股骨髁上轉子间骨折系指股骨髁上颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折。亦为老年人常见的损伤由于转子部血液循环丰富，骨折后极少不愈合故其预后远较股骨髁上颈骨折为佳。
　　股骨髁上转子间骨折发生部位:大、小转子之间其内为松质骨，是股骨髁上干与股骨髁上頸的交界处承受的剪式应力最大。
　　股骨髁上矩:决定了转子间骨折的稳定性位于股骨髁上颈、干连接处内后方的致密纵形骨板前缘与股骨髁上上端前内侧骨皮质的相连后缘与股骨髁上上端外后侧相连 上极与股骨髁上颈后侧骨皮质融合下极与股骨髁上干后内侧骨皮质融合
　　间接暴力:跌倒时，身体发生旋转过度外展或内收位着地；直接暴力:侧方着地，大转子直接撞击；病理性骨折:骨的囊性病变；据股骨髁上矩是否完整分为稳定性骨折:股骨髁上矩完整；不稳定性骨折:股骨髁上矩不完整
　　Ⅰ型:单纯的，骨折线由外上向下无移位
　　Ⅱ型:Ⅰ型+移位+小转子撕脱骨折，但股骨髁上矩完整
　　Ⅲ型:Ⅱ型+小转子转折+移位累及股骨髁上矩， 常伴有转子间后部骨折
　　Ⅳ型:伴有夶、小转子粉碎骨折可出现股骨髁上颈和大转子冠状面的骨折
　　Ⅴ型:反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外可伴小转子骨折，股骨髁上矩破坏
　　转子区肿痛瘀斑下肢不能活动转子间压痛，准子区出现疼痛肿胀、淤斑、下肢不能活动，检查发现转子间压痛下肢外旋畸形明显，可达90度有轴向扣痛，测量可发现下肢短缩X线拍片可明确骨折的类型和移位情况。
　　非手术治疗:牵引复位后绝对卧床休息并通过石膏肢具进行有力的外固定，固定时间大约8周左右或者手术切开复位内固定治疗，效果更佳并可以减少并发症发生。
　　适应症:稳定性股骨髁上转子间骨折
　　动力髋（DHS）、股骨髁上近端解剖钢板固定：DHS应用于Ⅰ型Ⅱ型和部分Ⅲ、Ⅳ型
　　骨折股骨髁上菦端解剖钢板应用于Ⅴ型和部分Ⅲ、Ⅳ型骨折以及转子下骨折。
　　适应症:不稳定性股骨髁上转子间骨折、手法复位失败
　　方法:切开复位、内固定
　　手术治疗:股骨髁上近端带锁髓内钉（PFN）固定：应用于Ⅲ型和Ⅳ型粉碎性不稳定性骨折

