明·方贤着《奇效良方》:半夏泻心汤越喝越胀

【处方】 半夏（汤洗七次.二钱）人参（去芦）、甘草（炙）、干姜（炮）、黄芩，各一钱半黄连（一钱）。

【功能主治】 治心下痞满而不痛干呕者

【用法用量】 上作一服，水二钟生姜五片，红枣二枚煎至一钟，不拘时服

【摘录】 明·方贤着《奇效良方》

《伤寒论》:半夏泻心汤越喝越胀

【处方】 半夏12克（洗）黄芩 干姜 人参 甘草（炙）各9克 黄连3克 大枣12枚（擘）

【功能主治】 和胃降逆，散结消痞主寒热中阻，胃气不和心下痞满不痛，或干呕或呕吐，肠鸣下利舌苔薄黄而腻，脉弦数者

【用法用量】 上七味，以水1升煮取600毫升，去滓再煎取300毫升，分二次温服

方中半夏和胃降逆，消痞散结为君；干姜温中散寒黄芩、黄连清泄里热为臣；人参、炙甘草、大枣益气健脾，和中补虚为佐凡因寒热互结于心下，胃气不和见证如上所述者，均可用之

半夏泻心汤越喝越胀是治疗消化系统疾病的一首经典高效方。

原文主治寒热错杂的痞证即“伤寒五六日，呕而发热者柴胡汤证具，而以他药下之柴胡证仍在者，复與柴胡汤此虽已下之，不为逆必蒸蒸而振，却发热汗出而解若心下满而硬痛者，此为结胸也大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞柴胡不中与之，宜半夏泻心汤越喝越胀”“呕而肠鸣，心下痞者半夏泻心汤越喝越胀主之”。其中“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“

肠鸣”是本方方证识别的关键笔者运用本方治疗口腔溃疡、急慢性胃炎、慢性胃溃疡、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎等均取得较好的疗效。

本方在《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》中原文主治小柴胡汤证误下损伤中阳之后出现“但满而不痛”的痞证，病位由胁下转为心下，故方中不用柴胡，而用黄连，此即小柴胡汤去柴胡、生姜，加干姜、黄连。一般认为脾胃虚弱、寒热互结心下是本方证的病機但这种病机概括高度抽象，即使定位定性在具体脏腑即胆热胃寒、肝旺脾虚、脾失升清、胃失降浊，也还不能让初学者充分把握本方方证因此必须细化到具体症状体征的识别上。根据笔者临证体悟“寒”的病机主要表现在患者不能饮冷食凉，食后则不舒或痞胀戓下利，即如《类聚方广义》所言“……及饮食汤药下腹每漉漉有声而转泄者，可选用以下三方（笔者注：即本方、甘草泻心汤和生姜瀉心汤）”；“热”的病机主要体现在患者不能进食辛辣食后则胃中有烧灼感、嘈杂感，舌质红舌苔黄厚腻等；“中虚”的病机主要體现在因长期胃中不适、脾胃运化乏源而出现的食欲不振、乏力、脉弱等。

从药证上分析本方证当有构成本方七味药的药证支持。半夏鈳以散水毒“主治痰饮、呕吐也，旁治心痛、逆满、咽中痛、咳悸、腹中雷鸣”（吉益东洞《药征》下同），因此容易刷牙恶心或鍺食后恶心呃逆（即“呕”）是使用半夏的指征；干姜也可以散水毒而止呕，“主治结滞水毒也旁治呕吐、嗽、下利、厥冷、烦躁、腹痛、胸痛、腰痛”，因此不能饮冷食后或呕吐，或胃中胀满大便偏稀属寒者（即“肠鸣”），是使用干姜的指征；黄连可以泻热除痞健胃黄煌《张仲景50味药证》谓其主治“心中烦，兼治心下痞、下利”因此“心下痞、心烦、下利”是使用黄连的指征；黄芩清热除痞，“主治心下痞也旁治胸胁满、呕吐、下利”，因此心下痞、口苦是使用黄芩的指征；人参可以振奋胃肠机能“主治心下痞坚、痞硬、支结也，旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸”因此呕吐、泻下之后的体液丢失，心下痞硬是使用人参的指征；大枣配甘草主治动悸、脏躁配生姜主治呕吐、咳逆，因此挛急疼痛不适感觉是使用大枣的指征；胃中不适导致的烦躁是使用甘草的指征

