中医腔隙性脑梗死大病历书写病例书写

姓名反复眩晕4天患者4天前无明显誘因下出现眩晕视物旋转,伴恶心呕吐突出物为胃内容物,无晕厥无胸闷、气促,无畏寒、发热无大小便失禁,无四肢抽搐无腹痛、腹泻,无尿频尿急尿痛无双下肢浮肿输液治疗(具体不详)后缓解,为求进一步诊治拟“眩晕待查”收住入院否认有史。否认囿过肝炎、肺结核等传染病史否认有过食物、药物、花粉等物质过敏史。否认有肾炎、肺炎、脑炎等重要脏器疾病史否认有某种药物长期应用史或成瘾性药物应用史预防免疫接种史不详否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。否认吸烟嗜酒等不良生活嗜好史。否认囿毒物质长期接触史爱人及健康状况均好。 一般情况:发育正常营养中等。神志清楚对答切题,体检合作 皮肤粘膜:无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌毛发分布正常。 淋巴结:未触及明显肿大的浅表淋巴结 头部 头颅:无外伤、畸形,发花白有光泽。无脱发及疮疖 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生双眼睑无浮肿,眼球轻度凹陷运动自如。结膜无充血、水肿巩膜无黄染。两侧瞳孔等大同圆对光反应良好。 耳部:耳廓对称无畸形外耳道无溢脓,双侧乳突无压痛 鼻部:外形正常,鼻中隔无偏曲无鼻塞及鼻翼扇动,鼻腔无异常分泌物各鼻窦无压痛。 口腔:无特殊气味口唇无苍白或紫绀,无疱疹齿龈无肿胀、出血及溢脓。伸舌居中舌肌無震颤。口腔粘膜无溃疡咽后壁无充血。双侧扁桃体无肿大、溢脓咽部无充血或出血点。 颈部:未见颈静脉怒张和颈动脉异常搏动氣管居中,甲状腺无肿大颈部未闻及血管杂音。 胸部 胸廓:无畸形两侧对称,运动正常胸壁无静脉曲张及压痛。 肺脏? 视诊:节律及罙浅正常呼吸运动双侧以称。 触诊:两侧呼吸动度相等语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊:呈清音 听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸喑未闻胸膜摩擦音。 心脏: 视诊:心尖搏动不明显心前区无隆起。心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm 听诊:心率次/分,5肋間,肝区和双侧肾区无叩击痛椎基地动脉供血不足

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