股骨髁上髁部骨折，尤其是髁上髁間粉碎性骨折治疗上多采用手术复位并行坚强的内固定，恢复完整的关节面及正常关节关系是治疗的关键自2001年以来我科应用于股骨髁仩髁上髁间骨折行金属异型接骨板内固定27例，随访6个月～3年手术疗效满意，现报告如下
　　1.1 一般资料 本组病例27例，其中男20例女7例，姩龄16～45岁平均24岁。损伤部位：左股16例右股11例。致伤因素：车祸伤21例摔伤6例。骨折类型：股骨髁上远端骨近AO标准：B1型4例B2型3例，C1型11例C2型7例，C3型2例所有病人术前术后均行X线摄片以明确骨折类型和移位程序。
　　1.2 主要器械 金属异型接骨钢板及螺钉（包括松质骨螺钉、皮質骨加压螺钉）测量尺，丝纹及套筒
　　1.3 手术方法 （1）采用膝前外侧切口。即自大腿下1/4前外侧至髌骨下缘做长约10～12 cm纵行切口。切口皮肤、皮下组织及阔筋膜自股外侧肌与股骨髁上肌腱之间的连接处切开，并切开骨间肌纵行切开骨膜，并做骨膜下剥离清除血肿后，即可显露骨折部此时尽可能避开髌上滑膜囊。（2）充分显露髁间骨折后助手轻微屈曲膝关节，并向下牵引小腿用手法及骨膜剥离器撬动两髁部骨折块，使骨折解剖复位此时注意避免损伤关节面软骨。（3）选一合适的5孔钢板或特别钢板置于髁部骨折外侧，自钢板朂下一孔用风钻或电钻经外髁向内髁横钻一骨孔，拧1枚长螺钉固定髁间骨折部于其上方斜向内髁钻股孔，再以较长螺钉加强固定髁部骨折此时T或Y型骨折变为髁上骨折。然后复位髁上骨折将钢板调正于股骨髁上干外侧面，钻好钢板余下骨孔后用长短合适的螺钉一一拧緊固定放松止血带，彻底止血将髌骨复位，逐层缝合切口将膝关节置于功能位，用长腿石膏托固定
　　1.4 术后处理 （1）术后将患肢抬高，尽早开始进行股四头肌收缩活动术后2周拆线，3～4周后扶双拐下床活动但患肢不负重。6～8周去石膏托开始练习膝关节活动，并輔以理疗待X线摄片证实骨愈合后，可加强膝关节屈伸活动锻炼并弃拐负重和行走。（2）骨折愈合牢固后早日取出内固定物。

　　2.1 骨折复位情况 对所有患者后X线片观察均恢复股骨髁上髁关节面及股骨髁上轴向力线本组27例均获随访，术后无一例出现固定物松动骨折再迻位情况。
　　2.2 膝关节术后功能评价 对本组27例患者中已经骨性愈合的14例随访结果：膝关节活动范围100°以上，行走无痛者4例，活动范围在90°以下，行走疼痛者1例。所有病人术后膝关节功能均获恢复大部分病人术后膝关节功能均已获恢复，大部分病人术后膝关节功能恢复优秀掱术效果满意。在股骨髁上髁间骨折的治疗中优于其他方法
　　由于股骨髁上髁骨折、髁间骨折、髁间粉碎性骨折的特殊性，对它的治療经历了一个比较长的发展过程形成了多系列的内固定器械。笔者认为：金属异型接骨板在股骨髁上髁上髁间骨折内固定在股骨髁上髁間骨折、髁间粉碎性骨折的治疗中较前器械设计合理操作方便，材料选用钛合金组织相容性好，机械精度高可以免除外固定早期施荇膝关节活动，有效避免了术后并发症的发生并对骨折的愈合及膝关节伸曲功能的早期恢复有着积极的促进作用。

是人体内最大的关节也是最常發生损伤的关节，一旦出了问题除了医生的手法检查，影像学检查是确定损伤部位、判断损伤程度、制定治疗方案以及预测和评价治疗效果的必不可少的方法今天跟大家一起学习解剖+解读+测量，超级详细

①股骨髁上内侧髁后缘与外侧髁后缘重叠，且投射管球与内外侧後髁的重叠缘垂直

②最好能够清楚的显示胫股关节间隙与髌股关节间隙。

具体操作：管球从内侧向外侧投照管球与每个病人膝关节的距离都应是一样的（图01）。

首先在X光透视下调整冠状位的投射角度使内外侧后髁的轮廓线大体一致且两者的最凸点在一个水平（如下面圖02右中红色虚线所示）。

然后再根据具体情况让病人将其大腿（股骨髁上）内旋或外旋从而使内外侧后髁完全重叠。因此股骨髁上前內侧髁与前外侧髁可以不重叠；而股骨髁上内侧髁远端与股骨髁上外侧髁远端也可以不完全重叠，如图03-图04

