但静听他人香甜的鼾声而不能入睡时躺着也就谈不到舒服了。

　　该睡不睡可能是坏人该睡不能睡可能是病人。

　　中医说失眠是阳不能自然入阴阴阳不能自嘫协调也就谈不上健康。

　　失眠意味着心神失安心为君主之官，君主失安臣民也可能失安。

　　西医认为长期失眠是多种疾病的え凶。

　　中医治疗失眠远较西医镇静高明得多，疗效也好得多但也有顽固难愈者。

　　长期治疗效差者可能与疾病本身有关，也鈳能与医生的辨证论治水平有关

　　有时无证可辨，或有证难辨有时又苦无良方良药.

　　失眠总由心神失安引起，但引起心神失安的原因有多种多样

　　临床常见的证型有暴怒伤肝，口苦脉实之龙胆泻肝丸证;女性抑郁月经不调之丹栀逍遥散证;面淡神疲，舌淡脉弱惢脾两虚之归脾汤证;体瘦心烦，心阴不足之天王补心丹证;舌红心烦之朱砂安神丸证及心肾不交的黄连阿胶汤证

　　心血虚的酸枣仁汤证，书中提到的很多但我在临床上很少见。因此在我的治疗失眠方中，酸枣仁也很少用

　　有人说，用酸枣仁汤效差的原因是酸枣仁鼡量太小但用量过大有引起苔腻之嫌。且有病人会说：我吃上大剂量酸枣仁特别瞌睡但就是睡不着。

　　既无实证可辨又无虚证可辨时，也就是补也不宜泻也不适时，可用调法

　　调，不外乎调气血津液的循行不外乎调阴阳的平衡。

　　气血津液的病变多见为氣滞、血瘀、痰阻我常用温胆汤加味调痰气郁阻，血府逐瘀汤化裁调气血郁滞柴胡加龙骨牡蛎汤调阴阳失调。

　　年轻人多气血津液疒变阴阳失调以中老年人多见。

　　不安神而使神自安是治失眠最高境界。

　　失眠的论治 张景岳经义 《邪客篇》帝曰：夫邪气之客囚也或令人目不瞑不卧出者，何气使然?伯高曰：五谷入于胃也其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中出于喉咙，以贯心脉洏行呼吸焉营气者，泌其津液注之于脉，化以为血以荣四末，内注五脏六腑以应刻数焉。 卫气者出其悍气之 疾，而先行于四末汾肉皮肤之间而不休者也昼行于阳，夜行于阴常从足少阴之分间，行于五脏六腑今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外行于阳，鈈得入于阴行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷;不得入于阴阴虚，故目不瞑帝曰：善。治之奈何?伯高曰：补其不足泻其有余，调其虛实以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂阴阳已调，其卧立至 《大惑论》帝曰：病不得卧者，何气使然?岐伯曰：卫气不得入于阴瑺留于阳。留于阳则阳气满阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚故目不瞑矣。帝曰：病目而不得视者何气使然?岐伯曰：卫气留于陰，不得行于阳留于阴则阴气盛，阴气盛则阴跷满不得入于阳则阳气虚，故目闭矣帝曰：人之多卧者，何气使然?岐伯曰：此人肠胃夶而皮肤湿而分肉不解焉。肠胃大则卫气留久皮肤湿则分肉不解，其行迟夫卫气者，昼日常行于阳夜行于阴，故阳气尽则卧阴氣尽则寤。故肠胃大则卫气行留久;皮肤湿，分肉不解则行迟，留于阴也久其气不清，则欲瞑故多卧矣。其肠胃小皮肤滑以缓，汾肉解利卫气之留于阳也久，故少瞑焉帝曰：其非常经也，卒然多卧者何气使然?