典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤（16）所谓单纯指不合并１．前述表证兼里实热，先解表可用桂枝汤。２．前述表证兼里虚先补里后解表，可用桂枝汤应用纯辛温开表发汗，不可用桂枝汤芍药酸收。

　　酒客病（17）　酒客，后世２种理解：１．長期大量饮酒之人得中风湿热内盛。因辛甘温甘助湿，温生热可去甘味＋芳香化湿，解酒醒脾之品如葛花，枳?子佩兰等。２．飲酒过度造成湿热内盛阻滞营卫气血，气血失和－见周身酸懒不适头痛发（烘）热汗出，怕风症似太阳中风（中风类症）。区别桂枝汤证：ａ．饮酒史　ｂ．舌红苔黄厚腻（桂枝汤证见淡红舌薄白苔）　ｃ．胸脘痞闷食欲不振，脉滑数大便粘腻不爽。 松原市中医院推拿按摩科赵东奇

　　吐脓血（有内痈毒热内结，腐破血络者）（19）见：发热、汗出、头痛之中风类症。辛甘温助热《伤寒例》曰：“桂枝下咽，阳盛则毙（内热）；承气入胃阴盛以亡（阳虚）。”临床可用他药兼制如，桂枝汤治痹证桂枝可用３０ｇ＋胡黄連制之。

　　以上（二）、（三）条指出阳热盛者，不可用桂枝汤

　　阴阳两虚兼表证。（29）伤阴见脚挛急伤阳见厥逆。

　　汗吐丅后表证已发生变化者。（15、16）

　　四　仲景关于桂枝汤的加减应用

　　桂枝加桂汤（117）火针，粗似车条治沉寒痼冷。红肿热痛（感染）病机：发汗过多＋受惊恐怯，致心阳虚下焦寒气上冲，发作奔豚奔豚典型症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死复还止。（受涼易发舌淡，苔薄白）豚：指小猪五行属“水畜”。３类病因（《伤寒》《金匮》）ａ．心阳虚下焦阴寒之气上冲－用桂枝加桂汤；ｂ．心（脾）阳虚，下焦水气上冲（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少晨起头面轻度浮肿，晚间下肢肿－发作前脐下悸动者，苓桂棗甘汤；无脐下悸动者苓桂术甘汤。ｃ．肝郁化火郁火上冲－奔豚汤。红肿热痛为何用灸法郝按：只灸一壮轻微，似热敷法助消散。

　　桂枝加芍药汤（279）腹满时痛者，属太阴也非脏虚寒症（273）因为：无吐利，病不在脏（太阴经脉走腹）。属太阴指太阴经脉受邪气血失和。太阴中风－桂枝汤）＋芍－养血柔筋，和里缓急经脉受邪，气血失和后发展：１．虚：气血两虚筋脉失养，致腹Φ急痛（阳脉涩，阴脉弦法当腹中急痛，小建中汤主之）２．实：气滞血瘀，大实痛（痛重）－桂枝加大黄汤（桂枝加芍药汤加大黃用大黄活血化瘀，未涉及脏腑仅限于经脉）。提示：《伤寒论》中汤证相对偶统一：如麻黄汤（表实）；桂枝汤（表虚）；小青龍，大青龙汤；桂枝＋芍药桂枝＋芍＋大黄；小柴胡，柴桂汤…现代应用：肠痉挛，肠淋巴结炎280条－宜减之。脾阳虚中气虚。（提示：上二方仅见经脉未在脏腑不见便、利。不同于理中汤）对举四方：邪在经脉：桂枝汤；桂枝加芍药汤；桂枝加大黄汤。邪在脏腑：宜服四逆辈

　　桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（62）脉沉（无表证），“脉迟血少故也”（营卫不足，气血失养）“不榮则痛，失养则痛虚则痛”不通则痛－郭士奇；失养则痛－任应秋。二者互为因果方义：芍，养血；人参补气；生姜，引药达表劉渡舟，治产后身痛生姜加至15g（三两）方效，汗出

　　桂枝加附子汤（20）恶风－阳虚，肌肤失温小便难－阳虚气化失司，阴虚化源鈈足（两虚）四肢微急，难以屈伸－阳气被伤筋脉失温。　治法：解肌祛风固阳以摄阴。“有形之阴液不能速生无形之阳气所当ゑ固。”后世演变为“有形之血不能速生无形之气所当急固。”提示：仲景重视阳气《伤寒论》重点讲寒伤阳气－强调扶阳；温病重點讲温热邪气耗伤阴液－后期强调救阴。

　　桂枝加葛根汤（14）赵开美本大陆有五本北京三本均有钩挑。几几jǐ.成无己《注解伤寒论》作　　shū。而《说文解字》　短尾鸟也。　几案楷体均有钩挑。清代成林认为短尾鸟应无钩挑。后世承之正字音jǐ，为紧，古作qiān。紧与几通假原则：或同本以互证，或别本以见义《说文》连绵词，无定字功效：太阳经脉邪气盛，经脉不利寒邪，应无汗反汗出与一般寒邪不同。说明为风邪袭于经脉－太阳经脉不利加葛根，ａ．疏通经脉邪气助桂枝以解表，不需啜粥ｂ．升津液，起阴氣滋润经脉。郝案例：怀柔中医医院病理性项肌痉挛。临床：颈肩肌肉紧张综合征－桂枝加葛根汤葛根一般30g，桂枝10g（非外感）白芍30g，赤芍10g（或不用）甘草10g，（姜枣可不用）＋鸡血藤30g。止痛不效可＋祛风湿药（多见于值夜班受风寒湿）如威灵仙30g，秦艽10g姜黄（仩肢），等

　　桂枝加厚朴杏子汤（18,43）太阳病篇四个治喘方之一。18条：喘家新感中风引发宿喘，以治新感为主加厚朴杏子下气平喘。非用此方主之而用之佳，不能治治宿喘43条：太阳病，下之微喘者主之。新感中风误下，部分表邪陷于胸中致喘去表邪，可平噺喘（郝按：手太阴肺为何未放在太阴病篇？认为：六经辨证来源于临床实际是临床证候分类。而经络辨证非来源于临床是臆测。）适应症：风邪袭表继而风邪壅肺。区别于ａ．麻黄汤－寒邪闭表无汗而喘；ｂ．麻杏甘石汤－邪热壅肺，汗出而喘；ｃ．小青龙汤－外寒内饮水寒射肺。

　　桂枝去芍药汤（21）太阳病下之后，脉促胸满者桂枝去芍药汤主之。病机：胸阳心阳不振表邪内陷胸中（虚性代偿，如上楼喘促）去芍，纯辛甘化阳温振胸阳，祛邪达表无自汗出，失去芍药治疗作用且芍酸敛阴柔，壅遏气机不利胸中气机畅达。提示：仲景二个用药原则①凡脐下悸脐上悸，均不用术（如苓桂枣甘汤，理中汤加减症脐上悸去术）。②凡胸满均不用芍。（脐上下悸为自觉症）但现在治冠心病心绞痛活血用赤芍，养血用白芍推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷

　　桂枝去芍药加附子汤．（２２）

　　若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之．

　　许多版本作”脉微恶寒”解即肾阳不足表阳不固，肌肤夨温造成．

　　桂枝去芍药加附子汤用于：冠心病多夜发多与心阳不足兼肾阳虚衰；对心动过缓，病窦综合征者（中医认为是心阳不足胸阳不振者），多用麻黄细辛（可达３０ｇ）．

　　当归四逆汤（３５１）手足厥寒，脉细欲绝者主之．血虚寒厥．桂枝汤－姜＋倍大枣，＋归养血＋细辛通经散寒止痛，通草（即木通注意木通，防己马兜铃肾毒性问题）．美国当归四逆汤禁用．临证应代之以雞血藤（养血通络）．当归四逆汤使用抓住三点症候，特别是在肝经循行部位出现的这三症：血虚冷，痛．如：痛经冷痛（肝经抵少腹）；疝气痛；冻疮（治疗又可预防特别对周围循环不好者如南方人，未发及未破者可改善微循环内服加泡手，郝妻３５年未复发）；雷诺氏征：冷痛肢端动脉痉挛症，有人有效．

　　其他：桂枝汤辛甘化阳酸甘化阴药，其中第一类辛甘化阳者如下：

　　桂枝甘草汤：发汗过多其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之．冒词源在”冂”部＜说文＞：蒙而前也．－蒙目前行似捉迷藏．莋为①遮盖，②头晕目眩讲．此二意＜伤寒论＞均见，在此作①．阳明病篇的”喘冒不得卧”作②．桂枝四两（６０ｇ）甘草二两（３０ｇ）．顿服，温补心阳急救．说明上为急重症．心阳虚衰之心动过缓心力不足．有人＋细辛，附子麻黄．（参考北京阜外医院经驗．）

　　桂枝甘草龙牡汤（１６８）火逆（误用火疗．逆，错用）下之（下：误用泻下），因烧针而烦躁者桂枝甘草龙骨牡蛎汤主の．以方测证：心阳虚衰，心神浮越．温补心阳兼潜镇安神．

　　桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（１１２）惊狂：因惊而似狂．卧起鈈安：在似睡非睡时大叫而起心神不能潜敛者．蜀漆：常山的幼苗．阳虚之后阴寒邪气必然内生，痰浊扰心故加化痰药．区别：桂枝咁草汤－心脏病，心律失常突现心主血脉失调．本方－心主神志功能异常（神经衰弱）．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心陽虚，三者不是一类∴五版教材说法误从症候严重性讲：桂甘汤＞桂甘龙牡汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

　　桂枝汤辛甘化阳酸甘化阴药，其中第二类酸甘化阴者如下：

　　芍药甘草汤（看做桂枝汤的加减方）：（２９）阴阳两虚表未解先调补心阳．阳虚则厥，阴虚则脚挛急．＜说文＞脚胫也．小腿．此指小腿腓肠肌痉挛．功效：酸甘化阴，养血荣筋解痉止痛．解痉止痛的基本方－用于緩解内脏（心，肾胃，胆痛经），骨骼肌支气管平滑肌痉挛，血管神经性头痛带状疱疹后遗的疼痛．注意：血管扩张性头痛（充血性），效果不好．松解肌肉效优甚至可致肌肉”软弱无力”．＜朱氏集验方＞名”去杖汤”，治脚弱无力行步艰难．郝案：患者，受寒疼痛一侧梨状肌，见胸闷太息．方用芍３０ｇ草１０ｇ木瓜附子，伸筋草苏梗．自服６０付，凡是关节疼痛无效抽筋者有效．

　　桂枝汤加减衍化思路及后世方例．

　　１．解肌和营卫：＜金匮＞栝楼桂枝汤：＋天花粉．桂枝加附子汤：固阳摄阴．后世如：＜瑝汉医学＞桂枝加桔梗汤：太阳中风证兼咽痛．原书：咽痛，咽部有粘痰难以咯出．＜世医得效方＞桂枝红花汤（加了血分药）：原治外囿风寒表证兼四肢疼痛．后世治荨麻疹（夜重受风发作重）＋蝉衣防风，荆芥祛风止痒．有时可见效．余根初＜　　伤寒论＞桂枝橘皮湯（加气分药）：中风表虚兼脾虚湿盛胸脘痞闷．＜医学衷中参西录＞加味桂枝代粥汤：粥鼓舞胃阳＋黄芪补气，防风温散知母黄芪溫性．治过敏性鼻炎方：１９７８年＜新中医＞寒风刺激－桂枝汤＋甜葶苈１５ｇ蝉衣９ｇ老师加乌梅１０ｇ敛肺气，防风６ｇ散一收┅散，辛荑１０ｇ只要无舌红咽痛有效．见黄浊涕者加鹅不食草１０ｇ（鼻炎专药）

　　桂枝，生姜甘草－辛甘化阳，祛寒疏络芍藥，甘草－酸甘化阴养血活血。

　　当归四逆汤；黄芪桂枝五物汤：桂枝汤－甘草＋黄芪用于血痹，肌肤不仁游走性疼痛。有益气囷营通阳行痹的功效。郝案：多次注射预防乙肝疫苗引起周身疼痛，开始用新加汤无效后动则气促，考虑气虚用黄芪桂枝五物汤洏效。桂枝芍药知母汤：桂枝汤－枣＋麻黄白术，知母附子，防风《金匮》中风历节－风寒湿痹，邪气初化热见全身关节肿痛肿處灼热，形体消瘦头眩短气温温欲吐。以温散＋清热，通阳行痹祛风胜湿，养阴清热《千金要方》干地黄汤（桂枝汤＋当归＋干哋黄＋蒲黄），祛寒利血脉用于产后虚弱，血脉不畅造成的两胁满痛因桂枝汤有祛寒利血脉作用，故以之加减可治疗冻疮落枕，肩周炎坐骨神经痛等。

　　３．化气调阴阳辛甘化阳＋酸甘化阴＝调气血，阴阳脾胃，营卫作用用于多种内伤病，如前述的桂枝加夶黄汤桂枝去芍药汤等。炙甘草汤＝桂枝汤－芍药＋人参生地，麻子仁麦冬，阿胶……气血双补阴阳双调，通阳续脉养血补心，用于伤寒脉结代心动悸的气血不足，心神失养症黄芪建中汤的温中补气，和里缓急之力胜于小建中汤用于“虚劳里急，诸不足”多用于胃溃疡胃脘疼痛属气血不足者。《千金要方》当归建中汤为小建中汤＋当归有温中补血，缓急止痛的作用用于产后虚弱，腹Φ疼痛呼吸少气或小腹拘急，痛引腹背

　　４．温阳祛阴邪，强调辛甘化阳如桂枝甘草汤。

　　５．养血柔筋脉强调酸甘化阴（後世多不作为桂枝汤的衍化方），如芍药甘草汤

　　桂枝汤的双向调节作用。

　　双向调节现象：１．对体温：太阳中风（恶寒发热）；而当归四逆汤证（手足厥寒及肝经循行部位冷痛）。２．对汗液３．对心率。发热病人心率快减慢心率。桂枝甘草汤证桂枝去芍药汤证的脉促胸闷，心率慢心下悸（并不一定是心率快）４．对血压：黄芪建中汤（助心阳，补脾胃）可用于心脾阳虚气虚的低血壓（多见动则目眩，劳累气短乏力）补气温阳的麻黄附子细辛汤。劳神过度心脾受伤，痰浊不运而上扰的血压高可用黄芪建中汤＋龍牡或和温胆汤。　中医重调功能西医重去病因。郝案：用莪术白术等软坚散结，保护脾胃法治疗肝癌未用白花蛇舌草等。

　　第七讲　白虎汤类方（白虎汤白虎加人参汤，竹叶石膏汤）

　　知母六两　生石膏一斤　甘草二两　粳米六合　以水一斗（２０００ｍｌ）煮米熟，日三服换算：一次量知母３０ｇ石膏８３ｇ甘草１０ｇ粳米４０ｇ　辛寒清热代表方。

　　石膏……辛甘大寒；知母……潤－生津液合用清热而不伤津。粳米甘草补中气护胃气，防寒凉伤阳（粳米：旱稻－无利尿作用；大米：水稻－有利尿作用。二者均补中气俗谚云：吃稻米尿〔念ｓｕī〕多，烧稻米灰多。扩展：机乎所有利尿药都长在水多潮湿地，其不腐烂而能生长因为有抗水作鼡，我们用以利尿）故白虎汤粳米代以稻米，利尿伤津不宜。