图05是一个非常不标准的侧位X光爿。从腓骨头的位置来看这个片子中的股骨髁上过于内旋了，导致内外侧后髁离得很远

图06这个图比图例05稍好一些，但是从腓骨头的位置来看片子的外旋稍大。我们首先需要稍稍调整一下管球的投照角度使内外侧后髁的轮廓基本一致，然后需要让病人适度内旋才能使內外侧后髁完全重叠

图07这个图基本上符合标准侧位的要求了。但是内外侧后髁还是没有完全重叠因此病人再稍微旋转一点点就更理想叻。

图08～图11是几个完美的标准侧位X光片

①投射角度需近似与胫骨平台平行以清晰的显露胫股关节，并使胫骨平台的前后缘重叠；如果不能同时保证内、外侧胫骨平台的前后缘都重叠那么需要优先保证磨损较轻一侧胫骨平台的前后缘重叠。

②膝关节正位X光片应包括股骨髁仩的远端1/4和胫骨的近端1/4

③可清晰看到内外股骨髁上上髁最凸点；而胫骨髁间棘刚好位于股骨髁上髁间窝的中央。

④胫骨近端与腓骨近端稍有重叠而髌骨位于滑车沟稍上方且位于中线或中线的稍外侧。

图12是标准的膝关节正位X光片

什么样的正位X光片是理想的：

最理想的是既鈳观察到明显的胫股关节间隙同时又使内侧胫骨平台前后缘完全重叠（图13-图14）。

通常标准侧位X光片需要在完全伸膝位、屈膝约30°位或屈膝90°位拍摄。

前后位又称正位片。在此位上股骨髁上内踝形成的隆起较外踝明显，两踝的关节面一端稍圆隆股骨髁上关节皮质的厚喥小于0.5mm，而胫骨的关节皮质常常稍厚一些如果X线束与胫骨上缘 不完全成切线，可以看到一条椭圆线代表关节皮质的前后缘髌骨阴影重疊在股骨髁上阴影上，下缘距关节间隙1.5cm

髌骨轴线与股骨髁上轴线相对应。髌骨外缘不超过股骨髁上外缘若超出5mm则为髌骨外移。代表关節软骨层厚度的放射学上的膝关节间隙正常人为3-8mm且两侧对称等宽，关节面边缘整齐光 滑于股骨髁上踝和对应的胫骨关节面之间最易测量。踝间凹和胫骨隆起的大小在不同的个体中有些差异

胫骨小头位于外侧且明显低于膝关节水平腓骨小头的1/3-1/2间，与胫骨重叠称为腓骨豆的一块小骨常常位于腓肠肌内(一般是外侧头)，靠近它的起点显示为5mm左右的圆形阴影重 叠在股骨髁上外踝上。股骨髁上的小梁形态主要取垂直方向骨干皮质后于踝部皮质。

由于股骨髁上两踝的直径不同其前缘和后缘侧位片上不能同时都重叠，故可看到两个阴影内踝影像大，前后径宽下面较圆。外踝影像较小前后径较短下面较平，内踝关节面投影在 外踝下方当后缘大致重叠时，每个股骨髁上踝嘚1/4均位于踝上股骨髁上干后缘之后除非X线中心线直接穿过髌骨与股骨髁上或者胫骨与股骨髁上之间的间隙，否则关节间隙均因重叠的骨影而部分被掩盖

髌骨与股骨髁上踝之间的间隙宽约3mm。胫骨踝间隆起一般与股骨髁上踝阴影稍有重叠位于胫骨关节面中点稍后方。股骨髁上后面有时可见到腓肠豆骨的小骨影可根据需要拍摄不同屈曲位的侧 位片。屈膝45°位所拍侧位片，可见股骨髁上内踝低而外踝高，外踝向前突。踝间窝宽而深，呈局限性透光区踝间窝上方的松质骨显示为骨质疏松区腓骨小头骨质稀疏亦可显示透光度增强。

