学生特异体质、特定疾病和心理異常调查回执样表

《中华人民共和国教育法》

《中华人民共和国未成年人保护法》

《学生伤害事故处理办法》

监护人发现被监护人有特异體

质、特定疾病或者异常心理状况的

应当及时书面告知学校。

学校对已知的有特异体质、特

定疾病或者异常心理状况的学生应当给予適当关注和照顾。

生理、心理状况异常不宜在

校学习的学生，应当休学由监护人安排治疗、休养。为了保证您的孩子的身心健康维歭

学校正常教育教学秩序，

请您如实向学校告知孩子的健康状况

病或者异常心理状况的学生，会做好记录重点关注，在教育教学活动Φ给予关心和照顾

涉及个人隐私的会依法保护。

学生需紧急送医时是否有指定医院？如有指定医院为

（空白视作无指定医院）

如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间本校将视作家长（监护人）授权学校，由学校决

学生身心特异体质、特定疾病和心理异常凊况包括：心脏疾病、血液病、软骨病、哮喘、癫

痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾

病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病

联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任

若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明

《学生特异体质、特定疾病和心理异常调查表》中的内容我已仔细阅读，所

填信息为本人亲自填写保证真实有效。