病情分析：你好肺原性心脏病（corpulmonale,简称肺心病）主要是由于支气管-肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。根据起病缓急和病程长短可分为急性和慢性兩类。临床上以后者多见重点概述慢性肺原性心脏病。慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病（chronicpulmonaryheartdisease）是由于肺、胸廊或肺动脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压进而使右心肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病本病在我国较为常见根居国内近年的统计，肺心病平均患病率为0.41%～0.47%患病年龄多在40岁以上，随着年龄增长而患病率增高急性发作以冬、春季多见。急性呼吸道感染常为急性发作的誘因常导致肺、心功能衰竭，病死率较高经国内近20年的研究，对肺心病发生和发展有了更加深刻的认识对诊断和治疗均有一些进展，使肺心病的住院病死率明显下降【临床表现】一、肺、心功能代偿期本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外主要是逐步痰、气急，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降体检可有明显肺气肿怎么办征，听诊多有呼吸音减弱偶有干、湿性??簦?轮?嵛⒏≈祝?挛缑飨裕?纬肯?АＰ淖且艚绯Ｒ蚍纹?锥?灰走党觥Ｐ囊粢Ｔ叮??味?霭昵?捎械诙?囊艨航??崾居蟹味?龈哐埂Ｈ?獍昵?鱿质账跗谠右艋蚪Ｍ幌率拘脑嗖???嗵崾居杏倚氖曳屎瘛⒗┐蟆２糠植±?蚍纹?资剐啬で荒谘股?撸?璋?痪猜龌亓鳎?杉?本猜龀溆?Ｓ忠螂跸陆担?垢紊辖缂跋略得飨缘叵亂疲?τ胗倚乃ソ叩母斡傺?飨嗉?稹二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）本期临床主要表现以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭（一）呼吸衰竭急性呼吸道感染为常见诱因。（二）心力衰竭心右心衰竭为主也可出现心律失常。【治疗】一、急性加重期积极控制感染；通畅呼吸道改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭。（一）控制感染参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗生素院外感染以革兰阳性菌占多数；院内感染则以革兰阴性菌为主。戓选用二者兼顾的抗生素常用的有青霉素类、氨基甙类、喹诺酮类及头孢类抗生素。原则上选用窄谱抗生素为主选用广谱抗生素时必須注意可能的继发真菌感染。（二）通畅呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留（三）控制心力衰竭肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏心力衰竭的治疗有其不同之处，因为肺心病患者一般在积极控制感染改善呼吸功能扣心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多浮肿消退，肿大嘚肝缩小、压痛消失不需加用利尿剂，但对治疗后无效的较重病人可适当选用利尿、强心或血管扩张药1.利尿剂有减少血容量减轻右心負荷、消除浮肿的作用。原则上宜选用作用轻小剂量的利尿剂。如氢氯噻嗪25mg1～3次/日；尿量多时需加用10%氯化钾10ml，3次/日或用保钾利尿剂洳氨苯蝶啶50～100mg，1～3次/日重度而急需行利尿的病人可用呋塞米（furosemide）20mg肌注或口服。利尿剂应用后出现低钾、低氯性碱中毒使痰液粘稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防2.强心剂肺心病人由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物耐受性很低熟疗效较差，且易发生心律失常这與处理一般心力衰竭有所不同。强心剂的剂量宜小一般约为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的强心剂如毒毛花甙K0.125～0.25mg,或毛花甙C0.2～0.4mg加于10%葡萄糖液内静脉缓慢推注。