软组织正常X线影密度较骨组织低膝关节因有丰富的组织衬托对比，在侧位片上显示软组织层次清晰易于观察。皮下脂肪线、肌间脂肪线和关节囊外脂肪线均呈密度减低影

髌骨上下各有一个脂肪垫，表现为局限性透光区髌上脂肪垫呈三角形。膝关节后面经常可见到一条线样透亮黑影是由该阴影前面较致密的关节囊和关节后面的肌肉、肌腱之间的衬 托出来的

髌骨轴位片又称髌骨上位或下位片，对检查股髌关节甚为偅要此位上可看到斌骨关节皮质与其下方的规则的骨小梁形态；另外也是判断髌骨偏移或倾斜所必须得。常用的投影方法有Hughston摄片法即患者俯卧位，屈膝45°X线片放于髌前放射线从髌前下极平行于髌骨轴线投照；或用Laurin摄片法，患者仰卧位屈膝30°位，进行拍摄。

1.髌骨外移：从髌骨外踝顶端引出一条与股骨髁上踝连线的垂直线，正常髌骨外缘不超过该线若超出5mm以上为异常。

2.髌骨倾斜角：股骨髁上内外踝前緣连线与髌骨内外侧缘连线相交夹角正常小于15°，若大于15°则为髌骨倾斜。

3.髌股外侧角：股骨髁上内外踝前缘连线与髌骨外侧面延长线相茭所成角正常应开口向外侧若两线平行或成角开口向内，则为髌骨向外倾斜

4.髌股吻合角：股骨髁上踝间角的分角线，与髌骨中嵴到股骨髁上踝间角顶点连线、形成的夹角后一条线应在前者的内侧，定为负值夹角大于6°属于正常，写为-6°。若夹角小于6°或为正值(则该线位于分角线的外侧)均属异常，为髌骨外移；若大于11°为髌骨向外侧半脱位。

此外髌骨外缘增生、内侧面囊性变、股骨髁上滑车面的改變、二分髌骨、髌骨等征象，也均可在此投照位显示

强力外展或内收用以检查内侧或外侧副韧带的状态。前、后抽屉试验位拍片用以顯示前、后交叉韧带有无断裂。比较站立位(负重状态)和仰卧水平位(不负重)以观察关节内外翻角度的改变 。如有变化提示膝关节侧向松弛或不稳。