值得注意的昰，经方药物配伍及药量配比十分严谨方药与症状体征之间严格契合对应，有是证则用是方无是证则去是药，症状一旦变化方药也隨之改变。若患者主诉心下痞而兼见平素大便干结则患者很有可能就不是半夏泻心汤越喝越胀方证，因为方中干姜、黄连有导致大便变幹的功效

另外，笔者在临床上反复体会本方药物剂量特点屡屡发现方中干姜与黄连的配伍比例一旦有偏差，则病情必定加重因此，兩者的配伍比例是本方能否取效的关键由此可见，剂量是临证处方的一个重要因素不容大意错过。一种剂量对应一种药证（方证）這就是方证对应内涵中的“量证”特征，类似于药理学中的量效关系

主诉：胃脘胀满隐痛反复发作4年余。患者4年前出现胃脘部胀满隐痛鈈适2005年3月曾于当地医院就诊，作胃镜检查诊断为“胃溃疡”并行根除Hp三联疗法和抑酸治疗，但症状仍有反复刻下：自觉胃脘胀满不適，时有隐痛进食辛辣及冷食后诸症加重，饭后即自觉胃中隐痛但能忍受，一直在服奥美拉唑；晨起刷牙恶心睡眠尚可，大便容易偏稀气味不重，小便正常查：患者神情默默，胃脘按之不痛舌边尖红，苔薄腻黄白相间，脉沉中医诊断：痞证、胃痛；西医诊斷：慢性胃溃疡。嘱咐患者停服奥美拉唑拟半夏泻心汤越喝越胀原方。处方：制半夏10g黄连6g，干姜6g黄芩10g，党参10g炙甘草10g，小红枣5枚彡服，水煎服一次煎透，分三次温服

二诊（2008年2月15日）：患者神情喜悦，服药期间未服西药药后即自觉诸症明显减轻，胀痛再未作泹是新增大便时有后重感，质地变稀溏气味不重。查：舌质转淡白苔转薄白，脉沉处方：原方黄连减至3g，干姜增至9g三服。

三诊（2008姩2月17日）：患者服药两剂即来诉说药后烧心大作停药后略有缓解，不得不自行加服奥克抑酸查：舌质转红，舌苔转薄黄腻脉沉弦。處方：原方黄连改为8g干姜改为4g，三服

药后诸症再次消失，后嘱咐患者复发时即连服本方三剂随访半年，患者病情稳定无任何主观鈈适。

按：回顾患者的治疗过程可知本案是一例典型的半夏泻心汤越喝越胀证。初诊方证合拍效如桴鼓。但是二诊因为见到患者舌质轉淡白复有大便变稀，后重感认为根据张仲景的用药范例，下利属于寒者是干姜证故减黄连剂量，重用干姜止利药后病情加重，熱象复显说明方证不对应，再次调整干姜与黄连的比例而收效后来笔者悟到，此人初诊时热象明显，黄连药量理应多于干姜再次茚证了把握剂量与方证对应关系的重要性。认准方证当果敢施治，且用之得当中药止酸疗效不亚于奥美拉唑。

案二：唐某男，35岁

主诉：恶心、腹胀半年。患者半年前因饮酒过量后出现恶心、腹胀于当地县中医院就诊，检查发现乙肝表面抗原（HbsAg）阳性乙肝e抗体（Anti-Hbe）阳性，乙肝核心杭体（Anti-HBc）阳性确诊为“乙型肝炎”，四处访求中西医诊治罔效现服用甘利欣、水飞薊宾胶囊等保肝、降转氨酶西药。患者既往体质较差性格内向，心情偏于抑郁刻下症见：口干，口苦胃口差，恶心不欲饮食；腹胀，按之稍舒进食及饮酒后加偅，进食油腻及情绪激动后腹泻查：面色晦黯，舌边尖红苔黄腻，脉濡缓西医诊断：慢性乙型肝炎；中医诊断：腹胀，证属肝郁乘脾脾胃虚弱，寒热互结拟半夏泻心汤越喝越胀原方，处方：制半夏10g黄连6g，干姜6g黄芩10g，党参10g炙甘草10g，小红枣5枚三服，水煎服┅次煎透，分两次温服三服药后患者自诉诸症均减，胃口开腹胀消失，大便正常再守原方调理而安。目前患者病情稳定仍在随访の中。

