在晋居住（暂住）地址：

（若选“否”直接转至实测体温项）

返程是否经过中高危风险区

山西省平遥黑龙江省哈尔滨、绥芬河市，

内蒙古自治区满洲里市辽宁省大连市、

抚顺市，山东省胶州市广东省广州市、

深圳市，北京朝阳区等）

同行人姓名及联系方式：

途径中高危风险区或境外

或赴中高危风险區或境外旅游

近距离接触过来自中高危风险区或境外的发热伴有呼吸道症状患者（日期：

近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊

途径外地（除中高危风险区或境外）（日期：

）或赴外地（除中高危风险

区或境外）旅游（日期：

本人承诺以上提供的资料真实准确。如有鈈实本人愿承担由此引起的一切后果和法律

（若选“否”转至体温项）

返程昰否经过北京、湖北、辽宁：

同行人姓名及联系方式：

本人承诺以上提供的资料真实准确如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法