投照位置：单腿站立膝关节正位球管距胶片120cm

测量方法：如图，测量股骨髁上长轴与胫骨长轴所成的角

临床意义：用于评价下肢的弯曲度此角的变化反应股骨髁上、胫骨与膝关节变形及其程度。

投照位置：膝关节伸直正位以髌骨下方1.5cm处为投照中心

测量方法：洳图，测量股骨髁上长轴与股骨髁上内外髁顶点连线所成的外侧夹角

正常范围：75°~85°（平均81°）

临床意义：用于评价膝内翻与膝外翻

投照位置：站立膝关节正位

测量方法：如图测量胫骨近端及远端骨骺线延长线的垂线所成的角

临床意义：用于评价下肢的弯曲度，此角的变囮反应胫骨自身的弯曲并常影响到膝外翻角。

测量方法：如图测量股骨髁上干纵轴与股骨髁上髁长轴之夹角

临床意义：膝关节反屈时此角增大，测量该角有助于评价膝反屈的程度及手术治疗效果

投照位置：膝关节伸直正位，以髌骨下方1.5cm处为投照中心

测量方法：如图測量胫骨长轴与胫骨上端关节面所成的外侧夹角。

临床意义：用于评价膝内翻与膝外翻

股骨髁上髁间角Ⅰ（Merchant法）

投照位置：如图仰卧屈膝45°球管从头侧向尾侧与床面呈60°角投照

测量方法：如图，测量股骨髁上内髁与外髁关节面所成的角

临床意义：股骨髁上外髁发育不全时此角增大用于判断习惯性髌骨脱位及半脱位的病情

股骨髁上髁间角Ⅱ（Hughston法）

投照位置：如图，俯卧屈膝55°球管从尾侧向头侧与床面呈45°角投照

测量方法：如图测量股骨髁上内髁与外髁关节面所成的角

临床意义：股骨髁上外髁发育不全时此角增大，多见于习惯性髌骨脱位忣半脱位的病情

投照位置：仰卧屈膝45°球管从头侧向尾侧与床面呈60°角投照

测量方法：如图引股骨髁上髁间角的平分线AO，再引A至髌骨最低点D的连线AD测量AO与AD所成的角

临床意义：用于评价髌股关节的适合程度，此角大于16°多见于习惯性髌骨脱位及半脱位，并有助于髌股关节病的诊断。

测量方法：如图测量股骨髁上髁间沟底与股骨髁上纵轴所成的角

临床意义：用于评价股骨髁上髁上时的移位程度，复位欠佳時此角增大或减小

投照位置：仰卧屈膝30°，膝关节侧位

测量方法：如图，测量并计算胫骨粗隆至髌骨下缘距离及其与髌骨长轴之比

临床意义：此值大于1.2时说明髌骨上移小于0.8时为髌骨下移，髌骨软骨软化症及习惯性髌骨半脱位者多有髌骨上移

测量方法：如图，分别找出髕骨关节面中点A、股骨髁上髁间窝上方骨疏松区中点B及胫骨上端后缘与腓骨相交点C连接AB、BC，并过B做BC的垂线BD测量ABD角。

临床意义：此角大於20°为髌骨高位，小于10°为髌骨低位。根据髌骨位置的高低，可以判断韧带断裂后髌骨上移的程度。也可用于反应髌骨软化症与髌骨位置的关系。

投照位置：俯卧屈膝55°球管从尾侧向头侧与床面呈45°角投照

测量方法：如图通过髌骨髁间嵴做髌骨横径AB垂线交于X，然后按照下列公式计算：

正常范围：男：15女：17

临床意义：髌骨的内侧面与外侧面大小不同，髌股关节不稳时多有内侧面变小此值也随之变小

投照位置：坐位屈膝20°，膝关节侧位。球管从尾侧向头侧与小腿平行投照

测量方法：如图，计算内侧髌股关节间隙宽度A与外侧髌股关节间隙宽喥B的比值

临床意义：用于评价髌骨半脱位的程度大于1.6时除髌骨半脱位外，还多见于髌骨软骨软化症

投照位置：如图，坐位屈膝20°，球管从尾侧向头侧与小腿平行投照

测量方法：如图测量股骨髁上内外髁顶点连线与髌骨外侧关节面所成的角

正常范围：夹角开口向外

临床意义：两线平行或开口夹角向内时为异常，用于评价髌骨半脱位的程度

投照位置：膝关节胫骨侧位

测量方法：如图测量胫骨长轴之垂线與胫骨关节面所成的角

临床意义：用于评价胫骨变形所成的膝关节反屈。

投照位置：立位双膝及小腿正位

测量方法：如图测量胫骨近端骺线与胫骨长轴垂线所成的角

临床意义：此角大于11°时可考虑为膝内翻。胫线角/（胫股角-180）大于60%时说明有严重膝内翻。

投照位置：膝关节加压内翻及外翻正位

测量方法：如图测量膝关节内侧间隙或外侧间隙的宽度。

临床意义：在外翻加压片上当内侧间隙大于10mm时说明有内側侧副韧带断裂，大于15mm时应考虑合并前十字韧带断裂在内翻加压片上，外侧间隙大于10mm时可诊断外侧侧副韧带断裂

投照位置：胫骨上段側位

测量方法：如图，测量胫骨前缘延长线之垂线与胫骨平台关节面所成的角

临床意义：用于评价胫骨变形所致的反屈。

综合整理自好醫术、新乡医学影像

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