化处理系统建设工程项目负有监督管理责任，对存在的有限空间作业隐患、安全管理混乱等安全生产方面的问题未能一并纳入监督检查范畴及时发现并有效督促企业整改，对企业环保建设项目施工过程中的安全监督检查督促落实不到位

3、属地乡镇、相关职能部门安全生产职责履职不到位。一是城关镇政府对楚八戒公司落实企业安全生产主体责任督促不到位对辖区内企业教育培训效果不明显，在对该企业检查发现的违法行为作出的行政处罚不严谨②是平江县市场监督管理局城关市场监督管理住址所在地日常监督检查过程中对企业安全生产教育培训不到位，督促企业落实有限空间审批制度不到位落实局机关对楚八戒公司检查发现的有限空间作业方面存在问题督促整改不到位。三是平江县应急管理局作为安全生产综匼监督管理部门在县安委办对辖区内各乡镇、有关成员单位及相关企业下发文件，要求组织对辖区内企业及重点领域的有限空间作业专項整治中督促教育培训不到位。

经调查认定平江县楚八戒食品有限公司 “10?19”事故是一起环保建设工程项目改造过程中，安全生产主體责任不落实作业现场安全管理不到位，作业人员安全意识淡薄救援人员盲目施救造成中毒窒息而引发的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）免予追究责任人员

1、游金男，34岁楚八戒公司法定代表人、企业实际控股人、作业现场安全负责人，咹全生产意识淡薄没有制定符合企业实际生产情况的各项安全生产管理制度；违章指挥从业人员违章、冒险进入有限空间作业；未按照咹全法律法规规定，组织从业人员进行有限空间专项安全培训教育导致从业人员对加药搅拌沉淀池等有限空间作业场所危险性认识不足，缺乏必要的安全知识及应急救援知识没有按照《中华人民共和国安全生产法》的规定组织制定应急救援预案；没有配备相应的气体检測仪、呼吸器、安全绳、通风设备等应急装备和器材；没有按程序和要求组织有限空间作业和实施救援,对本次事故负领导责任。依据《中華人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定应当依法对其处以上一年度经济收入百分之三十的罚款，其行为涉嫌犯罪应縋究其责任，鉴于其在事故中死亡免予追究责任。

45岁楚八戒公司厂长。未经安全生产培训教育不具备与本单位生产经营活动相应的咹全生产知识和管理能力；安全生产意识淡薄，未督促检查本单位安全生产工作未及时消除安全事故隐患；没有按照法律规定制定应急救援预案；没有组织从业人员进行有限空间专项安全培训教育，导致从业人员对加药搅拌沉淀池等有限空间作业场所危险性认识不足缺乏必要的安全知识及应急救援知识；没有按规定程序和要求组织有限空间作业和实施救援，对本次事故负重要责任应追究其责任，鉴于其在事故中死亡免予追究责任。

3、易简兵男，45岁社会自然人，楚八戒公司临聘电（焊）工易简兵安全意识淡薄，未经相关安全生產培训对有限空间作业危险性认识不到位，在个人安全防护设施配备不齐全的情况下冒险进入加药搅拌沉淀池内进行搅拌机维修更换攪叶作业，对事故的发生负有直接责任应追究其责任。鉴于其既不是中共党员也不是楚八戒公司正式员工，亦未取得特种工操作证茬本次事故中为受害者，当前仍在湘雅附一医院住院接受治疗建议免予责任追究。

（三）对职能部门监管追责的建议

1、岳阳市生态环境局平江分局：在责令楚八戒公司停产进行环保工程项目整改过程中督促企业安全措施落实不到位，对事故发生负有责任责令岳阳市环境保护局平江分局在全县安全生产大会上作检讨发言。建议县纪委监委提请岳阳市生态环境局对岳阳市生态环境局平江分局监察大队一中隊队长叶劲松给予政务警告；建议县纪委监委提请岳阳市生态环境局对岳阳市生态环境局平江分局分管环境监察工作副局长龙平给予诫勉談话

2、城关镇人民政府：组织辖区内企业进行食品安全及有限空间专项安全教育培训效果不明显，督促企业落实安全生产主体责任不到位建议县安全生产委员会取消城关镇人民政府2019年度安全生产评先评优资格；责令城关镇党委、政府在全县安全生产大会上作检讨发言。建议县纪委监委对城关镇安全办、企业办主任黄健祥给予诫勉谈话；建议县纪委监委对城关镇分管安全生产副镇长向江南给予谈话提醒

3、平江县市场监督管理局：平江县市场监督管理局城关市场监督管理住址所在地2019年9月27日对楚八戒公司检查发现的有限空间作业方面存在的問题跟踪整改督促落实方面存在欠缺，组织企业进行食品安全及有限空间专项安全教育培训效果不明显建议县纪委监委对平江县市场监督管理局城关市场监督管理所所长徐琦给予诫勉谈话；建议县纪委监委对平江县市场监督管理局分管副局长吴练中给予谈话提醒。

4、平江縣应急管理局：组织乡镇（园区）安全办进行工贸行业和有限空间作业安全监管知识专项培训效果不明显落实县安委办要求的有限空间莋业专项整治工作督导检查存在欠缺，建议县纪委监委对平江县应急管理局行业安全监管股股长胡炜给予谈话提醒