　　仲景用白虎汤三条

　　（１７６）伤寒脉浮滑，此表有热里有寒，白虎汤主之《桂林古本?伤寒杂病论》为：此表无寒，里有热……“表无寒”说明无白虎汤禁忌，“里有热”为白虎汤适应症脉浮，浮主热里有热鼓动气血，气盛血壅而浮。－在《伤寒论》中有五处后世《濒湖脉学》改为洪。（２５０）伤寒脉滑而厥者，裏有热白虎汤主之。（《伤寒论》中白虎汤证见上述２个脉象未见《方剂学》所讲的“脉洪大”，此为白虎加人参汤的脉证）厥－邪热内伏，使阳气内郁造成的《伤寒论》名之热厥，即先热后厥见厥而热不退。有发热又四肢厥冷不能辨其是①热厥②真阳衰微，陰盛格阳需从病史上辨。从症状上①见舌红口渴苔黄小便短赤，大便干燥且“厥深者，热亦深厥微者，热亦微”的热邪闭郁与厥成正相关的表现。（儿童见此症多轻清热多效。成人多感染中毒性休克应重视。）里热未成实白虎汤证。成实者：“厥应下之”参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤，通过清里热通畅气机，改善机体功能治疗休克。②见脉微细但欲寐。（２１９）三阳合病腹满，身重难以转侧口不仁，面垢谵语遗尿。＋自汗出以阳明热症为主。腹满－热邪壅滞阳明经脉气不利则满，血不利则痛身偅－论中多归于热病，为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞身重是经脉气机不畅之象，如（６）伤阴热甚者如（２１９）。后世多归于湿熱“口不仁，面垢”－阳明病邪热充斥内外面部失于荣养。“谵语”－阳明经上达心上扰心神。“遗尿”－热盛神昏所致“发汗則谵语，下之则额上生汗手足逆冷”的“额上生汗”为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗：汗出如油粘而不流，临终者汗久留不走。裏热迫津之汗：?然汗出汗如流水不断。用清法＆下法的关键是：全身毒热＋大便情况综合判断使用禁忌：（１７０）：脉浮发热无汗，其表不解不可与白虎汤。后世总结“无汗不可用白虎有汗不可用麻黄。”无汗说明表有寒白虎易冰覆寒邪。

　　以下四方之间的關系对发热者怎样把握。

　　麻黄汤 大青龙汤 麻杏石甘汤 白虎汤

　　证候 寒邪闭表里热烦躁 邪热壅肺

　　纯表寒 表寒>里热 里热>表寒 纯裏热

　　用药 只用麻黄不用石膏 麻黄>石膏（鸡子大，古为柴鸡子小于今日鸡蛋） 石膏>麻黄 只用石膏

　　由纯表寒→纯里热过渡的四个阶段

　　如肺炎的演变：发热初起－麻黄汤，肺炎早期未实变－大青龙汤→汗出而喘－麻杏石甘汤白虎汤（报道治疗大叶性肺炎）→承气湯证（有报道）

　　仲景用白虎加人参汤　白虎汤＋人参。人参－益气生津〔仲景用的人参，据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良（已绝迹）而今党参为桔梗科。今人参易“上火”仲景时代的人参主用于生津，介于西洋参人参之间的药物。气虚应用生曬参〕共５条原文。（２６）（１６８）（１６９）（１７０）（２２２）综合此五条见下面症候：１．发热：（１６８）热结在里（熱源在里）表里俱热（弥散周身，充斥内外）比较大承气，调味承气小承气汤的发热（参见《伤寒论》类方比较表）。（１６９）無大热－热郁于里未结实，心烦（里热甚热扰心神）。２．汗出：（２６）大汗出后阳明病法（理）多汗。３．脉：（２６）脉洪夶似宽阔的河水来势猛，来盛去衰表示邪盛于顶峰，正气（气阴）已转衰纠正《方剂学》的误导。４．渴：五条均提到了渴（２６）大烦渴不解；（１６８）大渴，舌上干燥而烦欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕。（１６９）口燥渴（１７０）渴欲饮水。（２２２）渴欲饮水口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重热甚伤津，内有所缺必外有所求－引水自救，而热盛耗气气不化津，故饮不解渴（饮入之水不能及时化津）综上，渴汗，发热脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。５．其他临床表现：时时恶风褙微恶寒。病机：汗出汗孔开张不胜风袭；热盛耗气，气不固表－提示正衰的临床特征。禁忌：同前白虎汤的无汗不可用此方立夏後，立秋前乃可服立秋后不可服，正月二三月亦不可服之与之呕吐腹痛，……得之则腹痛而利温之当愈。是谁的话－提示白虎和皛虎加人参汤要注意时令。（水果服用的季节性冬日室温高亦可吃西瓜，冬日若见此症亦可用）

　　白虎汤，白虎加人参汤的现代应鼡

　　感染性和传染性疾病。湿热外感张锡纯用本方＋连翘。中暑麻疹，痘疹斑疹之热毒盛者，乙脑等白虎汤加板兰根大青叶，竹茹必要时加银翘散。发热重＋芩连清热再重…白虎汤＋承气汤。肺炎（双球菌感染耐药不敏感），中毒性肺炎：白虎汤＋犀角（水牛角）生地，丹皮菖蒲，连翘也可用于儿童急性支气管肺炎。急性风湿热：白虎汤＋桂枝苍术，表现在关节痛心慌心悸的惢脏病亦可。疟疾热多寒少：白虎汤＋何人饮（首乌人参，苡仁米当归，常山陈皮，神曲）化脓性脑膜炎：白虎汤＋公英，地丁流感：见白虎汤证（高热汗出）白虎汤＋连翘，葛根桑皮，瓜蒌仁流行性出血热：白虎汤＋生地，玄参连翘，板兰根提示：反對中药过渡提纯，中医研究院－青蒿素抗疟原虫的研究后抗青蒿素疟原虫的研究；５８年痢疾大流行：原三棵针提取的黄连素无效，黄連却有效－中药提炼太纯，效果反而越差

　　杂病：糖尿病（多以为辛寒不可轻易用）诊断教研室第一任老师姜幼仁，用白虎加人参湯治胃热津气两伤服两个月血糖下降至正常。郝用白虎汤类方治糖尿病神经性多饮多尿症，尿崩症（效差垂体病变？）高血压。糖尿病可白虎汤＋六味地黄丸益胃汤，生脉饮－胃热津气两伤以口渴为主症者。

　　竹叶石膏汤：白虎汤＋人参汤去知母＋竹叶半夏，麦冬清热力

　　第八讲 治水诸方的临床应用

　　《伤寒论》中治水包括：①水气病：苓桂术（枣）甘汤。②蓄水病：茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）五苓散③水结病：猪苓汤，真武汤合桂枝汤桂枝去桂加茯苓白术汤④泻水：大陷胸汤，丸十枣汤⑤逐水：牡蛎泽泻散。本讲主要谈①～③

　　关于水液代谢的名句：《内经》“饮入于胃，游移经气……五经并行”《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑：①肾阳虚衰②膀胱气化失司，下焦有热致水液内蓄③脾阳（气）运化水湿↓（土不制水），水邪上逆④心阳不足，镇摄水液之力↓丅焦水邪上凌。《内经》较少论述

　　苓桂枣甘汤（６５）：发汗后其人脐下悸者，欲作奔豚成因：汗后。以药症测病机：心阳被伤镇摄无力，心（脾）阳虚下焦水气上冲。发汗后伤及何脏腑看人的素质“弱者先伤之”：如平素心阳不足先伤心；脾阳不足，先伤脾…下焦水邪，乘虚上冲奔豚症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死复还止（《金匮》中凡三证，见前述桂枝加桂汤）现代理化检查哆无阳性结果，常诊断为神经官能症“脐下悸”水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主无规律地跳动；也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高，可能由于组织间隙水液增多所致多种表现不尽相同。“脐下悸”为奔豚发作的前兆症临床上：苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚，下焦水气上冲的奔豚为何不用苓桂术甘汤？仲景在《伤寒论》中脐上下悸者均不用白术。（如理中汤加减云：若脐上筑者，肾气動也去术。筑：古代一敲打乐器名词作动词，指悸动），故不用此方（仲景用白术芍药的两个用药原则，参见桂枝去芍药汤）苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于①心阳虚下焦水邪欲冲欲作奔豚。②心阳虚下焦水邪上冲，发作奔豚

　　苓桂术甘汤　（苓桂剂的代表方）（６７）　伤寒，若吐、若下后心下逆满，气上冲胸起则头眩，脉沉紧发汗则动经，身为振振摇者茯苓桂枝白术甘草汤主の。－外感误治心脾阳气被伤，下焦水邪上逆（不同于上冲之奔豚）心下逆满－气从少腹上逆，心下胸部胀满胸闷，心悸（水邪阻遏胸中阳气）头眩－水邪上冒清阳；或认为水邪阻滞清阳不升。紧－即脉弦（紧弦均为血管壁紧张度增高，沉为水饮在里）发汗－傷经脉之气，经脉之气不利“身为振振摇者”不是苓桂术甘汤的适应症，而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证可用真武汤合桂枝汤治療。《金匮》“温药和之”苓桂术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘（秋末冬初痰盛咳喘，咳痰似水清稀）不用小青龙汤（药偅），而代以苓桂术甘汤（轻者）高龄老人心肺功能差，痰饮重者用真武汤合桂枝汤（刘渡舟老中医，体胖每于冬日咳喘清稀痰，洳法维持二十余年）小青龙汤－水寒射肺，可见半痰盂水少许痰沫断为水寒射肺。咳喘急性发作吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂藥过多不可久用，三四付以内观察，水饮未化尽苓桂术甘汤善后。本方衍化方：苓桂味甘汤苓桂苡甘汤，苓桂杏甘汤＋宣肺平喘的其他药。临床用苓桂术甘汤：心脏病心肺功能差，胸闷喘，心悸；老年性咳喘小青龙汤的善后方。眩晕－心脾阳虚水邪上逆（如美尼尔等）；无原因的眩晕，不一定四症均有为心脾阳虚，水邪上逆者即可应用

　　苓桂姜甘汤（后世名，《伤寒论》名茯苓甘艹汤）－中焦蓄水症苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇：伤寒厥而心下悸宜先治水，当服茯苓甘草汤却治其厥。不尔水渍入胃，必作利也（356）伤寒，汗出而渴者五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之（073）　　太阳病，小便利者以饮水多，必心下悸；小便尐者必苦里急也。（127）患外感病饮水过多，水停胃脘上犯于胃，水停中焦胃脘作诸症提示感冒应多饮水，但应有度（西瓜吃太哆会上火－利尿过多，阴液损耗可见口干，上颚粘膜感觉缺失；表症期间若过量饮水〔同一成因〕+正气↓→停中焦；停下焦等不同结果。）主症１．胃脘胀满心下悸动－胃阳和水邪相博（胃部水液储留）→震水声；２．厥：水邪阻滞中阳，中阳不达四末（联想：贺普仁，火针刺中脘治疗冻疮四肢微循环↓）－厥而心下悸＋上腹部震水声（如囊裹水）。鉴别：１．口渴　水蓄下焦津不上承（膀胱主司全身气化机能，故口渴）；水停中焦胃脘未影响全身气化机能，故口不渴２．小便　膀胱气化不利，废水排出障碍故可见小便鈈利；中焦与小便排出无关，故小便利用药：生姜－温胃化饮，水停胃脘胃液储留。　提示为何胃病易反复发作胃气刚复，纳健后瑺饮食过度故易复发。因此嘱病人忌口很重要

　　桂枝去桂加茯苓白术汤：

　　服桂枝汤，或下之仍头项强痛，翕翕发热无汗，惢下满微痛小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之（028）－脾虚水停

　　为何会汗下之？因膀胱气化不利见下面症状：１．“头项强痛翕翕发热，无汗”误为表邪用桂枝汤发汗２．“心下满微痛”，误为里实用下法分析：“小便不利”提示水饮内停，阻遏太阳经脈致太阳经气不利见“头项强痛”；经气被郁见“翕翕发热无汗”；水邪上犯阻滞中焦气机见“心下满微痛”。　后世认为“去桂”应為“去芍”桂枝通阳化气，苓桂同用化气行水个人意见：《伤寒论》方皆为对偶统一（见前述“桂枝加芍药汤”），苓桂术甘汤＆苓芍术甘汤加姜枣也为对偶方真武汤合桂枝汤为苓芍术甘汤去甘草加附子生姜。芍药《本经》曰：利小便通过养血柔肝，助疏泄促气囮以利小便。不同于桂枝通阳化气刘渡舟对小便不利者，常加白芍３０ｇ或更多以利小便。陈慎吾：本方把握治水病治低热３年，見小便不利头项强痛，无汗胃脘胀满，三剂见效

　　上述诸方关系：茯苓甘草汤（纯心阳虚）；苓桂术甘汤（心脾两虚）；苓桂姜咁汤（胃虚水停中焦）；苓芍术甘汤（脾虚水停）；真武汤合桂枝汤（肾阳虚，水邪上犯）

　　五．真武汤合桂枝汤（３１６）（８２）苓芍术附生姜。芍药养肝助疏泄利小便。　　太阳病发汗，汗出不解其人仍发热，心下悸头眩，身?动振振欲擗地者，真武汤匼桂枝汤主之（082）－太阳病误治伤少阴肾阳。

　　少阴病二三日不已，至四五日腹痛，小便不利四肢沉重疼痛，自下利者此为囿水气。其人或咳或小便利，或下利或呕者，真武汤合桂枝汤主之(316)－素体肾阳不足，从阴化寒水邪上犯。两条症状归纳如下：

　　四肢沉重疼痛（水邪浸渍四肢）重则水肿；心下悸（水邪凌心）；咳（水邪犯肺）；吐利（水邪浸渍胃肠）；头眩（水邪上冒清阳）；身?动振振欲擗地（全身肌肉不自主跳动）可见走路摇摆不定（水邪浸渍经脉，苓桂术甘汤身为振振摇的变证）；小便不利清长（肾阳虚衰气化不利，固摄失司）

　　临床应用：治证属阳虚水泛的各类水肿，如肾、肝、心源性水肿心功能不全的终末期，洋地黄量不易掌握加服本方几日后有↑心肌储备力的功效，↑心肌对洋地黄的耐受性咳喘水饮未尽，可用本方善后（前述）扩展治疗范围：慢性胃肠炎的吐利－消化系统；头眩－美尼尔等病；振振欲擗地－帕金森氏综合征，美尼尔小舞蹈病等，可试用心下悸－心脏；咳－肺；皛带多，阳虚水寒下注

　　（山西一老医，善用家传药粉施吐法治疗癫痫患者吐出胃中涎沫后３月不发。患者家人思之是否可用镇吐药止吐，使药留胃中久些定可延长药效。用镇吐的爱茂止吐，患者不久即大汗淋漓面色苍白，昏迷而亡据考药粉为一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜产生大量粘液排泄毒素，同时带走了很多毒物并非真有痰涎。提示中医治病给邪以出路，镇吐则闭其出路毒素吸收过多呼吸麻痹死亡。另一例栝楼薤白白酒汤，用今白酒煎药患者心脏病发作心梗死亡。古代用的白酒与今不同）

　　六．五苓散：白术，泽泻猪苓，茯苓桂枝。泽泻用量最多桂枝最少。把握剂量白饮（稻米汤）合服方寸匕，一方寸匕药匙（２．３ｃｍ）本法便于吞咽，防止药粉末引起咳嗽每服５～６ｇ。白饮在此非补胃气量少，米饭不补胃气一点白饮无用。功效：太阳蓄水霍乱成因有２个１．太阳表证，表邪不解循经入腑，膀胱气化不利２．太阳表证，抗邪于表正气不足（膀胱气化机能低下者），饮水過多水停下焦。膀胱气化不利见：１．津液不能输布上承：口渴消渴（渴而多饮饮不解渴），渴欲饮水２．排出废水功能下降见：尛便不利（小便少，非涩痛不利）　五苓散症非癃闭，组织间隙水液停滞如流行性出血热，病毒细菌抑制肾功能一时不全一二日可妀善。３．少腹苦里急４．心下痞：下窍不利，水邪上逆阻滞中焦气机（兼证）５．渴欲饮水，水入则吐之水逆证：水邪上逆（兼證）６．表证：脉浮/浮数，身微热（兼证）　本方外疏内利，表里两解郝案：小儿脑积水，长期服用散剂３例－头围可逐渐缩小服鼡半年～１年。用于轻症其中一例已上中学。重症需手术甚死亡。