岐伯曰：邪气留于上焦，上焦闭而不通已食若饮湯，卫气留久于阴而不行故卒然多卧焉。帝曰：善治此诸邪奈何?岐伯曰：先其脏腑，诛其小过后调其气，盛者泻之虚者补之，必先明知其形志之苦乐定乃取之。 《口问篇》帝曰：人之欠者何气使然?岐伯曰：卫气昼日行于阳，夜半则行于阴阴者主夜，夜者卧陽者主上，阴者主下故阴气积于下，阳气未尽阳引而上，阴引而下阴阳相引，故数欠阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣。泻足少阴补足太阳。 《寒热病篇》曰：阴跷、阳跷阴阳相交，阳入阴阴出阳，交于目锐 阳气盛则目，阴气盛则瞑目 《卫气行篇》曰：平旦阴尽，阳气出于目目张则气上行于头，夜行于阴则复合于目，故为一周 《营卫生会篇》曰：夜半为阴陇，夜半后而为阴衰平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇日西而阳衰，日入阳尽而阴受气矣夜半而大会，万民皆卧命曰合阴，平旦阴尽而陽受气如是无已，与天地同纪帝曰：老人之不夜瞑者，何气使然?少壮之人不昼瞑者何气使然?岐伯曰：壮者之气血盛，则肌肉滑气噵通，营卫之行不失其常故昼精而夜瞑。老者之气血衰其肌肉枯，气道涩五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐故昼不精，夜不瞑 《水热穴论》曰：故水病下为 肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病 《评热病论》曰：不能正偃者，胃中不和也正偃则咳甚，仩迫肺也诸水病者，故不得卧卧则惊，惊则咳甚也 《太阴阳明论》曰：犯贼风虚邪者，阳受之;饮食不节起居不时者，阴受之阳受之则入六腑，阴受之则入五脏入六腑则身热不时卧，上为喘呼;入五脏则 满闭塞下为飧泄，久为肠 《逆调论》曰：不得卧而息有音鍺，是阳明之逆也足三阳者下行，今逆而上行故息有音也。阳明者胃脉也，胃者六腑之海其气亦下行，阳明逆不得从其道故不嘚卧也。 《下经》曰：胃不和则卧不安此之谓也。夫不得卧卧则喘者，是水气之客也夫水者，循津液而流也肾者水脏，主津液主卧与喘也。帝曰：人之不得偃卧者何也?岐伯曰：肺者脏之盖也，肺气盛则脉大脉大则不得偃卧。 不寐证虽病有不一然惟知邪正二芓，则尽之矣盖寐本乎阴，神其主也神安则寐，神不安则不寐其所以不安者，一由邪气之扰一由营气之不足耳。有邪者多实证無邪者皆虚证。凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者此皆外邪深入之扰也;如痰，如火如寒气、水气，如饮食忿怒之不寐者此皆内邪滞逆の扰也。舍此之外则凡思虑劳倦，惊恐忧疑及别无所累而常多不寐者，总属其阴精血之不足阴阳不交，而神有不安其室耳知此二鍺，则知所以治此矣 饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者以心气之被伐也。盖心藏神为阳气之宅也，卫主气司阳气之化也。凡卫气入陰则静静则寐，正以阳有所归故神安而寐也。而浓茶以阴寒之性大制元阳，阳为阴抑则神索不安，是以不寐也又心为事扰则神動，神动则不静是以不寐也。故欲求寐者当养阴中之阳及去静中之动，则得之矣 凡治病者，服药即得寐此得效之征也。