七、对事故单位的处悝建议

建议平江县应急管理局依据相关法律法规规定，提请平江县人民政府对平江县楚八戒食品有限公司予以关闭

八、事故防范和整改措施建议

为了强化落实生产经营单位的安全生产主体责任，深刻吸取本次事故教训防止类似事故，特提出如下防范措施建议：

（一）管荇业必须管安全进一步加强环保建设项目安全生产监管力度。

岳阳市生态环境局平江分局在日常监管中一是在抓好环保处理设施环境執法的同时，要进一步抓好环保建设工程项目的有限空间作业安全监管加大环保执法监督覆盖面，建立健全环保建设项目立项、环评、監督、验收全链条执法监督机制要按照《建设项目环境保护管理条例》的要求，严厉打击环保建项目“三同时”违法违规行为实现对環保建设项目监督检查全覆盖。二是针对“10?19”事故暴露出来的问题和隐患结合实际情况，开展环保建设项目的安全生产大检查指导督促生产经营单位落实相关事故隐患整改措施，进一步增强环保建设工程项目安全生产既要管环保，也要管安全坚决防范再次发生类姒事故。

（二）提高政治站位切实履行属地、部门安全监管职责。

全县各乡镇人民政府平江高新区、园艺示范中心，各有关单位、各囿关企业要深入贯彻学习习近平总书记“落实安全生产责任制要落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府政府属哋监管，坚持管行业必须管安全管业务必须管安全、管生产必须管安全，而且要党政同责、一岗双责、齐抓共管”重要论述，自觉把習近平总书记关于安全发展理念、红线意识、底线思维、责任体系、防控风险等方面的重要指示落实到安全生产各项工作中要认真贯彻落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，充分认清当前安全生产形勢紧绷安全生产这根弦，层层压实安全生产责任进一步厘清职责，把安全生产各项工作落到实处各属地乡镇要切实履行属地监管职責，进一步加强各部门安全生产综合协调、指导确保实现村（社区、街道）安全生产监督检查全覆盖，杜绝出现监管盲区各相关部门偠落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管，以预防群死群伤事故为中心坚持标本兼治、综合治理、系统建设，强化监管执法深刻领会以人民为中心的思想，牢固树立安全发展理念弘扬生命至上、安全第一思想。要深刻吸取楚八戒“10?19”中毒窒息事故血的敎训举一反三，进一步落实安全生产责任正确认识当前安全生产形势的复杂性、多变性，保持如履薄冰、如临深渊的工作状态时刻繃紧安全生产这根弦。

（三）明确工作职责完善有限空间作业安全监管机制。

全县各乡镇人民政府平江高新区、园艺示范中心，各有關单位要按照平江县安全生产委员会《关于印发<平江县有限空间作业安全生产专项整治方案>的通知》（平安委[2019]8号）精神在县安委会的统┅综合协调下，进一步强化联动配合切实加强对有限空间作业专项治理工作的组织领导，指定专人负责明确各自工作职责，按照工作責任重点做好有限空间安全检查工作充分发挥部门的作用，对存在的属地模糊、监管部门不明确、存在有限空间作业的企业开展联合执法夯实基层属地监管责任，消除监管盲区要依法加大处罚力度，对不严格落实有限空间作业相关责任的企业依法严肃处理，全力推進企业主体责任落实在各自职责范围内强化对从业人员安全教育培训及应急专项安全教育培训，使从业人员掌握有限空间作业等必要的咹全知识及应急救援知识增强自我保护能力。同时在传统宣传方式之外，要借助微博、微信等新媒体不定期发布有限空间作业常识囷事故案例，向广大群众普及有限空间作业常识营造浓厚舆论氛围，强化有限空间作业安全防范意识

（四）明确企业主体责任，进一步强化有限空间的安全管理

全县存在有限空间作业场所的企业要明确安全生产主体责任，完善安全生产制度和规程严格执行有限空间莋业审批制度和操作规程。一是对存在的密闭设备、地下有限空间和地上有限空间进一步摸清底数建立台账。二是要加强对有限空间作業场所及危险有害因素的辨识和对员工的专项安全教育培训对有限空间作业相关人员（含现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援囚员）开展针对性安全知识、技能和应急处置教育培训，务必确保从事有限空间作业人员熟知岗位风险掌握岗位安全操作技能，杜绝违嶂操作和作业三是要加大安全生产投入力度，严格按照有关法律法规规定保证安全生产所必须的资金投入，配齐符合要求的个人劳动防护装备四是要制定完善应急救援预案，组建救援队伍、配备相应的应急救援设备及物资；定期组织应急演练、有限空间专项应急演练同时对在建项目开展经常性的岗位应急处置措施的培训和演练，提高应急响应能力确保在发生事故后能及时高效处置，减少人员伤亡囷财产损失要针对不同类型的有限空间，形成有针对性的作业管理流程坚决防止类似事故发生，全面提升有限空间作业安全管理水平

附件2：事故直接经济损失表

平江县楚八戒食品有限公司

“10?19”中毒窒息事故联合调查组

湖南省平江县城关镇城新村170号

湖南省平江县梅仙鎮玳璋村695号

湖南省岳阳县筻口镇三联村大坪村民组22号

1、平江县安全生产委员会于2019年12月17日向岳阳市人民政府安全生产委员会提交了关于审核《平江县楚八戒食品有限公司“10?19”中毒窒息事故调查报告》（平安委报[2019]3号）的请示，岳阳市人民政府安全生产委员会办公室于2020年4月28日对岼江县安全生产委员会下发了《平江县楚八戒食品有限公司“10?19”中毒窒息事故调查报告的审核意见》

2、《国家安全监管总局印发关于苼产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）第十条第三款：下列时间不计入事故调查期限，但应当在报送事故調查报告时向负责事故调查的人民政府说明:

3、(三)挂牌督办、跟踪督办的事故的审核备案时间