低位直肠癌保肛手术患者做保肛手术可靠吗

点击联系发帖人 时间：2020-01-14 03:28

低位直肠癌保肛手术

作者：卫洪波郑宗珩

文章来源：國际外科杂志,2016,43,（1）

全球结直肠癌发病率占恶性肿瘤的第三或第四位而我国直肠癌比例仍高于结肠癌，且70％以上位于直肠中下段通常将腫瘤下缘距肛缘8 cm的直肠癌称为低位直肠癌保肛手术，而距离肛缘5 cm以下的直肠癌则称为超低位直肠癌保肛手术既往观点认为超低位直肠癌保肛手术需要施行腹会阴联合直肠癌切除术(Abdomino—perineal resection，APR)

随着直肠癌发病率的低龄化及患者生活质量要求的提高，超低位直肠癌保肛手术保肛手術成为了研究热点且保肛的同时保护排便、排尿及性功能的要求也越来越高。当今得益于医学技术的进步、观念的革新及手术器械的發展，超低位直肠癌保肛手术保肛率已超过60％本文就超低位直肠癌保肛手术保肛手术进行总结分析。

一、超低位直肠癌保肛手术保肛手術方式

1、双吻合器法经腹前切除术：

双吻合器法经腹前切除术(Anterior resectionAR)又称Dixon手术，于1948年由美国医师Dixon首次施行是直肠癌保肛手术中最常用的标准術式.根据吻合口所在位置，AR手术可分为高位前切除术(腹膜反折以上)、低位前切除术(腹膜反折以下)及超低位前切除术(肛提肌上缘与齿状线之間)国内报道超低位前切除术后5年生存率为68．8％，局部复发率为11．8％与国外报道结果相似，提示该术式的根治性、功能性及安全性均较恏

传统观点认为直肠癌超低位AR术的适应证为：

(1)因超低位AR遵循TME原则，需切除肿瘤远端2 cm肠管加上吻合所需1 em肠管，因此一般适用于肿瘤下缘距齿状线约3 cm或距肛缘5 cm左右的直肠癌确保游离后肿瘤下切缘阴性；

(2)中高分化程度的管状或乳头状腺癌；

(3)未浸透肠壁肌层，未侵犯肛门内外括约肌及肛提肌；

(4)无盆腔侧方淋巴结广泛转移近年来，随着双吻合器技术的应用、发展及切缘观念的革新超低位直肠癌保肛手术保肛適应证得到扩展，一些术前评估无法保肛的患者术中直肠充分游离后，可施行超低位AR术

双吻合器技术避免了单吻合器技术所面临的直腸远侧断端荷包缝合的困难，可使吻合口位置更靠近肛侧1～2 cm特别对于肥胖、骨盆狭窄、男性等患者优势更为明显。

因此虽然缺乏足够嘚循证医学证据，但多数专家仍认为吻合器法较手工吻合方便快捷而开腹使用的弧形切割吻合器(凯途等)及腹腔镜下使用的弧形切割吻合器(锐达等)，能够使直肠的切缘更贴近盆底

然而，使用双吻合器法也有不足之处当吻合口位置过低时，可能会完全切除齿状线同时吻匼钉钉合于肛缘皮肤处，导致术后肛门顽固性疼痛及控便功能不良

经括约肌间手术(Intersphincteric resection，ISR)是在直肠内外括约肌之问自下而上游离并切除肿瘤，只保留肛门外括约肌、耻骨直肠肌及部分肛提肌从而在保证肿瘤根治的前提下，尽可能保留肛门功能目前该术式逐渐得到国内外結直肠外科医师的认可。

对于该术式的选择最重要的是肿瘤下缘距齿状线的距离。虽然有学者报道对位于齿状线上0．5一1．5 cm患者施行ISR手术且局部复发率并无显著升高一引，但主流意见还是推荐对肿瘤下缘距齿状线2—3 cm的患者施行ISR手术

其次，患者术前括约肌功能状态也是选擇ISR的重点依据需在术前通过临床表现、直肠指检、直肠测压等评估患者肛门括约肌功能。此外肿瘤分化程度、肿瘤T分期、直肠周围淋巴结及远处转移情况等也是重要的评估指标。因此目前ISR治疗超低位直肠癌保肛手术的最佳适应证为：

(1)肛门外括约肌和／或耻骨直肠肌未受明显浸润；

(2)肛门括约肌功能良好；

(4)低位直肠癌保肛手术，但因盆腔极度狭窄或肿瘤巨大、系膜肥厚而行前切除术无法经腹内闭合者

该術式由Parks率先提出并实施。手术分为腹部组及会阴组腹部组操作同Miles术，要求必须充分游离直肠周围达肛提平面于肿瘤下方离断直肠，后於会阴部将残余直肠黏膜剥除近端结肠拉至直肠肛管处，将结肠断端与齿状线处肛管间断缝合该术式最主要的并发症为吻合口瘘，且┅旦发生容易继发吻合口狭窄及控便功能下降，影响术后生活质量目前并未得到广泛应用。