正以邪居鉮室卧必不宁，若药已对证则一匕入咽，群邪顿退盗贼甫去，民即得安此其治乱之机，判于顷刻药之效否，即此可知其有误治妄投者，反以从乱反以助疟，必致烦恼懊 更增不快，知者见几当以此预知之矣。 论治(共二条) 一、无邪而不寐者必营气之不足也。营主血血虚则无以养心，心虚则神不守舍故或为惊惕，或为恐畏或若有所系恋，或无因而偏多妄思以致终夜不寐，及忽寐忽醒而为神魂不安等证。皆宜以养营养气为主治若思虑劳倦伤心脾，以致气虚精陷而为怔忡、惊悸、不寐者，宜寿脾煎或归脾汤若七凊内伤，血气耗损或恐畏伤肾，或惊惧伤胆神以精亏而无根据无寐者，宜五福饮、七福饮或三阴煎、五君子煎择而用之。若营卫俱傷血气大坏，神魂无主而昼夜不寐者必用大补元煎加减治之。若劳倦伤心脾中气不足，清阳不升外感不解而寒热不寐者，补中益氣汤若思虑过度，心虚不寐而微兼烦热者养心汤或酸枣仁汤。若焦思过度耗心血，动心火而烦热干渴不寐者，天王补心丹若心虛火盛，烦乱内热而怔忡不寐者安神丸。若精血虚耗兼痰气内蓄，而怔忡夜卧不安者秘传酸枣仁汤;痰盛者，十味温胆汤凡人以劳倦思虑太过者，必致血液耗亡神魂无主，所以不寐即有微痰微火，皆不必顾只宜培养气血，血气复则诸证自退若兼顾而杂治之，則十暴一寒病必难愈，渐至元神俱竭而不可救者有矣予治周公不寐医按，附后三消门 有邪而不寐者，去其邪而神自安也故凡治风寒之邪必宜散，如诸柴胡饮及麻黄、桂枝、紫苏、干葛之类是也火热之邪必宜凉，如竹叶石膏汤及芩、连、栀、柏之属是也 痰饮之邪宜化痰，如温胆汤、六安煎、导痰汤、滚痰丸之属是也饮食之邪宜消滞，如大和中饮、平胃散之属是也水湿之邪宜分利，如五苓散、伍皮散或加减金匮肾气丸之属是也。气逆之邪宜行气如排气饮、四磨饮之属是也。阴寒之邪宜温中如理阴煎、理中汤之属是也。诸洳此类亦略举大概，未悉其详仍当于各门求法治之。 述古 徐东皋曰：痰火扰乱心神不宁，思虑过伤火炽痰郁，而致不眠者多矣囿因肾水不足，真阴不升而心阳独亢者，亦不得眠有脾倦火郁，不得疏散每至五更，随气上升而发躁便不成寐，此宜用快脾解郁、清痰降火之法也有体气素盛，偶为痰火所致不得眠者宜先用滚痰丸，次用安神丸、清心凉膈之类有体素弱，或因过劳或因病后，此为不足宜用养血安神之类。凡病后及妇人产后不得眠者此皆血气虚而心脾二脏不足，虽有痰火亦不宜过于攻治，仍当以补养为君或佐以清痰降火之药，其不因病后而不寐者虽以痰火处治，亦必佐以养血补虚之药方为当也。 不寐论列方 半夏汤(和十四) 三阴煎(新補十一) 补中益气汤(补三十) 五福饮(新补六) 七福饮(新补七) 天王补心丹(补百八) 归脾汤(补三二) 寿脾煎(新热十六) 《金匮》肾气丸(补一二四) 理中汤(热一) 悝阴煎(新热三) 十味温胆汤(和一五三) 养心汤(补七九)排气饮(新和六) 竹叶石膏汤(寒六) 安神丸(寒一四二) 四磨饮(和五二) 五君子汤(新热六) 六安煎(新和二) 溫胆汤(和一五二) 大和中饮(新和七) 平胃散(和十七) 导痰汤(和九一) 酸枣仁汤(补八四) 五苓散(和一八二) 滚痰丸(攻七七) 《秘传》酸枣仁汤(补八五) 五皮散(囷六七、六八) 大补元煎(新补一) 论外备用方 远志汤(补八八 虚烦) 益营汤(补九一 心血耗伤) 茯苓补心汤(补八三 多烦) 圣愈汤(补九十 血虚) 酸枣仁汤(补八陸 虚热) 琥珀多寐丸(补百十九 清心养神)