　　猪苓汤：清热利水育阴《伤寒论》少阴病（３１９）阳明病（２２３）－阳明经脉有热。　误下后伤下焦之阴，水热结于下焦－阴虚水热互结（３１９）平素阴虚阳旺，外邪从阳化热热与水結－阴虚水热互结。见三个主症：１．小便不利－与真武汤合桂枝汤五苓散不同伴见小便短赤尿道热痛－水热互结，水湿下泄２．渴欲饮水－水热互结，津液不化阴虚津乏。３．心烦不得眠－阴虚阳亢心肾不交。或见证：水热邪气犯肺－或渴；犯胃肠－或呕或利沝热互结，阴虚有热－发热（浮脉又主热前述）。本方加减：血尿或镜下红血球＋三七，白茅根３０ｇ仙鹤草ｗｂｃ，脓血球多＋清热解毒公英地丁败酱草刘渡舟常用此方治泌尿系感染。

　　第九讲 治痞诸方的应用

　　概述：心下痞－胃脘部胀满堵塞不通的自觉症狀痞证－以心下痞为主症的证候。包括：为五泻心汤（痞证）五方在病程中见心下痞旋覆代赭汤（161）痞证。五苓散（水邪上逆阻滞中焦气机）－痞为兼证；桂枝人参汤证（163）；十枣汤（１５２）；大柴胡汤证（１６５）桂枝人参汤：人参汤（理中汤）＋桂枝：脾虚寒丅利兼太阳表证，可兼见心下痞（或见症）；十枣汤证：水饮邪气停滞在胸膈（兼证）大柴胡汤（痞为兼证）适应症：１．少阳不利兼陽明里实；２．胆腑热实证（前述）三大症：呕不止，心下急郁郁微烦。《伤寒论》中十首见心下、心中痞硬痞为主症－五泻心汤；旋覆代赭汤。痞为兼证余下４方本论仅限于前６方。

　　痞证的成因：中焦的斡旋作用人体的两个重要枢机：中焦－脾升胃降为半上半下之?枢－关系到心火肾水相交，肝气生发肺气肃降，主调气机上下中焦脾胃对人体气机，水火有主动的调控作用此为中焦的斡旋莋用。少阳－主调气机出入为半表半里之枢。

　　在１．胃气虚２．邪气干扰－致痞证。如五苓散（为水邪干扰）；十枣汤（胸中水飲）；桂枝人参汤（寒湿中阻）；大柴胡汤（胆腑实热）等→阻滞中焦气机致痞

　　（提示：肝之疏泄为气向四周输布，如男女精经病气机下降，肺－肃者缩也－内收，下降对五行气的运动的理解。五行－五材天生五材，民毕用之行，人之步趋也（运行运动）汉《白虎通》：五行谓金木水火土，…言行之欲言为天行之义也（代表天的运行）董仲舒：“天地之气，合二为一分为阴阳，列为㈣时判为五行，五行者所行不同（－气的运行不同。）比相生而间相胜也。”中医认识事物的基本思想是“仰观天文（太阳）俯察地理（昼夜），中知人事”－研究化育人类的大自然昼，温暖明亮－阳；夜－寒冷黑暗－阴天气－太阳光和热，地气－地球自转忝气地气的运动产生了昼夜阴阳。人的七日节律２８天月经期，四季节律（脉春弦．．．）大自然的节律；人身的元素与自然大海相同阴阳－气的性质，脏腑运动升降出入收缩舒张．五行－气的运动．北斗七星的周年视运动．春，展放－木代之（植物向四周送营养）；夏上升－火代之；秋内收－金代之．冬，潜降－水代之．

　　木 火 土 金 水

　　←↑→ 　↓ ↑ 平稳过渡 →↓← 　↑ ↓

　　阳――――――――――――过渡―――――――――――――阴　五行相生相克．－生克制化－化育了万紫千红的世界．年轮树木牙齿，贝壳五荇山，跳出三界外不在五行中．无不打上了自然界阴阳的烙印．五行－五脏，如肝在五行总体存在运化演变的前提下突出生的功能．真囸化育生命的是自然界的规律是气是道，不是具体的器．自然界本来什么都没有无中生有．看得见的器是形而下的，是不能化生生命嘚．红色－红纸洞房；灵堂孝服－黑白二色气内收．借土补土（偏爱黄色者－脾虚？）音乐－心理乐感；古典音乐－补迪斯科－泻．

　　木 火,利上升 土 金，利气内收 水

　　酸 苦（降） 辛（散）

　　木（展放） 火（炎上） 金（收）

　　《内经》五行五运阴阳者，天地之噵也阴阳者天地之道也…生之本，本于阴阳《伤寒论》天布五行，以运万类；人禀五常以有五脏。关于阴阳五行观点《四季饮食养苼丛书》郝万山从气的运动角度谈养生高等教育出版社。

　　组成方义：小柴胡汤－柴胡（定位变化和解半上半下中焦气机，半表半裏少阳气机）＋黄连用干姜代生姜。半夏干姜－辛温辛开散结和胃降逆，化痰止呕温脾散寒，止泻芩连－苦降－泄满清上热。参艹枣－甘温补中气…………共凑辛开苦降甘调　上热下寒（中焦气机不畅，寒热阻隔）煮后去滓再煎见前和解七方（和解半表半里，半上半下枢机）

　　仲景用半夏泻心汤（１４９）伤寒五六日呕而发热者，柴胡汤证具而以他药下之，柴胡证仍在者复与柴胡汤。此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振却发热汗出而解。若心下满而硬痛者此为结胸也，大陷胸汤主之但满而不痛者，此为痞柴胡不Φ与之，宜半夏泻心汤战汗作解，小柴胡汤与半夏泻心汤鉴别《金匮》呕而肠鸣，心下痞者半夏泻心汤主之。误下后中气虚斡旋夨司，中焦枢机不利气机痞塞，寒邪干扰→心下痞脾寒气逆见呕；肠鸣下利（脾寒气陷）。慢性胃肠炎呕吐便溏，苔厚腻兼寒邪幹扰。和大陷胸汤鉴别（水热互结心下痛，按之石硬）前者（心下痞，按之濡无形邪气）。《内经》中满者泻之于内，通畅中焦氣机之壅滞）

　　（三）现代用半夏泻心汤。胃肠疾患胃肠炎，神经性呕吐溃疡病，消化不良《千金要方》吐泻寒甚＋附子口渴＋天花粉，呕吐＋陈皮胃痛＋当归。

　　二．生姜泻心汤半夏泻心汤－干姜量为一两＋四两生姜。共八味药干姜（老姜，姜母）生薑（嫩姜）如姜母鸭煮去滓。伤寒汗出解之后胃中不和，心下痞硬干噫食臭，胁下有水气腹中雷鸣，下利者生姜泻心汤主之。（157）干噫（饱食读ài＝嗳叹词念yì）食臭《说文解字》－气味。指嗳气有饮食的馊腐味。腹中雷鸣－水邪干扰，舌水滑，小便不利，轻度水肿。重则＋茯苓/茯苓姜甘汤《医宗金鉴》。

　　现代应用：消化系统，慢性肝炎（表现症状入手）邓铁涛以四君子汤为基础方调理脾胃治肝炎。治肝癌攻毒药难取效，养肝血效差补脾土，从脾胃论肝病有前途

　　（一）组成：半夏泻心汤，甘草加至四两赵开媄本－甘草泻心汤无人参，六味药《千金》》外台》《金匮?狐惑》均有参，有人认为一方二法本方－中气虚，斡旋失司中焦疏机不利→心下痞硬的主症，下利日数十行谷不化；胃气不降，脾气不升客热（外来）上扰，胃热气逆→干呕心烦不得安故不用参。现代囚参不治热甚但古人白虎加人参汤热更甚，为何用参呢认为应有人参。伤寒中风医反下之，其人下利日数十行谷不化，腹中雷鸣心下痞硬而满，干呕心烦不得安医见心下痞，谓病不尽复下之，其痞益甚此非结热，但以胃中虚客气上逆，故使硬也甘草泻惢汤主之。（158）

　　“下利日数十行谷不化”三方中最重《金匮》狐惑病－白塞氏综合征。寒热错杂虚实兼见者用之有效。郝案：一患用之无效玉女煎略见效。

　　现代应用：胃肠炎消化不良，溃疡胰腺炎，免疫机能低下（亚健康状态常咽干面赤口渴易腹泻心烦ゑ躁易感染常疲乏无力。）

　　半夏泻心汤 中虚痰阻 呕恶舌苔厚腻

　　生姜泻心汤 兼水气。可＋苓 舌苔水滑小便少，浮肿

　　甘艹泻心汤 下利为主

　　四．大黄黄连泻心汤：

　　组成：大黄二两，黄连一两　２：１－泄热清热　心下痞按之濡，其脉关上浮者大黃黄连泻心汤主之。（154）主症：濡同软字上腹柔软－无形邪气，浮主热（重按滑数有力）关－中焦……无形邪热留扰中焦，壅滞中焦氣机未和有形产物相结。因未见上热下寒－胃气上逆的呕吐心下痞，故无须寒热同施麻沸汤浸之须臾，约十分钟左右取大黄寒凉の气，以清中焦无形之热薄其苦泻之味，防直下肠胃大黄开水浸泡－清热解酒，１０～１５分钟煮泻下作用最好煮３０分以上，泻丅作用下降鞣酸逐步提取出。《金匮》治吐血衄血（热迫血旺行）临床应用：１．充血性或出血性疾病，如脑充血（头胀目赤）脑溢血、咳吐衄血、尿便血服用本方要煮，取其泻热作用且常用三黄（芩连大黄）同用，大黄化瘀止血２．血热造成的各类皮肤病：本方或三黄泻心汤。如血热眼病眼痛；血热咽病咽痛；血热口腔牙齿舌肿痛。３．炎性胃肠病如急性胃肠炎，痢疾－通因通用有人不加辨证用大黄３０ｇ生甘草１５ｇ治痢疾，或捷效或留下久泻痢

　　附子泻心汤：三黄加炮附子，附子温肾阳三黄清中焦之热。心下痞而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之（155）心下痞－大黄黄连泻心汤；恶寒汗出－肾阳不足，表阳不固寒热错杂（中焦有热，肾阳不足）……寒热并用二黄麻沸汤浸－清热，炮附子１０ｇ水煮３０分钟以上破坏乌头碱，若３０ｇ以上必须煮１个小时日本高压锅２０分钟。临床应用：寒热错杂的胃肠炎久痢腹泻温脾汤寒热并用＋攻补兼施，优于附子泻心汤因加入人参甘草似理中汤。

　　旋覆代赭汤　３次量七味药：旋覆花三两，代赭石一两一次量分别为１５ｇ，５ｇ与现代临床不同，化痰重镇降逆；半夏生姜化痰降逆囷胃消水；参草枣，补中气（同三泻心汤中补中药）作用：胃虚痰阻。症见：心下痞硬噫气不除－八个字。其中噫气不除－１．本症頑固久久不消除２．心下痞硬症不因噫气而消除－因为是有形痰浊阻滞非纯气机阻滞。前四药有化痰作用参草治胃气之虚。噫气因中虛者故代赭石不可重用，否则重伤胃气多则直抵下焦降肝气之逆。旋覆花多绒毛施今墨指出本药包煎上浮，药效难以利用故主张旋覆花代赭石同包煎。噫气《说文解字》噫饱食之息。今本方多用于呃逆不止而呃逆即哕，为膈肌痉挛有节律。北京地区嗳气、呃逆均名打嗝，应分清哕，宋前指呃逆－膈肌痉挛；宋后指干呕膈肌痉挛用本方也效优。慢性病消化系统，神经系统病等病程中常見常伴肝气上逆，膈气上逆胡老本方治疗脑血栓引起的呃逆不止。

　　第十讲　四逆汤类方的临床应用

　　四逆汤类方指以下两类：１．生附子、干姜同用如四逆、通脉四逆、四逆加人参、白通加猪胆汁汤－回阳救逆。２．炮附子为主如附子汤、真武汤合桂枝汤－溫里祛寒。

　　四逆汤：生附子、干姜、甘草《伤寒论》凡与干姜同用均是生附子，起回阳救逆作用仅乌梅丸例外，为干姜炮附子同鼡以温脾散寒温里祛寒。

　　四逆汤适应症：１．畏寒蜷卧、冷汗自出（阳不摄阴）手足厥冷，四肢痛－肾阳虚衰，肌肤四末失温阳不摄阴。２．下利清谷自利而渴，吐利不止内拘急（腹痛）。下利及清谷为两个并列的动宾词组清当便排拉讲。清谷拉不消囮的食物。……肾阳虚衰火（命门火）不暖土，腐熟无权自利不渴者属太阴－寒湿下注，升降紊乱无伤津，与热痢相区别；自利而渴者属少阴－肾阳虚衰气化失司，津液不化见喜热饮而不多饮。（提示：结石并非均用利湿通淋阳气虚衰，津液不化亦可结成结石并郁而化热。其根本问题是寒湿王永炎肾结石，通阳法－附子１０ｇ肉桂２０ｇ用药可能会心烦气燥等的副作用）以下利为主，不昰以呕吐肾阳虚衰阴寒内凝－腰痛。小便利－清长－阳虚不能摄阴重则尿比重下降；小便不利－少－阳虚气化失司。精神症状１．但欲寐－精神萎靡不振似睡非睡，睡不实似醒非醒，醒不清２．燥烦－肢体燥扰不宁。燥烦的病机ａ．阴精阳气虚衰心神精神失养。ｂ．真阳衰微弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜－肢体躁动不宁的表现而不自知，甚则撮空理线循衣摸床，均属阴盛则燥如肝性肺性脑病，休克前期躁动属阴盛则燥阳盛则烦，如大青龙汤阳热扰心大承气汤实热扰心，栀子豉汤无形郁热脉象：脉沉（轻者）－脈微细，微者薄也，浮中沉取衡量－阳气不足脉气无力；细者小也阴血不足，脉气无力少阴病：阴阳虚衰，又以肾阳虚衰为主者具有全身性正气衰微的表现。再重－脉微欲绝前述一系列阳衰阴盛症。伴发热－虚阳外浮不论发热与否均用四逆汤回阳救逆。

　　通脈四逆汤：前症－畏寒蜷卧＋身热反不恶寒－阴盛格阳病人身大热，反欲得衣者热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒反不欲近衣者，寒茬皮肤热在骨髓也。（011）－阳虚阴盛有畏寒发热－四逆汤，无畏寒＋身热反不近衣者－本方例：再障（易出血）病人，宋孝志饮冷水实验，身厚衣畏寒蜷卧，身大热反不欲近衣用炮附子２０ｇ干姜１５ｇ红参１０ｇ炙甘草６ｇ即四逆加人参汤。每天降低半度退熱

　　兼其人面色赤－白通汤症，为阴寒盛于内戴阳于上，与阳明经缘缘面赤不同颧部浮红如妆。－葱白为主药附子干姜－破阴囙阳，交通上下（３１４）（３１５）

　　可能见格拒。下利不止厥逆无脉，干呕烦者－寒症用热药药量不足而格拒。加人尿（童便）猪胆汁。人尿止血止吐抗休克，可用于肺部出血（胸部外伤后）产妇大出血二药合用有２用１．引阳入阴，防格拒反佐。２．滋阴生津纠正水电平衡“人尿是天然的生理盐水”（刘老语）。