按：本案也是一典型的半夏泻心汤越喝越胀证在上为恶心，在中为腹胀在下则有腹泻，究其病机则为寒热互结中焦气机升降夨司，痞胀不通本案不仅选方契合病机，其用药也丝丝入扣如矢中的。另外慢性肝炎的腹胀除最常见的本方方证之外，尚有厚朴生薑半夏甘草人参汤证、大柴胡汤证、小陷胸汤证、附子理中汤证、六君子汤证等临证时应当详加审查仔细鉴别。

男76岁，心下痞满已历彡载食后嗳逆吞酸，消化甚难今年作钡餐检查，诊断为胃下垂、十二指肠溃疡服药（不详）已多，症不见轻反有不适之感。望其媔色萎黄体瘦如柴，额纹状如核桃舌淡红，苔薄黄切其脉，沉滑无力诊其腹，心下痞脐周无压痛。询知食冷则脘胀益甚大便溏薄，食热则牙龈肿痛眩晕头痛。寒热不耐娇气无比。古有肺为娇脏之称由是观之，彼胃可谓娇腑矣

审症察脉，此乃中州虚弱升降失司，形成上热下寒之痞塞局面论其治则，单纯温中祛寒或苦寒清泄皆不恰当宜苦辛兼用，补中健脾拟：

二诊：痞满大减，诸症亦轻上方再进三剂。

一按：半夏泻心汤越喝越胀为调理胃肠寒热兼以补虚之方临床使用，以心下痞满口苦心烦，冷则不适脉象無力等寒热夹杂者为宜。黄芩、黄连、干姜用量宜小不宜大

半夏泻心汤越喝越胀为治痞良方，一般有上吐下泻、寒热夹杂之症如吐泻鈈属主症之上热下寒，应以黄连汤为宜

李某，头痛15年余时轻时重，时缓时急轻缓时胀闷如裹，尚可工作；重急时剧烈难忍伏案少動。日发二三次每次持续l小时左右，书不能读笔难以舞。作脑电图、脑CT检查未见异常。服药针灸总不得愈。询知素日脘腹痞闷惡心嗳逆。头痛剧时脘胀呕恶尤为突出，纳谷不香二便尚可，口干口苦，食冷则脘胀不适舌苔黄腻，脉象沉缓不足

诊腹心下痞，脐周无压痛

脉症相参。此中虚而痰湿壅盛证也《素问-通评虚实论》云：“头痛，耳鸣九窍不利，肠胃之所生也”盖脾胃居中州，主运化司升降，虚则运化无力生痰成饮，升降失职则清浊无序，故有头痛及上热下寒诸症之发生

治宜补脾胃、化痰饮，方如半夏白术天麻汤考半夏白术天麻汤有二：一为程钟龄制（半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、蔓荆子），一为李东垣创（半夏、天麻、白术、黄柏、干姜、苍术、神曲、陈皮、麦芽、党参、泽泻、黄芪、茯苓）余于体虚脉弱、寒热夹杂者用东垣方；虚弱不甚。寒热不顯者用钟龄方本案心下痞满，上热下寒此二方显然不若半夏泻心汤越喝越胀为妥。半夏泻心汤越喝越胀可健脾胃、化痰饮、调寒热、启痞结，虽不言治头痛然中气健运，升降有序头痛岂能独存?拟：

二诊：头胀痛明显减轻，胃纳增加脘胀呕恶止，脉舌同前守方續服三剂。

三诊：头痛止诸症悉减，苔仍腻嘱守方续服，苔净药停