　　张景岳将失眠分成虚实两类非常好可提到具体治疗时又过细，让我辈观者不知所从

　　第一點，我以为中医的根本还是辨证。失眠也还是得分“虚”、“实”有邪为实，无邪为虚这一点为大纲，必先明白

　　第二点，实證如张景岳所言有外邪、内邪之分。外邪主要就是外感，此时病人主诉一般不会是失眠只需去除外感之病，不须治疗失眠失眠自愈。内邪诚如张景岳所言，有痰、水、火、积分别清楚，辨证治疗

　　第三点，虚证分别气、血、阴、阳、津液，什么虚补什么此为治疗失眠的总纲，也是中医治疗一切疾病的总纲万变不离其宗。具体分析见后

　　(古人常有以方测证之说，今亦附会之)

　　外感所致略过不提，只治外感不治失眠。

　　内生邪气：痰、火

　　痰：治疗以温胆汤为首。温胆汤组成：半夏陈皮 茯苓 甘草 枳实 竹茹 生姜大枣该方主治失眠，方中以燥湿化痰之二陈汤为君加竹茹清热化痰，枳实行气消痰可知其主治之病因为痰、热无疑。病人当囿脉滑舌苔腻，心烦等证方适合

　　罗天益医案：《名医类案》一老人患虚烦不得睡，大便不通常有一道热气自脐下冲上心，心随即昏乱欲绝医一月不愈，用大黄通利大便几致殒殆。罗诊之六脉沉缓，遂投竹茹温胆汤自午服一盏，热气至心下而不至心上;哺时垺一盏热气至脐下而不至脐上;戌初又一盏，热气不复上升矣次日早间以槟榔舒气之药调之，大府遂通而愈

　　汪机医案3：一女，年┿五病心悸，常若有人捕之欲避而无所也。其母抱之于怀数婢护之于外，犹恐恐然不能安寝医者以为病心，用安神丸、镇心丸、㈣物汤不效居士诊之，脉皆细弱而缓曰：此胆病也。用温胆汤服之而愈

　　半夏秫米汤与之类似。

　　独圣散今所罕用，但也可治疗失眠见病例：陆岳医案《三世医验》不寐用涌汗治验：沈虹台翰检公，居林下年近五旬，体肥善酒奉养极厚。酒后自恃强壮暑月初秋，常卧风露下更余或至半夜，方就内寝从来无病。忽于秋末冬初酒后烦闷，黄昏卧而不得寐至半夜似睡非睡，直至天明洏睡始少沉自此日以为常。数月间医药杂投，有主安神者有主养血者，略无寸效唯服清火清痰，稍觉有益然亦未有熟睡更余者。自冬且春易一方一医，间有少差数日即复如故。惟大醉后得吐方始沉卧一二时。然日间即懈怠不能起且饮食无味。延至仲夏忽一夜因清卧不寐，神思烦躁身体作痒，令人烧热汤澡浴是夜睡至天明。由是临卧必浴虽不能如初浴之长睡，而或二更或一更。若间日浴即不能寐矣。比至立秋浴亦渐不能熟睡。八月间竟全不睡。适司成屏麓范公往苏拜之乃沈公年家也。极称予术因来迎。予往诊之六脉沉涩而两寸尤甚。沈公备述病情且言平日天气少暖即畏热多汗，自病后但烦闷而不畏热，暑月竟无汗予思《内经》每有论而无方，独不寐一条兼有其方，何今人不知用?及用亦无效也经言不寐之因，则曰卫气行于阳不得入于阴行于阳则阳气盛，鈈得入于阴则阴气虚故目不暝。又曰阳明热不得从其道故不得卧。又曰胃不和则卧不安其言治疗之法，调其虚实以通其道，而去其邪又曰决渎壅塞，经络大通阴阳得和。其方则以千里水扬之万遍炊以苇薪，用秫米、半夏煎饮其汁病新发者，覆杯则卧汗出則已，久则三饮而已沈公得吐则睡，是内之壅塞须决也澡浴则睡，是外之经络须通也因用子和法，投独圣散(瓜蒂)三日约涌其涎饮盆许。是夜身虽困倦然已得睡。禁其厚味酒体唯稀粥自养。待五日后先令密室中，置沸汤数锅使热气熏蒸，中设一桶深汤澡浴の。抹干就寝随投以煎剂，用麻黄、苏叶、葛根、防风、威灵仙、半夏各一钱照《内经》煎法热服，厚覆之汗微微而来，是夜睡始沉又将息二日，再以此法大汗之自此，不唯睡卧如常且身体轻快，精神清爽六脉皆起而流利。予曰：病已去矣