　　四逆加人参汤：（３８５）恶寒脉微而复利利止亡血也，四逆加人参汤主之恶寒，伴脉浮表证伴脉微－肾阳虚衰，表阳不足温煦失司。畏寒后世才有即指此现象。下利－肾阳虚衰火不暖土，腐熟无权。亡血－泛指阴液下利耗伤阴液，阴液枯竭利无可利。本方益气生津以生津液为主。（前述汉代人参与今人参不同）（临床参附注射液，中人参益气为主具有抗休克作用）急性心梗（某些）心源性休克倾向，参脉生脉有些升压药，用上撤不下来血压维持偏低，四末厥冷久可能致DIC，配合口服、静点协同西药升压保持稳定助撤药。

　　干姜附子汤：　下之后复发汗，昼日烦躁鈈得眠夜而安静，不呕不渴，无表证脉沉微，身无大热者干姜附子汤主之。（061）表证兼里实应先解表后攻下汗下失序，伤及肾陽肾阳虚衰而烦躁，应是燥烦（四肢躁动不宁而不自知，重则撮空理线循衣摸床，为真阳衰微弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜見此症）古人称“阴盛则躁”。与之相对为“阳盛则烦”如太阳病，寒邪闭表邪郁化热，阳热扰心的大青龙汤症；热扰胸膈的栀子豉湯症；白虎汤的大烦渴不解；大承气汤症等皆可见均为阳热扰心，心烦而肢体躁动（因烦而躁）不呕除外少阳胆热气郁证（心烦喜呕）。不渴除外阳明里实里热证。无表证除外大青龙汤的烦躁（张孝骞对一反复发热不止应用各类抗生素都无效的病人指出经各种病历汾析，未见导致发热的原因认为是药源性，停所有抗生素后Ｔ下降）昼日－自然界阳气盛，助体内弱阳可与阴邪相争；夜－阳气衰微，难与之相争脉沉微－真阳衰微，一锤定音身无大热－鉴别诊断，身大热反欲得衣者热在皮肤寒在骨髓也，为真寒假热未发展箌阴盛格阳的程度。干姜附子汤治疗：联系以下几条：太阳中风脉浮紧，无汗发热，身疼痛不汗出而烦躁者，大青龙汤主之若脉微弱，汗出恶风者不可服之。服之则厥逆筋惕肉?，此为逆也（038）伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时无少阴证者，大青龙汤发の（039）？桂枝二越婢汤　２８２３指出鉴别烦躁燥烦。有无甘草有何不同联想前述的四逆汤和干姜附子汤二方对离体蛙心的作用比較，甘缓－药物作用温和药效时间延长。

　　顿服救急，不可久服应用四逆汤善后。提示救急药皆不可久用《伤寒论》中的甘缓：

　　调胃承气汤 大承气汤 小承气汤

　　泻热为主 即泻热又通便 通便为主

　　只有硝黄则直下肠道。＋甘草作用温和时间延长，将体内蝳热毒素排出体外如大陷胸丸，水热互结胸膈如柔痉状，迅速下肠胃则难去胸胁高位的水邪故用白蜜两格甘缓使药物作用温和时间延长。十枣汤：水饮胸膈三药直下胃肠，作用猛烈很难除胸膈悬饮，十枣为名驾驭诸药，缓排胸膈之水上述四逆汤调胃承气汤用艹的甘缓的思想应会临床应用。

　　真武汤合桂枝汤见前治水诸方。

　　附子汤上方（芍姜苓术附），本方（芍参苓术附）参＋附　提高了补元气，温阳利水作用１．功效：温阳益气，祛寒湿治身痛。少阴病得之一二日，口中和其背恶寒者，当炙之附子汤主之。(304) 少阴病身体痛，手足寒骨节痛，脉沉者附子汤主之。(305)归纳附子汤适应症见两痛两寒。两痛－身体痛骨节痛；两寒－手足寒，背恶寒两痛为肾阳虚衰，肌肤失温寒湿凝滞于肌肤骨节；两寒为肾阳虚衰，四末失温背阳补充（背为阳）。脉沉鉴别太阳表證，寒邪闭表者脉沉，沉为在里阳虚鼓动无力，除外了伤寒表实寒邪闭表。阳明胃热弥漫津气两伤的白虎加人参汤证也见背恶寒，时时恶风鉴别之，言口中和（口不苦不燥，不渴）主症，主脉所有鉴别诊断，(304) (305)二条均讲到了手足背是人体阳气最敏感处。治療扶阳气，祛寒湿可灸，如太溪气海，关元命门。２．附子汤适应症：ａ．寒湿痹（身体骨节沉重疼痛甚浮肿，小便不利怕風，体倦乏力）四肢痛为主＋桂枝走四肢腰腿痛为主＋川断，牛膝寄生。ｂ．治嗜睡整日昏沉，吃饭掉筷子走路跌倒。脉沉迟甚不语不食，闭目倦卧温阳祛寒湿，醒神窍＋炙芪，仙茅仙灵脾振奋阳气。

　　理中汤（将本方归入四逆汤类方，因：从药物组荿接近；自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也当温之，宜服四逆辈（277）归于四逆汤；自称张仲景的４６代孙张少祖保存的１２版《桂林古本伤寒论》２７７条云：宜服理中四逆辈。）组成：人参干姜白术甘草各三两一次各一两。各１５ｇ一次丸剂，各等分研成細粉，炼蜜为丸今早晚各一丸，量太小霍乱病篇云：日三四夜二服，腹中未热增至三四丸，所以可能一天８～１０丸然不及汤，所以临床用理中丸附子理中丸剂量要足够大。五处理中丸适应症：伤寒服汤药下利不止，心下痞硬服泻心汤已，复以他药下之利鈈止，医以理中与之利益甚。理中者理中焦，此利在下焦赤石脂禹余粮汤主之。复不止者当利其小便。（159）（印会河５０年代，撰文据此说仲景辨证不精以药试人。当时卫生部部长郭子化撤其中共预备党员印老至死对此耿耿于怀。）郝认为此误此处为仲景鼡此种行文手法列举治利四法：ａ．泻心汤－燮理升降法，在上：或呕或心烦…在下：或肠鸣下利ｂ．理中汤－温中补虚法，治脾阳不足寒湿下利。ｃ．赤石脂禹余粮汤－涩肠固脱法ｄ．五苓散－利小便实大便法。（此处未举方名在霍乱病篇举方名了）。印老《新編内科学》－倾向辨病论治见病名即用药。太阴病提纲证：太阴之为病腹满而吐，食不下自利益甚，时腹自痛若下之，必胸下结硬（273）脾阳脾气虚，运化失司寒湿内盛升降紊乱。－基本病机脾虚寒。主症两组：ａ．腹满时腹自痛－寒湿之气凝滞气机，无有形湿邪痰阻故时轻时重，喜温喜按温按后缓解。腹满时减减不足言。联系《金匮》腹满时减复如故，此为寒当以温药。腹满联系《伤寒论》下面三方　虚中夹实的发汗后腹满的厚姜半甘参汤寒湿阻滞气机不畅，时轻时重上午轻，下午和傍晚重不喜按；理中湯－虚；大承气汤－实。ｂ．吐食不下自利益甚－寒湿内盛升降紊乱。对自利益甚的理解：＃下利本身越拉越重－太阴脾阳虚→重则脾腎→肾阳虚（附子理中丸）→更重少阴下利四逆汤。＃呕吐利－后者重些吴茱萸汤下利吐利以呕吐为主，应责之以胃寒利重，责之脾虚＃吐，食不下均伴随下利→越伤脾阳，他症更重（举烛－衍文）自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也当温之，宜服四逆辈（277）此条为何不说××汤主之？因为里虚寒证有轻重之别：轻用理中汤，重四逆汤，甚至通脉四逆汤。自利：脾阳脾气虚，升降失司。不渴说明不存在三阳经伤津液问题。但少阴病下利清谷，完谷不化，肾阳虚衰，气化失司可见渴。霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）霍乱：霍－突然，乱－逆乱指突然发生的气机升降紊乱。以吐泻为主要特征下利呕吐寒多不用水即自利不渴的另一说法。起病之初见吐利－寒湿盛就是太阴病－也可叫霍乱。大病差后喜唾，久不了了胸上有寒，当鉯丸药温之宜理中丸。（396）差念chài,老中医不正式念cuō《方言》差间知愈也，当病愈解间非不间歇，三者均指病愈以知为度。胸上有寒－即胸上有寒饮脾肺两太阴虚寒，饮邪不化本方温化寒饮。吴茱萸汤《伤》见三条：食谷欲呕属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反劇者属上焦也。

　　（243）－阳明胃家虚寒受纳无权。少阴病吐利，手足逆冷烦躁欲死者，吴茱萸汤主之(309) －胃寒气逆剧烈呕吐，慥成气机升降紊乱干呕，吐涎沫头痛者，吴茱萸汤主之（378）－胃寒气逆，清稀涎沫唾液分泌过多头痛－厥阴肝寒上扰清窍。区别吳茱萸汤之吐涎沫和理中汤之喜唾久不了了从症状上难区别。胃寒－吴茱萸汤肝胃虚寒，寒饮不化；脾寒－理中丸两太阴虚寒，寒飲不化（提示：唾液古美其名为金津玉液，上池之水或神池之水传统健身法，吞津口腔操轻叩齿36次，舌搅36次－刺激唾液腺分三小ロ，带声引入丹田具养阴，灌溉四肢荣润面容轻身不老，促进消化液分泌胃肠气机调畅，吸收好紧张者口干，唾液分泌多少是判斷是否津伤的标准之一）服汤如食顷，啜热粥一升（200ml）勿发揭衣被（药食并用，《伤寒》见三方以粥助药力：×桂枝汤热粥助药力外散；×理中汤丸粥助药力内温；×三物白散寒邪痰水互结，寒实结胸见吐利，热粥助药力辛热之性助排邪，因为诸药毒性太大不可妄加量利过不止，饮冷粥胃肠粘膜血管收缩使药物吸收减少，用冷粥制约药物辛热之性还有十枣汤，补助正气非助药力）

　　第十┅讲　关于六经辨证

　　六经的含义：《伤寒论》从头至尾未见六经二字，是后世医家对《伤寒论》三阴三阳分证的简称

　　二．三阴彡阳本义：《内经》出现，源于阴阳学说大自然孕育生命同时，也为其准备了延续生命纠正健康失调的事物。中医基本思想认识天氣地气阴阳五行的认识（前述）。气的性质区别有阴和阳又各分为三：阳－太阳（三阳）；阳明（二阳）；少阳（一阳）。阳气逐步↓尐阳－幼阳稚阳嫩阳；太者巨也；少者，小也阴－太阴少阴厥阴，厥－极也阴气量少到极点。天人相应《内经》故用天人相应命名髒腑经络但《内》中阳气多少脏腑不同。阳经命名－按接受阳光照射的多少命名：先人俯行，四肢着地－太阳照在面背；阳明经在湔部足腿；少阳－侧面。阴经命名按脏腑接受阴液多少李克绍《伤寒。。。》脾运化阴液量最大，肾少阴主水肝厥阴藏血，最濃缩最精华

　　三．三阴三阳在《伤寒论》中的含义

　　汉代连绵广流行的传染病（序），收集大量病历进行分类归类规律－六经分類。含义：六经－病位太阳病包括，太阳经、太阳腑、体表营卫、肺部（肺主皮毛太阳主表）。观察寒邪造成肺病变也多见于太阳病階段故未将其归于太阴病。麻杏石甘汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤等病性：阳证，阳证初起阶段生理上：太阳，《内经》称三陽巨阳。虽然最多阳气总营卫…肥腠理、司开合－温阳阳气、防御外邪、调控体温。病理上：一个病理阴阳属性和其生理也和邪气属性有关寒邪侵袭，阳气无力抗邪成阴证；反之，抗邪有力成阳证因太阳病初起抗邪有力，故而阳明经，阳明腑二阳

　　阳证阶段 初起 中期 末期

　　病人不一定会见上述发展全程。

　　太阴：足太阴经脏、四肢正虚为主（脾阳↓）；邪盛为主（寒伤脾阳）。《伤寒》是风寒邪气伤人阳气故强调阳气盛衰，故正虚为脾阳虚太阴病均是阴证的初起阶段，只及中阳盛衰未及人体根本阳气。无手太陰肺在外感（特别是寒邪外感）多涉及太阳病。

　　少阴－手足少阴经脏－心肾阳衰为主（心肾阴阳俱衰以肾阳衰为主的具有全身性囸气衰弱的证候）；另一情况以寒盛伤阳为主，可自愈正虚为主的太阴，少阳均不可能自愈如仲景所说，属太阴…当温之宜服四逆輩；少阴病…急温之，宜四逆汤伤寒脉浮而缓，手足自温者系在太阴。太阴当发身黄若小便自利者，不能发黄至七八日，虽暴烦丅利日十余行必自止，以脾家实腐秽当去故也。（278）脉阴阳俱紧可见于－太阳病，寸关尺均浮紧寒邪盛于表，寸关尺均沉紧寒邪盛于里。

　　厥阴病：赵开美本有小字　厥利呕哕附本身并不是单纯的厥阴病，厥阴病实质陆渊雷：《厥阴病》篇皆是千古疑案。揭示：无规律或愈或死，或寒或热或虚或实…两极转化的厥阴病特点。厥阴病包括肝和心包为阴证的末期。在心肾真阳衰微的基础仩伴厥阴相火的衰竭－“脏厥”四肢厥冷，其人躁无暂安时予后极差，仲景未云治疗方法阴尽阳盛，物极必反阴证转阳的条件－陰寒邪气盛，寒邪郁遏厥阴相火而脏厥为五脏六腑阳气尽衰则难以转化。　例如：寒郁厥阴之脏见干呕吐涎沫，头痛者吴茱萸汤主の。（378）手足厥寒脉细欲绝者，当归四逆汤主之（351）若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤（352）寒邪盛在经脏两处。阳气來复阳复阴退－自愈，但惯性多矫枉过正阳复太过，阳盛则热成热症。太阴病少阴厥阴病均有自愈的例子均非正衰为主，而阴盛為主厥阴病－咽痛发热不止，发痈脓．厥热胜负／寒热错杂上热下寒．厥阴病－阴证末期，物极必反也可发展致死．病位不完全等哃于＜素问?热论＞．病性：三阳．多阳热证，三阴多阴寒证．病势－病情发展趋势．阳明病只有热病吗食谷欲呕，属阳明也…吴茱萸汤主之．杂病与之鉴别．

　　四．六经的传经：(8)使经不传则愈．　由此经到彼经后世名传经．＜伤寒＞规律：┈┈┈笔记．

　　由太阳→陽明　称太阳阳明；阳明太阴升降相依，纳化相因燥湿相济．太阳阳证下之，．．．桂枝加大黄汤主之．太阳误治传少阴．邪气与腑实楿结不可能传他经．阳明．．．无所复传．而阳明腑实经久灼伤肝肾之阴见目不了了．上迫肺见喘等均不是传而是伤．少阳→阳明．小柴胡汤　人参大枣甘草－扶太阴里气防邪内陷太阴．（２７７）太阴→少阴．四逆辈．少阴→厥阴．四肢厥冷脏厥，躁无暂安时．少阴→外出太阳．表里经寒盛伤少阴阳气，阳气恢复外出太阳．脏邪还腑阴病出阳，一身手足尽热者．太阳少阴始得之麻黄附子细辛汤，麻黄甘草汤．实则太阳虚则少阴－生理表里水腑脏，病理－（６１）（８２）．干姜附子汤．

　　阳明病过用泻下致太阴（脾阳脾气虛）＜伤寒＞内无此条．太阴病外出阳明．伤寒脉浮而缓，手足自温者是为系在太阴。太阴者身当发黄，若小便自利者不能发黄。臸七八日大便硬者为阳明病也。（187）厥阴－少阳疏泄谋略决断．厥阴病篇，呕而发热者小柴胡汤主之．厥阴?