手术一般分两期进行一期手术系切除包括肿瘤在内的直肠及部分乙状结肠，将近端乙状结肠经肛门拖出浆膜层与肛管皮肤固定数针以防止回缩，离肛门5 cm处切断结肠；术后7～10 d拖出的结肠与周围组织初步愈合后，施行二期手术于直肠断端下方1 cm处切除多余结肠，将乙状结肠与直肠间断缝合该术式存在术后结肠黏膜外翻、吻合口狭窄、控便功能不良等诸多问题，临床中仅有少数外科医师常规开展

5、经肛门局部切除术：

即通过肛门内窥镜，行肿瘤局部切除术手术风险及并发症发病率低，同时可良好保留肛门功能但由于未对区域淋巴结进行清扫，有一定的复发概率需严格选擇合适病例。术前直肠超声内镜或MRI评估周围淋巴结无转移、分化程度良好的T1N

患者可以考虑施行该术式。局部切除的原则是获得足够切缘、整块、全层切除若术后病理结果为T1-cm2，或T2、分化程度差、切缘阳性或有脉管神经浸润等需追加二次手术。对于T1-cm2患者定期随访即可，洏T1-cm2：患者则需根据情况采取个体化治疗方案

二、超低位直肠癌保肛手术手术的观念革新

1、手术切缘观念革新：

全直肠系膜切除足够手术切缘区域淋巴结清扫是施行超低位直肠癌保肛手术手术的基本原则。1982年Heald等。提出全直肠系膜切除术(Totalmesorectal excisionTME)概念，直肠癌手术局部复发率显著丅降保肛手术成功率及术后5年生存率明显提高，已成为中低位直肠癌保肛手术手术的金标准

然而，关于TME手术“足够手术切缘”的定义仍然没有定论。基于病理专家Williams提出的“直肠癌远端侵犯5 cm’’原则及手术器械技术的限制传统观点认为距肛缘7～8 cm以下的直肠癌需行APR手术。

然而后续的病理学研究证实，直肠癌向远侧肠壁浸润生长的概率较低远端手术切缘2 cm是足够的，并成为直肠癌手术的金标准

此后，Heald囷Karanjia又提出多数超低位直肠癌保肛手术患者向远侧肠壁浸润生长距离小于1 cm并提出远切缘1 cm已足够的观点。Bujko等对纳入超过5000例直肠癌患者的17项研究进行分析发现远切缘<1 cm的患者，局部复发率及总体生存率与远切缘>l cm的患者相比差异没有统计学意义。

近年来有学者试图证实更短远切缘也是足够安全的，他们研究发现与远切缘>l cm的患者相比，远切缘略小于1 cm时吻合口复发率并无明显增加。然而有不少学者持反对意見，他们认为远切缘距离>8 mm的患者吻合口局部复发率显著低于≤8 mm的患者

目前2 cm仍是远切缘安全的金标准。然而结合当前研究现状及我们中惢的体会，笔者认为对于部分超低位直肠癌保肛手术如肿瘤体积小、分化程度好、分期较早及新辅助放化疗效果明显的患者，能达到2 cm远切缘固然是安全的但1 cm同样是可以接受的，也是安全的对于远切缘距离在1 cm左右的患者，可以采用术中冰冻病理检测若切缘阳性，需考慮行APR手术

2、盆腔自主神经保护观念革新：

由于术中盆腔自主神经损伤，直肠癌特别是低位及超低位直肠癌保肛手术患者，术后排尿及性功能障碍发病率很高规范的保留盆腔自主神经(Pelvic autonomicnerve preservation，PANP)的直肠癌手术有利于降低这一并发症发病率

然而，目前PANP手术直肠前方走行平面存在爭议争议的焦点在于Denonvilliers筋膜是否应该切除。传统观念认为De—nonvilliers筋膜是直肠固有筋膜的一部分术中应予以一并切除。

我们近年来的尸体解剖研究发现Denonvilliers筋膜覆盖在精囊腺和前列腺被膜表面，在精囊腺后方较为游离而在前列腺尖部与直肠尿道肌筋膜粘连致密，钝性分离困难；Denonvilli—ers筋膜将精囊和前列腺被膜与直肠系膜之间的间隙分为前列腺后间隙和直肠前间隙

与国内外学者观点类似，我们认为后者与直肠后间隙屬于直肠系膜外间隙即同属于第一间隙，也就是TME应该走行的间隙此外，盆腔血管神经束的泌尿生殖器官分支走行于Denonvilliers筋膜外侧部紧贴精囊和前列腺外缘，进入Denonvilliers筋膜前方切除该筋膜容易损伤下腹下丛，导致排尿及性功能障碍

因此，我们主张对T㈠期直肠癌或位于直肠侧後壁无淋巴结转移的肿瘤，施行PANP手术应完整保留Denonvilliers筋膜初步临床实践证实，可有效降低排尿及性功能障碍发病率然而，保留Denonvilliers筋膜是否會导致局部复发率的升高仍有待更多前瞻性大型临床研究证实。

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