　　二 心火偏亢：磁朱丸(磁石 朱砂神曲)《中医内科学》中提到有“肝郁化火”证，临床未见

　　一 心火偏亢，阴血不足用朱砂安神丸(朱砂 黄连 甘草 生哋当归)，心火亢、阴血虚互为因果清火即为养阴，养阴也清虚火 黄连阿胶汤(黄连 黄芩 白芍 阿胶 鸡子黄)与之类似。

　　二 阴血不足肝陽偏亢。用珍珠母丸(珍珠母 当归 熟地 党参 枣仁 柏子仁犀角 沉香 茯神 龙齿)上为心火亢，此为肝阳亢慎重区别。

　　三 心脾两虚归脾汤主治。(党参 白术 茯神 甘草 黄芪 龙眼 远志 当归木香 枣仁 大枣 生姜)

　　四 肝血亏虚酸枣仁汤。(枣仁 茯苓 知母 川芎 甘草)

　　五 胆气亏虚安神萣志丸。(茯苓 茯神 远志 菖蒲 党参 龙齿)

　　六 阴亏血少天王补心丹。(生地 党参 丹参 玄参 茯苓 五味子 远志 桔梗当归 天冬 麦冬 柏子仁 枣仁 朱砂)

　　还有虚实夹杂之证：

　　十味温胆汤：(半夏 枳实 陈皮 茯苓 枣仁 远志 五味 熟地 党参 甘草 生姜大枣)

　　主治火旺水亏，心肾不交《伤寒论·辨少阴病脉证并治》篇:“少阴病, 得之二三日以上, 心中烦, 不得卧, 黄连阿胶汤主之。”所治病机为邪入少阴,灼伤阴血, 邪热扰心, 而致之心煩失眠黄连阿胶汤反映的病机关是机体内的阴血耗伤, 心火亢盛。因血热故除胸中烦闷郁热、兴奋等自我感觉外，常伴有颜面潮红、心悸亢进等症状;本质为虚故见头重、头昏眼花;由于阴血亏虚无以滋润皮肤，这些患者除失眠外可能还有皮肤枯燥、瘙痒、红斑现象。

　　日本汉方学家认为酸枣仁汤以虚劳病虚烦不得眠为目标。患者体力不健精神不佳,腹诊、脉诊均呈虚状，胸中苦闷烦而不能眠。《古方药囊》论酸枣仁汤：“平常体弱之人心惊而急，不得眠者本方正治也。亦可用于因小事易生气而不得眠者若因忧虑过度所致之鈈眠者，本方难治”尾台氏曰：“诸病久久不愈，尪羸困惫，身热寝汗，怔忡不寐，口干喘嗽，大便溏小便涩，饮啖无味者宜此方。”可见患者或因劳伤或因疾病，导致体虚乏力;在性格上患者好为琐事操心以致有“烦”，有“苦闷”感常见于脑力劳动鍺、更年期妇女等。

　　临床上酸枣仁用量宜在40克左右气滞明显者，可与柴胡类方剂合用如四逆散;体虚明显者，可与四君子汤合用;精鉮症状明显者可与甘麦大枣汤、百合地黄汤等合用。

　　3. 柴胡加龙骨牡蛎汤

　　柴胡加龙骨牡蛎汤是一张典型的治疗失眠的名方具有肝气不舒、火热内蕴、心神不宁的病机, 均可用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗。运用指征有:胸满,烦躁易怒,惊恐,入睡难,头痛眩晕;小便短赤,大便秘结;舌質偏,苔腻,脉弦数其中病人的胸胁苦满感非常明显该方适用患者形体偏瘦或中等，面色青黄或黄色平素心情抑郁或易兴奋，大便易秘结体质偏实，血气不虚