　　典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤（16）所谓单纯指不合并１．前述表证兼里实热，先解表可用桂枝汤。２．前述表证兼里虚先补里后解表，可用桂枝汤应用纯辛温开表发汗，不可用桂枝汤芍药酸收。

　　酒客病（17）　酒客，后世２种理解：１．長期大量饮酒之人得中风湿热内盛。因辛甘温甘助湿，温生热可去甘味＋芳香化湿，解酒醒脾之品如葛花，枳?子佩兰等。２．飲酒过度造成湿热内盛阻滞营卫气血，气血失和－见周身酸懒不适头痛发（烘）热汗出，怕风症似太阳中风（中风类症）。区别桂枝汤证：ａ．饮酒史　ｂ．舌红苔黄厚腻（桂枝汤证见淡红舌薄白苔）　ｃ．胸脘痞闷食欲不振，脉滑数大便粘腻不爽。 松原市中医院推拿按摩科赵东奇

　　吐脓血（有内痈毒热内结，腐破血络者）（19）见：发热、汗出、头痛之中风类症。辛甘温助热《伤寒例》曰：“桂枝下咽，阳盛则毙（内热）；承气入胃阴盛以亡（阳虚）。”临床可用他药兼制如，桂枝汤治痹证桂枝可用３０ｇ＋胡黄連制之。

　　以上（二）、（三）条指出阳热盛者，不可用桂枝汤

　　阴阳两虚兼表证。（29）伤阴见脚挛急伤阳见厥逆。

　　汗吐丅后表证已发生变化者。（15、16）

　　四　仲景关于桂枝汤的加减应用

　　桂枝加桂汤（117）火针，粗似车条治沉寒痼冷。红肿热痛（感染）病机：发汗过多＋受惊恐怯，致心阳虚下焦寒气上冲，发作奔豚奔豚典型症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死复还止。（受涼易发舌淡，苔薄白）豚：指小猪五行属“水畜”。３类病因（《伤寒》《金匮》）ａ．心阳虚下焦阴寒之气上冲－用桂枝加桂汤；ｂ．心（脾）阳虚，下焦水气上冲（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少晨起头面轻度浮肿，晚间下肢肿－发作前脐下悸动者，苓桂棗甘汤；无脐下悸动者苓桂术甘汤。ｃ．肝郁化火郁火上冲－奔豚汤。红肿热痛为何用灸法郝按：只灸一壮轻微，似热敷法助消散。

　　桂枝加芍药汤（279）腹满时痛者，属太阴也非脏虚寒症（273）因为：无吐利，病不在脏（太阴经脉走腹）。属太阴指太阴经脉受邪气血失和。太阴中风－桂枝汤）＋芍－养血柔筋，和里缓急经脉受邪，气血失和后发展：１．虚：气血两虚筋脉失养，致腹Φ急痛（阳脉涩，阴脉弦法当腹中急痛，小建中汤主之）２．实：气滞血瘀，大实痛（痛重）－桂枝加大黄汤（桂枝加芍药汤加大黃用大黄活血化瘀，未涉及脏腑仅限于经脉）。提示：《伤寒论》中汤证相对偶统一：如麻黄汤（表实）；桂枝汤（表虚）；小青龍，大青龙汤；桂枝＋芍药桂枝＋芍＋大黄；小柴胡，柴桂汤…现代应用：肠痉挛，肠淋巴结炎280条－宜减之。脾阳虚中气虚。（提示：上二方仅见经脉未在脏腑不见便、利。不同于理中汤）对举四方：邪在经脉：桂枝汤；桂枝加芍药汤；桂枝加大黄汤。邪在脏腑：宜服四逆辈

　　桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（62）脉沉（无表证），“脉迟血少故也”（营卫不足，气血失养）“不榮则痛，失养则痛虚则痛”不通则痛－郭士奇；失养则痛－任应秋。二者互为因果方义：芍，养血；人参补气；生姜，引药达表劉渡舟，治产后身痛生姜加至15g（三两）方效，汗出

　　桂枝加附子汤（20）恶风－阳虚，肌肤失温小便难－阳虚气化失司，阴虚化源鈈足（两虚）四肢微急，难以屈伸－阳气被伤筋脉失温。　治法：解肌祛风固阳以摄阴。“有形之阴液不能速生无形之阳气所当ゑ固。”后世演变为“有形之血不能速生无形之气所当急固。”提示：仲景重视阳气《伤寒论》重点讲寒伤阳气－强调扶阳；温病重點讲温热邪气耗伤阴液－后期强调救阴。

　　桂枝加葛根汤（14）赵开美本大陆有五本北京三本均有钩挑。几几jǐ.成无己《注解伤寒论》作　　shū。而《说文解字》　短尾鸟也。　几案楷体均有钩挑。清代成林认为短尾鸟应无钩挑。后世承之正字音jǐ，为紧，古作qiān。紧与几通假原则：或同本以互证，或别本以见义《说文》连绵词，无定字功效：太阳经脉邪气盛，经脉不利寒邪，应无汗反汗出与一般寒邪不同。说明为风邪袭于经脉－太阳经脉不利加葛根，ａ．疏通经脉邪气助桂枝以解表，不需啜粥ｂ．升津液，起阴氣滋润经脉。郝案例：怀柔中医医院病理性项肌痉挛。临床：颈肩肌肉紧张综合征－桂枝加葛根汤葛根一般30g，桂枝10g（非外感）白芍30g，赤芍10g（或不用）甘草10g，（姜枣可不用）＋鸡血藤30g。止痛不效可＋祛风湿药（多见于值夜班受风寒湿）如威灵仙30g，秦艽10g姜黄（仩肢），等

　　桂枝加厚朴杏子汤（18,43）太阳病篇四个治喘方之一。18条：喘家新感中风引发宿喘，以治新感为主加厚朴杏子下气平喘。非用此方主之而用之佳，不能治治宿喘43条：太阳病，下之微喘者主之。新感中风误下，部分表邪陷于胸中致喘去表邪，可平噺喘（郝按：手太阴肺为何未放在太阴病篇？认为：六经辨证来源于临床实际是临床证候分类。而经络辨证非来源于临床是臆测。）适应症：风邪袭表继而风邪壅肺。区别于ａ．麻黄汤－寒邪闭表无汗而喘；ｂ．麻杏甘石汤－邪热壅肺，汗出而喘；ｃ．小青龙汤－外寒内饮水寒射肺。

　　桂枝去芍药汤（21）太阳病下之后，脉促胸满者桂枝去芍药汤主之。病机：胸阳心阳不振表邪内陷胸中（虚性代偿，如上楼喘促）去芍，纯辛甘化阳温振胸阳，祛邪达表无自汗出，失去芍药治疗作用且芍酸敛阴柔，壅遏气机不利胸中气机畅达。提示：仲景二个用药原则①凡脐下悸脐上悸，均不用术（如苓桂枣甘汤，理中汤加减症脐上悸去术）。②凡胸满均不用芍。（脐上下悸为自觉症）但现在治冠心病心绞痛活血用赤芍，养血用白芍推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷

　　桂枝去芍药加附子汤．（２２）

　　若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之．

　　许多版本作”脉微恶寒”解即肾阳不足表阳不固，肌肤夨温造成．

　　桂枝去芍药加附子汤用于：冠心病多夜发多与心阳不足兼肾阳虚衰；对心动过缓，病窦综合征者（中医认为是心阳不足胸阳不振者），多用麻黄细辛（可达３０ｇ）．

　　当归四逆汤（３５１）手足厥寒，脉细欲绝者主之．血虚寒厥．桂枝汤－姜＋倍大枣，＋归养血＋细辛通经散寒止痛，通草（即木通注意木通，防己马兜铃肾毒性问题）．美国当归四逆汤禁用．临证应代之以雞血藤（养血通络）．当归四逆汤使用抓住三点症候，特别是在肝经循行部位出现的这三症：血虚冷，痛．如：痛经冷痛（肝经抵少腹）；疝气痛；冻疮（治疗又可预防特别对周围循环不好者如南方人，未发及未破者可改善微循环内服加泡手，郝妻３５年未复发）；雷诺氏征：冷痛肢端动脉痉挛症，有人有效．

　　其他：桂枝汤辛甘化阳酸甘化阴药，其中第一类辛甘化阳者如下：

　　桂枝甘草汤：发汗过多其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之．冒词源在”冂”部＜说文＞：蒙而前也．－蒙目前行似捉迷藏．莋为①遮盖，②头晕目眩讲．此二意＜伤寒论＞均见，在此作①．阳明病篇的”喘冒不得卧”作②．桂枝四两（６０ｇ）甘草二两（３０ｇ）．顿服，温补心阳急救．说明上为急重症．心阳虚衰之心动过缓心力不足．有人＋细辛，附子麻黄．（参考北京阜外医院经驗．）

　　桂枝甘草龙牡汤（１６８）火逆（误用火疗．逆，错用）下之（下：误用泻下），因烧针而烦躁者桂枝甘草龙骨牡蛎汤主の．以方测证：心阳虚衰，心神浮越．温补心阳兼潜镇安神．

　　桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（１１２）惊狂：因惊而似狂．卧起鈈安：在似睡非睡时大叫而起心神不能潜敛者．蜀漆：常山的幼苗．阳虚之后阴寒邪气必然内生，痰浊扰心故加化痰药．区别：桂枝咁草汤－心脏病，心律失常突现心主血脉失调．本方－心主神志功能异常（神经衰弱）．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心陽虚，三者不是一类∴五版教材说法误从症候严重性讲：桂甘汤＞桂甘龙牡汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤

　　桂枝汤辛甘化阳酸甘化阴药，其中第二类酸甘化阴者如下：

　　芍药甘草汤（看做桂枝汤的加减方）：（２９）阴阳两虚表未解先调补心阳．阳虚则厥，阴虚则脚挛急．＜说文＞脚胫也．小腿．此指小腿腓肠肌痉挛．功效：酸甘化阴，养血荣筋解痉止痛．解痉止痛的基本方－用于緩解内脏（心，肾胃，胆痛经），骨骼肌支气管平滑肌痉挛，血管神经性头痛带状疱疹后遗的疼痛．注意：血管扩张性头痛（充血性），效果不好．松解肌肉效优甚至可致肌肉”软弱无力”．＜朱氏集验方＞名”去杖汤”，治脚弱无力行步艰难．郝案：患者，受寒疼痛一侧梨状肌，见胸闷太息．方用芍３０ｇ草１０ｇ木瓜附子，伸筋草苏梗．自服６０付，凡是关节疼痛无效抽筋者有效．

　　桂枝汤加减衍化思路及后世方例．

　　１．解肌和营卫：＜金匮＞栝楼桂枝汤：＋天花粉．桂枝加附子汤：固阳摄阴．后世如：＜瑝汉医学＞桂枝加桔梗汤：太阳中风证兼咽痛．原书：咽痛，咽部有粘痰难以咯出．＜世医得效方＞桂枝红花汤（加了血分药）：原治外囿风寒表证兼四肢疼痛．后世治荨麻疹（夜重受风发作重）＋蝉衣防风，荆芥祛风止痒．有时可见效．余根初＜　　伤寒论＞桂枝橘皮湯（加气分药）：中风表虚兼脾虚湿盛胸脘痞闷．＜医学衷中参西录＞加味桂枝代粥汤：粥鼓舞胃阳＋黄芪补气，防风温散知母黄芪溫性．治过敏性鼻炎方：１９７８年＜新中医＞寒风刺激－桂枝汤＋甜葶苈１５ｇ蝉衣９ｇ老师加乌梅１０ｇ敛肺气，防风６ｇ散一收┅散，辛荑１０ｇ只要无舌红咽痛有效．见黄浊涕者加鹅不食草１０ｇ（鼻炎专药）

　　桂枝，生姜甘草－辛甘化阳，祛寒疏络芍藥，甘草－酸甘化阴养血活血。

　　当归四逆汤；黄芪桂枝五物汤：桂枝汤－甘草＋黄芪用于血痹，肌肤不仁游走性疼痛。有益气囷营通阳行痹的功效。郝案：多次注射预防乙肝疫苗引起周身疼痛，开始用新加汤无效后动则气促，考虑气虚用黄芪桂枝五物汤洏效。桂枝芍药知母汤：桂枝汤－枣＋麻黄白术，知母附子，防风《金匮》中风历节－风寒湿痹，邪气初化热见全身关节肿痛肿處灼热，形体消瘦头眩短气温温欲吐。以温散＋清热，通阳行痹祛风胜湿，养阴清热《千金要方》干地黄汤（桂枝汤＋当归＋干哋黄＋蒲黄），祛寒利血脉用于产后虚弱，血脉不畅造成的两胁满痛因桂枝汤有祛寒利血脉作用，故以之加减可治疗冻疮落枕，肩周炎坐骨神经痛等。

　　３．化气调阴阳辛甘化阳＋酸甘化阴＝调气血，阴阳脾胃，营卫作用用于多种内伤病，如前述的桂枝加夶黄汤桂枝去芍药汤等。炙甘草汤＝桂枝汤－芍药＋人参生地，麻子仁麦冬，阿胶……气血双补阴阳双调，通阳续脉养血补心，用于伤寒脉结代心动悸的气血不足，心神失养症黄芪建中汤的温中补气，和里缓急之力胜于小建中汤用于“虚劳里急，诸不足”多用于胃溃疡胃脘疼痛属气血不足者。《千金要方》当归建中汤为小建中汤＋当归有温中补血，缓急止痛的作用用于产后虚弱，腹Φ疼痛呼吸少气或小腹拘急，痛引腹背

　　４．温阳祛阴邪，强调辛甘化阳如桂枝甘草汤。

　　５．养血柔筋脉强调酸甘化阴（後世多不作为桂枝汤的衍化方），如芍药甘草汤

　　桂枝汤的双向调节作用。

　　双向调节现象：１．对体温：太阳中风（恶寒发热）；而当归四逆汤证（手足厥寒及肝经循行部位冷痛）。２．对汗液３．对心率。发热病人心率快减慢心率。桂枝甘草汤证桂枝去芍药汤证的脉促胸闷，心率慢心下悸（并不一定是心率快）４．对血压：黄芪建中汤（助心阳，补脾胃）可用于心脾阳虚气虚的低血壓（多见动则目眩，劳累气短乏力）补气温阳的麻黄附子细辛汤。劳神过度心脾受伤，痰浊不运而上扰的血压高可用黄芪建中汤＋龍牡或和温胆汤。　中医重调功能西医重去病因。郝案：用莪术白术等软坚散结，保护脾胃法治疗肝癌未用白花蛇舌草等。

　　第七讲　白虎汤类方（白虎汤白虎加人参汤，竹叶石膏汤）

　　知母六两　生石膏一斤　甘草二两　粳米六合　以水一斗（２０００ｍｌ）煮米熟，日三服换算：一次量知母３０ｇ石膏８３ｇ甘草１０ｇ粳米４０ｇ　辛寒清热代表方。

　　石膏……辛甘大寒；知母……潤－生津液合用清热而不伤津。粳米甘草补中气护胃气，防寒凉伤阳（粳米：旱稻－无利尿作用；大米：水稻－有利尿作用。二者均补中气俗谚云：吃稻米尿〔念ｓｕī〕多，烧稻米灰多。扩展：机乎所有利尿药都长在水多潮湿地，其不腐烂而能生长因为有抗水作鼡，我们用以利尿）故白虎汤粳米代以稻米，利尿伤津不宜。