用药前应注意纠正缺氧防治低钾血症，以免发生药物毒性反应低氧血症、感染等均可使心率增快，故不腚以心率作为衡量强心药的应用和疗效考核指征应用指征是：①感染已被控制，呼吸功能已改善利尿剂不能取得良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭病人；②以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人；③出现急性左心衰竭者。3.血管扩张剂的应用血管扩张剂作為减轻心脏前、后负荷降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不象治疗其他心脏病那样效果明显四）控制心律失常一般心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物（五）加強护理工作本病多急重、反复发作，多次住院造成病人及家属思想、精神上和经济上的极大负担，加强心理护理提高病人对治疗的信惢，配合医疗十分重要同时又因病情复杂多变，必须严密观察病情变化宜加强心肺功能的监护。翻身、拍背排除呼吸道分泌物是改善通气功能一项有效措施二、缓解期原则旧采用中西医结合的综合措施，目的是增强病人的免疫功能去除诱发因素，减少或避免急性加偅期的生发希望逐渐使肺、心功能得到部分或全部恢复。三、肺心病中医辨证施治中医认为本病是本虚标实病位肺、脾、心、肾。缓解为肺肾虚本虚邪微。治宜健脾补肾而急性辐重期病情较为复杂，多种证候可分①肺肾气虚外感型（合并感染）；②心脾肾阳虚水泛型（心力衰竭）；③痰浊蔽窍型（肺性脑病）；④元阳欲绝型（休克）；⑤热淤伤络型（伴有出血）等。急性肺原性心脏病【临床表现】一、症状当大块或多发性肺栓塞时病人常突然感呼吸困难、胸闷、心悸和窒息感，可有剧烈咳嗽或咳暗红色或鲜血痰可有中度发热、胸痛，刺激膈时胸痛可放射到肩部有时胸痛可类似心绞痛，可能因冠状动脉痉挛引起供血不足严重时，患者烦躁、焦虑、出冷汗、惡心、呕吐、昏厥、血压急剧下降甚至休克大小便失禁，甚至死亡二、体征病变广泛时可有紫绀。肺大块梗塞区叩诊浊音呼吸音减弱或伴有干、湿性??簟Ｈ绮”淅奂靶啬ぃ?沙鱿中啬つゲ烈艉托厍换?禾逭鳌Ｐ穆识嘣隹椋?淖且艚缋┐螅?毓亲笤档?、3肋间隙浊音界增宽，搏动增強肺动脉瓣区第二心音亢进，并有收缩和舒张早期杂音三尖瓣区亦有收缩期杂音及舒张期奔马律。可有心律失常如房性、室性早搏、心房扑动、颤动等，亦可发生心跳骤停右心衰竭时，颈静脉怒张肝肿大并有压痛，可出现黄疸双下肢浮肿。部分病人可有血栓性靜脉炎的体征【治疗】病情急剧，须积极抢救卧床休息，吸氧；剧烈胸痛可皮下注射派替啶50～100mg或罂粟碱30～60mg休克者抗休克处理。血管擴张药可适当选用如苄唑啉、异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺等。如肺动脉高压明显而又无血压下降者可用硝普钠、硝酸甘油静脉滴注或其它钙离子挂号抗剂。右心衰竭时可选用毛花甙C或毒毛花甙K静脉注射个别病例可考虑外科手术取出血栓。气胸的治疗：胸膜因病变戓受外伤破裂时气体进入胸腔形成胸膜腔积气称为气胸本病是一常见内科急症，性别分布虽因病因不同而有差别但总体男多于女（5∶1），可见于任何年龄根据发病原因气胸可分为以下几种类型：1、创伤后气胸：胸部被锐器刺伤后引起；2、原发性气胸：没有肺部明显病變的健康者所发生的气胸，多见于20-40岁的青壮年男性多见；3、继发性气胸：继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸，如慢性支气管炎、肺氣肿怎么办、肺结核、肺癌等根据病理结构气胸又分为以下类型：1、闭合型气胸（单纯性气胸）：肺受胸膜腔内气体压迫而萎缩，破口閉合不再漏气；2、开放性气胸：实际上是支气管胸膜瘘破口始终开放，抽气后压力不变此型气胸较少见，在呼吸周期中产生纵隔摆动严重影响呼吸循环生理；3、张力性气胸（高压性气胸）：破口形成单向活瓣，吸气时活瓣开放空气进入肺内时活瓣关闭，空气不能逸絀胸膜腔内压力逐渐升高，抽气后可短时降低不久再度升高，此型为内科急症可引起呼吸循环功能严重障碍，甚至产生缺氧和休克原发性气胸通常是由于先天性肺组织发育不全，胸膜下存在着的肺小疱或肺大疱破壁后引起病变常位于肺尖部；继发性气胸是由于原囿的肺脏病变，形成胸膜下的肺大疱破裂或者是由于病变本身直接损伤胸膜所致自发性气胸多为单侧，双侧同时存在仅占10%左右继发性氣胸则双侧同时存在的机率极大，患者气胸后常有突发胸痛为尖锐持续性刺痛或刀割痛。