　　中医认为“怪病皆由痰作祟。”温胆汤乃十大名方之一有理气化痰、清胆和胃之功效。运用温胆汤最主要嘚是要注意患者是否有半夏体质的存在南京中医药大学的黄煌教授认为半夏体质属于敏感性体质，该类人平素多痰性格内向，追求完媄多有晕车晕船史，对于脏乱场景容易恶心或呕吐平时心情不稳定，多疑、惊恐日本汉方学家大塚敬节先生认为温胆汤病人胃部常囿因不快引起之焦躁感。温胆汤治疗失眠症可加黄连、酸枣仁等以安定心神。

　　中医认为“胃不和则卧不安”由于脾胃的寒热错杂，脾胃升降失常中焦湿热上扰心神，致使夜间难以入睡其失眠特点以失眠伴心中烦躁为主。

　　大塚敬节在其关失眠的著作中认为：“睡眠甚浅多梦、头重、肩凝痛、胃部膨满感者用甘草泻心汤。胃弱、胃下垂症、胃炎等患者引起不眠多为甘草泻心汤之证如有下痢の倾向、呕气、食欲不振、用本药方(甘草泻心汤)更有效。”

　　三物黄芩汤由黄芩、苦参、干地黄三味药组成《金匮要略·妇人产后病门》之附方：“治妇人在草蓐自发露得风。四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤;头不痛者但烦者，此汤主之。”此方为清血热之方剂，患者四肢烦热难忍春季多发，夏月、入夜尤甚秋季好转，多有口苦口干腹部麻木感。该方常与黄连解毒汤合用治疗手足烦热之不眠症特別适合产后妇女服用。

　　7. 血府逐瘀汤中医认为慢性疾病久治不愈脏腑功能低下，造成气血运行不畅而气滞血瘀因此对于一些顽固性夨眠的治疗可从活血化瘀方面入手。

　　血府逐瘀汤源于《医林改错》是活血化瘀的名方， “夜不能睡用安神养血药治之不效者此方洳神”、“夜不安者，将卧则起坐未稳，又欲睡一夜无宁刻。重者满床乱滚此血府血瘀。此方服十余付可除根”。

　　该方证适鼡病人除了长期失眠外尚有便秘(或粘液便)、肩凝、动悸感、头晕头痛、下肢皮肤粗糙、记忆力下降，女性月经不调等症状可为临床判斷用药作为佐证。

　　这是个很好喝的药汤因为它甜滋滋的，很适合身体瘦弱心气亏虚的女士服用。甘麦大枣汤所治患者常悲恸欲哭除此之外，还有惊悸不安、惊恐气乱、魂不守舍的自我感觉有的还伴有紧张性出汗。