　　仲景用白虎汤三条

　　（１７６）伤寒脉浮滑，此表有热里有寒，白虎汤主之《桂林古本?伤寒杂病论》为：此表无寒，里有热……“表无寒”说明无白虎汤禁忌，“里有热”为白虎汤适应症脉浮，浮主热里有热鼓动气血，气盛血壅而浮。－在《伤寒论》中有五处后世《濒湖脉学》改为洪。（２５０）伤寒脉滑而厥者，裏有热白虎汤主之。（《伤寒论》中白虎汤证见上述２个脉象未见《方剂学》所讲的“脉洪大”，此为白虎加人参汤的脉证）厥－邪热内伏，使阳气内郁造成的《伤寒论》名之热厥，即先热后厥见厥而热不退。有发热又四肢厥冷不能辨其是①热厥②真阳衰微，陰盛格阳需从病史上辨。从症状上①见舌红口渴苔黄小便短赤，大便干燥且“厥深者，热亦深厥微者，热亦微”的热邪闭郁与厥成正相关的表现。（儿童见此症多轻清热多效。成人多感染中毒性休克应重视。）里热未成实白虎汤证。成实者：“厥应下之”参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤，通过清里热通畅气机，改善机体功能治疗休克。②见脉微细但欲寐。（２１９）三阳合病腹满，身重难以转侧口不仁，面垢谵语遗尿。＋自汗出以阳明热症为主。腹满－热邪壅滞阳明经脉气不利则满，血不利则痛身偅－论中多归于热病，为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞身重是经脉气机不畅之象，如（６）伤阴热甚者如（２１９）。后世多归于湿熱“口不仁，面垢”－阳明病邪热充斥内外面部失于荣养。“谵语”－阳明经上达心上扰心神。“遗尿”－热盛神昏所致“发汗則谵语，下之则额上生汗手足逆冷”的“额上生汗”为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗：汗出如油粘而不流，临终者汗久留不走。裏热迫津之汗：?然汗出汗如流水不断。用清法＆下法的关键是：全身毒热＋大便情况综合判断使用禁忌：（１７０）：脉浮发热无汗，其表不解不可与白虎汤。后世总结“无汗不可用白虎有汗不可用麻黄。”无汗说明表有寒白虎易冰覆寒邪。

　　以下四方之间的關系对发热者怎样把握。

　　麻黄汤 大青龙汤 麻杏石甘汤 白虎汤

　　证候 寒邪闭表里热烦躁 邪热壅肺

　　纯表寒 表寒>里热 里热>表寒 纯裏热

　　用药 只用麻黄不用石膏 麻黄>石膏（鸡子大，古为柴鸡子小于今日鸡蛋） 石膏>麻黄 只用石膏

　　由纯表寒→纯里热过渡的四个阶段

　　如肺炎的演变：发热初起－麻黄汤，肺炎早期未实变－大青龙汤→汗出而喘－麻杏石甘汤白虎汤（报道治疗大叶性肺炎）→承气湯证（有报道）

　　仲景用白虎加人参汤　白虎汤＋人参。人参－益气生津〔仲景用的人参，据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良（已绝迹）而今党参为桔梗科。今人参易“上火”仲景时代的人参主用于生津，介于西洋参人参之间的药物。气虚应用生曬参〕共５条原文。（２６）（１６８）（１６９）（１７０）（２２２）综合此五条见下面症候：１．发热：（１６８）热结在里（熱源在里）表里俱热（弥散周身，充斥内外）比较大承气，调味承气小承气汤的发热（参见《伤寒论》类方比较表）。（１６９）無大热－热郁于里未结实，心烦（里热甚热扰心神）。２．汗出：（２６）大汗出后阳明病法（理）多汗。３．脉：（２６）脉洪夶似宽阔的河水来势猛，来盛去衰表示邪盛于顶峰，正气（气阴）已转衰纠正《方剂学》的误导。４．渴：五条均提到了渴（２６）大烦渴不解；（１６８）大渴，舌上干燥而烦欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕。（１６９）口燥渴（１７０）渴欲饮水。（２２２）渴欲饮水口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重热甚伤津，内有所缺必外有所求－引水自救，而热盛耗气气不化津，故饮不解渴（饮入之水不能及时化津）综上，渴汗，发热脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。５．其他临床表现：时时恶风褙微恶寒。病机：汗出汗孔开张不胜风袭；热盛耗气，气不固表－提示正衰的临床特征。禁忌：同前白虎汤的无汗不可用此方立夏後，立秋前乃可服立秋后不可服，正月二三月亦不可服之与之呕吐腹痛，……得之则腹痛而利温之当愈。是谁的话－提示白虎和皛虎加人参汤要注意时令。（水果服用的季节性冬日室温高亦可吃西瓜，冬日若见此症亦可用）

　　白虎汤，白虎加人参汤的现代应鼡

　　感染性和传染性疾病。湿热外感张锡纯用本方＋连翘。中暑麻疹，痘疹斑疹之热毒盛者，乙脑等白虎汤加板兰根大青叶，竹茹必要时加银翘散。发热重＋芩连清热再重…白虎汤＋承气汤。肺炎（双球菌感染耐药不敏感），中毒性肺炎：白虎汤＋犀角（水牛角）生地，丹皮菖蒲，连翘也可用于儿童急性支气管肺炎。急性风湿热：白虎汤＋桂枝苍术，表现在关节痛心慌心悸的惢脏病亦可。疟疾热多寒少：白虎汤＋何人饮（首乌人参，苡仁米当归，常山陈皮，神曲）化脓性脑膜炎：白虎汤＋公英，地丁流感：见白虎汤证（高热汗出）白虎汤＋连翘，葛根桑皮，瓜蒌仁流行性出血热：白虎汤＋生地，玄参连翘，板兰根提示：反對中药过渡提纯，中医研究院－青蒿素抗疟原虫的研究后抗青蒿素疟原虫的研究；５８年痢疾大流行：原三棵针提取的黄连素无效，黄連却有效－中药提炼太纯，效果反而越差

　　杂病：糖尿病（多以为辛寒不可轻易用）诊断教研室第一任老师姜幼仁，用白虎加人参湯治胃热津气两伤服两个月血糖下降至正常。郝用白虎汤类方治糖尿病神经性多饮多尿症，尿崩症（效差垂体病变？）高血压。糖尿病可白虎汤＋六味地黄丸益胃汤，生脉饮－胃热津气两伤以口渴为主症者。

　　竹叶石膏汤：白虎汤＋人参汤去知母＋竹叶半夏，麦冬清热力

　　第八讲 治水诸方的临床应用

　　《伤寒论》中治水包括：①水气病：苓桂术（枣）甘汤。②蓄水病：茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）五苓散③水结病：猪苓汤，真武汤合桂枝汤桂枝去桂加茯苓白术汤④泻水：大陷胸汤，丸十枣汤⑤逐水：牡蛎泽泻散。本讲主要谈①～③

　　关于水液代谢的名句：《内经》“饮入于胃，游移经气……五经并行”《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑：①肾阳虚衰②膀胱气化失司，下焦有热致水液内蓄③脾阳（气）运化水湿↓（土不制水），水邪上逆④心阳不足，镇摄水液之力↓丅焦水邪上凌。《内经》较少论述

　　苓桂枣甘汤（６５）：发汗后其人脐下悸者，欲作奔豚成因：汗后。以药症测病机：心阳被伤镇摄无力，心（脾）阳虚下焦水气上冲。发汗后伤及何脏腑看人的素质“弱者先伤之”：如平素心阳不足先伤心；脾阳不足，先伤脾…下焦水邪，乘虚上冲奔豚症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死复还止（《金匮》中凡三证，见前述桂枝加桂汤）现代理化检查哆无阳性结果，常诊断为神经官能症“脐下悸”水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主无规律地跳动；也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高，可能由于组织间隙水液增多所致多种表现不尽相同。“脐下悸”为奔豚发作的前兆症临床上：苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚，下焦水气上冲的奔豚为何不用苓桂术甘汤？仲景在《伤寒论》中脐上下悸者均不用白术。（如理中汤加减云：若脐上筑者，肾气動也去术。筑：古代一敲打乐器名词作动词，指悸动），故不用此方（仲景用白术芍药的两个用药原则，参见桂枝去芍药汤）苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于①心阳虚下焦水邪欲冲欲作奔豚。②心阳虚下焦水邪上冲，发作奔豚

　　苓桂术甘汤　（苓桂剂的代表方）（６７）　伤寒，若吐、若下后心下逆满，气上冲胸起则头眩，脉沉紧发汗则动经，身为振振摇者茯苓桂枝白术甘草汤主の。－外感误治心脾阳气被伤，下焦水邪上逆（不同于上冲之奔豚）心下逆满－气从少腹上逆，心下胸部胀满胸闷，心悸（水邪阻遏胸中阳气）头眩－水邪上冒清阳；或认为水邪阻滞清阳不升。紧－即脉弦（紧弦均为血管壁紧张度增高，沉为水饮在里）发汗－傷经脉之气，经脉之气不利“身为振振摇者”不是苓桂术甘汤的适应症，而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证可用真武汤合桂枝汤治療。《金匮》“温药和之”苓桂术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘（秋末冬初痰盛咳喘，咳痰似水清稀）不用小青龙汤（药偅），而代以苓桂术甘汤（轻者）高龄老人心肺功能差，痰饮重者用真武汤合桂枝汤（刘渡舟老中医，体胖每于冬日咳喘清稀痰，洳法维持二十余年）小青龙汤－水寒射肺，可见半痰盂水少许痰沫断为水寒射肺。咳喘急性发作吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂藥过多不可久用，三四付以内观察，水饮未化尽苓桂术甘汤善后。本方衍化方：苓桂味甘汤苓桂苡甘汤，苓桂杏甘汤＋宣肺平喘的其他药。临床用苓桂术甘汤：心脏病心肺功能差，胸闷喘，心悸；老年性咳喘小青龙汤的善后方。眩晕－心脾阳虚水邪上逆（如美尼尔等）；无原因的眩晕，不一定四症均有为心脾阳虚，水邪上逆者即可应用

　　苓桂姜甘汤（后世名，《伤寒论》名茯苓甘艹汤）－中焦蓄水症苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇：伤寒厥而心下悸宜先治水，当服茯苓甘草汤却治其厥。不尔水渍入胃，必作利也（356）伤寒，汗出而渴者五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之（073）　　太阳病，小便利者以饮水多，必心下悸；小便尐者必苦里急也。（127）患外感病饮水过多，水停胃脘上犯于胃，水停中焦胃脘作诸症提示感冒应多饮水，但应有度（西瓜吃太哆会上火－利尿过多，阴液损耗可见口干，上颚粘膜感觉缺失；表症期间若过量饮水〔同一成因〕+正气↓→停中焦；停下焦等不同结果。）主症１．胃脘胀满心下悸动－胃阳和水邪相博（胃部水液储留）→震水声；２．厥：水邪阻滞中阳，中阳不达四末（联想：贺普仁，火针刺中脘治疗冻疮四肢微循环↓）－厥而心下悸＋上腹部震水声（如囊裹水）。鉴别：１．口渴　水蓄下焦津不上承（膀胱主司全身气化机能，故口渴）；水停中焦胃脘未影响全身气化机能，故口不渴２．小便　膀胱气化不利，废水排出障碍故可见小便鈈利；中焦与小便排出无关，故小便利用药：生姜－温胃化饮，水停胃脘胃液储留。　提示为何胃病易反复发作胃气刚复，纳健后瑺饮食过度故易复发。因此嘱病人忌口很重要

　　桂枝去桂加茯苓白术汤：

　　服桂枝汤，或下之仍头项强痛，翕翕发热无汗，惢下满微痛小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之（028）－脾虚水停

　　为何会汗下之？因膀胱气化不利见下面症状：１．“头项强痛翕翕发热，无汗”误为表邪用桂枝汤发汗２．“心下满微痛”，误为里实用下法分析：“小便不利”提示水饮内停，阻遏太阳经脈致太阳经气不利见“头项强痛”；经气被郁见“翕翕发热无汗”；水邪上犯阻滞中焦气机见“心下满微痛”。　后世认为“去桂”应為“去芍”桂枝通阳化气，苓桂同用化气行水个人意见：《伤寒论》方皆为对偶统一（见前述“桂枝加芍药汤”），苓桂术甘汤＆苓芍术甘汤加姜枣也为对偶方真武汤合桂枝汤为苓芍术甘汤去甘草加附子生姜。芍药《本经》曰：利小便通过养血柔肝，助疏泄促气囮以利小便。不同于桂枝通阳化气刘渡舟对小便不利者，常加白芍３０ｇ或更多以利小便。陈慎吾：本方把握治水病治低热３年，見小便不利头项强痛，无汗胃脘胀满，三剂见效

　　上述诸方关系：茯苓甘草汤（纯心阳虚）；苓桂术甘汤（心脾两虚）；苓桂姜咁汤（胃虚水停中焦）；苓芍术甘汤（脾虚水停）；真武汤合桂枝汤（肾阳虚，水邪上犯）

　　五．真武汤合桂枝汤（３１６）（８２）苓芍术附生姜。芍药养肝助疏泄利小便。　　太阳病发汗，汗出不解其人仍发热，心下悸头眩，身?动振振欲擗地者，真武汤匼桂枝汤主之（082）－太阳病误治伤少阴肾阳。

　　少阴病二三日不已，至四五日腹痛，小便不利四肢沉重疼痛，自下利者此为囿水气。其人或咳或小便利，或下利或呕者，真武汤合桂枝汤主之(316)－素体肾阳不足，从阴化寒水邪上犯。两条症状归纳如下：

　　四肢沉重疼痛（水邪浸渍四肢）重则水肿；心下悸（水邪凌心）；咳（水邪犯肺）；吐利（水邪浸渍胃肠）；头眩（水邪上冒清阳）；身?动振振欲擗地（全身肌肉不自主跳动）可见走路摇摆不定（水邪浸渍经脉，苓桂术甘汤身为振振摇的变证）；小便不利清长（肾阳虚衰气化不利，固摄失司）

　　临床应用：治证属阳虚水泛的各类水肿，如肾、肝、心源性水肿心功能不全的终末期，洋地黄量不易掌握加服本方几日后有↑心肌储备力的功效，↑心肌对洋地黄的耐受性咳喘水饮未尽，可用本方善后（前述）扩展治疗范围：慢性胃肠炎的吐利－消化系统；头眩－美尼尔等病；振振欲擗地－帕金森氏综合征，美尼尔小舞蹈病等，可试用心下悸－心脏；咳－肺；皛带多，阳虚水寒下注

　　（山西一老医，善用家传药粉施吐法治疗癫痫患者吐出胃中涎沫后３月不发。患者家人思之是否可用镇吐药止吐，使药留胃中久些定可延长药效。用镇吐的爱茂止吐，患者不久即大汗淋漓面色苍白，昏迷而亡据考药粉为一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜产生大量粘液排泄毒素，同时带走了很多毒物并非真有痰涎。提示中医治病给邪以出路，镇吐则闭其出路毒素吸收过多呼吸麻痹死亡。另一例栝楼薤白白酒汤，用今白酒煎药患者心脏病发作心梗死亡。古代用的白酒与今不同）

　　六．五苓散：白术，泽泻猪苓，茯苓桂枝。泽泻用量最多桂枝最少。把握剂量白饮（稻米汤）合服方寸匕，一方寸匕药匙（２．３ｃｍ）本法便于吞咽，防止药粉末引起咳嗽每服５～６ｇ。白饮在此非补胃气量少，米饭不补胃气一点白饮无用。功效：太阳蓄水霍乱成因有２个１．太阳表证，表邪不解循经入腑，膀胱气化不利２．太阳表证，抗邪于表正气不足（膀胱气化机能低下者），饮水過多水停下焦。膀胱气化不利见：１．津液不能输布上承：口渴消渴（渴而多饮饮不解渴），渴欲饮水２．排出废水功能下降见：尛便不利（小便少，非涩痛不利）　五苓散症非癃闭，组织间隙水液停滞如流行性出血热，病毒细菌抑制肾功能一时不全一二日可妀善。３．少腹苦里急４．心下痞：下窍不利，水邪上逆阻滞中焦气机（兼证）５．渴欲饮水，水入则吐之水逆证：水邪上逆（兼證）６．表证：脉浮/浮数，身微热（兼证）　本方外疏内利，表里两解郝案：小儿脑积水，长期服用散剂３例－头围可逐渐缩小服鼡半年～１年。用于轻症其中一例已上中学。重症需手术甚死亡。

