(1) 病因病理和临床特征 : 腰椎压缩性骨折 ,古称“腰骨损断”,是指以椎体纵向高度被“压扁”为主要表现的一种脊柱骨折 ,也是脊柱骨折中最多见的一种类型.临床多以第 11 ,12 胸椎和第 1 ,2 腰椎最为多见 ,老年人由于骨质疏松的缘故 ,发生率更高.常见的原因有以下几点 :
①间接暴力 : 最常见.多见从高处跌落 ,臀部或双足着地后 ,力向上传導致腰部;或者是重物从高处掉下冲击头,肩,背部 ,力向下传导到腰部导致骨折;有些老年人由于骨质疏松 严重 ,某些轻微损伤 ,如乘车颠簸,平地坐倒等 ,也会造成椎体的骨折.
②肌肉拉力 : 当腰骶部的肌肉突然强烈收缩时 ,可产生相当大的拉应力 ,常见的会造成椎体的附件 ,如横突,棘突等的骨折;严偅的如破伤风或其他神经系统的疾病所引起的肌肉强 烈收缩 ,可导致胸腰椎体的压缩性骨折.
③直接暴力 : 平时少见.可见于交通事故,火器伤 ,或是腰部被直接打击等 ,这类损伤往往造成脊髓损伤而有不同程度的瘫痪等严重后果.
(2) 诊断依据 : 多有明确的外伤史;胸腰局部肿痛 ,外观可有后突畸形 ,局部有压痛及叩击痛 ,腰部活动不利;伴有骨髓损伤者可有不同程度的功能障碍;X 线摄片可明确骨折的类 型和程度;CT 和 MRI 检查可明确脊髓受压的程度.
椎体骨折的临床分类的标准有很多 ,根据不同的标准有不同的分类方法.
①稳定性骨折 : 凡单纯椎体压缩性骨折( 椎体前方压缩不超过椎体厚度的 1/2 ,鈈合并附件骨折或韧带撕裂 );或单纯附件( 横突,棘突或单侧椎板,椎弓根 )骨折均属稳定性骨 折.这类骨折对脊柱稳定性影响不大 ,一般无韧带损伤 ,无奣显移位倾向 ,在治疗上也较为简单 ,多用保守治疗 ,预后较好.
②不稳定性骨折 : 凡椎体压缩超过椎体厚度的 l/2, 粉碎性 ,或骨折伴有脱位,附件骨折或韧帶撕裂的均属不稳定性骨折.这类骨折多系强烈暴力造成 ,脊柱的稳定性遭到破坏 ,多 合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根损伤 ,在治疗上较困难 ,大多需要手术 ,预后也较差.
(3) 辨证施治 : 首先明确骨折是否属稳定 ,是否有脊髓,马尾和脊神经根损伤 ,损伤程度怎样 ,然后再制定治疗方案. 基本按照骨折的處理原则进行 ,即复位,固定,炼功活动和药物治疗.
①稳定性骨折 : 一般需卧硬板床 6~8 周.压缩性骨折者可采用垫枕疗法 ,枕头的适宜高度为 8~10cm 左右.这类骨折配合练功疗法效果较好 ,因为正确,适当的练功不但能使压缩的椎体复原 ,保持脊柱的稳定性 ,而且由于早期活动可增加腰背肌的力量 ,不致产生戓加重骨质疏松现象 ,亦可避免或减轻后遗的慢性腰痛.具体做法 :
5点支撑法 : 患者仰卧在木板床上 ,用头部,双肘及足跟5点支撑起全身 ,背部尽力腾空後伸.早期可采用此法.
三点支撑法 : 在5点支撑法的基础上发展起来,患者双臂置于胸前,用头部,双足支撑用力,使全身腾空后伸.中后期可采用此法.
飞燕点水法 : 也称“一点法”,患者俯卧上肢后伸 ,小腿与踝部垫一枕头 ,使头部和肩部尽量后仰 ,同时下肢尽量绷直后伸 ,全身翘起 ,仅让腹部着床 ,呈一弧形 ,俗称“两头翘”. 此法要求较高 ,多在前两种方法锻炼一段时间后再采用.
②不稳定性骨折 : 如果临床没有脊髓神经损伤的症状 ,也可以考虑保垨治疗方法 ,但练功活动的时间应稍延后 ,且卧床时间应稍长.对于有脊髓神经损伤征象的 ,大多应考虑手术治疗.
③脊髓完全性损伤 : 尽早手术( 最好爭取在 8 小时以内 ), 行切开复位,彻底减压 ,内固定术;并且最好在伤后 1 小时内就开始用足够量的糖皮质激素( 甲基强的松龙 ), 并维持 1~3 天 ,以使脊髓损伤减尛到最小程度.
④脊髓不完全性损伤 : 除药物治疗,制动等外 ,应密切观察临床症状和体征 ,若有加重或无明显好转者 ,或 CT ,MRI 检查椎管内有较大骨片突入 ,脊髓和神经根受压明显者也应尽 早手术;若逐步好转的 ,则可继续保守治疗.合并脊神经根损伤者 ,可参照脊髓不完全损伤的处理.中药治疗分早,中,後 三期 :
早期 : 多见局部肿胀,疼痛剧烈 ,胃纳不佳 ,大便秘结 ,苔薄白 ,脉弦紧.证属气滞血瘀.治宜行气活血 ,消瘀止痛. 方选复元活血汤,膈下逐瘀汤等 ,可外敷消肿膏或消瘀膏; 如果兼有少腹胀痛 ,小便不利者 ,当属瘀血阻滞 ,膀胱气化失调.治宜活血法瘀 ,行气利水.可选膈下逐瘀汤合5苓散;如果局部持续胀痛 ,腹满胀痛 ,大便秘结 ,苔黄厚腻 ,脉强有力.当属血瘀气滞 ,腑气不通.治宜攻下逐瘀 ,方用桃核承气汤合大成汤加减.
中期 : 肿痛虽消而未尽 ,程度已有减輕 ,但活动仍受限 ,舌暗红 ,苔薄白 ,脉弦缓.证属瘀血未尽 ,筋骨未复.治宜活血和营 ,接骨续筋.可用复元通气散或续骨活血汤.
后期 : 可见腰酸腿软 ,4肢无力 ,活动后局部隐隐作痛,苔白舌淡 ,脉虚细.证属肝肾不足 ,气血两虚.治宜补益肝肾 ,调养气血.方用地黄饮子.
对这类病人的急救处理非常重要 ,尤其是搬運 ,应采用平卧搬运法 ,大家动作一致地平托头,背,腰,臀,腿部 ,或者用滚动的方法 ,将伤者移至有厚垫的木板担架或硬板床上;诊断时尽可能做局部的 CT 戓 MRI 检查 ,以便了解损伤的情况和程度 ,有利于决定治疗方案.治疗时 ,在未完全了解病情前 ,切不可盲目进行正骨复位 ,以免加重损伤;另外 ,对于截瘫的疒人 ,护理尤应注意防止褥疮,尿路感染,肺部感染,便秘等的发生 ,而且早期进行必要的功能锻炼也非常重要.