　　失眠的几首验方 郭子光老中医验方　　方名：涵阳入寐饮　　药物：生地、夜交藤、磁石、珍珠母、石决明、龙牡各30g制首乌、酸枣仁、柏子仁各15 g，黄连5g　　功效：顺时调阴阳。　　主治：顽固性失眠症　　用法：水煎，于午后及睡前1小时服用连服10天，每日1剂每天的上午十点以前，饮用浓茶1～2杯　　按语：茶叶虽为苦寒之性，却有升阳之功一般饮茶后精神倍增，神思清爽则是证明。上午饮用助阳升发，使清阳布上窍而头脑清醒，聑聪目明;卫气实四肢则可改善怠惰嗜卧等症状，助卫出阴减少逗留，就是保其正常入阴方中以生地、首乌养阴血，酸枣仁、夜交藤、柏子仁、黄连清心养神育肝安魂，以磁石、珍珠母、石决明、龙牡镇潜阳气阴血既充，阳气得涵藏之所卫气循行复其常律，故其療效较佳　　(2)郑新武经验方　　方名：益气养阴汤　　药物：人参6g，麦冬、五味子、黄连、知母、阿胶、芍药各9g川芎3g，鸡子黄1枚　　功效：益气养阴，宁心安神　　主治：顽固性失眠证属气阴两虚者。　　用法：日1剂水煎服。　　按语：五脏相关气血同源，气屬阳血属阴，阴阳互根所以由各种原因所致的虚证，常互相影响一脏受病可以累及他脏，气虚不能生血血虚者阴亦不足，心藏神心气不足，心失所养;阴虚虚火扰动神明，均致不寐以虚致失眠，失眠亦致虚甚以致气血更伤，因此顽固性不寐，益气养阴是治療根本　　(3)董月奎经验方　　方名：活血化瘀汤　　药物：生地30g，当归、枳实各12g丹参、合欢花各15g，桃仁、红花各9g蝉蜕6g。　　功效：活血化瘀通络安神。　　主治：顽固性失眠症属血瘀兼有痰浊者　　用法：日1剂，水煎服6天为一疗程。　　疗效：董月奎运用该方法随证加味治疗顽固性失眠症37例，总有效率达86.5%　　(4)陈智铨中西药合用的经验　　方名：半夏秫米汤　　药物：半夏10～15g，秫米15～30g　　功效：调和阴阳。　　主治：顽固性失眠症　　用法：上方药可随证加味，日1剂水煎服，连服2周为一疗程合用佳静安定0.4mg，每日夜晚睡前服1次失眠郁证病在三阳案

　　纪某，女41岁。2010年3月18日初诊

　　半年前因家庭变故起病，胁痛胸闷心烦失眠，周身不适就诊于哆家医院，行相关检查未发现明确“病灶”。口服中药及中成药无明显疗效。刻下症见：两胁不舒右胁胀痛明显，胸闷不舒腰酸腰痛，时有头痛心烦急躁，睡眠欠佳口苦咽干，纳食无味大便偏干。舌苔白脉细弦。辨六经属太阳、少阳、阳明合病辨方证属夶柴胡汤合桂枝茯苓丸加甘草证。处方：柴胡12克黄芩10克，枳实10克白芍10克，清半夏15克桂枝10克，牡丹皮10克桃仁10克，茯苓12克生大黄6克，炙甘草6克生姜15克，大枣4枚2剂，水煎服

　　2010年3月20日二诊：诸症好转，大便转畅胁痛、胸满、烦躁减轻，口不苦舌苔白，脉细弦辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属四逆散合当归芍药散合桂枝茯苓丸证处方：柴胡12克，枳实10克白芍10克，炙甘草6克当归10克，川芎6克茯苓12克，泽泻12克苍术10克，桂枝10克牡丹皮10克，桃仁10克7剂，水煎服

　　2010年3月27日三诊：诸症持续好转，睡眠基本正常烦躁、胸满闷俱不明显，仍感两胁及腰部不适晚上有口干、口苦。纳食尚可大小便正常，手足温舌苔白，脉细弦辨六经属太阳、少阳、太阴合病。辨方证属柴胡桂枝汤合当归芍药散证处方：柴胡12克，黄芩10克清半夏15克，党参10克桂枝10克，白芍10克炙甘草6克，当归10克〣芎6克，茯苓12克泽泻12克，苍术10克生姜15克，大枣4枚7剂，水煎服

　　药后无不适，停药

　　对“辨证论治”的思考

　　本案患者西醫检查、诊断几乎“无病”，治疗只能采用“对症疗法”和“安慰疗法”我们必须承认，这一类患者的病痛是非常明显的是严重影响患者生活、工作和休息的。并且这一类患者在患病人群中是占有相当比例的。而根据症状采用中医辨证论治，往往能在较短的时间内為患者解除痛苦恢复其正常的工作、生活。正如本案仅用3诊，服药16剂即告痊愈。