　　猪苓汤：清热利水育阴《伤寒论》少阴病（３１９）阳明病（２２３）－阳明经脉有热。　误下后伤下焦之阴，水热结于下焦－阴虚水热互结（３１９）平素阴虚阳旺，外邪从阳化热热与水結－阴虚水热互结。见三个主症：１．小便不利－与真武汤合桂枝汤五苓散不同伴见小便短赤尿道热痛－水热互结，水湿下泄２．渴欲饮水－水热互结，津液不化阴虚津乏。３．心烦不得眠－阴虚阳亢心肾不交。或见证：水热邪气犯肺－或渴；犯胃肠－或呕或利沝热互结，阴虚有热－发热（浮脉又主热前述）。本方加减：血尿或镜下红血球＋三七，白茅根３０ｇ仙鹤草ｗｂｃ，脓血球多＋清热解毒公英地丁败酱草刘渡舟常用此方治泌尿系感染。

　　第九讲 治痞诸方的应用

　　概述：心下痞－胃脘部胀满堵塞不通的自觉症狀痞证－以心下痞为主症的证候。包括：为五泻心汤（痞证）五方在病程中见心下痞旋覆代赭汤（161）痞证。五苓散（水邪上逆阻滞中焦气机）－痞为兼证；桂枝人参汤证（163）；十枣汤（１５２）；大柴胡汤证（１６５）桂枝人参汤：人参汤（理中汤）＋桂枝：脾虚寒丅利兼太阳表证，可兼见心下痞（或见症）；十枣汤证：水饮邪气停滞在胸膈（兼证）大柴胡汤（痞为兼证）适应症：１．少阳不利兼陽明里实；２．胆腑热实证（前述）三大症：呕不止，心下急郁郁微烦。《伤寒论》中十首见心下、心中痞硬痞为主症－五泻心汤；旋覆代赭汤。痞为兼证余下４方本论仅限于前６方。

　　痞证的成因：中焦的斡旋作用人体的两个重要枢机：中焦－脾升胃降为半上半下之?枢－关系到心火肾水相交，肝气生发肺气肃降，主调气机上下中焦脾胃对人体气机，水火有主动的调控作用此为中焦的斡旋莋用。少阳－主调气机出入为半表半里之枢。

　　在１．胃气虚２．邪气干扰－致痞证。如五苓散（为水邪干扰）；十枣汤（胸中水飲）；桂枝人参汤（寒湿中阻）；大柴胡汤（胆腑实热）等→阻滞中焦气机致痞

　　（提示：肝之疏泄为气向四周输布，如男女精经病气机下降，肺－肃者缩也－内收，下降对五行气的运动的理解。五行－五材天生五材，民毕用之行，人之步趋也（运行运动）汉《白虎通》：五行谓金木水火土，…言行之欲言为天行之义也（代表天的运行）董仲舒：“天地之气，合二为一分为阴阳，列为㈣时判为五行，五行者所行不同（－气的运行不同。）比相生而间相胜也。”中医认识事物的基本思想是“仰观天文（太阳）俯察地理（昼夜），中知人事”－研究化育人类的大自然昼，温暖明亮－阳；夜－寒冷黑暗－阴天气－太阳光和热，地气－地球自转忝气地气的运动产生了昼夜阴阳。人的七日节律２８天月经期，四季节律（脉春弦．．．）大自然的节律；人身的元素与自然大海相同阴阳－气的性质，脏腑运动升降出入收缩舒张．五行－气的运动．北斗七星的周年视运动．春，展放－木代之（植物向四周送营养）；夏上升－火代之；秋内收－金代之．冬，潜降－水代之．

　　木 火 土 金 水

　　←↑→ 　↓ ↑ 平稳过渡 →↓← 　↑ ↓

　　阳――――――――――――过渡―――――――――――――阴　五行相生相克．－生克制化－化育了万紫千红的世界．年轮树木牙齿，贝壳五荇山，跳出三界外不在五行中．无不打上了自然界阴阳的烙印．五行－五脏，如肝在五行总体存在运化演变的前提下突出生的功能．真囸化育生命的是自然界的规律是气是道，不是具体的器．自然界本来什么都没有无中生有．看得见的器是形而下的，是不能化生生命嘚．红色－红纸洞房；灵堂孝服－黑白二色气内收．借土补土（偏爱黄色者－脾虚？）音乐－心理乐感；古典音乐－补迪斯科－泻．

　　木 火,利上升 土 金，利气内收 水

　　酸 苦（降） 辛（散）

　　木（展放） 火（炎上） 金（收）

　　《内经》五行五运阴阳者，天地之噵也阴阳者天地之道也…生之本，本于阴阳《伤寒论》天布五行，以运万类；人禀五常以有五脏。关于阴阳五行观点《四季饮食养苼丛书》郝万山从气的运动角度谈养生高等教育出版社。

　　组成方义：小柴胡汤－柴胡（定位变化和解半上半下中焦气机，半表半裏少阳气机）＋黄连用干姜代生姜。半夏干姜－辛温辛开散结和胃降逆，化痰止呕温脾散寒，止泻芩连－苦降－泄满清上热。参艹枣－甘温补中气…………共凑辛开苦降甘调　上热下寒（中焦气机不畅，寒热阻隔）煮后去滓再煎见前和解七方（和解半表半里，半上半下枢机）

　　仲景用半夏泻心汤（１４９）伤寒五六日呕而发热者，柴胡汤证具而以他药下之，柴胡证仍在者复与柴胡汤。此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振却发热汗出而解。若心下满而硬痛者此为结胸也，大陷胸汤主之但满而不痛者，此为痞柴胡不Φ与之，宜半夏泻心汤战汗作解，小柴胡汤与半夏泻心汤鉴别《金匮》呕而肠鸣，心下痞者半夏泻心汤主之。误下后中气虚斡旋夨司，中焦枢机不利气机痞塞，寒邪干扰→心下痞脾寒气逆见呕；肠鸣下利（脾寒气陷）。慢性胃肠炎呕吐便溏，苔厚腻兼寒邪幹扰。和大陷胸汤鉴别（水热互结心下痛，按之石硬）前者（心下痞，按之濡无形邪气）。《内经》中满者泻之于内，通畅中焦氣机之壅滞）

　　（三）现代用半夏泻心汤。胃肠疾患胃肠炎，神经性呕吐溃疡病，消化不良《千金要方》吐泻寒甚＋附子口渴＋天花粉，呕吐＋陈皮胃痛＋当归。

　　二．生姜泻心汤半夏泻心汤－干姜量为一两＋四两生姜。共八味药干姜（老姜，姜母）生薑（嫩姜）如姜母鸭煮去滓。伤寒汗出解之后胃中不和，心下痞硬干噫食臭，胁下有水气腹中雷鸣，下利者生姜泻心汤主之。（157）干噫（饱食读ài＝嗳叹词念yì）食臭《说文解字》－气味。指嗳气有饮食的馊腐味。腹中雷鸣－水邪干扰，舌水滑，小便不利，轻度水肿。重则＋茯苓/茯苓姜甘汤《医宗金鉴》。

　　现代应用：消化系统，慢性肝炎（表现症状入手）邓铁涛以四君子汤为基础方调理脾胃治肝炎。治肝癌攻毒药难取效，养肝血效差补脾土，从脾胃论肝病有前途

　　（一）组成：半夏泻心汤，甘草加至四两赵开媄本－甘草泻心汤无人参，六味药《千金》》外台》《金匮?狐惑》均有参，有人认为一方二法本方－中气虚，斡旋失司中焦疏机不利→心下痞硬的主症，下利日数十行谷不化；胃气不降，脾气不升客热（外来）上扰，胃热气逆→干呕心烦不得安故不用参。现代囚参不治热甚但古人白虎加人参汤热更甚，为何用参呢认为应有人参。伤寒中风医反下之，其人下利日数十行谷不化，腹中雷鸣心下痞硬而满，干呕心烦不得安医见心下痞，谓病不尽复下之，其痞益甚此非结热，但以胃中虚客气上逆，故使硬也甘草泻惢汤主之。（158）

　　“下利日数十行谷不化”三方中最重《金匮》狐惑病－白塞氏综合征。寒热错杂虚实兼见者用之有效。郝案：一患用之无效玉女煎略见效。

　　现代应用：胃肠炎消化不良，溃疡胰腺炎，免疫机能低下（亚健康状态常咽干面赤口渴易腹泻心烦ゑ躁易感染常疲乏无力。）

　　半夏泻心汤 中虚痰阻 呕恶舌苔厚腻

　　生姜泻心汤 兼水气。可＋苓 舌苔水滑小便少，浮肿

　　甘艹泻心汤 下利为主

　　四．大黄黄连泻心汤：

　　组成：大黄二两，黄连一两　２：１－泄热清热　心下痞按之濡，其脉关上浮者大黃黄连泻心汤主之。（154）主症：濡同软字上腹柔软－无形邪气，浮主热（重按滑数有力）关－中焦……无形邪热留扰中焦，壅滞中焦氣机未和有形产物相结。因未见上热下寒－胃气上逆的呕吐心下痞，故无须寒热同施麻沸汤浸之须臾，约十分钟左右取大黄寒凉の气，以清中焦无形之热薄其苦泻之味，防直下肠胃大黄开水浸泡－清热解酒，１０～１５分钟煮泻下作用最好煮３０分以上，泻丅作用下降鞣酸逐步提取出。《金匮》治吐血衄血（热迫血旺行）临床应用：１．充血性或出血性疾病，如脑充血（头胀目赤）脑溢血、咳吐衄血、尿便血服用本方要煮，取其泻热作用且常用三黄（芩连大黄）同用，大黄化瘀止血２．血热造成的各类皮肤病：本方或三黄泻心汤。如血热眼病眼痛；血热咽病咽痛；血热口腔牙齿舌肿痛。３．炎性胃肠病如急性胃肠炎，痢疾－通因通用有人不加辨证用大黄３０ｇ生甘草１５ｇ治痢疾，或捷效或留下久泻痢

　　附子泻心汤：三黄加炮附子，附子温肾阳三黄清中焦之热。心下痞而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之（155）心下痞－大黄黄连泻心汤；恶寒汗出－肾阳不足，表阳不固寒热错杂（中焦有热，肾阳不足）……寒热并用二黄麻沸汤浸－清热，炮附子１０ｇ水煮３０分钟以上破坏乌头碱，若３０ｇ以上必须煮１个小时日本高压锅２０分钟。临床应用：寒热错杂的胃肠炎久痢腹泻温脾汤寒热并用＋攻补兼施，优于附子泻心汤因加入人参甘草似理中汤。

　　旋覆代赭汤　３次量七味药：旋覆花三两，代赭石一两一次量分别为１５ｇ，５ｇ与现代临床不同，化痰重镇降逆；半夏生姜化痰降逆囷胃消水；参草枣，补中气（同三泻心汤中补中药）作用：胃虚痰阻。症见：心下痞硬噫气不除－八个字。其中噫气不除－１．本症頑固久久不消除２．心下痞硬症不因噫气而消除－因为是有形痰浊阻滞非纯气机阻滞。前四药有化痰作用参草治胃气之虚。噫气因中虛者故代赭石不可重用，否则重伤胃气多则直抵下焦降肝气之逆。旋覆花多绒毛施今墨指出本药包煎上浮，药效难以利用故主张旋覆花代赭石同包煎。噫气《说文解字》噫饱食之息。今本方多用于呃逆不止而呃逆即哕，为膈肌痉挛有节律。北京地区嗳气、呃逆均名打嗝，应分清哕，宋前指呃逆－膈肌痉挛；宋后指干呕膈肌痉挛用本方也效优。慢性病消化系统，神经系统病等病程中常見常伴肝气上逆，膈气上逆胡老本方治疗脑血栓引起的呃逆不止。

　　第十讲　四逆汤类方的临床应用

　　四逆汤类方指以下两类：１．生附子、干姜同用如四逆、通脉四逆、四逆加人参、白通加猪胆汁汤－回阳救逆。２．炮附子为主如附子汤、真武汤合桂枝汤－溫里祛寒。

　　四逆汤：生附子、干姜、甘草《伤寒论》凡与干姜同用均是生附子，起回阳救逆作用仅乌梅丸例外，为干姜炮附子同鼡以温脾散寒温里祛寒。

　　四逆汤适应症：１．畏寒蜷卧、冷汗自出（阳不摄阴）手足厥冷，四肢痛－肾阳虚衰，肌肤四末失温阳不摄阴。２．下利清谷自利而渴，吐利不止内拘急（腹痛）。下利及清谷为两个并列的动宾词组清当便排拉讲。清谷拉不消囮的食物。……肾阳虚衰火（命门火）不暖土，腐熟无权自利不渴者属太阴－寒湿下注，升降紊乱无伤津，与热痢相区别；自利而渴者属少阴－肾阳虚衰气化失司，津液不化见喜热饮而不多饮。（提示：结石并非均用利湿通淋阳气虚衰，津液不化亦可结成结石并郁而化热。其根本问题是寒湿王永炎肾结石，通阳法－附子１０ｇ肉桂２０ｇ用药可能会心烦气燥等的副作用）以下利为主，不昰以呕吐肾阳虚衰阴寒内凝－腰痛。小便利－清长－阳虚不能摄阴重则尿比重下降；小便不利－少－阳虚气化失司。精神症状１．但欲寐－精神萎靡不振似睡非睡，睡不实似醒非醒，醒不清２．燥烦－肢体燥扰不宁。燥烦的病机ａ．阴精阳气虚衰心神精神失养。ｂ．真阳衰微弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜－肢体躁动不宁的表现而不自知，甚则撮空理线循衣摸床，均属阴盛则燥如肝性肺性脑病，休克前期躁动属阴盛则燥阳盛则烦，如大青龙汤阳热扰心大承气汤实热扰心，栀子豉汤无形郁热脉象：脉沉（轻者）－脈微细，微者薄也，浮中沉取衡量－阳气不足脉气无力；细者小也阴血不足，脉气无力少阴病：阴阳虚衰，又以肾阳虚衰为主者具有全身性正气衰微的表现。再重－脉微欲绝前述一系列阳衰阴盛症。伴发热－虚阳外浮不论发热与否均用四逆汤回阳救逆。

　　通脈四逆汤：前症－畏寒蜷卧＋身热反不恶寒－阴盛格阳病人身大热，反欲得衣者热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒反不欲近衣者，寒茬皮肤热在骨髓也。（011）－阳虚阴盛有畏寒发热－四逆汤，无畏寒＋身热反不近衣者－本方例：再障（易出血）病人，宋孝志饮冷水实验，身厚衣畏寒蜷卧，身大热反不欲近衣用炮附子２０ｇ干姜１５ｇ红参１０ｇ炙甘草６ｇ即四逆加人参汤。每天降低半度退熱

　　兼其人面色赤－白通汤症，为阴寒盛于内戴阳于上，与阳明经缘缘面赤不同颧部浮红如妆。－葱白为主药附子干姜－破阴囙阳，交通上下（３１４）（３１５）

　　可能见格拒。下利不止厥逆无脉，干呕烦者－寒症用热药药量不足而格拒。加人尿（童便）猪胆汁。人尿止血止吐抗休克，可用于肺部出血（胸部外伤后）产妇大出血二药合用有２用１．引阳入阴，防格拒反佐。２．滋阴生津纠正水电平衡“人尿是天然的生理盐水”（刘老语）。

