Q1. 您的职业（单选题）

Q2. 请选择您的性别（单选题）

Q3. 风险级别（單选题）

Q4. 今日体温（填空题）

Q5. 备注（填空题）

Q6. 当日与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、 无症状感染者有密切接触（如选是，风险级别为高）（单选题）

Q7. 当日有武汉和 境外高风险地区旅居史（如选是风险级别为高）（单选题）

Q8. 当日与非武汉市等中高风险地区旅居史或与入境来皖（回皖）人员有密切接触（如选是，风险级别为中）（单选题）

Q9. 旅居史详情（何时从何地返回何处或无）（填空题）

Q10. 当日有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状者（如选是风险级别为中）（单选题）

Q11. 处理方式（单选题）

Q12. 曾经被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑姒病例、无症状感染者（如选是，风险级别为高）（单选题）

Q13. 您的联系方式（填空题）