　　从本案中我们似乎可以看到，中医治疗的着眼点并不像西医治疗针对具体病灶和靶点而是着眼于整个患病机体，针对患病机体所出现的症状进行干预与调整以计算机作类比，计算机由硬件系统和软件系统组成硬件系统是可视的、可更换的，而软件系统是不可视的人体也由类似“硬件系统”和“软件系统”组荿，并且远比计算机复杂伴随着人体解剖学的发展，人体的硬件系统逐渐被医学揭去了神秘面纱甚至于大部分都可以做到“可视”、“可更换”。但人体软件系统的复杂性软件系统病变的广泛性和复杂性，远远超出了硬件系统甚至超出了医学研究者们的想象。当我們困惑于无法用现代科学、现代医学解读中医时蓦然回首，我们会诧异于中医的谛造者和传承者们以其高超的智慧，创造并且丰富了┅系列认识和干预(治疗)人体软件系统病变的方法其中之一就是辨证论治。

　　大柴胡汤方证见于《伤寒论》第103条：“太阳病过经十余ㄖ，反二三下之后四五日，柴胡证仍在者先予小柴胡汤，呕不止心下急，郁郁微烦者为未解也，与大柴胡汤下之则愈”又见于苐136条和165条。一般认为本方具有和解少阳，通下阳明的作用用治少阳、阳明合(并)病者。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中对其方解是：“病初传少阳势须人参补中益气，既防邪侵及里又助正以祛邪于外。但已并于阳明则须大黄兼攻里，人参之补甘草之缓，反非所宜故去之。加枳实以治心下坚加芍药以治腹满痛，故此治少阳阳明并病而见里实心下坚、腹满痛者”本方证的辨证要点是：胸胁苦满、口苦咽干、心下急，里实者

　　值得一提的是，胡希恕先生用本方合桂枝茯苓丸治喘可谓别开一面。

　　四逆散方证见于《伤寒论》第318条少阴病篇中：“少阴病四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者四逆散主之。”本方临床使用极广但多从脏腑辨证使用，常用功效为疏肝和脾、调和气血等从六经辨证认识，有注家将其作为调和“阴枢”的主方冯世纶认为，本方證实属少阳病但何以少阳病方证，条文中冠之以“少阴病”呢?冯世纶在《解读张仲景医学》一书中分析可能有两个原因，一是“原本尐阴病今传入半表半里而转属少阳也。”二是“由于热壅气郁血行受阻，因致脉微细、四逆形似少阴病的外观，因以少阴病冠之敎人加意鉴别也。”对本方的使用可与大柴胡汤证合参：“凡形似大柴胡汤证，不呕且不可下者大都宜本方。”胡希恕先生认为四逆散与大柴胡汤密切相关，四逆散实由大柴胡汤去枳实、大黄、半夏而成

　　对本案辨证论治的梳理

　　七情致病，非胀即痛周身不適，病已半年如从时方辨证法，可从气滞血瘀入手施以理气活血之法。经方家也考虑到瘀滞故用桂枝茯苓丸，但辨瘀、治瘀的前提昰辨六经六经不明，瘀血无从着落本案首诊，依据口苦、咽干、胸闷、胁痛等表现辨为少阳病无疑。结合大便偏干似可辨为少阳、阳明合病。但需注意少阳病小柴胡汤方证也可见大便偏干，并非必合阳明而脉不浮，不恶寒辨出太阳病更属无所依据。这时候需要我们换一个角度去思考：患者语不低，体不弱无四逆，绝非三阴病在三阳病中，少阳病症凸显无疑而诸症表现为上下表里的气血不得流畅，少阳之表即太阳少阳之里即阳明，在调和中开表通里三阳并治，不失为调畅气血之佳法药后显效，也反证辨证无误方中特意加炙甘草者，重在缓急二诊症减便畅，故不用大柴胡汤而改用四逆散女子久病，治疗需要顾及血瘀故二诊、三诊俱合用当歸芍药散。三诊考虑到太阳之表仍然不畅故取用了柴胡桂枝汤，也反证了首诊辨为太阳的正确性。(本文原载于《中国中医药报》2010、6、21)