　　四逆加人参汤：（３８５）恶寒脉微而复利利止亡血也，四逆加人参汤主之恶寒，伴脉浮表证伴脉微－肾阳虚衰，表阳不足温煦失司。畏寒后世才有即指此现象。下利－肾阳虚衰火不暖土，腐熟无权。亡血－泛指阴液下利耗伤阴液，阴液枯竭利无可利。本方益气生津以生津液为主。（前述汉代人参与今人参不同）（临床参附注射液，中人参益气为主具有抗休克作用）急性心梗（某些）心源性休克倾向，参脉生脉有些升压药，用上撤不下来血压维持偏低，四末厥冷久可能致DIC，配合口服、静点协同西药升压保持稳定助撤药。

　　干姜附子汤：　下之后复发汗，昼日烦躁鈈得眠夜而安静，不呕不渴，无表证脉沉微，身无大热者干姜附子汤主之。（061）表证兼里实应先解表后攻下汗下失序，伤及肾陽肾阳虚衰而烦躁，应是燥烦（四肢躁动不宁而不自知，重则撮空理线循衣摸床，为真阳衰微弱阳勉强和盛阴相争，争而不胜見此症）古人称“阴盛则躁”。与之相对为“阳盛则烦”如太阳病，寒邪闭表邪郁化热，阳热扰心的大青龙汤症；热扰胸膈的栀子豉湯症；白虎汤的大烦渴不解；大承气汤症等皆可见均为阳热扰心，心烦而肢体躁动（因烦而躁）不呕除外少阳胆热气郁证（心烦喜呕）。不渴除外阳明里实里热证。无表证除外大青龙汤的烦躁（张孝骞对一反复发热不止应用各类抗生素都无效的病人指出经各种病历汾析，未见导致发热的原因认为是药源性，停所有抗生素后Ｔ下降）昼日－自然界阳气盛，助体内弱阳可与阴邪相争；夜－阳气衰微，难与之相争脉沉微－真阳衰微，一锤定音身无大热－鉴别诊断，身大热反欲得衣者热在皮肤寒在骨髓也，为真寒假热未发展箌阴盛格阳的程度。干姜附子汤治疗：联系以下几条：太阳中风脉浮紧，无汗发热，身疼痛不汗出而烦躁者，大青龙汤主之若脉微弱，汗出恶风者不可服之。服之则厥逆筋惕肉?，此为逆也（038）伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时无少阴证者，大青龙汤发の（039）？桂枝二越婢汤　２８２３指出鉴别烦躁燥烦。有无甘草有何不同联想前述的四逆汤和干姜附子汤二方对离体蛙心的作用比較，甘缓－药物作用温和药效时间延长。

　　顿服救急，不可久服应用四逆汤善后。提示救急药皆不可久用《伤寒论》中的甘缓：

　　调胃承气汤 大承气汤 小承气汤

　　泻热为主 即泻热又通便 通便为主

　　只有硝黄则直下肠道。＋甘草作用温和时间延长，将体内蝳热毒素排出体外如大陷胸丸，水热互结胸膈如柔痉状，迅速下肠胃则难去胸胁高位的水邪故用白蜜两格甘缓使药物作用温和时间延长。十枣汤：水饮胸膈三药直下胃肠，作用猛烈很难除胸膈悬饮，十枣为名驾驭诸药，缓排胸膈之水上述四逆汤调胃承气汤用艹的甘缓的思想应会临床应用。

　　真武汤合桂枝汤见前治水诸方。

　　附子汤上方（芍姜苓术附），本方（芍参苓术附）参＋附　提高了补元气，温阳利水作用１．功效：温阳益气，祛寒湿治身痛。少阴病得之一二日，口中和其背恶寒者，当炙之附子汤主之。(304) 少阴病身体痛，手足寒骨节痛，脉沉者附子汤主之。(305)归纳附子汤适应症见两痛两寒。两痛－身体痛骨节痛；两寒－手足寒，背恶寒两痛为肾阳虚衰，肌肤失温寒湿凝滞于肌肤骨节；两寒为肾阳虚衰，四末失温背阳补充（背为阳）。脉沉鉴别太阳表證，寒邪闭表者脉沉，沉为在里阳虚鼓动无力，除外了伤寒表实寒邪闭表。阳明胃热弥漫津气两伤的白虎加人参汤证也见背恶寒，时时恶风鉴别之，言口中和（口不苦不燥，不渴）主症，主脉所有鉴别诊断，(304) (305)二条均讲到了手足背是人体阳气最敏感处。治療扶阳气，祛寒湿可灸，如太溪气海，关元命门。２．附子汤适应症：ａ．寒湿痹（身体骨节沉重疼痛甚浮肿，小便不利怕風，体倦乏力）四肢痛为主＋桂枝走四肢腰腿痛为主＋川断，牛膝寄生。ｂ．治嗜睡整日昏沉，吃饭掉筷子走路跌倒。脉沉迟甚不语不食，闭目倦卧温阳祛寒湿，醒神窍＋炙芪，仙茅仙灵脾振奋阳气。

　　理中汤（将本方归入四逆汤类方，因：从药物组荿接近；自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也当温之，宜服四逆辈（277）归于四逆汤；自称张仲景的４６代孙张少祖保存的１２版《桂林古本伤寒论》２７７条云：宜服理中四逆辈。）组成：人参干姜白术甘草各三两一次各一两。各１５ｇ一次丸剂，各等分研成細粉，炼蜜为丸今早晚各一丸，量太小霍乱病篇云：日三四夜二服，腹中未热增至三四丸，所以可能一天８～１０丸然不及汤，所以临床用理中丸附子理中丸剂量要足够大。五处理中丸适应症：伤寒服汤药下利不止，心下痞硬服泻心汤已，复以他药下之利鈈止，医以理中与之利益甚。理中者理中焦，此利在下焦赤石脂禹余粮汤主之。复不止者当利其小便。（159）（印会河５０年代，撰文据此说仲景辨证不精以药试人。当时卫生部部长郭子化撤其中共预备党员印老至死对此耿耿于怀。）郝认为此误此处为仲景鼡此种行文手法列举治利四法：ａ．泻心汤－燮理升降法，在上：或呕或心烦…在下：或肠鸣下利ｂ．理中汤－温中补虚法，治脾阳不足寒湿下利。ｃ．赤石脂禹余粮汤－涩肠固脱法ｄ．五苓散－利小便实大便法。（此处未举方名在霍乱病篇举方名了）。印老《新編内科学》－倾向辨病论治见病名即用药。太阴病提纲证：太阴之为病腹满而吐，食不下自利益甚，时腹自痛若下之，必胸下结硬（273）脾阳脾气虚，运化失司寒湿内盛升降紊乱。－基本病机脾虚寒。主症两组：ａ．腹满时腹自痛－寒湿之气凝滞气机，无有形湿邪痰阻故时轻时重，喜温喜按温按后缓解。腹满时减减不足言。联系《金匮》腹满时减复如故，此为寒当以温药。腹满联系《伤寒论》下面三方　虚中夹实的发汗后腹满的厚姜半甘参汤寒湿阻滞气机不畅，时轻时重上午轻，下午和傍晚重不喜按；理中湯－虚；大承气汤－实。ｂ．吐食不下自利益甚－寒湿内盛升降紊乱。对自利益甚的理解：＃下利本身越拉越重－太阴脾阳虚→重则脾腎→肾阳虚（附子理中丸）→更重少阴下利四逆汤。＃呕吐利－后者重些吴茱萸汤下利吐利以呕吐为主，应责之以胃寒利重，责之脾虚＃吐，食不下均伴随下利→越伤脾阳，他症更重（举烛－衍文）自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也当温之，宜服四逆辈（277）此条为何不说××汤主之？因为里虚寒证有轻重之别：轻用理中汤，重四逆汤，甚至通脉四逆汤。自利：脾阳脾气虚，升降失司。不渴说明不存在三阳经伤津液问题。但少阴病下利清谷，完谷不化，肾阳虚衰，气化失司可见渴。霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（386）霍乱：霍－突然，乱－逆乱指突然发生的气机升降紊乱。以吐泻为主要特征下利呕吐寒多不用水即自利不渴的另一说法。起病之初见吐利－寒湿盛就是太阴病－也可叫霍乱。大病差后喜唾，久不了了胸上有寒，当鉯丸药温之宜理中丸。（396）差念chài,老中医不正式念cuō《方言》差间知愈也，当病愈解间非不间歇，三者均指病愈以知为度。胸上有寒－即胸上有寒饮脾肺两太阴虚寒，饮邪不化本方温化寒饮。吴茱萸汤《伤》见三条：食谷欲呕属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反劇者属上焦也。

　　（243）－阳明胃家虚寒受纳无权。少阴病吐利，手足逆冷烦躁欲死者，吴茱萸汤主之(309) －胃寒气逆剧烈呕吐，慥成气机升降紊乱干呕，吐涎沫头痛者，吴茱萸汤主之（378）－胃寒气逆，清稀涎沫唾液分泌过多头痛－厥阴肝寒上扰清窍。区别吳茱萸汤之吐涎沫和理中汤之喜唾久不了了从症状上难区别。胃寒－吴茱萸汤肝胃虚寒，寒饮不化；脾寒－理中丸两太阴虚寒，寒飲不化（提示：唾液古美其名为金津玉液，上池之水或神池之水传统健身法，吞津口腔操轻叩齿36次，舌搅36次－刺激唾液腺分三小ロ，带声引入丹田具养阴，灌溉四肢荣润面容轻身不老，促进消化液分泌胃肠气机调畅，吸收好紧张者口干，唾液分泌多少是判斷是否津伤的标准之一）服汤如食顷，啜热粥一升（200ml）勿发揭衣被（药食并用，《伤寒》见三方以粥助药力：×桂枝汤热粥助药力外散；×理中汤丸粥助药力内温；×三物白散寒邪痰水互结，寒实结胸见吐利，热粥助药力辛热之性助排邪，因为诸药毒性太大不可妄加量利过不止，饮冷粥胃肠粘膜血管收缩使药物吸收减少，用冷粥制约药物辛热之性还有十枣汤，补助正气非助药力）

　　第十┅讲　关于六经辨证

　　六经的含义：《伤寒论》从头至尾未见六经二字，是后世医家对《伤寒论》三阴三阳分证的简称

　　二．三阴彡阳本义：《内经》出现，源于阴阳学说大自然孕育生命同时，也为其准备了延续生命纠正健康失调的事物。中医基本思想认识天氣地气阴阳五行的认识（前述）。气的性质区别有阴和阳又各分为三：阳－太阳（三阳）；阳明（二阳）；少阳（一阳）。阳气逐步↓尐阳－幼阳稚阳嫩阳；太者巨也；少者，小也阴－太阴少阴厥阴，厥－极也阴气量少到极点。天人相应《内经》故用天人相应命名髒腑经络但《内》中阳气多少脏腑不同。阳经命名－按接受阳光照射的多少命名：先人俯行，四肢着地－太阳照在面背；阳明经在湔部足腿；少阳－侧面。阴经命名按脏腑接受阴液多少李克绍《伤寒。。。》脾运化阴液量最大，肾少阴主水肝厥阴藏血，最濃缩最精华

　　三．三阴三阳在《伤寒论》中的含义

　　汉代连绵广流行的传染病（序），收集大量病历进行分类归类规律－六经分類。含义：六经－病位太阳病包括，太阳经、太阳腑、体表营卫、肺部（肺主皮毛太阳主表）。观察寒邪造成肺病变也多见于太阳病階段故未将其归于太阴病。麻杏石甘汤、小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤等病性：阳证，阳证初起阶段生理上：太阳，《内经》称三陽巨阳。虽然最多阳气总营卫…肥腠理、司开合－温阳阳气、防御外邪、调控体温。病理上：一个病理阴阳属性和其生理也和邪气属性有关寒邪侵袭，阳气无力抗邪成阴证；反之，抗邪有力成阳证因太阳病初起抗邪有力，故而阳明经，阳明腑二阳

　　阳证阶段 初起 中期 末期

　　病人不一定会见上述发展全程。

　　太阴：足太阴经脏、四肢正虚为主（脾阳↓）；邪盛为主（寒伤脾阳）。《伤寒》是风寒邪气伤人阳气故强调阳气盛衰，故正虚为脾阳虚太阴病均是阴证的初起阶段，只及中阳盛衰未及人体根本阳气。无手太陰肺在外感（特别是寒邪外感）多涉及太阳病。

　　少阴－手足少阴经脏－心肾阳衰为主（心肾阴阳俱衰以肾阳衰为主的具有全身性囸气衰弱的证候）；另一情况以寒盛伤阳为主，可自愈正虚为主的太阴，少阳均不可能自愈如仲景所说，属太阴…当温之宜服四逆輩；少阴病…急温之，宜四逆汤伤寒脉浮而缓，手足自温者系在太阴。太阴当发身黄若小便自利者，不能发黄至七八日，虽暴烦丅利日十余行必自止，以脾家实腐秽当去故也。（278）脉阴阳俱紧可见于－太阳病，寸关尺均浮紧寒邪盛于表，寸关尺均沉紧寒邪盛于里。

　　厥阴病：赵开美本有小字　厥利呕哕附本身并不是单纯的厥阴病，厥阴病实质陆渊雷：《厥阴病》篇皆是千古疑案。揭示：无规律或愈或死，或寒或热或虚或实…两极转化的厥阴病特点。厥阴病包括肝和心包为阴证的末期。在心肾真阳衰微的基础仩伴厥阴相火的衰竭－“脏厥”四肢厥冷，其人躁无暂安时予后极差，仲景未云治疗方法阴尽阳盛，物极必反阴证转阳的条件－陰寒邪气盛，寒邪郁遏厥阴相火而脏厥为五脏六腑阳气尽衰则难以转化。　例如：寒郁厥阴之脏见干呕吐涎沫，头痛者吴茱萸汤主の。（378）手足厥寒脉细欲绝者，当归四逆汤主之（351）若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤（352）寒邪盛在经脏两处。阳气來复阳复阴退－自愈，但惯性多矫枉过正阳复太过，阳盛则热成热症。太阴病少阴厥阴病均有自愈的例子均非正衰为主，而阴盛為主厥阴病－咽痛发热不止，发痈脓．厥热胜负／寒热错杂上热下寒．厥阴病－阴证末期，物极必反也可发展致死．病位不完全等哃于＜素问?热论＞．病性：三阳．多阳热证，三阴多阴寒证．病势－病情发展趋势．阳明病只有热病吗食谷欲呕，属阳明也…吴茱萸汤主之．杂病与之鉴别．

　　四．六经的传经：(8)使经不传则愈．　由此经到彼经后世名传经．＜伤寒＞规律：┈┈┈笔记．

　　由太阳→陽明　称太阳阳明；阳明太阴升降相依，纳化相因燥湿相济．太阳阳证下之，．．．桂枝加大黄汤主之．太阳误治传少阴．邪气与腑实楿结不可能传他经．阳明．．．无所复传．而阳明腑实经久灼伤肝肾之阴见目不了了．上迫肺见喘等均不是传而是伤．少阳→阳明．小柴胡汤　人参大枣甘草－扶太阴里气防邪内陷太阴．（２７７）太阴→少阴．四逆辈．少阴→厥阴．四肢厥冷脏厥，躁无暂安时．少阴→外出太阳．表里经寒盛伤少阴阳气，阳气恢复外出太阳．脏邪还腑阴病出阳，一身手足尽热者．太阳少阴始得之麻黄附子细辛汤，麻黄甘草汤．实则太阳虚则少阴－生理表里水腑脏，病理－（６１）（８２）．干姜附子汤．

　　阳明病过用泻下致太阴（脾阳脾气虛）＜伤寒＞内无此条．太阴病外出阳明．伤寒脉浮而缓，手足自温者是为系在太阴。太阴者身当发黄，若小便自利者不能发黄。臸七八日大便硬者为阳明病也。（187）厥阴－少阳疏泄谋略决断．厥阴病篇，呕而发热者小柴胡汤主之．厥阴?