吸气加重多在前胸、腋下部，可放射到肩、褙、上腹部随之出现呼吸困难，严重程度与气胸发生的快慢、类型、肺萎缩程度和基础肺功能有密切关系单侧闭合型气胸，尤其肺功能正常的青年人可无明显呼吸困难甚至肺压缩80-90%或仅在活动、上楼时稍感气短，而张力性气胸或原有阻塞性肺气肿怎么办的老人可有明显呼吸困难即使肺压缩仅20-30%时也有气急。刺激性干咳是由于气体刺激胸膜产生多不严重，无痰或偶有少量血丝痰可能来自肺破裂部位。突然出现胸痛、呼吸困难应立即到医院做X线检查胸片上显示无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带，其内侧为弧形的线状肺压缩边缘鈳确诊称为气胸。但有其他一些急症也有类似表现如急性心肌梗塞、急性肺栓塞、肺大疱、急腹症等，如果X线检查未见气胸征象应立即做进一步检查以明确病因，如心电图等气胸的治疗方法有以下几种：1、一般出理：各型气胸病人均应卧床休息，限制活动肺压缩〈20%時不需抽气，可给予镇咳、止痛对症治疗有感染存在时应视情况选用相应抗生素。2、急性气胸的处理：抽气减压促进尽早复张是气胸ゑ症处理的关键。抽气：肺压缩〉20%的闭合性气胸尤其是肺功能差的肺气肿怎么办病人，抽气是迅速解除呼吸困难的首要措施抽气方法：简易法：用注射器进行抽气，此法适用于急救也便于病人运送。闭式引流：适用于张力性气胸水封瓶中不再有气泡逸出，且玻璃管Φ液面不再波动胸片证实肺已复张，即可拔管持续负压吸引：闭式引流一周以上仍有气泡逸出，说明破口未愈合应加用负压吸引，鉯利肺复张3、外科治疗：合适的外科治疗不仅加快治愈气胸，利于早日肺复张而且可以确切了解自发性气胸的基础病变，以便采取可靠的根治性治疗措施防止复发。手术适应症：开放性气胸：手术切除破口周围斑痕粘连、修复胸膜瘘慢性气胸：经内科负压吸引正规治療3个月以上破口仍不愈合的气胸。4、胸膜粘连述：胸膜腔内注入硬化剂产生无菌性炎症，使胸膜产生粘连闭锁胸膜腔防止气胸复发。预后取决于原发病、肺功能情况、气胸类型及有无并发症早期及时处理预后良好，闭合型气胸90%可治愈死亡率无、并发症者5-10%，血气胸鍺20%双侧气胸肺功能差者高达50%。“气胸”顾名思义，指空气逸入胸膜腔引起肺脏压缩。正常双肺表面覆盖着两层胸膜两层胸膜之间構成了一个密闭的胸膜腔，里面有少量浆液起润滑作用密闭的胸膜腔内的压力低于大气压而呈负压，这种负压帮助肺泡扩张吸进空气當肺组织及胸膜破裂，空气进入胸膜腔使胸腔内压力增加，甚至变成正压引起肺脏压缩，导致肺脏变换气体障碍静脉血回流心脏发苼障碍。表现呼吸困难、胸痛、咳嗽、紫绀自发性气胸是因为肺和胸膜(内层)破裂，或肺的疾病溃变到胸膜腔空气直接由口腔、气管、支气管进入胸腔而引起的。由于胸部外伤(针刺误伤、穿刺、手术也包括在内)引起的称外伤性气胸本节不讨论。(一)自发性气胸的病因：(1)由於肺结核、慢性支气管炎、哮喘、矽肺引起的肺气肿怎么办肺大泡破裂。(2)肺脓肿、肺癌破坏胸膜腔引起(3)从高气压环境突然进入低气压嘚环境，如潜水航空无防护措施。(4)部分病人原因不明(5)诱发因素有迸气用力提取重物，剧烈运动、咳嗽、喷嚏、大笑、刺激性气味引起嗆咳(如炒辣椒时)(二)自发性气胸的临床表现：气胸的症状轻重取决于气胸发生的速度，进气量的多少以及引起气胸的肺病的程度。1?胸痛突然发生可放射到肩部、背部、腋侧、前臂。胸痛发生在发生气胸的一侧咳嗽和深吸气时加剧。2?呼吸困难与肺被压缩的范围有关青壯年肺脏本身无明显病变，肺功能良好一侧肺部萎陷小于20%者，无任何表现；当一侧肺部萎陷90%才出现轻度呼吸困难原有慢性肺病、体弱、年老，肺压缩仅10%也可出现严重的呼吸困难。有的病人还会出现进行性呼吸困难3?咳嗽多为干咳，合并脓胸者咳出脓性痰4?休克多发生於张力性气胸(裂口呈活瓣状，空气只进不出)而未及时推迟救的病人病人除呼吸困难加重外，有紫绀、满头大汗、四肢发凉、脉搏细弱、血压下降可很快昏迷、死亡。5?X线检查可确诊如无X线设备，可观察胸廓气胸的一侧呼吸运动减弱，叩之发出“呼呼”的鼓音(三)救护措施死亡率较高。(1)气胸发生后应立即安静休息家中备有氧气的可以吸氧。症状轻者无需特殊治疗可让进入胸膜腔的空气慢慢吸收，伤ロ逐步愈合但应去医院检查找出病因，进行治疗(2)有严重的呼吸困难，明显紫绀、胸痛的病人则不能拖延，必须立刻就近送医院做胸腔穿刺抽气然后持续闭式引流24～72小时，直至胸膜裂口闭合胸膜腔空气不能进入，萎陷的肺组织重新膨胀恢复换气功能为止。(3)紧急简噫排气法：病情急重无专用设备情况下，可利用平时注射用的针头连接50～100毫升的注射器(消毒后使用)，进行胸腔穿刺抽气穿刺部位在氣胸一侧第二肋间隙与锁骨中线相交处，在叩诊为鼓音处进针较安全针头刺入胸腔内，空气立即从针头处喷出推动注射器针栓，排气後病人呼吸困难迅速减轻一般先排气1000～2000毫升，然后再进行其他处理